Publicaciones de Estudiantes
Autor: Diego Bares
Titulo: Final Thesis: Proposal For Clinical Investigation
Area:
Area:
Pais:
Perfil:
Programa:
Disponible para descarga: Yes
Ver Más Publicaciones Estudiantiles Clic aquí
Diseminar información, ideas innovadoras y conocimientos académicos es una función importante para Atlantic Internacional University. Publicaremos noticias, artículos, comentarios y otras publicaciones de nuestros estudiantes y otros colaboradores. Si desea contactar al autor por motivos profesionales favor enviar su petición por este medio.
Para conocer más de la iniciativa de Acceso Abierto de AIU haga Clic aquí.
INTRODUCCIÓN
La aterosclerosis es la causa principal de mortalidad en el
mundo, situación que
detectada a tiempo, puede retardarse, detenerse o hasta generar
procesos de regresión
parcial y / o total si existiese obstrucción de la luz vascular.
El endotelio, cual podría considerarse el órgano mas grande
de la economía, mide
alrededor de 700 m2, y no solo actúa como una barrera mecánica entre
la sangre y la
pared del vaso arterial, sino también es reconocida su acción
regulando el tono arterial,
la proliferación del músculo liso, la agregación plaquetaria, la
hemostasia, la trombolisis
y la inflamación sistémica y local (a nivel de la pared vascular).
Estas funciones son posibles merced a la habilidad del endotelio
para detectar estímulos
humorales y hemodinámicos y en función de estos, producir una serie
de respuestas con
la finalidad de mantener la homeostasis vascular.
La primera alteración fisiopatológica en la aterosclerosis es la
disfunción endotelial.
Por cuestiones fisiológicas, a partir de los 30 años de edad,
se observa un deterioro
paulatino de la función endotelial debido a procesos de
envejecimiento normal, en el
cual se observa un incremento de la reactividad endotelial a los
factores vasoconstrictores
y un desequilibrio entre las sustancias prooxidantes y antioxidantes
en favor de las
primeras, induciendo estrés oxidativo y consecuentemente
disfunción endotelial.
Concomitantemente la presencia de edad mayor a 50 años , sexo
masculino, dislipemias,
hábito tabáquico, hipertensión arterial , diabetes mellitus ,
alteraciones genéticas varias,
concentraciones plasmáticas elevadas de homocisteína,
microorganismos infecciosos( y
la combinación de éstos y otros factores ) lipoproteína a
, etc. representan también otras
causales ya definidas de disfunción endotelial.
La enfermedad cardiovascular aterosclerosa es la principal causa
de mortalidad en
los países desarrollados.
Estudios epidemiológicos extensos han puesto de manifiesto que en la
patogenia de la
aterosclerosis, la hiperlipidemia es el factor de riesgo más
contundente en su desarrollo,
en especial el papel crucial de las LDL oxidadas en provocar
los cambios celulares en el
endotelio que inducen la formación de la placa ateromatosa y que han
sido perfectamente
documentados. La hipertensión arterial y la diabetes tipo
2 exacerban este proceso
VI
provocando aterosclerosis acelerada. La
resistencia a la insulina
y su
hiperinsulinemia
compensatoria han sido consideradas como el factor central en
explicar la fisiopatología
de la constelación de entidades aterogénicas que ocurren al mismo
tiempo en individuos
con sobrepeso.
El exceso de grasa corporal es el factor desencadenante de esta
resistencia a la insulina.
Así mismo, se ha podido establecer con claridad que un exceso de
grasa corporal,
principalmente visceral, se correlaciona con la aparición de la
enfermedad arterial
coronaria. La evidencia epidemiológica y fisiopatológica es
contundente.
Por esto, resulta indispensable, aplicando procedimientos médicos y
bioquímicos
precoces y preventivos, estudiar el estrés oxidativo y los
mecanismos de defensa
antioxidante como marcadores precoces de
disfunción endotelial
y por ende del inicio
de la aparición e instauración de la placa aterosclerotica.
Conjuntamente con esto es de fundamental importancia la
pesquisa
clínica de los
factores de riesgo recién mencionados en etapas lo mas precoces
posibles, con el objeto
de prevenir futuras complicaciones que pongan en serio riesgo la
vida del paciente.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis pueden
citarse:
enfermedad de
arterias coronarias,
enfermedad cerebrovascular
(accidentes hemorrágicos, isquémicos
o mixtos),
enfermedad vascular periférica y
aneurisma de
aorta, entidades médicas
absolutamente prevalentes, causales de morbi-mortalidad poblacional
extremadamente
alta a nivel mundial e inductora de millonarios gastos en salud.
El compromiso medico-científico del presente
Proyecto de Trabajo
de Investigacion,
tienen por objeto definir de manera absolutamente precoz y temprana
estas
circunstancias patologicas, para evitar sus posteriores y futuras
complicaciones medicas
manifestadas en párrafos anteriores como manifestaciones clínicas de
la aterosclerosis.
Para esto, se han tomado 3 elementos fundamentales en su
organización básica:
1°) Las
dislipemias, como entidad clínica principal inductora
de disfunción endotelial.
2°) Las
estatinas, como fármacos antinflamatorios para evitar
dicho proceso.
3°) El Dosaje de
Fibrinógeno plasmático y la determinación
del
EIM Carotideo por
Ecodoppler color como exámenes complementarios para
determinar su utilidad y medir
resultados finales.
VII
De esta forma, será posible , muy probablemente , controlar cuasi en
su totalidad los
factores de riesgo inductores de
Disfunción Endotelial y por
ende de formación de
placa
aterosclerotica , ya mencionada como productora de múltiples
entidades clínicas con
altísima morbi-mortalidad.
LIPIDOS Y SU RELACION CON LA MORTALIDAD CORONARIA , COMO
INDUCTORES INICIALES DE FORMACION DE PLACA
ATEROSCLEROTICA: ( Fig. 2 )
VIII
INDICE:
1) CAPITULO 1 :
a- Problemática de investigación: La investigación esta
orientada a demostrar la
utilidad del grupo de drogas
estatinas, como agentes
antiinflamatorios precoces
en el desencadenamiento del
proceso inflamatorio/ disfunción
endotelial/
aterosclerosis y sus
consecuencias clínicas
posteriores en la población general.
Así mismo, se plantea evaluar el resultado de esta prevención precoz
en el
desarrollo del proceso aterosclerotico a través de medidores
establecidos ya de
manera consensuada internacionalmente, con múltiples trabajos
científicos que
avalan su utilización como marcadores de
Disfunción Endotelial.
Esto permitiría detener el avance de dicha enfermedad (
aterosclerosis)
que no
solo se encuentra como factor de riesgo en los pacientes
Dislipemicos, si no
también en otros pacientes con patologías extremadamente prevalentes
como
son:
Hipertensión Arterial; Diabetes Mellitus; Tabaquismo;
Sedentarismo;
Hiperhomocisteinemia; Hiperuricemia; Obesidad; Cardiopatía
Isquémica ;
IX
Asma Bronquial ; EPOC y otras alteraciones metabólicas de la
homeostasis
de la glucemia.
Establecer por lo tanto la utilidad
antiinflamatoria precoz
en este gran número
de pacientes, utilizando drogas con muy buena tolerancia, pocos
efectos
adversos y muy accesibles a la poblacion general representaría un
trascendental
avance en el retardo de aparición, control, regresión y porque no
cura de esta
lenta, pero temible y mortal entidad patológica.
Concomitantemente, es importante destacar, que los métodos de
medición
utilizados, carecen absolutamente de riesgos y/ o complicaciones
para el
paciente, siendo los mismos de muy fácil acceso, factibilidad
económica, y con
una significativa sensibilidad y especificidad.
b- Objetivos: El objetivo primario de este trabajo incluye
definir los
efectos
antiinflamatorios y de posibilidades de reversión de placa
aterosclerótica con
la utilización de fármacos como son las
estatinas
(utilizándose Simvastatina
20mg/ día vía oral), evitando o retrasando el desencadenamiento de
la cascada
antiinflamatoria que generaría
Disfunción Endotelial y
Aterosclerosis Precoz
en pacientes portadores de
Dislipemias Primarias ( sin otras
entidades
patológicas concomitantes y/ o consumidores de fármacos causantes
también de
Disfunción Endotelial ) y / o revirtiendo las placas
ateroscleróticas en etapas
inicales formadas en el árbol vascular sistémico.
Dicha definición, permitiría el abordaje temprano y precoz de todos
los
pacientes que presentan elementos de riesgo para Disfunción
Endotelial
evitando por lo tanto el desarrollo posterior de sus severas
complicaciones.
c- Hipótesis: Demostrar con
parameros biológicos
(dosables en sangre) y a
través de
métodos de imágenes, la posibilidad de detener
prematuramente la
Disfunción Endotelial (y por ende la futura aterosclerosis)
producida por las
dislipemias primarias, utilizando estatinas (simvastatina) en dosis
estándar.
X
d.
Variables y Métodos de investigación: Serian
incluidos pacientes de ambos
sexos entre 18 y 50 años de edad, vírgenes de tratamientos para
Dislipemias y/ u
otros fármacos u entidades patológicas que pudiesen alterar de
manera positiva o
negativa la disfunción endotelial y por ende su determinación
objetiva a través de
métodos tanto
Imgentologicos como Bioquímicos.
Serán excluidos aquellos pacientes portadores de: Obesidad;
Hipertensión
Arterial ; Glucemia Alterada en Ayunas (GAA); Intolerancia a la
Glucosa (IAG);
DBT Mellitus; Etilismo; Asma bronquial; EPOC; Tabaquismo y Antec de
Cardiopatía Isquémica.
Serán excluidos también aquellos pacientes que: ingieran o
hayan ingerido (en
el ultimo año ) los siguientes fármacos: IECA; Bloqueantes ATT ;
AAS: Beta
bloqueantes; Bloqueantes cálcicos: Anticoagulantes orales;
Hipoglucemiantes
orales; Insulina y Broncodilatadores agonistas b 2.
Los mencionados efectos antinflamatorios y de posible reversión de
placa
aterosclerotica, serán definidos a través de 2 determinaciones
posibles y definidas
para medir
Disfunción Endotelial como son:
1) Marcadores de Imágenes: Determinación del Espesor Intima
Media Carotidea
(
EIMC) por Ecodoppler Carotideo. ( Variable Combinado )
Es deseable por tanto contar con métodos no invasivos para
identificar pacientes de
riesgo con ateroesclerosis subclínica.
El curso de la enfermedad ateroesclerótica podría ser mejor evaluado
por
marcadores sucedáneos de la enfermedad que por los factores de
riesgo. Estos
marcadores proporcionarían mediciones reproducibles, no invasivas, y
seguras para
estimar la extensión y progresión de la enfermedad
.1) Barth JD.
An update on carotid
ultrasound measurement of intima-media thickness. Am J Cardiol
2002; 89 (suppl):32B39B;
2) Barth JD. Which tools are in your cardiac workshop? Carotid
ultrasound, endothelial
function, and magnetic resonance imaging. Am J Cardiol
2001;87(suppl):8A14A. El EIM
mostró valor diagnóstico por su correlación positiva con los
factores de riesgo
(clásicos y emergentes) y con la prevalencia de enfermedad
cardiovascular y
cerebrovascular. También el EIM tuvo valor pronóstico como predictor
de riesgo
de por su relación con la incidencia de enfermedad cardiovascular y
XI
cerebrovascular y un importante rol en el control de la progresión,
estabilización y
regresión de la enfermedad ateroesclerótica con el tratamiento
hipolipemiante,
antihipertensivo y el de otros factores de riesgo coronarios
(Bots ML, Evans G, Riley
W y col. Carotid intima-media thickness measurements in
intervention studies design options,
progression rates, and sample size considerations: a point of
view. Stroke. 2003; 34:2985-2994.
Hay dos modalidades diagnósticas por ultrasonido (no invasivo) que
concentran
actualmente la atención como marcadores sucedáneos de enfermedad
ateroesclerótica y de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares:
1)
La medición
del espesor íntima media carotideo (EIM) e identificación de
placa
ateromatosas (de Groot E, Hovingh GK, Wiegman A y col.
Measurement of arterial wall
thickness as a surrogate marker for atherosclerosis. Circulation
2004; 109[suppl III]: III-33
III-38. 2) Mancini J, M Dahlof B, Diez J. Surrogate markers for
cardiovascular. structural
markers. Circulation 2004; 109[suppl IV]: IV-22IV -30. y 2)
La dilatación mediada
por flujo de la arteria braquial para evaluar función endotelial.
(Bonetti PO,
Lerman LO, Lerman A. Endothelial Dysfunction A Marker of
Atherosclerotic Risk.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23:168-175
La
medición del EIM y la presencia de placas ateromatosas en las
arterias
carótidas, puede valorarse de cuatro modos principales:
1. La medición del
EIM combinado de todos los segmentos
carotideos
extracraneales, en las paredes cercana y/o lejana de la arteria
carótida,
2. La medición del
EIM de la pared lejana de la arteria
carótida común en el tercio
distal
3. La medición del
EIM de la arteria carótida común más el
EIM de la bifurcación
carotídea,
4. Presencia de placa, su caracterización y cuantificación.
Los
trabajos epidemiológicos más importantes que utilizaron
esta metodología
fueron el Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study;
el Cardiovascular
Health Study
(CHS); y el
Rotterdam Study.
XII
De los ensayos clínico-terapéuticos que utilizaron el
EIM
combinado, podemos
mencionar el
Asymptomatic Carotid Artery Progression Study
(ACAPS) Research
Group; el
Pravastatin, Lipids, and Atherosclerosis in the
Carotid Arteries (PLAC-
II) y el
Atorvastatin vs. Simvastatin on Atherosclerosis
Progression (ASAP).
La presencia de placa carotídea es un marcador de severidad
de ateroesclerosis, y
enfermedad arterial coronaria y se define como una prominencia
focalizada >50%
respecto de las paredes vecinas, con espesor >1mm, >1,2 mm o >2 mm.
El EIM carotideo combinado se relaciona con la
PREVALENCIA de eventos
cardiovasculares. El estudio
Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) muestra
que el aumento del EIM combinado fue 10% mayor en pacientes con IAM,
6%
mayor en presencia de angina, 19% mayor en presencia de enfermedad
arterial
periférica, y 8% mayor en cualquier tipo de enfermedad
cardiovascular. En este
estudio la prevalencia de enfermedad arterial coronaria, además de
estar asociada
con el EIM carotideo, presentó relación con el EIM de la arteria
poplítea. En el
Cardiovascular Health Study (CHS), el
EIM combinado
presenta más estrecha
asociación con la presencia de enfermedad arterial coronaria en
adultos mayores
que el EIM de la carótida interna y aún mayor que el EIM de la
carótida común.
Baldassare y col. mostraron también que el
EIM máximo
y el
EIM combinado se
relacionaron de modo significativo pacientes con enfermedad arterial
coronaria,
vascular periférica, pero no con enfermedad vascular cerebral.
Se ha demostrado una estrecha correlación entre el aumento del EIM
máximo y del
EIM combinado, con la presencia de enfermedad arterial coronaria.
EIM carotideo combinado se relaciona con la
INCIDENCIA
de eventos cardio y
cerebrovasculares. El
Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) evaluó la
relación entre EIM y accidentes cerebrovasculares en un seguimiento
de 6 a 9 años.
Observaron que un aumento del
EIM combinado de la pared
lejana se asoció con
un aumento del riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares y del
riesgo relativo
de IAM. El
Cardiovascular Health Study (CHS) estudió
la incidencia de IAM o
accidentes cerebrovasculares y su relación con el
EIM carotideo.
El
EIM
combinado presenta más estrecha asociación con la incidencia
de enfermedad
arterial coronaria que el EIM de la carótida interna y aún mayor que
el EIM de la
XIII
carótida común. El EIM de la carótida común presentó una asociación
de riesgo
relativo con accidentes cerebrovasculares mayor que el EIM de la
carótida común,
pero menor que la asociación con el EIM combinado. El estudio
Rotterdam valoró
la incidencia de infarto de miocardio y el EIM en un seguimiento de
4 a 6 años.
Esta relación de riesgo es mayor para el EIM de la bifurcación, el
EIM de la
carótida interna y el EIM combinado que para el EIM de la carótida
común.
En síntesis, un individuo con EIM combinado de todos los
segmentos carotideos
<0.86 mm tiene un riesgo bajo de evento cardiovascular o
cerebrovascular
(<4.6%) a los 6 años. Cuando el EIM combinado está aumentado
entre 0.89 y 1.49
mm el riesgo es moderado (8.2-13.3%). Cuando el EIM combinado es
>1.49 mm el
riesgo es severo (24.54%). El
EIM de la carótida común
>0.82 mm fue marcador
de riesgo de evento cerebrovascular y >0.98 mm se consideró marcador
de riesgo
significativo de IAM. En presencia de placa no estenótica >2 mm de
espesor, el
riesgo de desarrollar eventos a los 6 años fue 18.4%, y cuando las
placa son
estenóticas >50% (velocidad sistólica pico >1.20 m/s) el riesgo de
eventos a 6 años
fue del 42% [41].
La disminución en la progresión o la regresión de la
ateroesclerosis se puede
evaluar a través de los cambios en el EIM (0.01 a 0.03 mm/año), los
que ocurren
lentamente. Se ha demostrado disminución en la progresión o
regresión de la
ateroesclerosis con tratamiento antihipertensivo, hormonal e
hipolipemiante.
Los
hipolipemiantes mostraron que la progresión del EIM carotideo
puede
enlentecerse significativamente al compararla con placebo
2)
Parámetros Bioquímicos; utilizándose en este caso
Dosaje de
Fibrinógeno
plasmático.
El fibrinógeno es una glucoproteína de elevado peso molecular,
responsable de la
formación de fibrina por degradación. En la población su nivel en
plasma varía
entre 150 y 400 mg/dl., aunque valores superiores a 300 mg/dl ya se
deben tener en
cuenta. A pesar de que aún está en controversia su rol como factor
de riesgo para
enfermedad arterial aterosclerótica, las evidencias epidemiológicas
parecen ser en
su mayoría coincidentes a favor de un papel destacado como marcador
o predictor
XIV
de nuevos o reiterados episodios aterotrombóticos. Concentraciones
elevadas de
fibrinógeno, secundarias al proceso inflamatorio implicado en el
riesgo
cardiovascular pueden ocasionar un incremento de los depósitos de
fibrina que
acompañan a la activación de los factores de coagulación, y un
aumento de la
reactividad plaquetaria.
La bibliografía plantea una comprobada relación entre
concentraciones elevadas de
Fibrinógeno y enfermedad coronaria Se han informado concentraciones
plasmáticas
aumentadas de proteínas reactantes de fase aguda,
marcadores de
inflamación,
como la PCR y el fibrinógeno en los síndromes coronarios agudos
inestables y aún
en sujetos aparentemente sanos.
Han sido publicados numerosos estudios demostrativos de que las
elevadas
concentraciones plasmáticas del fibrinógeno aumentan el riesgo de
enfermedad
cardiovascular, tanto isquémica cardíaca hasta el infarto, así como
enfermedad
arterial y venosa oclusivas, y aún apoplejía, con un índice de
probabilidad
patogénica (Odds ratio = de 2,3 Intervalo de confianza 1,9 a 2,8-)
según un meta-
análisis de los estudios prospectivos más importantes, vale decir
con una
correlación nosogénica absolutamente ratificada.(
Ernst E, Resch
KL: Fibrinogen as
a cardiovascular risk factor A Meta-Análisis and review of the
literature. JAMA
1998, 379:1477-1482.)
Todos los estudios expresan que el riesgo fundamental de la
hiperfibrinogenemia
reside en su capacidad de aumentar el riesgo de trombosis, ya sobre
áreas "sufridas"
de los endotelios vasculares (particularmente en venas) pero
alcanzando aún a la
microcirculación. Influencia patogénica que sería agravada (quizás
aun
desencadenada) por vasoespasmos, alteración local consecuente a
desequilibrio de
prostaglandina, el pH y la concentración de catecolaminas y ciertas
inmunoglobulinas plasmáticas de origen infeccioso-inflamatorio. (
1). Anderson JL,
Carloquist JF, King GJ et al: Markers of inflammation vs.
Infectious serology as
markers for coronary artery disease and myocardial infarction.
Circulation 1997,
(suplemento):1-100. 2). Assman G, Schulte H: Identification of
individuals at a high
risk for myocardial infarction. Atherosclerosis 1994, 110
(supl):511-521. 3). Baker IA,
XV
Elwood PC: Total and differential leukocyte counts as predictors
of ischemic heart
disease. Am J Epidemiol 1997, 145:416-421. 4). Banegas JR:
Concepto de factor de
riesgo. Contribución de los principales factores de riesgo a la
mortalidad
cardiovascular en España. En: Factores de riesgo vascular. Ed.
Fundación Ciencia y
Medicina, Madrid 1995, pp. 16-28.; 5
). Broton C: El
paciente con múltiples factores
de riesgo cardiovascular. En: Talleres de trabajo sobre factores
de riesgo
cardiovascular. Ed. Bristol-Myers Squibb, Barcelona, 1995. 6).
Burr ML, Holliday
RM, Fehili AM et al: Haematologic prognostic indexes after
myocardial infarction.
Eur Heart J 1992, 13:166-170.
Con relación a la enfermedad cardíaca isquémica, se sabe desde 1950
que un
infarto agudo de miocardio genera hiperfibrinogenemia (
1) Banegas
JR: Concepto
de factor de riesgo. Contribución de los principales factores de
riesgo a la mortalidad
cardiovascular en España. En: Factores de riesgo vascular. Ed.
Fundación Ciencia y
Medicina, Madrid 1995, pp. 16-28.; 2), Broton C: El
paciente con múltiples factores
de riesgo cardiovascular. En: Talleres de trabajo sobre factores
de riesgo
cardiovascular. Ed. Bristol-Myers Squibb, Barcelona, 1995.3).
Burr ML, Holliday
RM, Fehili AM et al: Haematologic prognostic indexes after
myocardial infarction.
Eur Heart J 1992, 13:166-170., 4). Ernst E, Koenig W, Lowe GDO,
Meade TW
(compiladores): Fibrinogen, a "new"cardiovascular risk.Ed.Blackw
Oxford, 1992. 5).
Ernst E, Resch KL: Fibrinogen as a cardiovascular risk factor A
Meta-Análisis and
review of the literature. JAMA 1998, 379:1477-1482.6). Fermo I,
Vigano-D'Angelo S,
Paroni R et al: Prevalence of moderate hyperhomocysteinemia in
patients with early
onset venous and arterial occlusive disease. Ann Int Med 1995,
123:747-753.
Igualmente ha sido demostrada la elevación progresiva de la
fibrinogenemia en el
curso evolutivo de la aterosclerosis coronaria, habiéndose
verificado que sobre más
de 4800 pacientes sobrevivientes de un infarto de miocardio solo
sufrieron reinfarto
aquellos en los que el fibrinógeno se mantuvo elevado (hasta por
encima de 750
mg/dl) con el dato adicional que se comprobaron diferencias
estadísticamente
significativas en los valores de fibrinogenemia entre los pacientes
que
sobrevivieron a un infarto de miocardio y los que murieron en el
lapso de 2 años.
En estos informes los índices de probabilidad letal mostraron una
correlación casi
lineal con los valores de la fibrinogenemia (Odds ratio = 1,8, con
índice de
XVI
confianza 1,6 a 2,0). Si bien se ha interpretado la
hiperfibrinogenemia reactiva
como expresión de una respuesta de "fase aguda", se sabe ya que los
índices
elevados de fibrinogenemia y de la viscosidad sanguínea se mantienen
prolongadamente, hasta años tras un infarto
(1) Folsom AR, Wu KK,
Rosamond WD
et al: Prospective study of hemostatic factors and incidence of
coronary heart disease.
Circulation 1997, 96:1102-1108.; 2) Marckmann P, Sandstrom B,
Jespersen J: The
variability of and associations between measures of blood
coagulation, fibrinolysis
and blood lipids. Atherosclerosis 1992, 96:235-244.; 3) 27).
Sweetnam PM, Thomas
HF, Yarnell IWG et al: Fibrinogen viscosity and the 10 year
incidence of ischemic
heart disease. Eur Heart J 1996, 17:1814-1820.
Cabe mencionar adicionalmente que la fibrinogenemia se reduce o se
mantiene en
márgenes fisiológicos por el ejercicio físico regular, por una dieta
rica en ácidos
grasos polinsaturados (tanto n-3 como n-6), asimismo por la
nutrición equilibrada
con abundancia de vegetales, parcialmente crudívora, en la
menopausia por la
sustitución hormonal adecuada.(1)
Chambless LE, Heiss G, Folsom AR
y col.
Association of coronary heart disease incidence with carotid
arterial wall thickness
and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study, 1987-
1993. Am J Epidemiol 1997; 146:483494; 2) O'Leary DH, Polak JF,
Kronmal RA, y
col. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial
infarction and stroke in older adults. N Engl J Med. 1999;
340:1422. 3) Belcaro G,
Nicolaides AN, Laurora G y col. Ultrasound morphology
classification of the arterial
wall and cardiovascular events in a 6-year follow -up study.
Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1996; 16:851-856; 4) Foerch C, Buehler A, von Kegler S
y col. Intima-
media thickness side differences are limited to the common
carotid artery.
Hypertension 2003; 42: e17.
Ambos parámetros de medición, serán realizados al inicio del
tratamiento, a los 30,
60 y 90 días.
XVII
2) CAPITULO 2:
Marco referencial:
a) "Multiple Biomarkers for the Prediction of First Major
Cardiovascular
Events and Death ". Thomas J. Wang, M.D., Philimon Gona,
Ph.D., Martin
G. Larson, Sc.D., Geoffrey H. Tofler, M.D., Daniel Levy, M.D.,
Christopher
Newton-Cheh, M.D.
(N Engl j Med 355; 25 www.nejm.org december 21,
2006.)
b) "Disfunción Endotelial en el estado pre diabético ".Am J
Cardiol
96(9):1273-1277, 2005.
c) Diagnostico Preclinico de la aterosclerosis: Función
Endotelial." (Dr.
David García Barreto, Dr. Raymid García Fernández, Dr. Javier García
Pérez-
Velazco, Dra. Ariadna Concepción Milián y Dra. C. Amalia Peix
González.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
d) "Análisis de las diferencias encontradas en la dilatación
mediada por
flujo según la terapia seguida en pacientes con enfermedad
coronaria".
Enrique Novo García, Javier Balaguer, Eulalia Jiménez, Alberto
García Lledó,
Manuela Caballero y Manuel Chaparro.
Sección de Cardiología.
Hospital
General Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.(
09-07)
e) "Marcadores de estrés oxidativo. Su valor en la prevención y
detección
precoz de la enfermedad cardiovascular en el Hospital de Día".
Lucas
Masnatta; Patricia Fischer, Graciela Domínguez. , Edmundo Cabrera
Fischer,
Agustín Ramírez, Ramiro Sánchez.
Universidad Favaloro. Buenos
Aires.
Argentina.
f) "Estatinas en Prevención Primaria de Enfermedad
cardiovascular. ¿Uso
basado en la evidencia o evidencia tergiversada? Boletín de
Información
Farmacoterapéutico de Navarra.Vol. 15 N° 1. Enero 2007.
g) "El eje adipovascular: Entendiendo la disfunción endotelial a
través de la
biología molecular del tejido adiposo." Revista Mexicana de
Cardiología.
Vol. 16; N° 3. Septiembre de 2005.
XVIII
h) "Relación entre fibrinógeno y riesgo de accidente
cerebrovascular".
Stroke 37(10):2488-2492, 2006.
i) "Los bloqueantes cálcicos en la terapéutica anti
aterosclerosis".
Nifedipine improves coronary and peripheral endothelial Function in
patients
with coronary artery disease: Are calcium channel blockers acquitted
on the
charges? International Journal of Cardiology 2007; 116: 406407.
j) "Control lipídico en el tratamiento de la diabetes tipo 2:
guía clínica del
Colegio Americano de Médicos". Snow V, Aronson MD, Hornbake
ER et al.
Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: A
clinical
practice Guidelines from the American College of Phisicians. Ann
Intern Med
140:644-649, 2004.
k) "Factores genéticos involucrados en la aterosclerosis de
carótida". Stroke
37(9):2253-2259, 2006.
l) Técnica simplificada para la medición del grosor medio-intimal
carotideo. Repetitividad y relación con factores de riesgo.
Dres. Lardani
Héctor, Lombardero Martin, Trivi Marcelo, Sánchez Gustavo, Aranda
Adriana, Cavallero Elizabeth, Frank F.
Revista de la Sociedad de
Medicina
Interna de Buenos Aires. ( Junio 2007)
m) "Efecto rápido de la atorvastatina sobre la aparición de
eventos
cardiovasculares". Colhoun HM; et al: Rapid emergence of
effect of
atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative
Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS). Diabetologia 48: 2482-2485, 2005.
n) "Propiedades del flujo sanquineo en la obesidad" MARTA L.
RASIA,
GLADIS N. HERNÁNDEZ.
Cátedra de Física Biológica, Facultad de
Ciencias Médicas UNR. Rev. Med Rosario 70:150-154, 2004.
o) "Avances recientes en intervenciones para inhibir la
progresión del
espesor de la íntima y media de carótida en pacientes con
diabetes tipo 2".
Yokohama H et al. Recent Advances of Intervention to Inhibit
Progression of
Carotid Intima-Media Thickness in Patients With Type 2 Diabetes
Mellitus.
Stroke 37: 2420-2427, 2006
XIX
p) "Regression or reduction in progression of atherosclerosis,
and avoidance
of coronary events, with lovastatin in patients with or at high
risk of
cardiovascular disease: a Review". Clin Drug Investig. 2007;
27(9):591-
604. Review.
q) "Beneficial effects of statins on endothelial dysfunction and
vascular
stiffness" Curr Vasc Pharmacol. 2007 Jul; 5(3):227-37.
Review.
r) "Fibrinogen, lipoprotein (a), albumin and bilirubin (F-L-A-B)
levels and
cardiovascular risk calculated using the Framingham equation.
In Vivo.
2007 Jul-Aug; 21(4):685-94.
s) "Statins: an essential component in the management of carotid
artery
disease." J Vasc Surg. 2007 Aug; 46(2):373-386. Review.
t) "Relationship of fibrinogen with arterial stiffness and wave
reflections.
J Hypertens. 2007 Oct; 25(10):2110-6.
u) "Protective effect of atorvastatin on acute systemic
inflammation-induced
endothelial dysfunction in hypercholesterolaemic subjects.
Eur Heart J.
2007 Sep; 28(17):2102-9. E pub 2007 Jun 27.
v) "Mechanisms for the role of tetrahydrobiopterin in endothelial
function
and vascular disease". Clin Sci (Lond). 2007 Jul;
113(2):47-63. Review.
w) "Effects of atorvastatin therapy on hypercholesterolemic
rabbits with
respect to oxidative stress, nitric oxide pathway and
homocysteine."
Life
Sci.
2007 Jun 20; 81(2):121-7.
x) Yee K, Ikari Y, Schwartz S. An update of the Grützbalg
hypothesis: The
role of thrombosis and coagulation in atherosclerotic progression.
Thromb
Haemost 2001; 85: 207-217.
y) Hiperfibrinogenemia en la cardiopatía chagásica asociada a
hiperhomocisteinemia. Rubén A. Storino; Miguel E. Jorge ;
Esteban Bergoglio
;Ralph Hemmington Baldomir M. fliess Fundación INCALP, La Plata ;
Centro
Médico Mar del Plata ; Centro Médico Social Universalista Houston,
Texas,
EE.UU. de N.A.
XX
CONCLUSIONES GENERALES:
Conocido es en el mundo de la medicina moderna, la cantidad
incontrolable de
afecciones y problemas de salud que afectan a gran porcentaje de la
poblacion a lo largo
y a lo ancho del mundo.
No cabe duda alguna que una de las labores mas trascendentes de los
profesionales de la
medicina, deberian apuntar justamente a interferir positivamente en
la prevencion ,
control , manipulacion y abordaje integral de estas entidades
patologicas que tanta
morbi-mortalidad agregan a todos los hombres , mujeres y niños del
planeta.
La idea central del presente
Trabajo de Investigacion Clinica,
presentaria como
objetivo fundamental abordar desde el punto de vista de la
prevencion, pezquiza
temprana y abordaje terapeutico, a unos de los mayors (si no el
mayor!!) problema de
salud publica en todas las esferas sanitarias en el mundo entero.
Se encuentra definido sin ningún lugar a dudas que la
aterosclerosis , representa una
enfermedad extremadamente frecuente , y lo suficientemente grave
como para intentar
actuar con la mayor celeridad posible buscando intentar detener su
progresion a tiempo,
osea en etapas donde el daño organico aun no representa una amenaza
real para la vida
del paciente.
Para dicha labor, se realizaria una seleccion de pacientes, con
causa definida de
Disfuncion Endotelial, interpretando a la misma como el
inicio del proceso
aterosclerotico en el total del arbol vascular organic, eligiendo
como causa de dicha
Disfuncion las
Dislipemias, conociendo a las mismas
como la principal situacion clinica
(basicamente a traves del aumento de los valores de las
LDL-colesterol) para el
desarrollo y evolucion de la temida
Disfuncion Endotelial.
Es importante destacar, que las
Dislipemias (basicamente el
trastorno relacionado con el
increment de las LDL-colesterol) representan un cuadro patologico
muy frecuente en la
poblacion adulta, muchas veces asintomatico y en muchas
oportunidades detectable una
vez instaurado el daño en el organo blanco, viendose totalmente
alterada la morbi-
mortalidad del paciente afectado , asi como su calidad de vida.
XXI
A estos pacientes involucrados en el trabajo, los cuales deberian
cumplir determinados
parametros estrictos (ya mencionados) para ser randomizados se les
determinaran, 2
parámetros marcadores de
Disfunción Endotelial:
Dosaje
plasmatico de Fibrinogeno (en
mg / dl) y determinación del
Espesor Intma Media Carotideo
(EIM) por Ecodoppler
Color.
Posteriormente a dicha determinación, se les iniciara tratamiento
por via oral con
Simvastatina 20 mg/día (única toma nocturna) acompañado de las
Medidas Higiénico-
Dietéticas (dieta y actividad física aeróbica) ensamblada acorde a
sexo , edad y
características generales del paciente.
Se dosara
Fibrinógeno plasmático y se determinara el
EIM
carotideo a los 6 meses , al
año y a los 2 y 3 años de iniciado dicho tratamiento, intentando
concluir definiendo la
utilidad de la Simvastatina ( y probablemente de otras estatinas )
para detener el proceso
de
Disfunción Endotelial , antes del desarrollo de la
placa aterosclerótica y las
posteriores complicaciones de la misma.
Otro punto importante a destacar es la relación ya confirmada y
mencionada de manera
oculta o solapada durante el presente trabajo, como es el
Síndrome Metabólico , su
importancia clinica, y su relacion con el proceso
Disfunción
Endotelial-Cascada
inflamatoria-Placa aterosclerótica.
XXII
El Sindrome Metabolico, definido de varias maneras (utilizaremos la
clasificacion de la
NCEP; ATP III) se puede definir:
1) Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en
hombres y >88
cm en mujeres
2) TG 150 mg/dl
3) HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
4) Presión arterial 130-85 mmHg
5) Glucemia basal en ayunas 100 mg
(
El diagnostico se basa en la presencia de 3 o mas criterios)
En los EEUU, la prevalencia de Sindrome Metabolico entre los adultos
de 20 a 74 años,
llega hasta un 65%, habiendo aumentado aprox un 24% en 1988-1994
hasta un 27% en
1999-2000 , teniendo un muy elevado % de posibilidades de
evolucionar a Diabetes
Mellitus franca y/o a desarrollar Enfermedad Cardiovascular.
El Sindrome Metabolico es un estado pro inflamatorio y pro
trombotico en el cual la
toxicidad de la glucosa y de los lipidos contribuye a la aparicion
de alteraciones
metabolicas y vasculares.
Habitualmente estos pacientes, presentan obesidad central u
abdominal ( como fue
mencionado en los criterios diagnosticos ) , obesidad
metabolicamente activa que
produce acidos grasos libres y citoquinas inflamatorias que llegan
al higado , se depositan
en el y generan una gran sobreproduccion de LDL-colesterol , gran
causal de la
dislipemia aterogenica , con la consecuente
Disfuncion Endotelial
, y formacion de
Placa aterosclerotica.
Como ya fue mencionado, cualquier factor de riesgo que genere
alteraciones funcionales
a nivel del endotelio merecen tratamientos agresivos , incluso con
la administracion de
farmacos si fuese necesario, recalcando una vez mas lo
transcendental y crucial de la
posibilidad de prevenir y actuar de manera certera y veloz ,
evitando el
desencadenamiento de la ya comentada
Disfuncion
Endotelial-Cascada Inflamatoria-
Aterosclerosis para el cuidado de la salud poblacional frente
a un agente tan agresivo y
posiblemente mortal a traves del tiempo.
("The Metabolic Syndrome: concepts and Controversy)" Johnson L;
Weinstocks R.
Mayo Clinic Proceedings 81 (12) :1615-1620, Dic 2006.)
XXIII
BIBLIOGRAFIA:
1) "Marcadores de estrés oxidativo. Su valor en la prevención
y detección precoz
de la enfermedad cardiovascular". Lucas Masnatta, Patricia
Fischer, Graciela
Domínguez, Edmundo Cabrera Fischer, Agustín. Ramírez, Ramiro
Sánchez.
(Investigadores de la Universidad Favaloro. Buenos Aires. Argentina.
Fundación
Favaloro.
Buenos
Aires.
Argentina.)
2) Rev. Cubana Med 2003; 42(1):58-63 Instituto de Cardiología
y Cirugía
Cardiovascular
"Diagnostico pre clínico de la aterosclerosis /
función
endotelial"
(Dr.. David García Barreto, Dr. Raymid García Fernández, Dr. Javier
García
Pérez-Velasco, Dra. Ariadna Concepción Milin y Dra. C. Amalia Peix
González.)
3) " El eje adipovascular: Entendiendo la disfunción
endotelial a través de la
biología molecular del tejido adiposo".
(Asociación Nacional de Cardiólogos de México, AC Revista Mexicana
de
Cardiología. Número
3 Julio-Septiembre;
2005 Volumen 1
6)
4) "Múltiple Biomarkers for the Prediction of First Major
Cardiovascular
Events and Death ". Thomas J. Wang, M.D., Philimon Gona,
Ph.D., Martin G.
Larson, Sc.D., Geoffrey H. Tofler, M.D., Daniel Levy, M.D.,
Christopher
Newton-Cheh, M.D.
(N Engl j Med 355; 25. December 21, 2006.
5) "Disfunción Endotelial en el estado pre diabético "Am J
Cardiol 96(9):1273-
1277, 2005.
6) Diagnostico Preclinico de la aterosclerosis: Función
Endotelial." (Dr.
David García Barreto, Dr. Raymid García Fernández, Dr. Javier García
Pérez-
Velazco, Dra. Ariadna Concepción Milián y Dra. C. Amalia Peix
González.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Año 2006
XXIV
7) "Análisis de las diferencias encontradas en la dilatación
mediada por flujo
según la terapia seguida en pacientes con enfermedad coronaria".
Enrique
Novo García, Javier Balaguer, Eulalia Jiménez, Alberto García Lledó,
Manuela
Caballero y Manuel Chaparro.
Sección de Cardiología. Hospital
General
Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.( 09-07)
8) "Marcadores de estrés oxidativo. Su valor en la prevención y
detección
precoz de la enfermedad cardiovascular en el Hospital de día".
Lucas
Masnatta; Patricia Fischer, Graciela Domínguez. , Edmundo Cabrera
Fischer,
Agustín Ramírez, Ramiro Sánchez.
Universidad Favaloro. Buenos
Aires.
Argentina. Año 2006
9) "Estatinas en Prevención Primaria de Enfermedad
cardiovascular. ¿Uso
basado en la evidencia o evidencia tergiversada? Boletín de
Información
Farmacoterapéutico de Navarra.Vol. 15 N° 1. Enero 2007.
10) "El eje adipovascular: Entendiendo la disfunción endotelial a
través de la
biología molecular del tejido adiposo." Revista Mexicana de
Cardiología.
Vol. 16; N° 3. Septiembre de 2005.
11) "Relación entre fibrinógeno y riesgo de accidente
cerebrovascular". Stroke
37(10):2488-2492, 2006.
12) "Los bloqueantes cálcicos en la terapéutica anti
aterosclerosis". Nifedipine
improves coronary and peripheral endothelial function in patients
with coronary
artery disease: Are calcium channel blockers acquitted on the
charges?
International Journal of Cardiology 2007; 116: 406407.
13) "Control lipídico en el tratamiento de la diabetes tipo 2:
guía clínica del
Colegio Americano de Médicos". Snow V, Aronson MD, Hornbake
ER et al.
Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: A
clinical practice
Guidelines from the American College of Phisicians. Ann Intern Med
140:644-
649, 2004.
14) "Factores genéticos involucrados en la aterosclerosis
de carótida". Stroke
37(9):2253-2259, 2006.
15) Técnica simplificada para la medición del grosor
medio-intimal carotideo.
Repetitividad y relación con factores de riesgo. Dres.
Lardani Héctor,
XXV
Lombardero Martin, Trivi Marcelo, Sánchez Gustavo, Aranda Adriana,
Cavallero
Elizabeth, Frank F.
Revista de la Sociedad de Medicina Interna de
Buenos
Aires. ( Junio 2007)
16) "Efecto rápido de la atorvastatina sobre la aparición de
eventos
cardiovasculares". Colhoun HM; et al: Rapid emergence of
effect of atorvastatin
on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study
(CARDS). Diabetologia 48: 2482-2485, 2005.
17) "Propiedades del flujo sanquineo en la obesidad" MARTA L.
RASIA,
GLADIS N. HERNÁNDEZ.
Cátedra de Física Biológica, Facultad de
Ciencias
Médicas UNR. Rev. Med Rosario 70:150-154, 2004.
18) "Avances recientes en intervenciones para inhibir la
progresión del espesor
de la íntima y media de carótida en pacientes con diabetes tipo
2". Yokohama
H et al. Recent Advances of Intervention to Inhibit Progression
of Carotid Intima-
Media Thickness in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Stroke
37: 2420-
2427, 2006
19) "Regression or reduction in progression of atherosclerosis,
and avoidance of
coronary events, with lovastatin in patients with or at high risk
of
cardiovascular disease: a Review". Clin Drug Investig. 2007;
27(9):591-604.
Review.
20) "Beneficial effects of statins on endothelial dysfunction and
vascular
stiffness" Curr Vasc Pharmacol. 2007 Jul; 5(3):227-37.
Review.
21) "Fibrinogen, lipoprotein (a), albumin and bilirubin (F-L-A-B)
levels and
cardiovascular risk calculated using the Framingham equation.
In Vivo.
2007 Jul-Aug; 21(4):685-94.
22) "Statins: an essential component in the management of carotid
artery
disease." J Vasc Surg. 2007 Aug; 46(2):373-386. Review.
23) "Relationship of fibrinogen with arterial stiffness and wave
reflections.
a. J Hypertens. 2007 Oct; 25(10):2110-6.
24) "Protective effect of atorvastatin on acute systemic
inflammation-induced
endothelial dysfunction in hypercholesterolaemic subjects.
Eur Heart J. 2007
Sep; 28(17):2102-9. E pub 2007 Jun 27.
XXVI
25) "Mechanisms for the role of tetrahydrobiopterin in
endothelial function and
vascular disease". Clin Sci (Lond). 2007 Jul; 113(2):47-63.
Review.
26) "Effects of atorvastatin therapy on hypercholesterolemic
rabbits with respect
to oxidative stress, nitric oxide pathway and homocysteine."
Life Sci. 2007
Jun 20; 81(2):121-7.
27) Metabolic & Molecular Bases Inherited Disease. Oxford
University Press
(OUP)Author(s): Scriver, Charles R.; Beaudet, Arthur L.;
Sly, William S.;
Valle, David )}
28) Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults. National Institutes of
Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute, 2001 and from Grundy SM, Cleeman
JI, Merz
CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National
Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.
Circulation 2004;
110:227239.
29) The Pathogenesis of Atherosclerosis. En Braunwald E.,
Fauci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J.L.Harrison's
Principles of Internal Medicine. 15th Edition. Mac Graw Hill. 2001
P1377-1382.
30) Lipoprotein(a), Measured With an Assay Independent of
Apolipoprotein(a)
Isoform Size, and Risk of Future Cardiovascular Events Among
Initially
Healthy Women Jacqueline Suk Danik; Nader Rifai; Julie E. Buring;
Paul M
Ridker JAMA 2006; 296: 1363-1370.
31) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Randomiced
trial of cholesterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease:
the
Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S).
The Lancet 1994;
344:1383-8.
32) The
Heart Protection Study.
Int J. Clin Pract.
2002; 565 (1): 53-56.
XXVII
33) The long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease
(LIPID) Study
Group. Prevention of cardiovascular events and death with
pravastatin in patiens
with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol
levels.
N Eng
J Med 1998; 339: 1349-57.
34) ILIB. Blood Lipids and Coronary Heart Disease by
International Lipid
Information Bureau. New York:
ILIB: 2000; 42-47.
35) Despres, JP, Lemieux I, Dagenais, GR, Cantin B, Lamarche
B. 2000.
HDL-
cholesterol as a marker of coronary heart disease risk: the
Quebec c Brotons
Cuixart C, Fornasini Salvador M.
36) Prevention of Coronary and Stroke Events With
Atorvastatin in Hypertensive
Patients Who Have Average or Lower-Than-Average Cholesterol
Concentrations,
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm
(
ASCOT-LLA): A Multicentre Randomised Controlled Trial.
The Lancet 2003;
361:1149-1158.
37) Risk Factors and Secondary Prevention in Women with Heart
Disease: The
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study.
Annals of Internal
Medicine
2003; 138:81-89.
38) The West of Scotland Coronary Prevention Study
(WOSCOPS).
N Eng J Med.
1995; 333: 1301-1307.
39) The long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease
(LIPID)
Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with
pravastatin in
patiens with coronary heart disease and a broad range of initial
cholesterol levels.
N Eng J Med 1998; 339: 1349-57.
40) Risk Factors and Secondary Prevention in Women with Heart
Disease:
The
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study.
Annals of
Internal
Medicine 2003; 138:81-89.
XXVIII
41) PROVE-IT Trial Results: Intensive Lipid Lowering Benefits
ACS Patients
Cannon CP, et al.
N Engl J Med. 2004; 350. Topol EJ.
N
Engl J Med. 2004; 350.
42) B. Alberts,
et al. (2004) "Essential Cell Biology,
2nd Edition."
Garland Science.
43) )
Revista Argentina de Cardiología, Vol. 69,
Suplemento 1-Año 2001 Comisión
de Dislipemias .Pág. 1-8
44) Pagana KD, Pagana TJ.
Manual of Diagnostic and
Laboratory Tests. 2da.
edición, Mosby, 2003
45) Plutzky J. 2000. Emerging concepts in metabolic
abnormalities associated with
coronary artery disease,
Curr. Opin. Cardiol. 15:416421.
46) 23. Nelson DL, Cux MM. 2005. Lehninger.
Principles of
Biochemistry.
Editorial Freeman N.Y., página 149.
47) BISOENDIAL RJ, HOVINGH GK, LEVELS JH, LERCH PG, ANDRESEN
I,
HAYDEN MR, ET AL: Restoration of endothelial function by increasing
high-
density lipoprotein in subjects with isolated low high-density
lipoprotein.
Circulation 2003; 107: 2944-2948.
48) HIGH DENSITY LIPOPROTEINS (HDL). A THERAPEUTIC OBJECTIVE
IN
THE ATHEROSCLEROSIS PREVENTION? Óscar Pérez Méndez
Investigador
en Ciencias Biomédicas D. Departamento de Fisiología. Instituto
Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez.
Arch Cardiol Méx. 2004; Vol.
74(1):53-67
49) Estudio
INTERHEART LATINOAMERICANO.
Circulation
2007; 115:
1067-1074.
50) ) Lou Arnal S, Rodríguez Roca G. Dislipemias. Prevención
cardiovascular.
Semergen 2005.
51) Brotons Cuixart C, Fornasini Salvador M. La utilización
del riesgo cardiovascular
en Atención Primaria. Postgraduate
. Medicine 2004; 11:9-18.
52) Hernández Torrejón MJ.
Protocolo de diagnóstico,
seguimiento y tratamiento
de dislipemias. Año 2002
53) Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A,
De Backer G, y cols.
SCORE project group. Estimation of ten year risk of fatal
cardiovascular disease
in Europe: the
SCORE Project. Eur. Heart J.
2003; 24:987-1.003.
XXIX
54) Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, Armario P,
Artigao R, Conté
P, y cols.
Comité Español Interdisciplinario para la Prevención
Cardiovascular (
CEIPC). Adaptación española de la Guía
Europea de
Prevención Cardiovascular.
Atención primaria. 2004;
34(08):427-432.
55) Yokoi H, Nobuyoshi M, Mitsudo K, Kawaguchi A, Yamamoto A;
Atheroma
Study Investigators. Three-year follow-up results of
angiographic intervention
trial using an HMG-CoA reductase inhibitor to evaluate retardation
of obstructive
multiple ateroma. (
ATHEROMA) Study.
Circ J
2005;
69: 875 883.
56) Peter L.Gross M.D., William C.Aird M.D .The Endothelium
and Thrombosis.
Semin Thromb Hemost 2000; 26:463-478.
57) Paniagua, Oscar .Role of endothelial nitric oxide in
shear stress-induced
vasodilatation of human microvasculature.
Circulation 2001;
103:1752
58) Emili Iraculis .Mejoría de la función endotelial al
reducir las concentraciones
lipídicas en un paciente con hipercolesterolemia y arterias
coronarias normales.
Revista Española de Cardiología 2001; 54:685.
59) Sorrentino MJ. .Cholesterol reduction to prevent CAD:
What do the data show?
Postgrad Med 2000; 108(7):40-52.
60) John R. Downs, MD. Primary Prevention of Acute Coronary
Events with Lovastatin in
Men and Women with Average Cholesterol Levels. Results of
AFCAPS/TexCAPS.
JAMA 1998; 279: 1615-1622.
61) Shepherd J, et al, for the
West of Scotland Coronary
Prevention Study Group.
Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with
hypercholesterolemia.
D. N
Engl J Med 1995; 333:1301-7.
62) Rubins HB, Robins, Sjet al. for the
Veterans Affairs
High Density Lipoprotein
Cholesterol Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for
the secondary prevention
of coronary heart disease in men with low levels of high-density
lipoprotein cholesterol.
N Eng J Med 1999; 341: 410-8.
63) Schwartz GG, Olsson AG et al, for the Myocardial Ischemia
Reduction with aggressive
Cholesterol Lowering
(Miracl) study Investigators. Effects of
atorvastatin on early
recurrent ischemic events in acute coronary syndromes.
Jama 2001;
285: 1711-8.
64) Lowering cholesterol concentrations and mortality: a
quantitative review of primary
prevention trials. Muldoon, Matthew F.
BMJ 1990; 301: 309-14.
XXX
65) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering
with Simvastatin in 20536
high-risk Individuals: a randomised placebo-controlled trial.
Heart Protection Study
Collaborative Group
. Lancet. 2002 Jul 6; 360:7-22.
66) Adams R, Chimowitz M, Alpert J, Awad I, Cerqueira M,
Fayad P, et al.
AHA/ASA Scientific Statement.
AHA/ASA Scientific Statement
Coronary Risk
Evaluation in Patients with Transient Ischemic Attack and Ischemic.
Circulation
2003; 108: 1278-1290.
67) Álvarez Cosmea A, Mantilla Morató T, Navarro Brito E.
Cuantificación del
riesgo cardiovascular.
Semfyc; 2005.
68) De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C,
Cifkova R,
Dallongeville J, et al.
European Guidelines on cardiovascular
disease
prevention in Clinical Practice. Third Joint Task Force of
European and other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
Eur J
Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003; 10 (Suppl 1): S1-S78
69) Genest J, Frohlich J, Fodor G, McPherson (the working
Group on
hypercholesterolemia and other dyslipemias). Recommendations for the
management of Dyslipidemia and the prevention of cardiovascular
disease.
CMAJ 2003; 169 (9):921-4
70) Greenland P, Abrams J, Aurigemma P, Gene P, Clark L,
Criqui M et al.
Prevention Conference V. Beyond Secondary prevention:
identifying the high-
risk patient for the primary prevention. Non-invasive test of
atherosclerosis
burden.
Circulation 2000.
71) Grundy S, Hansen B, Smith S, Cleeman J, Kahn R. Clinical
management of
metabolic syndrome.
Report of the American Heart
Association/National
Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association
Conference
on Scientific Issues Related to Management. Circulation 2004;
109: 551-556.
72) Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V.
Assessment of
Cardiovascular Risk By Use of Múltiple-Risk-Factor Assessment
Equations.
Circulation 1999; 100: 1481- 1492.
73) International Atherosclerosis Society. Harmonized
Guidelines on Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Diseases
. 2003.
XXXI
74) Joint British recommendations on prevention of coronary heart
disease in
Clinical Practice: Summary. British Cardiac Society, British
Hyperlipidaemias
Association, British Hypertension Society, British Diabetic
Association.
BMJ.
2000 Mar 11; 320(7236):705-8
75) Maiques Galán A. Diabetes Mellitus y riesgo
cardiovascular
. Med Clin (Barc)
2002; 118 (Supl 1): 3-9.
76) Marks D, Thorogood M, Neil H A, Humphries S. A Review of
the diagnosis,
natural history, and treatment of familial hypercholesterolemia.
Atherosclerosis
2003; 168: 1-14
77) Ministerio de Sanidad y Consumo, Sociedad Española de
Cardiología, Sociedad
Española de Arteriosclerosis. Control de la Colesterolemia en España
2000. Un
instrumento para la prevención cardiovascular.
Rev. Esp Salud
Pública 2000; 74;
215-253.
78) Mosca L, Banka C, Benjamín E, Berra K, Bushnell C, Dolor
R, Ganiats T et al.
AHA Guidelines. Evidence based Guidelines for cardiovascular
disease
prevention in women: 2007 update.
Circulation 2007; 115:
1481-1501
79) National Institute for Health and Clinical Excellence.
Statins for the prevention of
cardiovascular events.
NICE; January 2006.
80) Pearson T, Mensah G, Alexander W, Anderson J, Cannon R,
Criqui M, et al.
Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to
clinical and
public health practice. A Statement for Health care Professionals
from the
Center
for Disease Control and Prevention and the American Heart
Association.
Circulation 2003; 107: 499-511.
81) Ros E, Zambón D, Gilabert R. Técnicas de diagnóstico de
aterosclerosis pre
clínica y su utilización para mejorar la predicción del riesgo
cardiovascular.
Clin
Invest Atheroscler 2002; 4: 187-196.
82) Villar Álvarez F, Maiques Galán A, Brotons Cuixart C,
Torcal Laguna J, Banegas
JR, Lorenzo-Piqueres, et al. Recomendaciones preventivas
cardiovasculares en
atención primaria.
Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2); 11-26.
83) Williams CL, Hayman L, Daniels S, Robinson T, Steinberg
J, Paridon S, et al.
Cardiovascular Health in Children. A statement for Health
Professionals from the
XXXII
Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in the Young
of the
Council on Cardiovascular Disease in the Young.
AHA.
Circulation 2002; 106:
143-160.
84) Effects of Atorvastatin on C-reactive Protein Secretions
By Adipocytes in
Hypercholesterolemic Rabbits.
J Cardiovasc Pharmacol. 2007
Sep; 50(3):281-
285.
85) Prevention of cardiovascular Disease in developing
countries.
Lancet. 2007 Sep.
1; 370(9589):720-2.
86) Potential roles for statins in critically ill patients.
Pharmacotherapy.
2007 Sep;
27(9):1279-96
87) Regression or Reduction in Progression of
Atherosclerosis, and Avoidance of
Coronary Events, With Lovastatin in Patients With or at High Risk of
Cardiovascular Disease: A Review.
Clin. Drug. Investig. 2007;
27(9):591-604.
88) Reduction in estimated risk for coronary artery disease
after use of ezetimibe with
a statin.
Ann Pharmacother. 2007 Sep; 41(9):1345-51. Epub 2007
Jul. 31.
89) Beneficial effects of statins on endothelial dysfunction
and vascular stiffness.
Curr.Vasc.Pharmacol.2007Jul; 5(3):227-37.Review
90) Protective effects of Atorvastatin on acute systemic
inflammation-induced
endothelial dysfunction in hypercholesterolaemic subjects.
Eur
Heart J. 2007
Sep; 28(17):2102-9. E.pub 2007 Jun. 27.
91) Lipid management
Rev. Infirm. 2007 May;(130):41-2.
French.
92) Comparison of effects of ezetimibe/Simvastatin versus
Simvastatin versus
Atorvastatin in reducing C-reactive protein and low-density
lipoprotein
cholesterol levels.
Am J Cardiol. 2007 Jun. 15;
99(12):1706-1713.
93) Clinical inquiries.Which lifestyle interventions
effectively lower LDL
cholesterol
? J.Fam.Pract.2007Jun; 56(6):483-5.
