Publicaciones de Estudiantes

Autor: Bienvenido Antonio Veras Estevez
Titulo: Desarrollo de un Programa de Control de Infecciones Nosocomiales en el Hospital José Ma
Area:
Pais: Republic Dominicana
Perfil:
Programa:
Disponible para descarga: Yes
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INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales (intrahospitalarias) constituyen un problema serio en salud pública, particularmente cuando la mayoría de casos que ocurren se deben a la implementación de estrategias no recomendadas y malas prácticas generales. La situación de las infecciones nosocomiales en sus inicios, particularmente cuando el enfoque se establece para lograr intervenciones adecuadas que impidan de forma activa la producción y transmisión de infecciones intrahospitalarias con capacidad para lograr un deterioro progresivo tanto del enfermo como del sistema por el tiempo extra ingresado y el costo que esto implica. Actualmente no existen políticas definidas para el establecimiento de acciones tendientes al trabajo de este tipo de problemas en los diversos centros asistenciales del país, planteando esto un serio problema que implica un incremento de los costos en relación a la probabilidad de que en materia social se incrementan los costos particulares tanto de los enfermos como de los familiares.

Se ha realizado un estudio de Prevalencia Puntual de Sepsis Intrahospitalaria, en el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. En el mismo se han revisado todos los expedientes de los pacientes ingresados en todas las áreas de internamiento.

Fue en el siglo XVIII cuando las infecciones intrahospitalarias fueron asociadas con la mortalidad en los centros asistenciales, cuando en una comunidad de Paris (Francia) comenzaron a relacionarlas con la fiebre pútrida que desencadenaba el 80% de las muertes en pacientes amputados, sin embargo fue hasta el año 1847 cuando K. Ignaz Semmelweis (Médico procedente de Hungría), estudia por primera vez el tema al observar la principal forma de transmisión de infecciones nosocomiales en una clínica de maternidad de Viena, un hospital que en aquella época presentaba una elevada mortalidad por fiebre puerperal.

Cada 10 años, a partir de 1970, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha realizado una conferencia internacional de infecciones nosocomiales en Atlanta (Georgia).

Dos grandes perspectivas surgieron: La primera de ellas es la necesidad de vigilancia y la segunda la obligatoria necesidad de asegurar la eficacia de los procedimientos para el control de infecciones nosocomiales, por lo cual se propone la validación de los respectivos procedimientos, también se analizó la credibilidad de estos programas en el hospital y en las comunidades académicas, si analizamos la situación actual de la mayoría de los programas en los hospitales de muchos países y se concluye que aun siguen válidos estos temas.

La conferencia internacional de infecciones intrahospitalarias organizada por el Centro de Enfermedades (CDC), el servicio de la Salud Pública de los Estados Unidos (PHS) en colaboración con el sector público y privado, individual y de organizaciones, por primera vez formularon los objetivos nacionales para la prevención y el control de enfermedades.

El abordaje del problema de las infecciones nosocomiales tiene gran relevancia puesto que el mismo se desarrolla a partir de múltiples factores que predisponen, además de los factores de riesgo, las condiciones del organismo al inicio del proceso infeccioso, las condiciones de las personas una vez iniciado el proceso infeccioso en el periodo de la evolución, el componente microbiológico de los agentes productores de las infecciones, el empleo de la terapia anti-infecciosa, los procedimientos clínicos y quirúrgicos, el proceso de contaminación, la transmisión de los agentes productores de la infección, el impacto de la morbilidad, la mortalidad asociadas a las infecciones, la importancia de implementar medidas de prevención, el impacto en el medio laboral, social, los costos directos e indirectos de las infecciones.

En la actualidad, la calidad en la atención de salud, se ha convertido en un imperativo social y económico en la mayoría de los países del mundo, el contexto social está dado por cuanto al ejercer la práctica de la medicina y demás disciplinas se requiere garantizar un mínimo necesario para que no se ponga en riesgo la salud y aún la vida del receptor de los servicios, pero al mismo tiempo, la protección para los prestadores de los servicios de salud y a la organización que apoya dichos servicios.

El proceso de controlar las infecciones nosocomiales ha de tener sus inicios en el establecimiento de un modelo de Vigilancia Epidemiológica, que sea capaz de permitir la magnitud y las características de la infección, sin este conocimiento se pueden cometer errores, por el hecho de no tener una definición de las necesidades y del impacto de las medidas que se han de introducir.

El modelo de la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales es un sistema de elementos conceptuales, tecnológicos y normativos, con la finalidad de producir información sobre la situación de las infecciones adquiridas en el Hospital, este grupo de informaciones han de constituirse en un indicador de la calidad de la atención del hospital.

En todo hospital, la dinámica del control de las infecciones se organiza alrededor del modelo de la vigilancia epidemiológica, puesto que la información que se divulga en un centro de atención sobre la gestión administrativa y el cumplimiento de las normas si la vigilancia epidemiológica fallara en su funcionamiento las acciones caen y las infecciones se incrementan.

El proceso de atención y curación de las enfermedades ha sido una meta de la humanidad, que se justifica y explica por los acontecimientos ocurridos alrededor de la medicina curativa, que se ha mantenido siempre en el puntero de la atención a la salud. Sin embargo, desde el siglo XX la prevención ha sido impuesta como una necesidad luego que se descubrieron las causas de las enfermedades infecciosas.

Vigilar para controlar las infecciones tiene una gran importancia y reaparece como un concepto central en el esfuerzo por controlar las enfermedades tropicales entre las tropas destacadas en el Pacífico durante

Un factor importante incluye: la esterilización, su significado está relacionado con la destrucción de toda forma de vida microbiana incluso las esporas. La misma puede ser por calor húmedo, la esterilización por calor seco, esterilización por óxido de etileno, esterilización por radiación, esterilización con plasma generado por peróxido de hidrógeno.

Entre las acciones de mayor relevancia se citan: organización de un sistema de esterilización, la esterilización puede realizarse en forma centralizada o descentralizada, de acuerdo a los criterios establecidos en cada organización, el sistema que hoy se prefiere es el de centralizar el servicio, de igual manera, se debe valorar la importancia de la salud ocupacional en la esterilización que radica en que el trabajador conozca el riesgo de sufrir una enfermedad profesional, como evitarla, y en caso de que ya la padezca, como puede controlarla para evitar complicaciones.

De igual manera, se debe analizar el análisis del riesgo, entre las que se citan los físicos, los electromecánicos, los ergonómicos, los biológicos, los químicos, la exposición a óxido de etileno.

Se debe manejar de forma importante la protección al operario, la bioseguridad, la bioprotección en el ambiente hospitalario, se debe establecer que existe riesgo en los trabajadores de la salud con infecciones con VIH, VHB, VHC.

Es importante exponer que se deben valorar las precauciones universales que incluyen el lavado de las manos, el uso de guantes, el uso de mascarillas, gafas o pantallas protectoras, empleo de delantales protectores, se deben aclarar las posibilidades de contaminación con materiales de riesgo biológico, en este sentido se deben valorar la normas de bioseguridad hospitalaria, las medidas de bioseguridad en laboratorios el banco de sangre y el área de toxicología, de igual manera hay que valorar los servicios de urgencia, las salas de hospitalizaciones tomando en cuenta las medidas antes citadas, el impacto de las salas de cirugías (quirófanos) y las salas de partos, de igual manera valorar la importancia de las diversas salas especializadas.

En infecciones siempre es importante conocer el papel del aislamiento en el entorno hospitalario, no todos los pacientes actualmente entran en la categoría de poder ser aislados debido a sus condiciones, y en la actualidad se valoran fundamentalmente el aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento entérico, aislamiento de piel y heridas, se deben tener precauciones especiales ante secreciones y excreciones, la importancia del aislamiento protector.

Entre los resultados más relevantes se citan: El total de camas que dispone el hospital es de 505, las cuales están distribuidas en los servicios previamente señalados, el total de pacientes hospitalizados es de 285, con un porcentaje de ocupación de 56,44%. El total de historias revisadas es del 100%. La edad de los pacientes investigados se comporta de la siguiente manera: El mayor grupo tiene edades de 20 a 29 años con un 19,65%. Le siguen los grupos de 30 – 39 y 50 – 59 años con 45 pacientes cada uno para un 15,79% respectivamente. El sexo de los pacientes ingresados en el hospital es como sigue: el mayor grupo pertenece al sexo masculino con un total de 157 casos (55,1%) y las mujeres 128, para un 44,9%, con una razón de 1,5 hombres por cada mujer ingresada. Sobre los factores de riesgo que se han identificado en los pacientes apreciamos que al valorar los enfermos que tenían algún factor identificado tenemos los siguientes resultados:

Con catéter urinario permanente fueron identificados un total de 77 pacientes para un 27,0%. Con catéter venoso central un total de 18 pacientes para un 6,3%. En nutrición parenteral un total de 14 pacientes para un 4,9%. Con catéter venoso periférico un total de 224 pacientes para un 78,6%. En ventilación mecánica 7 pacientes para un 2,5%. El total de pacientes sometidos a cirugía es de 71 para un 24,9%. Con fiebre fueron identificados un total de 27 pacientes para un 9,5%.

Entre el total de pacientes ingresados al hospital a 181 se le estaba administrando antibióticos lo que representa el 63,5%. De este grupo se pudo observar que con un antibiótico estaba un total de 56 pacientes (19,6%), con dos antibióticos 115 pacientes (40,4%) y con tres antibióticos un total de 10 pacientes (3,5%).

Las infecciones intrahospitalarias identificadas durante la investigación es como siguen a continuación: La mayor prevalencia de infecciones lo reporta las de heridas operatorias con un 8,8%, le sigue las infecciones del tracto urinario con 3,2% y la neumonía intrahospitalaria con un 2,8%.

El total de servicios que tiene internamientos en el hospital es de 18, de los cuales el 100% fueron investigados y se identificó prevalencia de infecciones en 12 de ellos, para un 66,7%.

Las mayores prevalencias se verificaron en los servicios de endocrinología (100%), urología (75%), ginecología (50%), neonatología (40%), ortopedia (35%), UCI (25%) entre otros.

En el grupo de los microorganismos más frecuentemente identificados se puede observar el siguiente comportamiento: Sólo en 8 pacientes se identificaron agentes causales lo que representa el 16% del total con infecciones, en el 84% no se reportaron los microorganismos productos de la infección, de estos el más frecuente es la Escherichia coli (37,5%), le siguen el Enterobácter agglomerans, el enterobácter cloacae, Enterobácter sakasakii, klebsiella oxytoca, estafilococo aureus con un 12,5% respectivamente.

El 100% de los pacientes diagnosticados con el microorganismos productor de las infecciones intrahospitalarias produjeron infecciones de la herida operatoria y el 87,5% son del grupo de las Enterobacteriáceas siendo los enterobácters los más frecuentes (37,5%).

El 63,5% del total de pacientes investigados tenía indicación de antibióticos en el hospital, de estos, el 19,6% tenía un antibiótico, el 40,4% tenía en uso dos antibióticos y el 3,5% tenía tres antibióticos.

Entre las recomendaciones de mayor relevancia se citan:
Establecer un programa de control de infecciones efectivo que sea aplicado en el Hospital y que pueda ser implementado en otros centros de salud del país. Establecer un calendario de actividades para poder establecer los eventos más importantes a desarrollar en el componente de diseminación de las informaciones. Organización del comité de infecciones intrahospitalarios. Organización de todos los sub comités de IIH por servicios. Preparar un evento donde se presenten los resultados más relevantes del presente estudio. Preparación de las normas de vigilancia epidemiológica del Hospital. Priorización de los problemas a resolverse en la primera etapa de funcionamiento de los comités. Establecer un programa de intervención que incluya educación, seguimiento, apoyo, acompañamiento y evaluación de cada uno de los eventos a organizar. Estandarizar todas las actividades de planificación y programación cada tres meses, con evaluaciones sistemáticas y re-planificación de los objetivos que no se hayan podido alcanzar. Organizar el servicio de vigilancia epidemiológica intrahospitalaria para IIH del Hospital Cabral y Báez, donde se incluya una auxiliar de enfermería para la búsqueda activa de los casos en coordinación con todas las enfermeras profesionales del mismo. Planificar los trabajos de coordinación con el epidemiólogo del hospital asignado para las IIH, para implementar un sistema de vigilancia integrado y continuo. Organizar los trabajos de investigación de brotes y planificación en coordinación y seguimiento con el comité de infecciones, los subcomités de infecciones y el servicio de epidemiología del hospital.

Agradecimientos

El hecho de iniciar un proceso de formación personal es una decisión importante para el mejoramiento personal, institucional y social, particularmente cuando los resultados esperados serán empleados en la misma sociedad a la que pertenecemos y los conocimientos acumulados serán una forma importante de apoyar los cambios que la sociedad necesita en momentos tan especiales como los que vive la humanidad, donde la lucha de intereses económicos ha hecho que el concepto de vida y derechos humanos se haya degradado hasta condiciones muy complejas.

No existen palabras para agradecer a “Atlantic International University”, puesto que me han dado la oportunidad de organizar un programa personalizado con la capacidad amplia de poder llegar al fondo del conocimiento de las causas de los diversos procesos y problemas que se relacionan con el entorno de mi especialidad.

La asesoría diaria que he recibido es un aliciente de cómo he de realizar mis ensayos en un medio hostil a las expectativas y al desarrollo.

No es fácil para personas de países en vías de desarrollo poder acceder a sistemas educativos con la capacidad de lograr un desarrollo educacional similar al de cualquier otro centro educativo tradicional, con la diferencia que en el caso de “Atlantic International University” el límite es el cielo, y no existen barreras para poder llegar al conocimiento total de los puntos que nos hemos involucrado en desarrollar.

Es esta la razón por la que agradezco eternamente esta oportunidad y esta experiencia, que me ha dado la oportunidad para crecer de forma extraordinaria en el desarrollo de mis actividades y mi vida personal.

Agradezco de igual manera a todos los profesionales de ciencias y de la salud que he consultado durante todo el proceso de desarrollo de mis estudios, gracias por apoyar cada una de las actividades y publicaciones que les he consultado.

Agradezco de forma especial a los compañeros de trabajo, con los que he podido desarrollar todos los eventos científicos asociados a cada paso de mi formación, las actividades que he desarrollado desde mis inicios en el proyecto han sido puesta en práctica cada una de ellas en mi centro de trabajo, lo que me ha dado la oportunidad de implementar cambios sustanciales en todo el sistema de la epidemiología y la Salud Pública en el Hospital Regional Universitario José Ma. Cabral y Báez de Santiago.

Agradezco de forma especial a mi familia por darme el apoyo y por permitirme dedicar tantas horas de las madrugadas y de las noches a la lectura, redacción, revisión documental y compilación de datos nuevos para irlos integrando a cada una de las asignaciones las cuales he podido componer en el tiempo adecuado lo que me ha permitido la oportunidad de mejorar sustancialmente la capacidad de análisis y síntesis en asuntos tan importantes como la investigación al tiempo que me ha permitido organizar acciones puntuales capaces de producir cambios vitales en el marco de desarrollo personal y social asociados a las tareas diarias de mi profesión.

Agradezco de forma póstuma a mi padre, que partió hasta mejor destino antes de que pudiera terminar, ha sido el eje de mis éxitos y triunfos, y me apoyó en momentos complejos al inicio de estos estudios, pero por asuntos de lógica vital, ha tenido que abandonar este mundo y no ha participado de la alegría extraordinaria que me da poder concluir con esta nueva meta en mi vida.

Agradezco de igual manera a todas las tantas personas que me han apoyado en cada día de gestión de mis actividades formativas, en realidad con agradecimiento para todos.

Gracias a tantas personas que han dado su ayuda y que han apoyado en el logro de este extraordinario evento en mi vida, con revisión de borradores, análisis documentales, revisión de estadísticas, etc. Gracias a todos.

Índice

Resumen

Agradecimientos

Introducción

Capítulo I
El problema de investigación

Capítulo II
Actualización marco de referencia

Capítulo III
Marco teórico

Capítulo IV
Resultado del trabajo de campo y análisis/discusión

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografía

Apéndice

Introducción

El problema fundamental consiste en que las infecciones se desarrollan durante la estancia del enfermo en el hospital, y debe estar claro que la misma no se hallaba presente al momento del internamiento, ni se estaba incubando al momento de su admisión al mismo.

Otra característica que debe valorarse es que, aunque se haya contraído en el hospital también puede manifestarse tras el alta del paciente. Cabe citar que tras un procedimiento quirúrgico aproximadamente el 25% de las infecciones nosocomiales suelen presentarse posterior al alta y hasta un mes después (Bennet JV, op cit., 1992).

No es raro que el personal de la salud que compone los equipos del centro pueda ser afectado por enfermedades o por complicaciones de estas, como en el caso de la contaminación de la hepatitis B y el VIH cuando hay accidentes laborales, o la tuberculosis cuando el paciente bacilífero expone al personal al microorganismo. (Comisión clínica de infecciones, 1998).

En la República Dominicana no existen estrategias ni programas nacionales que orienten hacia la forma de realizar trabajos de forma estandarizada en todos los establecimientos de salud, lo que obliga a que cada centro asistencial realice acciones particulares, muchas veces sin los criterios científicos adecuados para poder incidir en el diagnóstico de un problema ni para poder acceder a las técnicas de abordaje científico de los mismos. El otro problema es que no existen indicadores estandarizados para conocer la situación real en todos los establecimientos de salud a nivel nacional.

Del mismo modo, en el Hospital José Ma. Cabral y Báez, no existe un programa estandarizado que sea capaz de diagnosticar de forma activa las infecciones intrahospitalarias, y recomendar acciones precisas para el abordaje de los problemas de salud en los diversos servicios que se presenten.

Para tal fin, se plantea el desarrollo de un protocolo de actuaciones que sea capaz de ser implementado en cada uno de los establecimientos de salud con internamiento y que pueda incidir de forma importante en el desarrollo de estrategias técnicas científicas para el abordaje de los diversos problemas asociados a los mismos.

Así mismo, debido a la no existencia de indicadores, se sugieren una serie de indicadores que puedan ser calculados para la obtención de datos estandarizados que puedan servir para medir la real situación de las infecciones tanto en el hospital objetivo como en los demás servicios de salud.

Capítulo I
El problema de investigación, objetivos, variables y métodos de investigación.
La situación de las infecciones nosocomiales en en la República Dominicana en la actualidad está en sus inicios, particularmente cuando el enfoque se establece para lograr intervenciones adecuadas que impidan de forma activa la producción y transmisión de infecciones intrahospitalarias con capacidad para lograr un deterioro progresivo tanto del enfermo como del sistema por el tiempo extra ingresado y el costo que esto implica

Actualmente no existen políticas definidas para el establecimiento de acciones tendientes al trabajo de este tipo de problemas en los diversos centros asistenciales del país, planteando esto un serio problema que implica un incremento de los costos en relación a la probabilidad de que en materia social se incrementan los costos particulares tanto de los enfermos como de los familiares, a nivel del establecimiento, el tiempo de ocupación y uso de los servicios se incrementa drásticamente, provocando esto problemas de interés basados particularmente en mayores erogaciones que involucran mas gastos asociados con prácticas que pueden ser mejoradas continuamente.

La incidencia de infecciones nosocomiales entre los enfermos se ha constituido en un asunto de mucha relevancia, particularmente cuando en unidades como Cuidados Intensivos generales y cuidados intensivos pediátricos los casos son extremadamente altos, particularmente cuando las prácticas asociadas al desarrollo de este problema se ve cada día asociado a malas acciones que realizan los miembros de los diversos equipos involucrados.

La incidencia de neumonías nosocomiales, sepsis en tejidos blandos, sepsis asociadas al uso de instrumentos y aditamentos necesarios para sostener la vida de los enfermos, se constituyen en problemas de interés, las malas prácticas del personal, la incapacidad cultural de constituir el lavado de manos en una práctica rutinaria, el uso de equipos sin las medidas de bioseguridad y las malas acciones generales de entrada a las áreas restringidas son particularmente los elementos de mayor impacto en el desarrollo de problemas asociados a la aparición de las infecciones intrahospitalarias.
El Hospital José María Cabral y Báez, es el centro de atención especializada más importante de la región. El mismo asiste personas de 14 provincias, consta de un total de 461 camas distribuidas entre todos los servicios que se ofertan en el mismo.

Los servicios se clasifican en el grupo de Medicina Interna con un total de 151 camas, estas especialidades incluyen: cardiología, endocrinología, gastroenterología, geriatría, hematología, medicina interna, nefrología, neurología, neumología y salud mental.

Los servicios quirúrgicos incluyen un total de 165 camas, y entre las especialidades se incluyen: cirugía general, cirugía laparoscópica, cirugía plástica, cirugía vascular, neurocirugía, maxilofacial, oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología y urología.

Los servicios de maternidad incluyen un total de 121 camas, y se identifican las especialidades: ginecología, cirugía oncológica, obstetricia y neonatología.

Finalmente las unidades de terapias intensivas, que incluyen un total de 24 camas, distribuidas de la siguiente manera: unidad de terapia intensiva coronaria, unidad de terapia intensiva general, unidad de terapia intensiva quirúrgica y la unidad de terapia intensiva intermedia.

Las principales especialidades que están disponibles son neonatología, obstetricia, ginecología, medicina interna, cardiología, nefrología, gastroenterología, neumología, cirugía general, ortopedia, urología, neurocirugía, hematología, geriatría, psiquiatría, Unidad de terapia intensiva y endocrinología.

Cada una de estas especialidades dispone de un espacio para internamiento, siendo los servicios de obstetricia, medicina interna, cirugía general y ortopedia los que más camas tienen asignadas por el volumen importante de pacientes.

Las infecciones intrahospitalarias, son infecciones contraídas en el hospital por un paciente ingresado por una causa diferente a dicha infección. En este grupo se puede incluir cualquier proceso que haya sido adquirido en el hospital pero que se manifieste durante el alta. (WHO/CDS/EPH, 2002)

Las infecciones intrahospitalarias ocurren en todo el mundo y afectan por igual los países desarrollados y los que tienen limitaciones de recursos, es importante señalar que las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de muertes e incrementan la morbilidad de los pacientes ya ingresados en los centros, provocando un incremento en los costos y la estadía hospitalaria. (Ibidem).

Estudios publicados por la Organización Mundial de la Salud demostró que un promedio de el 8,7% de los pacientes hospitalizados mostraban infecciones intrahospitalarias (Estudio realizado en 55 hospitales de 14 países), (Ibidem). La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de las regiones del Mediterráneo Oriental y Asia sudoriental (11,8 y 10,0% respectivamente) con una prevalencia de 7,7 y 9,0% en las regiones de Europa y el Pacífico occidental. (Ibidem).

Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de Heridas Operatorias (quirúrgicas), las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. Estudios publicados por OMS han confirmado que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en Unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención a enfermedades agudas. (Ibidem)

Las tasas de prevalencia de infecciones son mayores en los pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia.

Estudios publicados por B Veras et al (2002) reportan tasas de prevalencia de sepsis entre los neonatos que oscilan 80% y entre los adultos 40%.

Los objetivos de la investigación consisten en:

General:
Determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en el Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Desarrollar un programa de acciones destinadas a identificar las actividades suficientes para la mejora continua de la calidad y la disminución de las infecciones intrahospitalarias.

Específicos:

Determinar la edad, sexo, especialidad, tiempo ingreso de los pacientes investigados.
Conocer los factores de riesgo presentes en los pacientes investigados.
Identificar pacientes con uso de antibióticos, cantidad y nombre de cada uno.
Identificar los pacientes con IIH y el tipo de infecciones.
Determinar la prevalencia de infecciones por servicio y por tipo de lesiones diagnosticadas
Determinar la prevalencia de estudios laboratoriales realizados y los resultados de los mismos.

Las variables a estudiar incluyen: Prevalencia puntual de infecciones nosocomiales, prevalencia por servicios, prevalencia por tipo de infecciones, edad, género, especialidad, tiempo de ingreso, factores de riesgo, uso de antibióticos, cantidad de antibióticos, uso empírico de antibióticos.

Metodología:

Previamente se confeccionó un instrumento de captura de informaciones que constó de 17 preguntas relacionadas con identificación del servicio, variables de edad y sexo, variables relacionadas a los factores de riesgo, las variables sobre los procedimientos realizados a los pacientes, las variables sobre medicamentos antibióticos, la presencia de infección y su tipo, los agentes causantes, notificación y diagnóstico de ingreso de los mismos.

Previo a la aplicación de dicho instrumento se procedió a la prueba y estandarización del mismo, posteriormente se realizaron los ajustes necesarios para su utilización en todos los servicios del hospital.

El estudio de prevalencia se realizó el sábado 7 de junio del 2008, se inició el proceso a las 5:00 AM y culminó a las 11:00 PM. Con la revisión total de los casos de pacientes hospitalizados.

Definiciones operacionales.
Para el desarrollo de esta investigación se han adoptado las siguientes definiciones operacionales:

Infección de herida operatoria (IHO). Es aquella herida que se presenta con uno de los siguientes criterios:

Presencia de pus en el sitio de la incisión quirúrgica.

Registro médico de IHO en la historia clínica.

Infección urinaria (ITU). Para diagnosticar esta condición se acepta uno de los siguientes criterios:

Fiebre mayor de 38 grados, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y cultivo de orina con más de 100,000 colonias por cc con no más de dos especies de microorganismos.

Fiebre mayor de 38 grados, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, y al menos uno de los siguientes:

Piuria.

Microorganismos visibles al Gram de orina NO centrifugada.

Al menos dos urocultivos positivos con el mismo patógeno Gram negativo con más de 50,000 colonias por cc.

Paciente menor de 1 año con fiebre mayor de 38 grados Celsius, hipotermia, de menos de 37 grados Celsius, apnea, bradicardia, letargia, vómitos y urocultivo positivo con desarrollo de más de 10,000 colonias por cc con no más de dos especies de microorganismos en muestra tomada por punción vesical o cateterismo.

Fiebre mayor 38 grados Celsius, hipotermia de menos de 37 grados Celsius, apnea, bradicardia, letargia, vómitos y piuria y al menos uno de los siguientes:

Microorganismos visibles al Gram de orina NO centrifugado.

Existe diagnóstico médico de infección urinaria registrado en la historia clínica y no hay evidencias que se trate de infección adquirida en la comunidad.

Endometritis puerperal (EP). Se puede asumir este diagnóstico con los siguientes criterios:

Loquios alterados o de mal olor y útero subinvolucionado, o dolor suprapúbico o fiebre.

Registro médico de EP en la historia clínica.

Infección intestinal. (IINT). Se asume este diagnóstico con los siguientes criterios:

Deposiciones líquidas o semiformadas frecuentes en el día en pacientes que no traían diagnóstico de infección intestinal al ingreso.

Registro médico de IINT en la historia clínica.

Infecciones del torrente sanguíneo o bacteriemia (ITS – BAT). Se diagnostica esta condición ante cualquiera de los siguientes criterios:

Dos o más hemocultivos positivos al mismo agente etiológico y fiebre o compromiso séptico.

Registro médico de ITS en la historia clínica en pacientes sin diagnóstico de septicemia al ingreso.

Neumonía intrahospitalaria (NEU). Se diagnostica esta situación con uno de los siguientes criterios:

Condensado pulmonar en radiografía de tórax y uno de los siguientes:

Exudado purulento o fiebre o cultivo cuantitativo positivo.

Diagnóstico médico de neumonía en un paciente sin diagnóstico de neumonía al ingreso.

Los datos fueron digitados en una base de datos en el paquete informático Epi-Info 2000, versión 3.2; los resultados fueron expuestos en tablas y gráficos con los datos más relevantes, acompañado con una interpretación de cada uno.

Posteriormente se presentaron las conclusiones y el análisis de los mismos con las recomendaciones particulares para el desarrollo de un programa de control de infecciones en el Hospital José Ma. Cabral y Báez de la ciudad de Santiago.

Capítulo II
Marco Referencial (Revisión de la literatura).

Poco tiempo después de su llegada a la clínica, Semmelweis observó que la principal causa de fiebre puerperal era la exploración de los pacientes por estudiantes de medicina cuyas manos estaban impregnadas de restos de las necropsias de los pacientes, muchos de los cuales habían muerto por esta misma enfermedad.

Florence Nithingale en 1863, se refirió a las infecciones adquiridas en el hospital de este modo: “… está tomando cuerpo la convicción de que en todos los hospitales, incluso en los mejor dirigidos, se pierde inútilmente un número considerable de vidas; y de que, por lo general, los pobres sanarán mejor de sus enfermedades en sus propias viviendas miserables con una ayuda médica y quirúrgica apropiada y una atención eficaz que con tratamiento más complejo en los hospitales”.

En el año 1968 el único escrito autorizado referente al tema era un manual o monografía publicado por la Asociación Americana de Hospitales: “Infection control in the Hospital”. Era una guía útil en el contexto americano, a pesar de que se publicó originalmente en Inglaterra.

Posteriormente se dieron a conocer las normas elaboradas por la Comisión de Acreditación de hospitales, caracterizándose por ser mínimas, estableciendo que los hospitales deben suministrar al menos las siguientes medidas para la prevención y el control de infecciones en los enfermos: un servicio de vigilancia proporcionado por un comité de control de infecciones, un ambiente sanitario, facilidades para el aislamiento de pacientes infectados, un adecuado servicio de Microbiología, enfermeras exclusivas para el área de obstetricia y medidas apropiadas contra la contaminación de los alimentos.

Estudios posteriores demostraron que los profesionales en el cuidado de la salud reflejaban la carencia de conocimientos en el control de infecciones.

Datos posteriores derivados de otros estudios muestran que en 1970 menos del 10% de los hospitales habían establecido la posición del profesional de enfermería en el control de infecciones, no más del 10% de ellos habían puesto en práctica políticas de cambio de catéteres intravenosos cada 72 horas, menos del 10% de los hospitales habían adoptado sistemas de drenaje urinario cerrado, y tan solo algo más de un 10% de ellos tenían normatizado el cambio de tubos de ventilación como mínimo cada 24 horas.

Cada 10 años, a partir de 1970, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha realizado una conferencia internacional de infecciones nosocomiales en Atlanta (Georgia).

Estas conferencias han contribuido en la promoción de la investigación y en el control de las infecciones nosocomiales encaminando esfuerzos hacia décadas posteriores.

El resultado de la conferencia de los años 1979 fue particularmente, que todos los participantes se unieran en una sola voz ante la escena nacional intentando llamar la atención hacia el problema de la infección nosocomial.

Los problemas más importantes identificados fueron, el papel de las muestras ambientales, la vigilancia como un sistema de control y el uso de agentes antimicrobianos profilácticos.

Se establece el concepto y las actividades del profesional en control de infecciones y del epidemiólogo hospitalario.

La Organización Panamericana de la Salud, en su conferencia sobre Infecciones Intrahospitalarias realizada en 1979 en Guatemala para los países de América Latina, formuló los siguientes elementos básicos para el control de aquellas.

Se estimó el establecimiento e un comité activo de Control de Infecciones, un sistema operativo de seguimiento y vigilancia mediante la notificación, la recolección, el procesamiento y el análisis de la información, revisión de los procedimientos y técnicas en áreas críticas, la identificación del perfil epidemiológico, las acciones educativas motivadoras que involucren la salud del empleado, las pautas sobre las técnicas de asepsia, desinfección y esterilización, las políticas sobre el uso de antibióticos, técnicas y procedimientos de aislamiento, apoyo mínimo de los servicios del laboratorio de microbiología, coordinación entre los diferentes servicios hospitalarios y demás entidades prestadoras de servicios de salud.

En el año 1980 se realizó la segunda conferencia para analizar el avance de los programas en control de infecciones en los hospitales, y se encontró que, en promedio estos programas tenían menos de 5 años de existencia y que muchos expertos, profesionales de enfermería, médicos y otros profesionales del área de la salud, ya dedicaban parte considerable de su tiempo, si no todo, a las infecciones nosocomiales.

Entre los objetivos de esta segunda conferencia se citan:

Recapitulación de las conclusiones de la primera conferencia.
Presentar información renovada acerca de la eficacia de técnicas en el control de infecciones.
Fomento de la implementación de la vigilancia efectiva y de programas de control e identificar y promover la investigación de los problemas de control.
Identificar y promover la investigación de los problemas que persistían en el control de las infecciones.
Análisis del uso cada vez más frecuente de dispositivos e instrumentos, empleo de patrones de antibioterapia de otras instituciones, los pacientes hospitalizados dados de alta de forma precoz y la escasez de personal y recursos existentes dedicados con exclusividad al control de las infecciones.

Son temas que fueron abordados por la conferencia la necesidad de definir mejor los factores de riesgo del huésped, la importancia crítica de la intervención médica en las infecciones intrahospitalarias y los problemas de resistencia a los antibióticos y cómo tratarla.

Los objetivos del PHS para la década del noventa y del año 2000 contienen planes para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias.

En este sentido y en el año 2000 los objetivos referentes a infecciones intrahospitalarias pueden ser divididos en dos categorías:

La primera categoría tiene que ver con la protección de la salud del trabajador en la cual juega un importante papel la seguridad ocupacional y la administración en salud.
La segunda con la protección del paciente, particularmente los sometidos a procedimientos quirúrgicos y que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos.

De igual manera se recomienda el fortalecimiento de los programas educativos hasta quienes suministran los servicios de salud y el epidemiólogo hospitalario de manera mancomunada entre el gobierno, los centros académicos, las industrias y las organizaciones populares.

El Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias de los Estados Unidos de América con la colaboración del Hospital Universitario de Michigan realizó un estudio para el establecimiento de la tendencia de la etiología microbiana de las infecciones intrahospitalarias en los años ochenta en los hospitales norteamericanos, en el mismo los principales resultados fueron los siguientes:

La Escherichia coli disminuyó como agente causal de infecciones del 23% en 1980 al 16% en el periodo 1986 – 1989.

La Klebsiella pneumoniae disminuyó del 7% al 5%.

El Estafilococo coagulasa negativo se incrementó del 4% al 9%.

La Cándida albicans se incrementó del 2% al 5%.

El Estafilococo aureus, las Pseudomonas aeroginosas, Enterobácter especies y Enterococcus sp presentaron menor incremento.

Un hallazgo identificado fue que la resistencia a antimicrobianos de cepas de estos patógenos asó como del Estafilococo coagulasa negativo es cada vez más frecuente.

Por el contrario, se han reportado cambios importantes en contraste con los años setenta, particularmente con relación a la etiología de las infecciones intrahospitalarias en la década de los ochenta.

Se ha presentado un cambio en los patógenos fácilmente tratables que convirtieron en patógenos más resistentes, redujeron de esta forma las opciones de terapia y pusieron énfasis en la continua necesidad de prevenir y controlas las infecciones intrahospitalarias, así como el impacto de nuevos desarrollos terapéuticos.

Un estudio en relación a infecciones nosocomiales pediátricas fue realizado en el Hospital Universitario para Niños enfermos en Toronto, donde durante un periodo de cuatro años, 1984 – 1087, un total de 4.684 infecciones intrahospitalarias fueron detectadas con un registro de 78.120 ingresos hospitalarios, excluyendo los pacientes con cirugías ambulatorias y psiquiátricos, lo que reporta una tasa de infecciones intrahospitalarias del 6,0%.

Durante los dos primeros años, 1984 – 1985, la vigilancia se basó en la revisión semanal de los expedientes de todos los pacientes ingresados (por dos enfermeras del control de infecciones), en la UCI neonatal y UCI pediátrica, la revisión se realizaba dos veces por semana.

Durante los dos siguientes años, 1986 – 1987, se empleó el sistema de la hoja de seguimiento de enfermería, (nueve enfermeras recolectaron las informaciones), los datos eran relativos a signos de infecciones en los pacientes cada 24 horas, este nuevo sistema se asoció a un incremento del 50% de la incidencia de las infecciones intrahospitalarias informadas.

El estudio publicado en el mismo hospital antes citado, reporta una tasa global de infecciones de 6,0% la cual varió de 0,17% a 14,0% en las diferentes salas o servicios, las más altas que incluyen las mayores de 5.6% fueron encontradas en la UCI neonatal, Neurocirugía infantil, Hematología/Oncología, Cirugía neonatal, Cirugía cardiovascular, UCI pediátrica y Medicina infantil de preescolares.

Las infecciones fueron más frecuentes en menores de 23 meses de edad (11,5%), menos comunes en el grupo de 2 – 4 años (3,6%) y aún menos frecuentes en pacientes mayores de cinco años (2,6%). El día promedio de inicio de la infección fue de 15,3 días de hospitalización.

Las infecciones más frecuentes en orden fueron: gastrointestinales (35%), bacteriemias (21%), respiratorias (16%) (se clasifican en 10% del tracto respiratorio superior y 6% del tracto respiratorio inferior), heridas quirúrgicas (7%), del tracto urinario (6%), piel (5%), (el 32% de estas infecciones fueron relacionadas con líneas intravasculares), ojo (5%), líquido cefalorraquídeo (3%) y otras (2%).

En los 379 pacientes hospitalizados por un periodo superior a 100 días, se mantuvo esta tendencia.

La recuperación de un patógeno no fue esencial en el diagnóstico de la infección intrahospitalaria gastrointestinal, de herida quirúrgica, piel, tracto urinario y aparato respiratorio bajo.

Sin embargo los trabajos realizados lograron recuperar el patógeno mediante el cultivo respectivo en el 100% de las bacteriemias, infecciones de heridas quirúrgicas, del tracto urinario, piel y sistema nervioso central, 59% de las infecciones gastrointestinales y 11% de las del aparato respiratorio alto y bajo.

Los virus, fueron identificados como agentes causales del 86% de las infecciones gastrointestinales en las que se logró la recuperación de un patógeno y del 46% de las del aparato respiratorio.

Los agentes etiológicos responsables fueron: bacterias Gram positivas (50%), bacterias Gram negativas (18%), hongos (4%) y mixtas y otros patógenos (5%).

Las bacterias Gram positivas causaron el 75% de las bacteriemias, 69% de las infecciones del sistema nervioso central, 65% de las heridas quirúrgicas y 60% en piel y ojos.

Las bacterias Gram negativas predominaron solo en el tracto urinario (57%), y los hongos como el Aspergillus en las infecciones del aparato respiratorio bajo (23%).

Capítulo III
Marco Teórico.

Características generales de las infecciones nosocomiales.

el empleo de la terapia anti-infecciosa, los procedimientos clínicos y quirúrgicos, el proceso de contaminación, la transmisión de los agentes productores de la infección, el impacto de la morbilidad, la mortalidad asociadas a las infecciones, la importancia de implementar medidas de prevención, el impacto en el medio laboral, social, los costos directos e indirectos de las infecciones. (M. Schaechtter et al, 1993).

Resalta el hecho de que no muchos científicos consideran que el problema de las infecciones nosocomiales es un asunto exclusivo de los hospitales, y realmente tienen un gran impacto en relación a la exclusividad, sin embargo el análisis ha de ser más amplio en este sentido, puesto que el enfermo ingresa al hospital en procura de un tratamiento, y en muchos casos puede traer una infección silenciosa, que incluso pudiera ser desconocida por el propio sujeto, el otro caso implica a quien ingresa al hospital en procura de un tratamiento y sin ningún tipo de trastornos infecciosos.

Analizando ambas situaciones, el primero es el clásico sujeto que a su ingreso a sido objeto de una deficiente evaluación que ha sido incapaz de demostrar el problema, el segundo ya es un problema del hospital propiamente dicho, y quizás la causa ha de estar asociada mayormente a trastornos asociados a manipulación o procedimientos que han desencadenado contaminación o manejo inadecuado de las situaciones involucradas.

Hoy día se enfoca la salud basada en un concepto moderno de atención y concentra dos grandes sectores el esfuerzo positivo de un plan en la atención del medio ambiente y en la atención a las personas. El primer componente se caracteriza porque juegan de manera importante un gran papel todos los factores del medio ambiente, tal es el aire, el espacio, la infraestructura física, las instalaciones, los acueductos, los alcantarillados, los alimentos, los desechos, el trabajo, el hogar, etc. En el segundo grupo se involucran los aspectos de los factores de riesgo tal es el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad, la recuperación de la salud, la rehabilitación anímica y funcional para el trabajo.

Mandel Douglas (1991), explica que, en cualquiera de los casos de diseño de un hospital la atención del medio ambiente y la atención de las personas deben estar íntimamente asociadas para conseguir el equilibrio deseado de acuerdo al propósito general, siendo de mucha importancia en relación a la práctica.

La meta de todo centro de salud una vez identificado un problema asociado a infecciones ha de ser, identificar todos los medios posibles para garantizar al enfermo su mejoría en el menor tiempo posible, evitar la contaminación de otros enfermos, asegurar la desinfección de todas las instalaciones.

El enfoque ha de ser integrado en todos los sentidos, puesto que es de vital importancia entender que las acciones han de ir enfocadas tanto en el sentido de la ocurrencia del problema, pero además basado en las acciones destinadas a la educación continuada tanto del personal como de los enfermos que en definitiva han de ser los que aporten las alternativas de solución a los múltiples problemas. (Mandel Douglas, op cit).

Educación continuada.

Esta parte estructural de las acciones es uno de los elementos básicos del programa de prevención, el mismo debe estar dirigido no solo a los que son responsables de ejecutar el plan, los profesionales, los auxiliares de la salud, si no también a todo el personal general incluyendo a los administradores.

La educación debe ser enfocada a la educación general acerca de los factores de riesgo y las normas que se deben implementar ante cualquier notificación de infecciones sea sospechosa o confirmada. (Sackett RB, 1991).

Existe una serie de actividades que deben cumplirse en este sentido e incluyen las reuniones dentro de los programas generales de hospitales que deben esclarecer los factores asociados a la infección, cuidados de enfermos, equipos médicos, las instalaciones físicas y los materiales de uso general.

Es de vital importancia que cada comité ubicado en el territorio nacional, escriba sus manuales y normas basado en los reglamentos nacionales y las disposiciones nacionales e internacionales existentes, al tiempo que deben ser promulgados dichos documentos por las direcciones generales de los establecimientos de salud. (Sackett RB, op cit).

Un elemento importante ha de ser desarrollado en base a la educación continuada con relación a cuidados básicos a los enfermos, los signos iniciales de detección de casos, los factores de riesgo asociados a cada caso (porque cada caso debe ser manejado de forma particular), los mecanismos de contaminación y transmisión, entre otros.

La investigación.

Es uno de los constituyentes básicos del plan general, la meta es el seguimiento individualizado de cada uno de los problemas que pudieran ser identificados como situaciones prácticas asociadas a determinados problemas, y con la ayuda de los diversos medios tales como laboratorio, los trabajos pormenorizados, el aislamiento de los microorganismos asociados, la identificación de la contaminación ambiental, el uso de insecticidas, medicamentos técnicamente importantes para el abordaje de los problemas, y el seguimiento de cada caso son en realidad la estrategia más completa en materia de logro para establecer prioridades en el orden de equilibrar la posibilidad de respuestas adecuadas a problemas cada vez más complejos. (Chiristir AB, 1980).

La evaluación adecuada y puntual.

Con el desarrollo de protocolos, normas, procedimientos, programas y directrices en general, la meta es la introducción de los correctivos de lugar y que sean adecuados y oportunos y que al mismo tiempo tengan la capacidad de fomentar los métodos epidemiológicos científicos para la búsqueda de alternativas adecuadas para el mejor abordaje de cada situación. (Chiristir AB, op cit).

En todo proceso es vital el desarrollo de protocolos que tengan la capacidad de garantizar la eficacia de lo diversos procesos, lo que al mismo tiempo requiere la previa y adecuada validación de los mismos particularmente tomando en cuenta las prioridades de cada institución de salud y las necesidades intrínsecas.

En la actualidad, la meta de todo servicio de salud ha de ser ofertar servicios con calidad, y en este sentido disminuir la tasa de reclamos por parte de los usuarios, y siendo este un problema que se acrecienta de forma importante en todos los sentidos, su importancia y orden deben ser evaluados de forma activa en materia de ofrecer servicios que no ofrezcan riesgos a los usuarios, como el caso de la mínima expresión en materia de infecciones nosocomiales. (Chiristir AB, op cit).

Como es conocido por estudios publicados por múltiples autores, el costo de las infecciones es muy alto basado en la medición de consultas, uso de medicación, pruebas de la laboratorio, estudios de imágenes, hospitalización, entre otros factores de interés. En este sentido si medimos el costo de la prevención y se compara con el costo de la curación se puede apreciar claramente que el primero es menos carga que el segundo, y que la ansiedad y las angustias a las personas es menos lo que garantiza mejor aceptación de los servicios y mejor adecuación a los diversos entornos que rodean las esferas de trabajo.

El costo será siempre mayor si la atención es de baja calidad, y en este sentido se fomenta el desarrollo de acciones e intervenciones innecesarias e inadecuadas que incrementan la exposición y el costo, lo que ofrece un mayor tiempo al progreso de los problemas y enfermedades asociadas al desarrollo de las infecciones, lo que ha de implicar para se manejo adecuado un verdadero equipo con un incremento del costo total que han de provocar mayor inversión final, con un resultado incierto del futuro de los enfermos.

Cuando se enfoca el contexto del desarrollo de cualquier procedimiento incluyendo en este sentido programas de control de infecciones, los manuales de normas y procedimientos para control de infecciones deben ser preparados por un comité científico de alto nivel donde han de estar involucrados todos los directores, los jefes de servicios, equipos de enfermerías, y el producto final debe ser un consenso adecuado y que sea producto del análisis muy detallado de dichas personas al tiempo que debe abordar todos los tópicos pertinentes, y un estudio con este rigor debe ser considerado, aprobado y promulgado de acuerdo a las normas vigentes de cada país.

Tanto el director general del hospital como todo el equipo que ha de laborar en la preparación de dicho documento constituyen el denominado “comité especial de infecciones”, cuya meta es actualizar de forma periódica de acuerdo a los nuevos conocimientos dicho documento. Su papel en el mundo científico local es de vital importancia y actualidad creciente pues es el equipo que más conocimientos y actualizaciones tiene sobre estos aspectos generales y actualizados.

Ningún programa local, regional, nacional o internacional puede lograr importantes resultados si no dispone de un adecuado laboratorio, cuya meta sea la investigación y el diagnóstico adecuado de los pacientes, el mismo debe disponer de recursos humanos capacitados y preactivos cuya meta sea su actualización permanente, al tiempo que disponga de equipos y materiales de forma suficiente para sus actividades y al tiempo que sea capaz de responder de forma adecuada a todas las exigencias.

Es de vital importancia entender que el laboratorio es el centro de todo proceso de desarrollo de cualquier plan o programa de control de infecciones, y en este sentido se le debe dar toda la importancia requerida para tal finalidad, esto incluye un programa de mantenimiento adecuado de todos los equipos, y adquisición de los que sean necesarios para mejorar de forma permanente las expectativas y las necesidades sentidas que surjan a diario con la aparición de nuevas situaciones en materia de nuevos problemas, al tiempo que los mismos deben estar incluidos en el presupuesto de cada hospital.

Características de la calidad de la atención.

Todos los profesionales se han de relacionar permanentemente con el atributo de la calidad diariamente, así la necesidad de la calidad es mas palpable cuando la misma está ausente. El enfoque moderno de calidad no puede dejar de citar a Avedis Donabedian (1980), que la define como: “… la obtención de los mayores beneficios posibles […] con los menores riesgos para el enfermo”. Sin embargo este concepto de la atención médica puede ser alcanzado en diversos grados.

La calidad se refiere a la observancia de los mejores estándares en la atención médica y las demás disciplinas de la salud que permitan satisfacer las necesidades de todos los usuarios de los servicios, y la que se refiere a la calidad secundaria referida a factores que no necesariamente tienen un contenido científico, las relaciones prestadores – consumidores, las amenidades y facilidades que la institución dispone para el mejor estar de los usuarios y todo lo que se considere de valor agregado para mejorar la satisfacción de los usuarios.

La calidad es un requisito fundamental en la práctica médica desde siempre, a través de todos los mecanismos e instrumentos disponibles. Así, el control de infecciones, diseño y adopción de protocolos y guías de manejo, revisiones de casos, juntas médicas para la toma de decisiones difíciles, reuniones de mortalidad y clínico – patológicas, auditorias sobre la atención y sobre la historia clínica. (Crosby P, 1988).

El concepto de calidad es un principio que hace parte integral de la buena práctica de la medicina y demás disciplinas afines al cuidado de la salud

La Calidad y los costos asociados.

Siempre se debe estar claro en el contexto de que la calidad es costosa, sin embargo la calidad no se genera espontáneamente y que tampoco esta se puede lograr solo con buenas intenciones.

Albrecht K (1989), explica que: …la calidad, siempre requiere de buenas inversiones en varios sentidos, que aseguren los estándares con los cuales la institución se encuentra comprometida, ya sea porque las regulaciones así se lo exigen o porque es parte de la política organizacional la que ha decidido imponer patrones que la conduzcan en situaciones de liderazgos en el sector”.

La calidad total establece como principio que inicia con educación y termina con educación continua.

Impacto de la calidad en el resultado y en el proceso.

Este importante proceso se inicia en la década de los años ochenta, cuando se pone en marcha una estrategia que después se convirtió en doctrina para la conducción de las empresas de servicios en el mundo, el centro de la nueva iniciativa era diseñar la empresa para ofertar servicios al cliente, por lo tanto la estrategia empresarial, la gente y los sistemas, constituyen un triángulo de servicios que representen las disposiciones de disponerlo todo únicamente en función de los clientes. (Ishikawa K, 1991).

Ventajas competitivas asociadas a la calidad de la atención.

Todos los ajustes estructurales que se realizan en el modelo económico se basan en el libre mercado, al cual se le incorporan elementos sociales que buscan privilegiar las políticas y acciones para superar el atraso en que se encuentra una gran proporción de personas de los diversos países a salvo de la deuda social.

El nuevo enfoque técnico en el sector salud se basa en el concepto de la descentralización y modernización de las instituciones del Estado, lo que ha planteado que la responsabilidad por la dirección y la prestación de los servicios esté a cargo de entes territoriales y los centros públicos de la atención de la salud han de funcionar como entidades autónomas para el fortalecimiento del concepto de participación de la comunidad en lo relacionado con las acciones para garantizar el bienestar social y la salud. (Picazo M. et al, 1991).

Contexto de calidad en la prestación de servicios.

La prestación de los servicios de salud ha de ser entendida completamente en su especificidad para poder hacerla con calidad. Así la calidad de los servicios de salud han de mostrar tres dimensiones que incluyen: la calidad en los resultados, calidad de los elementos del servicio y calidad en el proceso mismo.

El primer concepto se refiere a la calidad de la estructura, las empresas han de disponer de los recursos institucionales de conformidad con las exigencias técnicas y de expectativas del cliente.

La calidad del proceso en sí mismo, se refiere al diseño y operación adecuadamente establecidos para que el conjunto de interacción entre prestador y cliente/usuario del servicio sea eficaz y su secuencia satisfaga en su más alto grado las necesidades y expectativas de los clientes. (Ishikagua K, 1991).

Finalmente, el sistema de monitoreo que en su similitud con los sistemas de vigilancia permanece y continúa, entrega información clave a los decidores lo que ha de permitir evitar errores sobre la marcha y por esta vía preparar la empresa para mantener los clientes satisfechos, fieles y comprometidos, el costo beneficio de este tipo de sistema está comprobado universalmente.

El contexto de la calidad en los resultados.

Es importante estar claros en que aunque una empresa asuma el compromiso de garantía de calidad de los servicios, es imposible eliminar los errores en una entidad tan compleja que se ocupe del mas complejo de los sistemas conocidos, los humanos.

En este orden, todo lo que se haga para disminuir la variabilidad de los procesos y de los resultados de la atención en la salud son pocos siempre. El mismo procedimiento prescripción o enfoque terapéutico aplicados a dos personas con cuadros patológicos aceptados como similares en relación a los signos y síntomas determinan un mismo contexto nosológico, sin embargo puede producir resultados muy diversos, esto implica que cada persona es singular y como tal debe ser tratado. (Joint comisión on acreditation of Health Care organization, 1991).

Actualmente, la experiencia de la medicina en el mundo ha llevado a establecer una serie de variables e indicadores que permitan disminuir la variabilidad de los resultados de los distintos tratamientos médicos.

Los mejores procedimientos son los denominados los protocolos y las guías de manejo, que al ser empleados con adecuado criterio constituyen un seguro de vida para los usuarios, los profesionales y las instituciones.

Características fundamentales de los modelos de calidad.

En el contexto de que toda empresa de salud disponga de nuevos modelos de calidad es de vital importancia para que las mismas puedan enfocarse hacia la búsqueda de alternativas lo suficientemente hábiles para poder desarrollar en el marco de las necesidades las posibles alternativas de impacto que mejoren de forma significativa los momentos de cada empresa. (Cáliz PO, 1994).

El propósito ha de ser la integración de los establecimientos en el punto más alto del liderazgo de las empresas prestadoras de servicios hospitalarios mediante el suministro de servicios de alta calidad y eficiencia, y la creación de una cultura de calidad como valor fundamental de la institución.

Todo proceso ha de estar acompañado de los objetivos operacionales de mayor importancia, entre los que se citan el establecimiento de sistemas de gestión que lleven al mejoramiento de las técnicas de servicios ofertados, al tiempo que se promuevan y destaquen el uso eficiente de los recursos humanos, los físicos y los tecnológicos, que se adecuen de forma estratégica la organización de los servicios lo que ha de establecer el ofrecimiento a los pacientes la máxima satisfacción en el proceso de la atención. Se han de coordinar todos los programas de educación continua para fomentar líderes y multiplicadores de la cultura de calidad en el centro de atención, finalmente se debe divulgar la marcha del programa, sus factores de éxito y los empleados de merecimiento por su desempeño de calidad.

Para poder lograr cada uno de estos puntos es de vital importancia establecer las estrategias básicas del programa, en función al mejoramiento continuo del proceso de los servicios para que se conviertan en núcleos difusores de la filosofía de la calidad y que sirvan de experiencia para los empleados de las clínicas.

Este proceso tiene que ver con el conjunto de actividades y tareas que convengan en un mismo fin, así el proceso emplea insumos, les agrega valor y elabora un producto para un cliente final.

En este orden es de vital importancia coordinar con algunos profesionales para que actúen como facilitadotes de la calidad con el fin de definir los métodos y procedimientos para las intervenciones de los procesos, entrenar y asesorar a los equipos de mejoramiento continuo y mantener evaluación permanente sobre los programas.

Es una prioridad la reorganización del comité de calidad y que este debe estar bajo la coordinación de la gerencia general del centro de salud, para que imparta su apoyo al programa mediante el sostén administrativo de las decisiones con la constitución ordenada de todos los componentes necesarios para el mismo.

Los modelos de operación.

Al iniciar el programa es necesario diseñar e implementar modelos que le den sustento administrativo a las actividades del mejoramiento continuo y sirvan de herramientas de dirección.

Los modelos son arquetipos de conceptos y enunciados con objetivos definidos para dirigir la ejecución organizada de los procesos, aprovechar mejor los recursos y unificar los criterios de gestión, en este sentido se han de plantear modelos que sean dinámicos y que al mismo tiempo evolucionen con el conjunto de la calidad, pero se recomienda que los que se aprueben sean de forzosa aplicación hasta cuando se modifiquen oficialmente. (Harrignstone H et al, 1993).

Los modelos de mayor relevancia en la intervención de los procesos.

Los de mayor impacto han de fundamentarse en la teoría de la investigación operativa y en la organización y métodos que están orientados al enfoque de solución de los problemas mediante el análisis de las alternativas. Todo modelo ha de constar de dos componente fundamentales que incluyen los criterios para la calificación de los procesos y el método de mejoramiento.

Harrignstone H et al, op cit, (1993) documenta que, la calificación de los procesos es necesaria para seleccionar los procesos críticos, puesto que en la clínica pueden existir diversos grados de calidad de los procesos y por igual se requiere para evaluar el avance del mejoramiento. Ha de tener criterios que sirvan para medir el desempeño del progreso, estas han de ser las variables que permitan adjudicar los indicadores de evaluación de procesos. Los criterios que han de valorarse incluyen: la producción, la oferta, la eficiencia, la oportunidad, la programación, la satisfacción del cliente, la extensión, todos los procesos han de ser calificados de forma estandarizada, puesto que esto representa un importante avance en cuanto al contexto esperado en materia de desarrollo institucional y colectivo.

Contexto del modelo de vigilancia para infecciones nosocomiales.

En el siglo XIX, el médico Wemmelweis demostró en el hospital de Viena la asociación existente entre la infección puerperal de las mujeres en el pabellón de maternidad y las manos de los médicos, contaminada después de practicar necropsias. En este sentido, comparó la mortalidad hospitalaria de las pacientes atendidas por los médicos con la mortalidad de las mujeres atendidas por los estudiantes de comadronas, o parteras en el mismo hospital, y observó que las pacientes de los médicos tenían una frecuencia mayor de muertes. Para sustentar su hallazgo obligó a los médicos a lavarse las manos con una solución de potasa y otra clorada, desde ese momento la mortalidad cayó hasta un nivel inferior a la del pabellón de las parteras.

Tantos años después las infecciones adquiridas en los hospitales sigue siendo un importante riesgo en la morbilidad y mortalidad, que se han ido agravando con las innovaciones tecnológicas y por la condición actual de enfermo del paciente, además de los procedimientos médicos en los pacientes críticos.

Todo proceso con la finalidad de controlar las infecciones nosocomiales debe iniciar con el establecimiento de un modelo de Vigilancia Epidemiológica que permita evaluar la magnitud y las características de la infección, sin este conocimiento se pueden cometer errores debido fundamentalmente a la incapacidad de entender la magnitud del problema y las necesidades de las medidas.

Definición del modelo de vigilancia.

La capacidad de disponer de un monitoreo regular (vigilancia), permite tanto la identificación regular y continua de las infecciones, así como la recomendación de las acciones administrativas de prevención y control en el hospital, en este sentido debe verse la vigilancia como una herramienta importante para los tomadores de decisiones en materia de intervenir los problemas e implementar acciones directas capaces de mejorar la calidad de la atención. (Cáliz O. op cit., 1978).

El propósito de todo sistema de vigilancia debe ser contribuir a mejorar la eficiencia y la calidad en la prevención y el control de las infecciones hospitalarias.

Al tiempo que debe reunir una serie de objetivos claros que permitan de forma activa obtener resultados, entre los que se pueden citar: el establecimiento de los medios para la recolección de los datos sobre pacientes infectados y sus características, los agentes causales, los procedimientos asociados y el ambiente hospitalario donde se generan las infecciones, la notificación a tiempo a las autoridades de la salud pública, consolidar, procesar y analizar todos los datos de infecciones, interpretación adecuada de los resultados del análisis para producir información con relación a la frecuencia de las infecciones por servicios, localización anatómica, enfermedad subyacente, microorganismos aislados, los procedimientos asociados, las tendencias en las infecciones, los grupos de alto riesgo, los efectos de las normas de asepsia y antisepsia, aseo y limpieza hospitalaria, esterilización, concentración de pacientes por áreas de hospitalización, uso de antibióticos profilácticos, empíricos y terapéuticos, disposición de desechos hospitalarios, bioseguridad, lactarios, cocinas, lavandería; investigación adecuada de todos los brotes hospitalarios; promover y realizar estudios para el conocimiento de la causalidad de las infecciones y sus estrategias de control; divulgar las informaciones y las recomendaciones a los niveles asistenciales y administrativos.

Todo proceso de vigilancia epidemiológica de las infecciones, al mismo tiempo debe tener unos propósitos claros, en este sentido el modelo de la vigilancia epidemiológica, se fundamenta en los principios biológicos que explican la causalidad de las infecciones debido al producto de la interacción de múltiples factores asociados en una cadena causal cuyos eslabones son susceptibles de estudiar a través del proceso de vigilancia, estos incluyen:

El agente microbiológico infectante que incluye identificar si se trata de una bacteria, un hongo, un virus, etc.
El reservorio, en este sentido identificar el lugar donde de ordinario viven los microorganismos, ya sea intestino, faringe, piel, otros orificios naturales, la sangre de portadores o enfermos, animales portadores de zoonosis, plantas, hongos, el suelo y lugares húmedos.
El vehículo o mecanismo de transmisión del agente microbiológico desde su reservorio hasta el huésped que infectará o colonizará, el aire, el agua, los alimentos, insectos, vectores, el contacto directo con lesiones o secreciones y superficies contaminadas, que incluye las relaciones sexuales, los fómites, las manos, percutáneas, como pinchazos, inyecciones, transfusiones, mordeduras.
El huésped o persona susceptible de infectarse, incluye los recién nacidos en condiciones desfavorables, ancianos, desnutridos, enfermos, mujeres embarazadas, parturientas, y en general personas susceptibles por falta de inmunidad.

Una vez identificados los principios, entonces es importante establecer las estrategias, al tiempo que implementar el modelo implica al mismo tiempo el diseño de estrategias básicas técnicas y administrativamente para cumplir adecuadamente con los objetivos y las funciones del sistema. (Cáliz O. op cit., 1978).

Con relación a la organización y los recursos disponibles, todo hospital debe constituir un comité de infecciones que es el responsable de dirigir el programa de control de infecciones, donde se analice la información epidemiológica y se tomen las decisiones generales de prevención y control. Todos los servicios deben desarrollar el programa de constitución de los subcomités de infecciones, con la finalidad de manejar los aspectos operativos.

En el aspecto de la recolección de los datos, la unidad de calidad (comité) y de epidemiología son las responsables del diseño de las formas de registro, de definir adecuadamente las normas para la producción de los datos y la organización de la recolección. Existen varias modalidades para esta última función, pero la que mejores resultados aporta es la que se realiza con el personal de enfermería, exclusivamente destinado a estas funciones y que dependa directamente de la unidad.

Rodríguez Barceló et al. (1994), explican que: En relación a la calidad de los datos producidos, se debe constituir una unidad de análisis de la información epidemiológica capaz de liberar informes frecuentes con la calidad de datos capaces de ser valorados para la toma de decisiones.

Todo tipo de registro debe incluir las informaciones de las siguientes variables:

Identificación: nombre, número de historia clínica, fecha, cama y servicio del paciente que adquirió la infección y la causa de ingreso al hospital.
Los datos demográficos: la edad, género, ocupación y procedencia.
Signos de infección: fiebre, secreción purulenta, inflamación local, dolor, tos con expectoración, diarrea, sepsis.
Localización anatómica y diagnóstico de la infección: herida quirúrgica (superficial, profunda, de cavidad), herida traumática, neumonía, septicemia, osteomielitis, diarrea, enterocolitis, meningitis, flebitis, endometritis, infección de vías urinarias, onfalitis, piel y subcutáneo y otras.
Procedimientos practicados previo a la infección: Cirugía (limpia, limpia/contaminada, contaminada, sucia/infectada), preparación prequirúrgica (lavado) profilaxis antibiótica, complicaciones intrahospitalarias, venoclisis, sondas, catéteres y otros. En el procedimiento del parto: maniobras, enema, limpieza, duración.
Antecedentes: Enfermedades de base que predispongan al desarrollo de una infección oportunista, diabetes, cáncer, obesidad, desnutrición, tabaquismo, inmunosupresión, transfusión, anemia, uso de antibióticos, otros.
Cultivo y antibiograma: Nombre del microorganismo y su perfil de sensibilidad a los antimicrobianos.
Tratamiento antibiótico: Nombre del medicamento, dosis y duración.
Evolución: Estancia y causa de egreso.
Origen probable de la infección: Intrahospitalaria, quirófano, pisos. Extrahospitalaria, en la comunidad, sobreinfección.

En el servicio de neonatología se deben agregar los antecedentes del parto, de la madre y del estado del recién nacido, el tipo de parto, APGAR, complicaciones, peso, tiempo de gestación, antecedentes maternos, procedimientos efectuados y otros.

Todos los formularios empleados para la recolección de informaciones de estos pacientes han de identificarse en la unidad de vigilancia epidemiológica para su procesamiento estadístico.

Rodríguez Barceló et al. (1994), documenta las normas para presentar datos.

Las normas han de establecer una serie de indicadores importantes, entre los que se citan:

Indicadores de la atención.

Incluye la cantidad de infecciones intrahospitalarias y extrahospitalarias estudiadas en el periodo, distribuidas por los servicios del hospital.
Principales tipos de infecciones Intrahospitalarias y extrahospitalarias clasificadas por servicios.
Estancias adicionales que consumieron las infecciones itrahospitalarias por servicios y sus costos.
Proporción de la incidencia de la infección por servicios. Los indicadores de la incidencia hospitalaria se pueden asimilar a una tasa por 100 observaciones e indican el rango de sufrir el fenómeno en estudio. En este caso, la infección: tasa por 100 egresos, y con esta forma se elimina el error de comparar los volúmenes de infección en números absolutos, las proporciones se calculan por las variables de tiempo, lugar y persona.
Las características demográficas y determinación de los antecedentes de los pacientes infectados, la edad, el género, la causa de admisión y las condiciones médicas subyacentes, la meta es medir los factores de riesgo.
Determinación del por ciento de los tipos de infección dentro de cada servicio, entre los más destacados incluyen: el por ciento de endometritis post parto por cesárea y pos legrado en el servicio de obstetricia, porcentajes de infecciones en heridas quirúrgicas.
La proporción de infecciones nosocomiales de acuerdo a los procedimientos asociados, en este caso la meta es la medición de los factores condicionantes.
La proporción de los organismos aislados por tipos de infecciones intrahospitalarias e infeccione extrahospitalarias, clasificadas por servicios.
Un elemento importante lo constituye el perfil de la sensibilidad antibiótica de los organismos por infecciones intrahospitalarias y extrahospitalarias clasificadas por servicios.
Las tendencias o series cronológicas de la proporción de la incidencia de las infecciones intrahospitalarias y la extrahospitalarias de forma global y por servicios, la meta es la medición del efecto de las medidas correctivas.
La circulación intrahospitalaria de cepas bacterianas. Para esta parte es de vital importancia el método del laboratorio para su tipificación y rastreo. La meta es la identificación de las cadenas de transmisión e infecciones cruzadas.
El consumo general de antibióticos, de acuerdo a las normas establecidas, clasificados en profilácticos, empíricos y terapéuticos y de acuerdo al soporte microbiológico.
Análisis detallado de la mortalidad por infecciones intrahospitalarias y las infecciones extrahospitalarias.

La interpretación de las informaciones.

En esta parte, lo que el investigador o el profesional de la salud debe buscar es consensuar en una síntesis cuál es la relación de los resultados de los indicadores y los productos de la vigilancia epidemiológica con los principios biológicos de las infecciones con la finalidad exclusiva de convertirlos en información o conocimientos epidemiológicos y que científicamente expliquen o pronostiquen los hechos reales.

Divulgación.

Todas las informaciones epidemiológicas asociadas al proceso deben ser divulgadas a toda la institución a través de informes, boletines o póster de publicación periódica. En las comisiones de calidad y control de infecciones se deben discutir de forma periódica los resultados para formular metas de control, evaluar el desempeño de los procesos de los servicios y seleccionar el curso de las acciones correctivas.

Acciones correctivas.

Son los hechos que marcan la diferencia general de procesos, se enmarcan dentro de los siguientes principios generales:
i.- Disminución la circulación de microorganismos exógenos alrededor del enfermo: normas de aseo y limpieza hospitalaria para eliminar reservorios, control al ingreso de áreas con pacientes críticos y otras.

ii.- Prevención de la colonización del paciente con agentes patógenos: normas de asepsia y antisepsia, control de la calidad de la esterilización, lavado de manos, uso innecesario de antibióticos, hospitalizaciones innecesarias, medicina del trabajo [incluye los portadores, la bioseguridad], etc.

iii.- Aumento de la resistencia biológica del paciente, incluye la complementación nutricional, tratar los focos sépticos preexistentes, profilaxis antibiótica, uso de inmunoreguladores, etc.

Costo – beneficio de las acciones a implementar.

Estudios publicados en diversos países sobre la situación y el problema de las sepsis se ha demostrado que, los hospitales que no mejoran la calidad de su control incurren en gastos excesivos que pueden llegar hasta 25 -30% de su presupuesto, lo que se manifiesta por una estancia prolongada y las demandas, además de los perjuicios ocasionados al paciente y de su prestigio como establecimiento prestador de servicios de salud. (Cáliz P, 2004).

Epidemiología de la infección intrahospitalaria.

Introducción.

Con el advenimiento de la vigilancia para controlar y prevenir las infecciones intrahospitalarias se reconoció en el año 1840 por los descubrimientos de Ignas Semmelweiss el impacto de las mismas.

A partir de estos descubrimientos la prevención alcanzó una posición destacada, gracias a las exposiciones y demostraciones de la transmisión persona – persona por medio de la sepsis puerperal y las actividades del lavado de manos con solución antiséptica.

Sin embargo fue de gran impacto el hecho de iniciar procesos de recolección de informaciones, el análisis y el uso de los sistemas de vigilancia epidemiológica.

Por las acciones de la aparición de los antibióticos y la quimioterapia, desgraciadamente la prevención se ha relegado a un segundo plano.

Haley, RW, op cit, (1985). Explica que vigilar para controlar las infecciones tiene una gran importancia y reaparece como un concepto central en el esfuerzo por controlar las enfermedades tropicales entre las tropas destacadas en el Pacífico durante

En los países desarrollados como Inglaterra, Estados Unidos y Canadá aparece la enfermera epidemióloga y el control de las infecciones.

Es a principios de los años ochenta, cuando los médicos epidemiólogos comienzan a coordinar estas actividades cuando se hace vital la necesidad de personal entrenado en este campo de tanta importancia.

Al final de los años setenta, los centros para control de enfermedades de Atlanta (Estados Unidos) realiza estudios sobre la eficacia del control de infecciones nosocomiales que son posteriormente confirmados por otros estudios a nivel nacional, y demostró una reducción del 32% de las tasas de infección con la realización de un programa de control de infecciones. (CDC. Public Health focus, Idem).

Durante las dos últimas décadas se han desarrollado más conferencias sobre los programas de control de infecciones donde se han podido definir las principales causas de infecciones dentro de los hospitales, las categorías de aislamiento, el análisis de los costos, las nuevas técnicas laboratoriales, los cambios en la epidemiología ha demostrado como los cocos Gram positivos han aparecido como patógenos de gran importancia.

Es a partir de estos estudios que se ha demostrado que el Estafilococo aureus meticilino resistente y el Estafilococo epidermidis han hecho que se den cambios en la terapia empírica antiestafilocócica y el comportamiento endémico en muchas instituciones, la aparición de nuevos mecanismos de resistencia en el Enterococcus y la documentación de la transmisión de infecciones por este microorganismo, que en la actualidad, representa uno de los microorganismos más importantes causantes de infecciones intrahospitalarias.

En estos encuentros se ha demostrado la influencia que ha tenido la revolución tecnológica y el cuidado médico en la supervivencia de pacientes críticos y cómo muchos de estos procedimientos van a influir en el incremento de los factores de riesgo de infecciones intrahospitalarias, algunos por alterar los mecanismos de defensa local otros, por ocasionar inmunosupresión en el huésped y otros, por ser invasivos y prolongar la estancia en las instituciones.

Durante los últimos años los logros más importantes se han conseguido con los avances de la biología molecular en el diagnóstico de las infecciones intrahospitalarias, la sistematización de las informaciones y los análisis estadísticos más profundos, además de la inclusión de los programas de control de calidad. (CDC. Public Health focus, Idem).

Epidemiología hospitalaria de las infecciones.

Entre las primeras acciones del epidemiólogo hospitalario se centraron alrededor del ejercicio de la jefatura del comité de infecciones coordinando la asesoría a las enfermeras que realizan la vigilancia, establecimiento de las pautas a seguir en los comités para un mejor control de las infecciones intrahospitalarias, posteriormente se han agregado acciones destinadas a la educación, la consultoría, la administración y la evaluación. (Sociedad Española de Medicina Preventiva, 2000).

Al avanzar y profundizar en los conocimientos y la experiencia del epidemiólogo hospitalario y además con los cambios que ha tenido la epidemiología de las infecciones, el incremento de la resistencia de los gérmenes Gram positivos y Gram negativos, la aparición de nuevos gérmenes e infecciones, el campo de acción de aquel ha crecido, han aumentado los conocimientos y la interacción con otras áreas tales como la salud ocupacional, el saneamiento ambiental, el SIDA, la fármaco-epidemiología y l planeamiento.

Las prácticas y el control de las enfermedades infecciosas han sido labor prominente del epidemiólogo hospitalario por dos razones:

La aplicación exitosa de la epidemiología de las enfermedades infecciosas ha contribuido a la disminución de la morbi mortalidad de las enfermedades comunes comunicables.
La revolución farmacológica ha permitido prolongar la supervivencia de un grupo grande de pacientes inmuno-comprometidos quienes han producido una ecología de agentes infecciosos, reservorios, transmisiones y síndromes.

Al multiplicarse las funciones y con el incremento de la información, los programas de vigilancia epidemiológica tienen que realizar las actividades de una manera más eficiente, han tenido que sistematizar los datos con el desarrollo de programas que aseguren el éxito de las actividades que se realizan y han comenzado a aplicar la metodología epidemiológica sofisticada como parte de la rutina de las investigaciones, el concepto de densidad del riesgo, riesgo relativo y variación por el tipo de estudio, han iniciado su aparición en la literatura sobre las infecciones nosocomiales. (Sociedad Española de Medicina Preventiva, op cit. 2000).

Proceso de asociación con áreas alternas.

Ayliffe GAJ, et al (2000), justifica que con los cambios que se han dado, la epidemiología intrahospitalaria y los comités de infecciones tienen que trabajar con otros programas que se realizan en las instituciones tales como la salud ocupacional, el saneamiento ambiental, el SIDA, hepatitis B y la tuberculosis pulmonar, la fármaco epidemiología, los laboratorios, no solo evaluando los riesgos de infecciones sino también los riesgos físicos, químicos, ergométricos y las lesiones patológicas tanto de los pacientes como de los trabajadores de la salud.

Importancia de la salud ocupacional.

De forma tradicional, el epidemiólogo hospitalario ha sido el asesor para los servicios de salud ocupacional en los hospitales.
Debido a que los trabajadores de la salud se han constituido en uno de los reservorios de las enfermedades infecciosas transmitidas a los pacientes en los hospitales, los centros para el control de las enfermedades y otros programas recomiendan la vigilancia, la inmunización y aceptación de las medidas de bioseguridad y programas de control para ciertas enfermedades transmisibles a los trabajadores de la salud y otras personas que están en contacto con los enfermos en las instituciones de salud. (Ayliffe GAJ, et al, op cit, 2000).

El desarrollo de estos programas tiene como objetivo brindar un mejor recurso humano, ambiental, laboral, mayor productividad, satisfacción, menor ausentismo y mejor clima organizacional y entre las metas primordiales persigue:

Aportar con acciones un mejor bienestar físico, mental y social al trabajador.
Ofrecer protección a la población trabajadora contra los factores de riesgo que puedan afectar la salud individual o colectiva de los sitios de trabajo.
Determinar los parámetros para generar normas y procedimientos que garanticen el cumplimiento de los objetivos en el trabajo con un enfoque en medicina preventiva y del trabajo, higiene y seguridad industrial.
Determinar las medidas de bioseguridad en general.

Al implementar estos programas, se ha hecho énfasis en el PPD, las inmunizaciones para la rubéola, sarampión y otras enfermedades de la infancia con la puesta en práctica de políticas de restricción del trabajo en personas con problemas de piel, gastrointestinales y enfermedades respiratorias con riesgo potencial de transmisión a pacientes. (Abrutyn E, et al, 1987)

Acciones de vigilancia.

Las infecciones nosocomiales han sido reconocidas a través de los tiempos como un problema crítico en las instituciones afectando la calidad del cuidado de los pacientes, siendo la principal fuente de eventos adversos resultantes.

En las primeras décadas, los programas de control de infecciones se centraron en la medición cualitativa del cuidado del paciente y las prácticas relacionadas.
Uno de los principales problemas identificados fue que estas evaluaciones, a menudo; no tuvieron relación o estuvieron solo se correlacionaron marginalmente con los hallazgos del componente de vigilancia epidemiológica. (French GL, 1996).

El problema identificado fue que, los profesionales del control de las infecciones con frecuencia tabulaban de forma sumisa y de forma obediente los datos de infecciones, los sitios y los gérmenes, en vez de dirigir los esfuerzos a la prevención, en este sentido; las actividades fueron conducidas sobre las bases de las recomendaciones publicadas, opiniones de expertos, teóricas, racionales o múltiples conclusiones acerca de los procesos que deberían ser cambiados o reforzados para promover desde el punto de vista de riesgo de infecciones nosocomiales.

Esto, sin embargo; de acuerdo a French GL, op cit. (1996) resultó de la aplicación al azar de los procesos, mejoramiento de las acciones, sin una clara percepción del resultado final deseado o el verdadero objetivo.

En la actualidad, tanto el concepto como los objetivos han cambiado y se considera la vigilancia como un proceso dinámico para recolectar, manejar, analizar y reportar datos de un evento que ocurre en una población específica con énfasis en detectar factores de riesgo y generar acciones para cambiar los resultados. (Jepson OB, 1996).

Los programas de vigilancia nos proporcionan informaciones que sirven de base para la detección de cambios en las tasas o la distribución de los eventos, con la implementación de medidas de control y para determinar si las medidas de control fueron efectivas.

Los que participan en la vigilancia deben emplear los datos para evaluar el cumplimiento de las normas establecidas por el comité, detección de las áreas donde ocurran eventos o alteraciones tanto de las técnicas y procedimientos, la evaluación de los cambios en las prácticas e identificar tópicos a estudiar. (Jepson OB, op cit., 1996).
En los foros internacionales, se ha incrementado el interés de medición de los resultados en el cuidado de la salud. Así, los programas de control de infecciones han ido rápidamente identificando como aportar medidas cuantitativas de un resultado específico al brindar un cuidado de la salud infecciones nosocomiales. (Jepson OB, Idem).

En este sentido, los profesionales en el control de infecciones han identificado que los reportes de tasas eran inapropiados y poco específicos.

La medición de las tasas de infecciones nosocomiales como medidas de calidad han sido articuladas repetidamente. Sin embargo, el concepto de la información de infecciones nosocomiales ajustadas apropiadamente al riesgo, representa información útil y científica.

En el sentido en que los programas basados en la atención comenzaron a surgir se les colocó una atención considerable a la aplicación de estos modelos desde el proceso de manufactura hasta el proceso de mejoría y control estadístico. (Jepson OB, Idem).

El proceso de vigilancia.

En el desarrollo del monitoreo cuantitativo de las prácticas que directa e indirectamente contribuyen al pronóstico en salud y el uso de estos datos para mejorar el pronóstico, que es una herramienta útil y válida e importante para las organizaciones al cuidado de la salud. (Jepson OB, Idem).

Lo más idóneo sería que todos los programas de control de infecciones incorporen la medición del proceso como del resultado en sus finalidades.

La interrelación y el enlace entre estos dos aspectos puede ser determinada con planes estratégicos, recursos disponibles, alcances de los servicios, poblaciones servidas y tamaño relativo de la población. (Jepson OB, Idem).

El resultado definitivo no necesita siempre ser puramente clínico. El impacto financiero, la satisfacción del usuario, el estado funcional podría ser evaluado como un resultado. Se debe tener claro qué significa el término “resultado”, puesto que pueden darse diversas interpretaciones.

Contexto de los procesos.

Importante.

El proceso debe ser de interés para poder lograrse la monitoría. Para definir esto, es necesario tener un diagnóstico epidemiológico en cada institución y haber realizado una revisión de la literatura. (Vaqué J, et al, 1987).

Prioritario.

El proceso de monitoreo se debe plantear hacia las prioridades. Se deben dirigir los recursos a monitorear procesos que son de importancia para la organización. Si la organización no ha definido sus estrategias que podrían ayudar al médico encargado del control de infecciones para determinar cómo dirigir las actividades de vigilancia, se deben examinar varios criterios: Acercamiento común en el pasado para definir prioridades del programa, evaluar el tipo más común de infecciones nosocomiales, la evaluación del impacto de los resultados infecciosos debe dirigirse a la mortalidad, morbilidad y estado funcional. Adicionalmente el resultado de los costos como consecuencia de los tratamientos de resultados no deseados se debe considerar en forma apropiada. (Vaqué J, et al, op cit, 1987).

Generación de cambios.

El proceso de vigilancia debe generar reportes que influyan sobre las prácticas clínicas, debe evaluar datos en el proceso que puedan estimular acciones. Cuando medimos en el contexto de las aplicaciones industriales de la mejoría del proceso, tales reportes deber ir dirigidos al personal de salud el cual está involucrado y capaz de controlar o influir sobre los factores de riesgo que contribuyan con el resultado. Esto significa que el tipo de datos, el método analítico y el diseño del reporte debe ser de acuerdo al nivel de conocimientos, valores y motivación desde el punto de vista de las personas que se esperen actúen sobre los resultados para estimular el interés y la acción a través de una retroalimentación, con una explicación detallada y explicada de las definiciones, métodos de recolección de datos y análisis estadísticos. (Vaqué J, et al, Idem).

Cuantificable y objetiva.

Todo el proceso debe ser técnicamente cuantificable y al mismo tiempo medible, para lograrlo ha de conseguirse que el mismo tenga un alto nivel de interrelación y acuerdo entre los que recolectan los datos. Todas las definiciones de procesos deben estar claras y completas, se debe realizar un entrenamiento entre los responsables de la vigilancia para mantener bajo el nivel de subjetividad realizado en el trabajo de forma consistente. (Vaqué J, et al, Idem).

Recolección de fácil actividad.

Las informaciones de todo el proceso deben ser fáciles de recolectar, con un uso racional y práctico de los recursos de acuerdo a las prioridades de los resultados asignados. (Vaqué J, et al, Idem).

Debe ser capaz de identificar causalidad.

El proceso debe evaluar el factor primario que ocasiona determinado resultado, sin embargo, la mayoría de los resultados de los cuidados de la salud son multifactoriales y las mediciones de un proceso único a menudo no pueden medir o controlar otros factores que pueden ser de riesgo. (Vaqué J, et al, Idem).

Mediciones sensibles.

Las mediciones, deben ser lo suficientemente sensibles para identificar los eventos que persiguen asociados al proceso. En caso de que un número importante de los resultados de interés no son encontrados en la población comprometida en el proceso de evaluación la vigilancia de ese proceso no nos proporciona datos útiles para dirigir el cuidado de la salud hacia unos esfuerzos productivos. (Vaqué J, et al, Idem).

En definitiva, el grupo de vigilancia epidemiológica debe identificar el evento y la población a estudiar, luego debe desarrollar definiciones de forma escrita, exacta, concisa y no ambigua. Una vez iniciado el proceso de recolección de datos se deben aplicar las definiciones en forma consistente. Las definiciones pueden ser las mismas o similares si el hospital quiere comparar sus resultados con otros hospitales.

Componentes de la vigilancia.
Métodos de vigilancia.

En sentido general, se estima que cada grupo de control de infecciones debe determinar cuáles de los métodos es el más adecuado para cada hospital.

Vigilancia tradicional en el establecimiento completo.

Este método fue recomendado por los Centers for Diseases Control de los Estados Unidos (1972), consiste en que el personal del comité de infecciones vigila en forma prospectiva y continua todas las áreas para identificar pacientes que adquieren las infecciones intra hospitalarias.

Al mismo tiempo, el personal por igual, adquiere información microbiológica diaria de los reportes de las historias clínicas de los enfermos que tienen reportes de fiebre o cultivos positivos y de los enfermos que están recibiendo antibióticos y de los que están en precaución de aislamiento. (Campins M, et al, 1993).

El comité debe obtener informaciones cuando se consulta con las enfermeras sobre el seguimiento a los pacientes asignados.

Se revisan los reportes de autopsia y del programa de bioseguridad de los trabajadores de la salud.

Cada mes, el grupo debe calcular las tasas totales de infecciones por sitios, salas, gérmenes y procedimientos quirúrgicos.

Sin embargo, al analizar el valor monetario del programa se ha descubierto que el mismo es muy costoso y pueden identificar muchas infecciones que en definitiva no pueden ser prevenidas. (Campins M, et al, op cit, 1993).

Vigilancia periódica.

Existen varias formas de realizar una vigilancia periódica, uno de los métodos establece que el grupo realizará la vigilancia por intervalos de tiempo tales como cada mes, en otro método el programa de control de infecciones en una unidad específica durante un periodo de tiempo y luego se traslada la vigilancia a otras unidades, rotando la vigilancia de unidad en unidad, el grupo puede vigilar el hospital completo durante todo un año. (Campins M, et al, op cit, 1993).

Reportes de laboratorio.

Una gran cantidad de laboratorios disponen de libros de registros donde se pueden obtener resultados preliminares, por otro lado, el grupo de laboratorio con frecuencia está pendiente de notificar al comité de infecciones los resultados positivos, pero se pueden identificar limitaciones importantes, particularmente cuando el comité no puede lograr estos datos. (Campins M, et al, op cit, 1993).

Entre los principales problemas que se pueden presentar se incluyen:

Que los clínicos no obtienen los resultados de cultivos de pacientes con evidencias clínicas de una infección intrahospitalaria y tratar los mismos de forma empírica.
Los cultivos de algunos sitios de infecciones pueden dar resultados negativos, siendo esto cierto cuando algunos gérmenes no crecen en medios empleados de rutina.
La sensibilidad de los registros de laboratorio puede estar directamente afectada por el número de infecciones en las cuales se obtiene el cultivo positivo y la técnica de cultivos empleada.

Registro de enfermos.

El grupo que controla las infecciones, debe revisar los registros de enfermería una o dos veces cada semana y determinar qué pacientes están recibiendo antibióticos , líquidos IV, catéteres, sondas, heridas y quienes tienen precauciones de aislamiento y basado en estos datos poder determinar qué pacientes están en riesgo de obtener una infección intahospitalaria y a quienes hay que vigilar. (Campins M, et al, op cit, 1993).

El grupo del comité de infecciones, debe recolectar solo las informaciones que necesita para analizar e interpretar los datos en forma adecuada. Si estos datos sugieren un problema potencial el grupo de epidemiología debe realizar un estudio más profundo. Cuando un grupo inicia un nuevo proyecto de vigilancia, se debe realizar una evaluación periódica de la manera como se están recolectando los datos, las fuentes de recolección, el proceso de vigilancia para identificar problemas o errores y tomar medidas correctivas y oportunas, de igual manera se debe validar el sistema de vigilancia cuando se han modificado las definiciones o cambiado el personal que recolecta las informaciones. (Vaqué J, et al, 1996).

Ante esta posición, cabe preguntarse, ¿qué método seleccionar para iniciar el proceso? La respuesta no es fácil, sin embargo; para definir cuál es el método que se ha de elegir se deben valorar los siguientes factores:

El tamaño y la complejidad de la institución.
El tipo de institución.
El registro de las informaciones.
Las características de los pacientes.
El tratamiento y los procedimientos ofertados.
La proporción de los cuidados hospitalarios en relación con los ambulatorios.
Los recursos que dispone el comité de infecciones, que incluye económicos, humanos, sistematización de las informaciones, etc.

Fuente de datos.

El comité de infecciones debe determinar de dónde va a tomar las informaciones que necesita de acuerdo a la calidad del registro de cada hospital. En este sentido se puede plantear que en un hospital, el grupo del comité de infecciones ha recolectado los datos de cirugía general del registro de programación diaria en vez de emplear la lista completa de todos los procedimientos quirúrgicos, que incluyen cancelaciones, urgencias, adiciones y cambios hechos en el día, teniéndose un denominador “poco confiable”. (Trilla A, et al, 1996).

Manejo de los datos.

El personal del comité de infecciones, debe identificar patrones y tendencias solo si los datos están organizados de una manera adecuada. La información en hospitales grandes debe estar sistematizada y debe visualizar tendencias en los diversos servicios y en forma general. (Vaqué J, et al, 1996).

Análisis de los datos.

En caso de que los datos no sean analizados, se habrá perdido el tiempo en la recolección de los datos. El análisis debe ser oportuno para lograr el propósito de la vigilancia, identificando problemas y estableciendo estrategias para lograr cambios.

La frecuencia del análisis debe ser establecida de acuerdo a cada institución. Se debe evaluar la incidencia del evento en una población dada disponiendo de un denominador que sea representativo de los pacientes que se encuentran en riesgo o que sufran el evento. (Vaqué J, et al, op cit, 1996).

En caso de que el personal del comité solo evalúe los datos globales del laboratorio, se puede cometer el error de no reconocer tendencias importantes en las unidades específicas. En este sentido, el resumen total puede ocultar el hecho de que el 90% de la Pseudomona aeroginosa aislada en enfermos de la UCI son resistentes a la gentamicina, piperacilina y cefotaxime.

En este sentido, autores como Strsatton (Vaqué J, et al, 1999), demostró que los resúmenes anuales muestran poca variación en los patrones de susceptibilidad antimicrobiana en el hospital completo.

La vigilancia microbiológica en unidades específicas, demuestra que los gérmenes dominantes y su patrón antimicrobiano difieren entre unidades a las del hospital entero.

Se debe evaluar el nivel endémico en un período de tiempo y luego valorar si las tasas actuales son sustancialmente diferentes al nivel de base. Además de calcular las tasas totales, se deben hacer cálculos de las tasas de ataque específicas en unidades específicas o por procedimientos específicos. (Vaqué J, et al, op cit, 1999).

Las tasas específicas incrementan al grupo la capacidad para identificar cambios significativos y tendencias en subgrupos de pacientes que podrían ser pasados por alto si solo se hace un análisis de población entera.

Tasas generales de infecciones intrahospitalarias.

Se caracteriza porque trata todas las infecciones de igual importancia, no distingue pacientes con una infección de pacientes con múltiples infecciones, puede no ser confiable por sub registro de todas las infecciones intrahospitalarias, no distingue los pacientes en mayor riesgo de infecciones intrahospitalarias, no se ajusta por el tiempo de estancia, no se ajusta por los factores de riesgo, no permite comparación con otras instituciones. (Infect Control Hosp Epidemiol, 1997).

Dado que las tasas de infecciones intrahospitalarias pueden variar entre las diferentes instituciones de salud por las características de cada una de ellas, y teniendo en cuenta la importancia de la variable estancia como factor de riesgo para infecciones intrahospitalarias y ante la dificultad para controlar otros factores tales como la severidad de las enfermedad, el Sistema Nacional de Vigilancia de los Estados Unidos, en colaboración con los CDC, han recomendado emplear tasas ajustadas y las tasas específicas de acuerdo a los sitios de infección, para así permitir una comparación intra e interinstitucional.

Al realizar la vigilancia se podrían utilizar las admisiones y egresos mensuales en el denominador para representar todas las personas expuestas a un determinado riesgo, pero el tiempo de exposición (días estancia) podría no ser conocido con exactitud y el número a riesgo podría ser subestimado, puesto que algunos pacientes admitidos en el mes anterior y a riesgo podrían no ser incluidos en el denominador. (García San Miguel J, 1996).

El riesgo de adquirir infecciones intrahospitalarias se espera que se incremente al aumentar la estancia hospitalaria, puesto que incrementa el tiempo de exposición; por lo tanto, si solo se tiene en cuenta el número de egresados, no se conocerá el riesgo de infección de acuerdo al tiempo de exposición de cada persona, entonces se puede hablar del número de infecciones por 100 admisiones o por 100 egresos, pero sin embargo; se logra una mejor apreciación cuando se usa el número de infecciones / 1.000 días pacientes, donde en el numerador se tienen las infecciones que aparecen en un determinado periodo de tiempo, como un mes y en el denominador la sumatoria de días estancia de cada uno de los pacientes que estuvo expuesto en ese periodo de tiempo en ese servicio. (García San Miguel J, op cit, 1996).

Tasa global o incidencia de densidad.

En la eventualidad de que en una sala de recién nacidos se tuvieran ingresados 10 pacientes durante el mes de enero del 1998, es decir del 1 al 31, se pretende calcular la tasa de infecciones intrahospitalarias durante este mes en el servicio, se tiene en cuenta el número de infecciones que se presentan en esta sala durante el mes de enero, que se colocan en el numerador, y se cuentan cuantos días estancia aportó cada uno de estos pacientes en este mes, independientemente de haber ingresado antes de enero, la sumatoria de estos días se coloca en el denominador y se multiplica por 1.000. (García San Miguel J, op cit, 1996).

I) La tasa de infección hematógena asociada a catéter:

      Número de infecciones hematógenas asociadas a catéter en un periodo de tiempo
-----------------------------------------------------------------------------------------------------         x 1.000
        Sumatoria de días de todos los pacientes con catéter en ese periodo de tiempo

II) Tasa de neumonía asociada al ventilador:

      Número de neumonías IIH asociadas al ventilador en un periodo de tiempo
        ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ x 1.000
        Sumatoria de días – ventilador de todos los pacientes con ventilador en el periodo tiempo

III) Tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical:

        Número de infecciones urinarias asociadas a sonda vesical en un periodo de tiempo
        ------------------------------------------------------------------------------------------------------------x1.000
        Sumatoria de días-sonda vesical de todos los pacientes con sonda en ese periodo tiempo

En las unidades de alto riesgo de atención neonatal se puede controlar la variable peso al realizar cada una de estas tasas, así; <1.000 g. 1.000 – 1500 g. 1501 – 2500 g. y > 2500 g.

En algunos de los enfermos se pueden analizar los datos cuantificando algunas variables de riesgo a través del índice de riesgo. En los enfermos quirúrgicos se realiza la vigilancia dirigida hacia procedimientos específicos realizados, tales como craneostomías, cirugías bypass coronario, que son condiciones que pudieran causar más morbimortalidad que otros procedimientos como la reparación de hernia, etc. De igual manera se está haciendo estratificación de pacientes quirúrgicos de acuerdo al riesgo de desarrollar una infección. (García San Miguel J, op cit, 1996).

El índice de riesgo ideal debe ser calculado al final de la cirugía y nos puede predecir los pacientes que tienen más alto riesgo de infección.

De igual manera, se pueden sacar las tasas específicas por sitio quirúrgico, por el cirujano que opera, etc. Al analizar las tasas se debe considerar:

Numeradores y denominadores apropiados.
Debe permitir comparaciones con otras instituciones (ajustes).
Debe dar información que genere estrategias.
Debe facilitar la detección de factores de riesgo específicos estratificados.

Cuando se han comparado los datos intrainstitucional e interinstitucional, los investigadores deben usar test estadísticos o diferencias que determinen si los cambios en el tiempo son estadísticamente significativos, de igual manera deben usar tasas ajustadas que permitan la comparación.

Interpretación de los resultados.

Si la tasa de un evento particular incrementa sustancialmente, el grupo debe analizar el problema para determinar si realmente el problema existe.
El análisis debe considerar si este incremento es estadísticamente significativo o no. Si el evento no es estadísticamente significativo pero clínicamente sí, se deben establecer medidas de control. Por demás, el grupo debe medir si la incidencia de un evento es aceptable o no. En este sentido, si la tasa es estable, la incidencia puede ser más alta que la reportada en instituciones similares, o puede ser más alta que la que debería ser si el proceso de cuidado ha mejorado. (Barrio JL, et al, 2000).

Comunicación de resultados.

Los datos deben ser transmitidos a todas las personas que necesitan las informaciones y a quienes tienen el poder de autorizar los cambios, de igual manera se debe enviar un reporte a todas las personas responsables de la sala, al personal administrativo y en ocasiones al personal encargado de la educación personal de cuidados intensivos y de bioseguridad. (Barrio JL, et al, op cit, 2000).

Los reportes deben ser sencillos, didácticos y la exposición debe hacerse en un tiempo corto, puesto que el personal responsable que asiste a las reuniones por lo general son muy ocupados.

El comité debe emplear gráficos y curvas y presentar las tendencias importantes en cuadros que pueden ser más fácilmente comprensibles. Se deben incluir los análisis y las conclusiones que pueden persuadir a los clínicos y administrativos en cada área.

Validación de los resultados

Cada vez que se inicia un nuevo proyecto de vigilancia se debe realizar una evaluación periódica de las formas como se están recogiendo los datos, la fuente de información y el proceso de vigilancia para identificar problemas o errores y tomar medidas correctivas oportunas. (Barrio JL, et al, op cit, 2000).

De igual manera se debe validar el sistema de vigilancia cuando se le ha añadido un nuevo ítem o se han modificado las definiciones o cambiado el personal que recolecta la información.

Preguntas a contestar anualmente.

¿El sistema de vigilancia detecta brotes y epidemias?
¿Cuáles prácticas del cuidado del paciente se han cambiado con base en los datos de vigilancia epidemiológica?
¿Los datos que fueron usados aseguran que las tasas de infección no incrementaron cuando se combinaron los procedimientos?
¿El personal clínico y administrativo está consciente de los hallazgos del Comité de Infecciones?

Fármaco-epidemiología y antibióticos.

Con el avance de los métodos epidemiológicos y el proceso de sistematización de las informaciones ha sido necesario controlar el uso de todos los fármacos empleados, particularmente debido a sus efectos adversos y la interacción medicamentosa entre otros. Un problema de interés creciente es el empleo de forma irracional de los antibióticos, que ha contribuido de forma importante al incremento en el costo biológico y económico.

Esto ha provocado la necesidad del establecimiento de los comités de antibióticos para lograr un uso apropiado de éstos y el establecimiento de normas para su manejo empírico, profiláctico y terapéutico, análisis de costo – beneficio de los antibióticos, evaluación de nuevos antibióticos, justificación según el tipo de infecciones en cada servicio de acuerdo a la patología que se atiende, los gérmenes y la sensibilidad de estos, la difusión de las informaciones en la institución, preparación de soluciones y validación de procesos y procedimientos. (Campins M, et al, 2000).

El control de calidad.

Durante los últimos años los comités de infecciones y/o los epidemiólogos hospitalarios han necesitado ampliar su interés hacia otros componentes donde interviene la calidad del cuidado de la salud, esto condujo a la aplicación de programas de control de calidad no solo para infecciones. (Campins M, et al, op cit, 2000).

En este momento se deben tener en cuenta varios factores de riesgo, las lesiones físicas, las lesiones químicas, las ergométricas, psicológicas y las prácticas de atención médica.

En la mayoría de establecimientos los eventos infecciosos son medidos por un programa de control de calidad donde intervienen los componentes administrativos y clínico legal, los cuales trabajan conjuntamente en función de la detección y el manejo del riesgo, el acceso a la atención médica, el impacto de situaciones nosocomiales adversas, la evaluación de la eficacia de la atención brindada por cada institución. (Campins M, et al, op cit, 2000).

Se pueden encontrar muchas analogías entre el acercamiento epidemiológico a las infecciones nosocomiales y el riesgo no infeccioso. Algunos agentes causales no infecciosos incluyen antineoplásicos, anticoagulantes, catéteres intravasculares, administración de productos, procedimientos quirúrgicos, problemas nutricionales.
Es interesante sostener que, algunos factores del huésped que pueden predisponer a estos agentes no infecciosos incluyen una fisiología cardiaca anormal, la edad, el estado mental, la inmovilidad, etc.

Las enfermedades de notificación obligatoria.

El programa de vigilancia epidemiológica ha tenido que asumir por declaratoria de la Secretaria de Salud Pública, la función del reporte de las enfermedades de notificación obligatoria desde que ésta se inició. (Campins M, et al, op cit, 2000).

El trabajo en comunicación con las entidades de salud locales y regionales en las infecciones de reporte obligatorio, ayuda a conocer la epidemiología de estas infecciones, los avances, los riesgos, la detección de brotes, la estandarización de normas y los procedimientos que van a repercutir en una determinación temprana, en mejor calidad de información e intervenciones oportunas institucionales y en las comunidades. (Campins M, et al, op cit, 2000).

Objetivos de los comités de infecciones.

Herruzo R, et al, (2001), documenta que existen varios objetivos entre los que destacan:

Generales. Apoyar y fortalecer la vigilancia epidemiológica de los diferentes componentes de un departamento de epidemiología, para orientar el proceso de toma de decisiones.

Específicos.

Identificar los factores de riesgo que inciden en la aparición de la infección hospitalaria para su control y prevención en todos los niveles de atención, lo cual va a repercutir en la reducción de las tasas de infección.
Establecer un sistema unificado de información que permita analizar el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias y definir las tasas de infección.
Desarrollar, fortalecer y evaluar las decisiones para la prevención, el manejo integral y el control de las infecciones intrahospitalarias.
Disminuir la morbimortalidad y las secuelas de las infecciones intra hospitalarias y mejorar la calidad de la atención, los costos, etc.
Identificar las necesidades educativas del personal y apoyar el proceso de educación continua para mantener una reducción sostenida de las tasas de infecciones y prevenir epidemias.
Establecer los mecanismos para evaluar los sistemas de vigilancia epidemiológica.
Establecer pautas y promover el desarrollo de la investigación en este campo.
Dar prestigio a la institución.
Prevenir, detectar brotes epidémicos, epidemias y realizar un control y manejo adecuado de éstas.
Defensa y manejo de riesgo por negligencia profesional.
Control del déficit financiero ocasionado por las infecciones nosocomiales.
Conocer la epidemiología de las infecciones en los diversos sistemas y servicios en la institución.
Elaborar, actualizar las normas y procedimientos (protocolos) para el control de las infecciones y realizar divulgación de éstas de acuerdo a los estándares internacionales.
Coordinar el comité de fármaco-epidemiología para establecer protocolos de antibióticos y uso de otros medicamentos y promover el uso racional de estos.
Adelantar programas de educación continua.
Prácticas, evaluación sistemática del proceso.
Establecer mecanismos de retroalimentación.

Actividades de un programa de vigilancia epidemiológica.

Administrativas.
Vigilancia epidemiológica.
Investigación.
Arquitectura hospitalaria.
Educación continua.
Pautas de limpieza, desinfección, esterilización.
Laboratorios de bacteriología.
Protocolos del manejo de pacientes infectados.
Vigilancia de heridas.
Uso racional de antibióticos y otros fármacos.
Marco legal.
Prevención, inmunización, profilaxis.
Reporte de enfermedades de notificación obligatoria.
Participación y proyección comunitaria.
Mejoría continua de la calidad de la atención a los enfermos.

Organización de un comité de infecciones.

Para lograr desarrollar un programa de control de infecciones se requiere de organización y recursos, los cuales deben ser asignados según la complejidad de la institución y la disponibilidad de estos. Para tal fin debe tener el apoyo del personal directivo y administrativo, los que deben estar convencidos de la importancia en la reducción de los costos económicos y biológicos que implica tener un programa de vigilancia epidemiológica en cada institución. (Herruzo R, et al, op cit, 2001).

La principal limitación que tienen las instituciones de los países en desarrollo son los siguientes dos puntos:

Integrantes. El primer paso es definir quienes van a conformar el Comité de Infecciones. El programa, por lo general es realizado por epidemiólogos del hospital y el personal de enfermería que lo conformará debe participar de forma voluntaria y debe estar motivada por las actividades que se realicen, puesto que esto, dará mayor estabilidad y eficiencia.

Existe un comité operativo que realizará la vigilancia y el registro y análisis de la información y el comité en pleno que va a estar conformado por representantes de los componentes administrativos.

La estructura administrativa. Debe siempre estar muy bien definida y conocer la dirección del reporte en el hospital y la relación con otros servicios en la institución.

La participación del personal de enfermería es de vital importancia, puesto que son las personas que tienen más tiempo en contacto con los enfermos.

Definición de objetivos y de las actividades. La definición de los objetivos y las actividades para los cuales se constituyó el comité son de vital importancia, debiendo valorar los principales elementos de soporte. (Herruzo R, et al, op cit, 2001).

Desarrollo de un sistema de vigilancia efectivo.
Establecimientos de normas y políticas para reducir el riesgo de infecciones en la institución.
Programas de educación continua para el personal de la institución.
Programas de evaluación e investigación periódica.

Criterios para diagnóstico de la infección intrahospitalaria.

Generalidades.

Definición de infección nosocomial.

La infección nosocomial se define como la infección que adquiere un paciente durante su hospitalización que no padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión. (Herruzo R, et al, op cit, 2001).

La infección es considerada adquirida en la comunidad si los signos y síntomas y cultivos son positivos en las primeras 48 horas posteriores a la admisión.

La infección es nosocomial si los signos y síntomas y cultivos son positivos después de las 48 – 72 horas de la admisión.

Cuando el periodo de incubación es desconocido, se considera infección nosocomial si se desarrolla en cualquier momento posterior a la admisión.

Si el paciente padece una infección al momento de la admisión se asume como infección nosocomial solo si está relacionada o es residual de una admisión previa.

En caso de que la infección tenga respaldo bacteriológico se debe tener en cuenta que la muestra sea recolectada adecuadamente y entregada en forma oportuna.

En un enfermo con infección documentada con cultivo positivo, dos situaciones deben considerarse cuando se trata de infecciones nosocomiales:

En primer lugar es la aparición de una infección clínica en otro sitio diferente con el mismo germen de una infección original, se considera como infección secundaria y probablemente sea una auto infección.

En caso contrario, la aparición en cultivos de nuevos gérmenes en un sitio de infección que ha tenido otro germen, se debe considerar infección nosocomial nueva, en especial si hay un deterioro clínico en la condición del paciente. (Herruzo R, et al, op cit, 2001).

Definiciones de infecciones nosocomiales de los Centros para Control de Enfermedades de los Estados Unidos – CDC.

La capacidad que tengan los captadores de informaciones sobre los datos para definir infecciones como infecciones nosocomiales e identificar de manera consistente su ubicación es vital. (Martínez MJA, et al, 1999).

Al proceder a comparar los datos de un hospital con los de otro o una base de datos agregada, el uso de definiciones unificadas es de vital relevancia.

De acuerdo a los planteamientos antes citados, se puede asumir que una infección nosocomial es una condición sistémica o localizada que se produce:

Por una reacción adversa a la presencia de uno o varios agentes infecciosos o una o varias de sus toxinas.
No se encontraba presente ni en incubación en el paciente al ser admitido en el hospital.

Para la mayoría de las infecciones nosocomiales bacterianas, esto significa, que por lo general, la infección resulta evidente luego de 48 horas, o un tiempo mayor luego que el paciente ha sido admitido.

Es importante tener presente que se deben evaluar cada una de las infecciones de manera individual que permitan la identificación de evidencias que lo relaciones con la hospitalización, puesto que el periodo de incubación varía según el tipo de patógenos y hasta cierto punto de acuerdo a la condición subyacente del paciente. (Martínez MJA, et al, op cit, 1999).

Existen otros principios importantes sobre los cuales se basan las definiciones de infecciones nosocomiales. En primer lugar, la información utilizada para determinar la presencia y clasificación de una infección debe combinar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio y otros exámenes.

La evidencia clínica se obtiene de la observación directa del lugar de la infección o de una revisión de otras fuentes pertinentes de datos, en el que se incluye el cuadro clínico del paciente.

La evidencia del laboratorio incluye los resultados de cultivos, las pruebas de detección de antígenos o anticuerpos, o visualización microscópica.

Todos los datos de soporte de obtienen de otros estudios diagnósticos entre los que se citan los rayos X, el ultrasonido, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética, escaneo de radiomarcadores, los procedimientos endoscópicos, biopsias, aspiración con aguja. (Martínez MJA, et al, op cit, 1999).

Deben aplicarse los criterios específicos para las infecciones cuyas manifestaciones clínicas en recién nacidos o infantes difieren de las personas de mayor edad.

Un diagnóstico de infección que realiza un médico o cirujano a partir de la observación directa o durante una operación quirúrgica, un examen endoscópico, u otros estudios diagnósticos a partir del juicio clínico es un criterio aceptable para diagnosticar una infección, a menos que exista evidencia básica que exprese lo contrario.

En caso de falten datos de soporte, el diagnóstico clínico de un médico para ciertos lugares de infección debe estar acompañado de una apropiada terapia antimicrobiana para satisfacer el criterio.

Una infección se considera nosocomial en dos situaciones especiales:

Una infección adquirida en el hospital, pero que sólo resulta evidente luego de que el paciente ha sido dado de alta.
Una infección en un recién nacido ocasionada por el paso a través del canal del parto.

Una infección, no se considera nosocomial en dos situaciones especiales:

i) Una infección asociada con una complicación o con una extensión de una infección que ya se encontraba presente en el momento de la admisión, a menos que un cambio en el patógeno, o en los síntomas sugieran la adquisición de una nueva infección.

ii) Una infección en un infante que se sabe o se ha demostrado que fue contraída de manera tras placentaria , tal como la toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus o sífilis, y que resulta evidente dentro de las 48 horas luego del nacimiento.

Se han demostrado dos condiciones que no son infecciones:

Colonización. Que es la presencia de microorganismos (en la piel, membranas mucosas, heridas abiertas, excreciones o secreciones) que no causen signos ni síntomas clínicos adversos.
Inflamación. Que es una condición que se origina de la respuesta de un tenido o una herida o estímulo por agentes no infecciosos, tal el caso de los químicos.

Las siguientes informaciones contiene los criterios que forman parte de las definiciones de infecciones nosocomiales.

Se han descrito unas trece categorías de lugares principales de infección y los 48 lugares o tipos específicos de infección, para los que se han desarrollado criterios.

Entre los lugares de mayor relevancia en pacientes hospitalizados se citan: Las infecciones del tracto urinario, campos quirúrgicos, neumonías y torrente sanguíneo principal y seguido de otros lugares de infecciones que se presentan organizados por categorías del lugar principalmente afectado.

Se deben valorar dos puntos de importancia relevantes para comprender las definiciones de sepsis nosocomial, en primer lugar que una infección sea inevitable o que pueda prevenirse no es una consideración al momento de determinar, si la misma es nosocomial o no. En segundo lugar, las definiciones de vigilancia no pretender definir enfermedades clínicas dirigidas hacia la toma de decisiones terapéuticas. (Martínez MJA, et al, op cit, 1999).

Definiciones de los lugares de infección.

Infección sintomática del tracto urinario.

Este tipo de infección debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, (Emmerson AM, et al, 1995):

Criterio I: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos, fiebre mayor de 38 oC., urgencia, frecuencia, disuria o sensibilidad anormal suprapúbica y el paciente tiene un cultivo positivo de orina, es decir > ó = 105 microorganismos por cm3 con no mas de dos especies de microorganismos.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre > 38 oC., urgencia, frecuencia, disuria o sensibilidad anormal suprapúbica y por lo menos una de las siguientes condiciones:

Tira marcadora positiva de esterasa y/o nitrato de leucocito.
Piuria, muestra de orina con > ó = 10 glóbulos blancos/mm3, o > ó = 3 glóbulos blancos por campo de alta potencia de orina no centrifugada.
Organismos vistos en la coloración de Gram de orina no centrifugada.
Por lo menos dos cultivos de orina con aislamiento repetido del mismo uropatógeno (bacteria Gram negativa o S. saprophiyticus) con > ó = 102 colonias/ml en muestras no libres.
< ó = 105 colonias/ml de un solo uropatógeno (bacteria Gram negativa o S. saprohiyticus) en un paciente tratado con un agente antimicrobiano efectivo por una infección del tracto urinario.
Diagnóstico del médico de una infección del tracto urinario.
El médico establece terapia adecuada por una infección del tracto urinario.

Criterio III: El paciente con menos o igual a 1 año de edad tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (>38 oC), hipotermia (<37 oC), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vómitos y el paciente tiene un cultivo positivo de orina, es decir, > ó = 105 microorganismos por cm3 de orina con no mas de dos especies de microorganismos.

Criterio IV: El paciente con edad menor o igual a 1 año tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre mayor de 38 oC., hipotermia menor 37 oC., apnea, bradicardia, disuria, letargo, vómitos y por lo menos una de estas condiciones:

i.- Tira marcadora positiva de esterasa y/o nitrato de leucocito.

ii.- Piuria, muestra de orina con valores mayor o igual a 10 glóbulos blancos/mm3, ó mayor a 3 glóbulos blancos/campo de alta potencia de orina no centrifugada.

iii.- Organismos vistos en la coloración de Gram de orina no centrifugada.

iv.- Por lo menos dos cultivos de orina con aislamiento repetido del mismo uropatógeno (bacteria Gran negativa o S. saprophyticus) con valores mayor o igual a 102 colonias/ml en muestras no liberadas.

v.- Menor o igual a 105 colonias/ml e solo uropatógenos (bacterias Gram negativas o S. saprophyticus) en un paciente tratado con un agente antimicrobiano efectivo por una infección del tracto urinario.

vi.- Diagnóstico del médico de una infección del tracto urinario.

vii.- El médico establece terapia adecuada por una infección del tracto urinario.

Comentarios: En caso de obtener resultados positivos del cultivo de una punta de catéter urinario no es una prueba de laboratorio aceptable para diagnosticar una infección del tracto urinario. Los cultivos de orina deben obtenerse con técnicas adecuadas, tales como recolección apropiada en particular recolección limpia o cateterización. En los niños el cultivo de orina debe obtenerse por medio de cateterización de la vejiga o de aspiración suprapúbica, un cultivo de orina positivo de una muestra de la bolsa no es confiable y debe confirmarse por medio de una muestra obtenida asépticamente por cateterización o aspiración supra pública. (Emmerson AM, et al, op cit, 1995)

Bacteriuria asintomática.

Una bacteriuria asintomática debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios (Emmerson AM, et al, op cit, 1995):

Criterio I: El paciente ha tenido un catéter urinario permanente dentro de los 7 días anteriores al cultivo y el paciente tiene un cultivo positivo de orina, es decir > ó = 105 microorganismos por cm3 de orina con no más de dos especies de microorganismos y el paciente no tiene fiebre, urgencia, frecuencia, disuria no sensibilidad anormal suprapúbica.

Criterio II: El paciente no ha tenido un catéter urinario permanente dentro de los 7 días anteriores al primer cultivo positivo, y el paciente ha tenido por lo menos dos cultivos positivos de orina, es decir, > ó = 105 microorganismos por cm3 de orina con aislamiento repetido del mismo microorganismo y el paciente no tiene fiebre, urgencias, frecuencia, disuria ni sensibilidad anormal suprapúbica.

Comentario: Un cultivo positivo de la punta de un catéter urinario no es una prueba de laboratorio aceptable para diagnosticar bacteriuria. Los cultivos de orina deben obtenerse utilizando técnicas apropiadas, tales como la recolección limpia o cateterización.

Otras infecciones del tracto urinario (riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos alrededor de los espacios periféricos o retroperitoneales).

Otras infecciones del tracto urinario deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, (Emmerson AM, et al, op cit, 1995):

Criterio I: El paciente tiene organismos aislados de cultivos de fluido (excepto orina) o tejido del lugar afectado.

Criterio II: EL paciente tiene un absceso u otra evidencia de infección vistos en un examen directo, durante una operación quirúrgica, o durante un examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (>38 oC), dolor localizado o sensibilidad anormal localizada en el lugar afectado y por lo menos una de estas condiciones:

i.- Drenaje purulento del lugar afectado.

ii.- Organismos cultivados de sangre que son compatibles con el presunto lugar de infección.

iii.- Evidencia radiográfica de infección, por ejemplo, ultrasonido, tomografía axial computarizada, escaneo de radiomarcadores (galio, tecnecio) o resonancia magnética anormales.

iv.- Diagnóstico de infección del riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos alrededor del espacio periférico o retroperitoneal por parte del médico.
v.- El médico establece una terapia adecuada por una infección del riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos alrededor del espacio periférico o retroperitoneal.

Criterio IV: El paciente con edad mayor o igual de 1 año, al menos uno de los síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (> 38 oC), hipotermia (< 37 oC), apnea, bradicardia, letargo o vómitos y por lo menos una de las siguientes condiciones.

i.- Drenaje purulento del lugar afectado.

ii.- Organismos cultivados de sangre que son compatibles con el presunto lugar de infección.

iii.- Evidencia radiográfica de infección, por ejemplo: ultrasonido, radiografía, tomografía axial computarizada, escaneo de radiomarcadores (galio, tecnecio) 0 resonancia magnética anormales.

iv.- Diagnóstico de infección del riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos alrededor del espacio periférico o retroperitoneal por parte del médico.

v.- El médico establece una terapia adecuada por una infección del riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos alrededor del espacio periférico o retroperitoneal.

Infección en el campo quirúrgico – incisional superficial.

Una infección en el campo quirúrgico (ICQ) debe reunir el siguiente criterio, Emmerson AM, et al. (1996):

Criterio: La infección se produce dentro de los 30 días siguientes al procedimiento operatorio y solo involucra la piel y tejido subcutáneo de la incisión y el paciente tiene por lo menos una de estas condiciones:

i.- Drenaje purulento de la incisión superficial.
ii.- Organismos aislados de un cultivo obtenido de fluido o tejido de la incisión superficial.

iii.- Por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos de infección: dolor o sensibilidad anormal, tumefacción localizada, enrojecimiento o calor y el cirujano abre la incisión superficial, a menor que el cultivo de la incisión esté negativo.

iv.- Diagnóstico de infección en el campo quirúrgico incisional superficial por el cirujano o médico responsable.

Infección en el campo quirúrgico incisional profunda.

Toda infección con esta categoría debe reunir los siguientes criterios, Emmerson AM, et al, op cit, (1996):

Criterio: La infección se produce dentro de los 30 días posteriores al procedimiento operatorio sin ningún implante (cuerpo extraño implantado tal como válvula cardíaca protésica, injerto vascular no humano, corazón mecánico o una prótesis de cadera que se coloca permanentemente en la intervención, o permanece colocado o dentro de un año si el implante está colocado y la infección parece estar relacionada con el procedimiento operatorio y la infección involucra tejidos profundos, tales como capas musculares profundas y faciales de la incisión y el paciente tiene por lo menos una de estas condiciones:

i.- Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente órgano/espacio en el campo quirúrgico.

ii.- Una incisión profunda se abre espontáneamente o un cirujano abre deliberadamente cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre mayor 38 oC, dolor, sensibilidad anormal localizada a menos que el cultivo de la incisión resulte negativo.

iii.- Se identifica un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión profunda en un examen directo, durante una nueva intervención o por examen radiológico o histopatológico.

iv.- Diagnóstico de infección en el campo quirúrgico profundo, por un cirujano o médico encargado.

Infección en el campo quirúrgico (órgano / espacio).

Este tipo de infección incluye cualquier parte del cuerpo, exceptuando incisión de piel, fascia o capas musculares que se abre o manipula durante el procedimiento operatorio. Los lugares específicos están asignados a infección órgano – espacio para una mejor identificación del lugar de la infección. Las infecciones de este tipo deben reunir el siguiente criterio, Emmerson AM, et al, op cit, (1996):

Criterio: La infección se produce entre los 30 días posteriores al procedimiento operatorio sin ningún implante, permanece colocado o dentro de un año si el implante está colocado y la infección parece estar relacionada con el procedimiento operatorio y la infección incluye cualquier parte del cuerpo, excepto una incisión de piel, fascia o capas musculares que se abre o manipula durante el procedimiento operatorio y el paciente tiene por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Drenaje purulento de un dren que se coloca dentro de una herida punzo-cortante en el órgano – espacio,

ii.- Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejidos obtenidos asépticamente en el órgano – espacio.

iii.- Un absceso u otra evidencia de infección que involucra órganos – espacio encontrado en un examen directo durante una nueva operación o por examen radiológico o histopatológico.
iv.- Diagnóstico de una herida de campo quirúrgico de órgano – espacio por un cirujano o médico encargado.

Neumonía.

Una neumonía debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (1996):

Criterio I: Al paciente se le detecta estertores o disminución de la resonancia a la percusión en el examen físico del pecho y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Nuevo acceso de esputo purulento o cambio de carácter del esputo.

ii.- Organismos cultivados de sangre.

iii.- Aislamiento de un agente etiológico de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, o cepillado bronquial, o por biopsia.

Criterio II: Un examen radiográfico del pecho del paciente muestra efusión pleural, cavitación, consolidación o infiltración nueva o progresiva y por lo menos una de estas condiciones:

i.- Nuevo acceso de esputo purulento o cambio de carácter del esputo.

ii.- Organismos cultivados en sangre.

iii.- Aislamiento de un agente etiológico de una muestra obtenida por aspiración transtraqueal, escobillado bronquial o biopsia.

iv.- Aislamiento de virus de las secreciones respiratorias o detección de antígeno viral en las mismas.
v.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (inmunoglobulinas G) para patógeno.

vi.- Evidencia histopatológica de neumonía.

Criterio III: El paciente con menos o igual a 1 año de edad tiene por lo menos dos
de los siguientes síntomas o signos: apnea, taquipnea, bradicardia, respiración jadeante, ronquidos o tos y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Producción elevada de secreciones respiratorias.

ii.- Nuevo acceso de esputo purulento o cambio de carácter del esputo.

iii.- Organismos cultivados de sangre o diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

iv.- Aislamiento de un agente etiológico de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, escobillado bronquial o biopsia.

v.- Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias.

vi.- Evidencia histopatológica de neumonía.

Criterio IV: Un examen radiológico del paciente con edad de 1 año o menos, que
muestra efusión pleural, consolidación cavitación o infiltración progresiva o nueva y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Producción elevada de secreciones respiratorias.

ii.- Nuevo acceso de esputo purulento o cambio en carácter de esputo.
iii.- Organismos cultivados de sangre o diagnóstico de títulos de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

iv.- Aislamiento de un agente etiológico de una muestra obtenida por aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia.

v.- Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias.

vi.- Evidencia histopatológica de neumonía.

Nota: El esputo expectorado cultivado no es útil en el diagnóstico de neumonía pero puede ayudar a identificar el agente etiológico y proporcionar datos útiles de susceptibilidad antimicrobiana. Los hallazgos en las radiografías del pecho en serie pueden ser más útiles que los hallazgos en una sola placa. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, op cit, (1996).

Infecciones del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio.

La infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al (1997):

Criterio I: El paciente tiene un patógeno reconocido cultivado de uno o más cultivos de sangre y el organismo cultivado de sangre no está relacionado con una infección en otro lugar.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre mayor de 38 oC, escalofríos o hipotensión y por lo menos una de estas condiciones:
i.- Contaminante común de piel (Difteroide, Bacillus sp., Propionibacterium sp., Estafilococos de coagulasa negativa o micrococos) cultivados de dos o más cultivos de sangre obtenidos en diferentes ocasiones.

ii.- Contaminante común de la piel (Difteroide, Bacillus sp., Propionibacterium sp., Estafilococo coagulasa negativa o cultivo de sangre de un paciente con una línea intravenosa y el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana.

iv.- Prueba de antígeno en la sangre (H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. meningitidis o Streptococo grupo B) y los signos y síntomas y los resultados de laboratorio no están relacionados con una infección en otro lugar.

Criterio III.- El paciente menor o igual a 1 año de edad tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre mayor de 38 oC, hipotermia menor de 37 oC, apnea o bradicardia y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Contaminante común de la piel (Difteroide, Bacillus sp., Propionibacterium sp., Estafilococos de coagulasa negativa o micrococos) cultivado de dos o más cultivos de sangre obtenidos en diferentes ocasiones.

ii.- Contaminante común de piel (Difteroide, Bacillus sp., Propionibacterium sp., Estafilococos de coagulasa negativa o micrococos) cultivado por lo menos un cultivo de sangre de un paciente con una línea intravenosa y el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana.

iii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre (H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis o Estreptococo del grupo B) y los signos y síntomas y los resultados de laboratorio positivos no están relacionados con una infección en otro lugar

Sepsis clínica.

Una sepsis clínica debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos clínicos sin otra causa reconocida: fiebre mayor de 38 oC, hipotensión (presión sistólica menor o igual a 90 mmHg), u oliguria (menor 20 cm3/h) y no se ha realizado cultivo de sangre o no se ha detectado ningún organismo aparente en otro lugar y el médico establece tratamiento para la sepsis.

Criterio II: El paciente, con edad igual o menor a 1 año tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor 38 oC), hipotermia (menor 37 oC), apnea o bradicardia y no existe infección aparente en otro lugar y el médico establece tratamiento para la sepsis.

Osteomielitis.

Una osteomielitis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados del hueso.

Criterio II: El paciente muestra osteomielitis en el examen directo del hueso durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa aparente o reconocida: fiebre (mayor 38 oC), tumefacción, sensibilidad anormal, calor o drenaje en el lugar donde se sospecha infección del hueso y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados en la sangre.

ii.- Prueba de antígeno de sangre positiva (hallazgos anormales en radiografía, en tomografía axial computarizada, en resonancia magnética, en escaneo de radiomarcadores (galio, tecnecio, etc.).

Articulación o bolsa.

Las infecciones de articulación o de bolsa deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de fluido de la articulación o biopsia sinovial.

Criterio II: El paciente tiene evidencia de infección de articulación o de bolsa vista durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: dolor articular, tumefacción, sensibilidad anormal, calor, evidencia de efusión o limitación de movilidad y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos y glóbulos blancos vistos en el fluido articular con el método de coloración de Gram.

ii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre, orina o fluido articular.

iii.- Perfil y química celular de fluido articular compatible con infección y no explicados por una anomalía reumatológica subyacente.

iv.- Evidencia radiográfica de infección (hallazgos anormales radiografía, tomografía, resonancia magnética, escaneo de radiomarcadores (galio, tecnecio, etc.).

Espacio intervertebral.

La infección del espacio intervertebral debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados del tejido del espacio del disco vertebral obtenido durante una operación quirúrgica o mediante aspiración con aguja.

Criterio II: El paciente muestra infección del espacio del disco vertebral vista durante una operación quirúrgica o un examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene fiebre (mayor de 38 oC), sin otra causa reconocida, o dolor en el espacio del disco vertebral afectado y hay evidencia radiográfica de infección (hallazgos anormales en radiografía, tomografía, resonancia magnética, en escaneo de radiomarcadores con galio o tecnecio.

Criterio IV: El paciente tiene fiebre (mayor de 38 oC), sin otra causa reconocida y dolor en el espacio del disco vertebral afectado y prueba de antígeno positiva en la sangre y orina (H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis o Estreptococo del grupo B).

Infección intracraneal (absceso cerebral, infección subdural o epidural, encefalitis).

Una infección intracraneal debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados del tejido cerebral o de la duramadre.

Criterio II: El paciente tiene un absceso o evidencia de una infección intracraneal visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: dolor de cabeza, mareos, fiebre (mayor de 38 oC), signos neurológicos localizados, nivel cambiante de conciencia o confusión, y si el diagnóstico se hace ante mortem, el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana y por lo menos una de estas condiciones:
i.- Organismos, vistos en un examen microscópico de tejido cerebral o de tejido del absceso obtenido por medio de aspiración con aguja o por biopsia durante una operación quirúrgica o autopsia.

ii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre u orina.

iii.- Evidencia radiográfica de infección (hallazgos anormales en radiografía, en tomografía, en resonancia magnética, en escaneo radionuclear o en arteriograma).

iv.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadruplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógenos.

Criterio IV.- El paciente con edad menor o igual a 1 año tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor 38 oC), hipotermia (menor 37 oC), apnea, bradicardia, signos localizados neurológicos o nivel cambiante de conciencia y si el diagnóstico se realiza ante mortem, el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos vistos en examen microscópico del tejido cerebral o del tejido del absceso obtenidos por aspiración con aguja o por biopsia durante una operación quirúrgica o autopsia.

ii.- Prueba positiva de antígeno en sangre y orina.

iii.- Evidencia radiográfica de infección (hallazgos anormales en ultrasonido, tomografía, resonancia magnética, escaneo cerebral de radionúclido o en arteriograma.

iv.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

Meningitis o ventriculitis.

Una meningitis o ventriculitis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de fluido cerebroespinal.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor 38 oC), dolor de cabeza, tortícolis, signos meníngeos, signos del nervio craneal o irritabilidad y si el diagnóstico se realiza ante mortem, el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Aumento de glóbulos blancos, proteínas elevadas y/o glucosa reducida en fluido cerebroespinal.

ii.- Organismos vistos en la coloración de Gram del fluido cerebroespinal.

iii.- Organismos cultivados en la sangre.

iv.- Prueba de antígeno positiva de fluido cerebroespinal, sangre u orina.

v.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

Criterio III: El paciente con edad menor o igual a 1 año y tiene por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa desconocida: fiebre (mayor de 38 oC), hipotermia (menor 37 oC), apnea, bradicardia, tortícolis, signos meníngeos, signos de nervio craneal o irritabilidad, y si el diagnóstico se realiza ante mortem, el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Examen del fluido cerebroespinal positivo con glóbulos blancos incrementados, proteína elevada y/o glucosa reducida.

ii.- Coloración de Gram positiva del fluido cerebroespinal.

iii.- Organismos cultivados de la sangre.

iv.- Prueba de antígeno positiva del fluido cerebroespinal, sangre u orina.

v.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadruplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

Infección venosa o arterial.

Una infección venosa o arterial debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Nicholls TM, et al, op cit, (1997):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de arterias o venas extirpadas durante una operación quirúrgica y no se ha realizado cultivo de sangre o no hay organismos cultivados de la sangre.

Criterio II: El paciente tiene evidencia de infección venosa o arterial vista durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor 38 oC), dolor, eritema, o calor en la ubicación vascular afectada y más de 15 colonias cultivadas de la punta de la cánula intravenosa empleando un método de cultivo semi-cuantitativo y no se ha realizado cultivo de sangre o no hay organismos cultivados de la sangre.

Criterio IV: El paciente tiene drenaje purulento en el lugar vascular afectado y no se ha realizado cultivo de sangre o no hay organismos cultivados de la sangre.
Criterio V: El paciente con edad menor o igual a 1 año, tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), hipotermia (menor 37 oC), apnea, bradicardia, letargo, o dolor, eritema, o calor en el lugar vascular afectado y más de 15 colonias cultivadas de la punta de una cánula intravenosa empleando un método de cultivo semi-cuantitativo y no se ha realizado cultivo de sangre o no hay organismos cultivados de la sangre.

Endocarditis involucrando válvula cardíaca protésica o natural.

Una endocarditis de una válvula cardíaca protésica o natural debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al (1998):

            Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de la válvula o vegetación.

            Criterio II: El paciente tiene al menos dos o más de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor 38 oC), murmullo nuevo o cambiante, fenómenos embólicos, manifestación de la piel (petequias, hemorragias de esquirla, nódulos subcutáneos dolorosos), insuficiencia cardiaca congestiva o anormalidades de conducción cardíaca y si el diagnóstico se realiza ante mortem, el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana y por lo menos uno de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados en dos o más cultivos de sangre.

ii.- Organismos vistos en la coloración de Gram de la válvula cuando el cultivo es negativo o no se ha realizado.

iii.- Vegetación valvular vista durante una operación quirúrgica o autopsia.

iv.- Prueba positiva de antígeno en sangre u orina (H. Influenzae, S Pneumoniae, N. Meningitidis o Estreptococo del grupo B).

v.- Evidencia de una vegetación nueva vista en el ecocardiograma.

Miocarditis o pericarditis.

La miocarditis o pericarditis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al, op cit, (1998):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de tejido o fluido pericardial obtenido por aspiración con aguja o durante una operación quirúrgica.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), dolor en el pecho, pulso paradójico o aumento en el tamaño del corazón y por lo menos una de las siguientes condiciones:

&nbnbsp; i.- Electrocardiograma anormal compatible con miocarditis o pericarditis.

ii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre (H. Influenzae, S. Pneumoniae).

iii.- Evidencia de miocarditis o pericarditis en examen histológico del tejido cardiaco.

iv.- Aumento cuadriplicado en anticuerpos de tipo específico con o sin aislamiento de virus de faringe y heces.

v.- Efusión pericardial identificada por ecocardiograma, tomografía axial computarizada, resonancia magnética o angiografía.

Criterio III.- El paciente, con edad menor o igual a 1 año tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), hipotermia (menor 37 oC), apnea, bradicardia, pulso paradójico o aumento en el tamaño del corazón y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Electrocardiograma anormal compatible con miocarditis o pericarditis.

ii.- Prueba positiva de antígeno en sangre (H. Influenzae, S. Pneumoniae).

iii.- Examen histológico de tejido cardíaco muestra evidencia de miocarditis o pericarditis.

iv.- Aumento cuadriplicado en anticuerpos de tipo específico con o sin aislamiento de virus de faringe o heces.

v.- Efusión pericardial identificada por ecocardiograma, tomografía axial computarizada, resonancia magnética o angiografía.

Oído, mastoiditis.

Las infecciones del oído y mastoides deben reunir los siguientes criterios, la otitis externa debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al, op cit, (1998):

Criterio I: El paciente tiene patógenos cultivados de drenaje purulento del canal auditivo.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos, sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), dolor, enrojecimiento, o drenaje del canal auditivo y organismos vivos en la coloración de Gram de drenaje purulento.

La otitis media debe reunir al menor uno de los siguientes criterios:
Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de fluido del oído medio obtenido por timpanocentesis o en operación quirúrgica.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: Fiebre (mayor de 38 oC), dolor en el tímpano, inflamación, retracción o movilidad disminuida del tímpano, o fluido detrás del tímpano.

La otitis interna debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:
Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de fluido del oído interno obtenido en intervención quirúrgica.

Criterio II: El diagnóstico del médico indica que el paciente tiene infección del oído interno.

La mastoiditis debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de drenaje purulento del mastoides.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), dolor, sensibilidad anormal, eritema, dolor de cabeza o parálisis facial y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos vivos en la coloración de Gram de material purulento del mastoides.

ii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre.

Cavidad oral (boca, lengua, encía).

Las infecciones de la cavidad oral deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al, op cit, (1998):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de material purulento de tejido o de la cavidad oral.

Criterio II: El paciente tiene un acceso u otra evidencia de infección de la cavidad oral vista en examen directo, durante una intervención quirúrgica o durante un examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: absceso, ulceración o emplastos blancos salientes de la mucosa inflamada, o placas en la mucosa oral y por lo menos una de las siguientes condiciones:
i.- Organismos vivos en la coloración de Gram.

ii.- Coloración con hidróxido de potasio positiva.

iii.- Células gigantes multinucleadas vistas en examen microscópico de los raspados de mucosa.

iv.- Prueba positiva de antígeno en las secreciones orales.

v.- Diagnostico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

vi.- Diagnóstico de infección por parte del médico y tratamiento con terapia antifúngica oral o tópica.

Sinusitis.

La sinusitis debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al, op cit, (1998):
Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de material purulento obtenido de la cavidad del seno.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), dolor o sensibilidad anormal en el seno afectado, dolor de cabeza, exudado purulento u obstrucción nasal, y al menos una de las siguientes condiciones:

i.- Transiluminación positiva.

ii.- Examen radiográfico positivo.

Tracto respiratorio superior, faringitis, laringitis, epiglotitis.

Las infecciones del tracto respiratorio superior deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Gastmeier P, et al, op cit, (1998):

Criterio I: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor a 38 oC), eritema o faringe, garganta inflamada, tos, ronquera o exudado purulento en garganta y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados del lugar específico.

ii.- Organismos cultivados de la sangre.

iii.- Prueba positiva de antígeno en sangre o secreciones respiratorias.

iv.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado de sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

v.- El diagnóstico del médico de una infección respiratoria superior.

Criterio II: El paciente tiene un absceso visto en examen directo, durante una operación quirúrgica, o durante un examen histopatológico.

Criterio III: El paciente con edad menor o igual a 1 año tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa aparente o reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), hipotermia (menor de 37 oC), apnea, bradicardia, descarga nasal o exudado purulento en la garganta y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de un lugar específico.
ii.- Organismos cultivados de la sangre.

iii.- Prueba positiva de antígeno en la sangre o secreciones respiratorias.

iv.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M), o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

v.- Diagnóstico por parte del médico de una infección respiratoria superior.

Gastroenteritis.

Una gastroenteritis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Frankart L, et al (1998):

Criterio I: El paciente tiene un acceso agudo de diarrea (deposición líquida durante más de 12 horas) con o sin vómitos o fiebre (mayor de 38 oC) y causa no infecciosa no probable (pruebas diagnósticas, régimen terapéutico, exacerbación aguda de una condición crónica o estrés psicológico).

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o criterios sin otra causa reconocida: nauseas, vómitos, dolor abdominal o dolor de cabeza y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Se cultiva un patógeno entérico de una deposición o hisopo rectal.

ii.- Se detecta un patógeno entérico por microscopía de rutina o de electrón.

iii.- Se detecta un patógeno entérico mediante un análisis de antígeno o anticuerpo en la sangre o heces.

iv.- Se detecta evidencia de un patógeno entérico mediante cambios citopáticos de un cultivo de tejido (análisis de toxina).
v.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógeno.

Tracto gastrointestinal (esófago, estómago, intestino grueso, delgado y recto) sin incluir gastroenteritis y apendicitis.

Las infecciones del tracto gastrointestinal, sin incluir gastroenteritis y apendicitis, deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Frankart L, et al, op cit, (1998):

Criterio I: El paciente tiene un absceso u otra evidencia de infección visto durante una operación quirúrgica o un examen histopatológico.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida y compatible con infección del órgano o tejido afectado: fiebre (mayor de 38 oC), nauseas, vómitos, dolor abdominal o sensibilidad anormal y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de drenaje o tejido obtenido durante una operación quirúrgica o endoscópica, de un dren colocado quirúrgicamente.

ii.- Organismos vistos en la coloración de Gram o en la coloración de hidróxido de potasio o células gigantes vistas en examen microscópico del drenaje o tejido obtenidos durante una operación quirúrgica o endoscópica o de un dren colocado quirúrgicamente.

iii.- Organismos cultivados a partir de la sangre.

iv.- Evidencia de hallazgos patológicos en examen radiográfico.

v.- Evidencia de hallazgos patológicos en examen endoscópico (esofagitis o proctitis cándida).

Hepatitis.

La hepatitis debe reunir el siguiente criterio, Frankart L, et al, op cit, (1998):

Criterio: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), anorexia, vómitos, dolor abdominal, ictericia o historia de transfusión dentro de los 3 meses previos y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Prueba positiva de antígeno o anticuerpo para hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C o hepatitis Delta.

ii.- Pruebas de función anormal del hígado (ALT/AST elevado, bilirrubina).

iii.- Citmegalovirus detectado en orina o secreciones faringeas.

Infecciones intra abdominales, incluye vesícula biliar, conducto biliar, hígado (excluye hepatitis viral), bazo, páncreas, peritoneo, espacio sub-frénico o sub-diafragmático u otro tejido o área intra-abdominal no especificado en otro lugar.

Las infecciones intra-abdominales deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Kelsey MC, et al, (2000):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de material purulento del espacio intra-abdominal obtenido durante una operación quirúrgica o mediante aspiración con agua.

Criterio II: El paciente tiene un absceso y otra evidencia de infección intra-abdominal visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: (fiebre mayor de 38 oC), náusea, vómitos, dolor abdominal o ictericia) y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de drenaje de un dren colocado quirúrgicamente (sistema de drenaje cerrado con aspiración, dren abierto, dren en tubo T).

ii.- Organismos vivos en la coloración de Gram de drenaje o tenido obtenido durante una operación quirúrgica o aspiración con aguja.

iii.- Organismos cultivados de sangre y evidencia radiográfica de infección (hallazgos anormales de ultrasonido, en tomografía axial computarizada, en resonancia magnética o en escaneos de radiomarcador [galio, tecnecio], o en radiografía de abdomen.

Enterocolitis necrotizante.

Una enterocolitis necrotizante en infantes debe reunir el siguiente criterio, The French Prevalence Study Group, (1996):

Criterio I: El infante tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida, vómitos, distensión abdominal o residuos antes de la alimentación y sangre macroscópica o microscópica persistente en las deposiciones, y por lo menos una de las siguientes anomalías radiográficas abdominales:

i.- Neumoperitoneo.

ii.- Neumatosis intestinales.

iii.- Ondas rígidas invariables del intestino delgado.

Bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis, traqueitis, sin evidencia de neumonía.

Las infecciones traqueobronquiales deben reunir al menos uno de los siguientes criterios, Emori TG, et al, (1991):

Criterio I: El paciente no tiene evidencia radiográfica o clínica de neumonía y el paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), tos, producción nueva o elevada de esputo, ronquidos, respiración jadeante y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Cultivo positivo obtenido mediante aspirado traqueal profundo o broncoscopía.

ii.- Prueba positiva de antígeno en secreciones respiratorias.

Criterio II: El paciente con edad menor o igual a 1 año de edad no tiene evidencia radiográfica o clínica de la neumonía y el paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), tos, producción nueva o elevada de esputo, ronquidos, respiración jadeante, insuficiencia respiratoria, apnea, o bradicardia y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de material obtenido mediante aspirado traqueal profundo o broncoscopía.

ii.- Prueba positiva de antígeno en secreciones respiratorias.

iii.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógenos.

Otras infecciones del tracto respiratorio inferior.

Estas infecciones deben reunir por lo menos dos de los siguientes criterios, Emori TG, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene organismos del tracto respiratorio inferior en muestra o cultivos de tejidos o fluido del pulmón, incluyendo fluido pleural.

Criterio II: El paciente tiene un absceso pulmonar o enfisema visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene una cavidad de absceso vista en examen radiográfico del pulmón.

Endometritis.

La endometritis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Emori TG, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de fluido o tejido del endometrio obtenido durante una operación quirúrgica, por aspiración de aguja o por biopsia por aspirado.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa aparente o reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), dolor abdominal, sensibilidad anormal uterina o drenaje purulento del útero.

Episiotomía.

Las infecciones episiotómicas deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Emori TG, et al, op cit, (1991):

Criterio I: La parturienta postvaginal tiene un drenaje purulento de la episiotomía.

Criterio II: La parturienta postvaginal tiene un absceso episiotómico.

Manguito vaginal.

Las infecciones del manguito vaginal deben reunir al menos uno de los siguientes criterios, Culver DH, et al (1991):

Criterio I: Luego de una histerectomía, la paciente tiene drenaje purulento del manguito vaginal.

Criterio II: Luego de una histerectomía, el paciente tiene un absceso en el manguito vaginal.

Criterio III.- Luego de una histerectomía, el paciente tiene patógenos cultivados del fluido o tejido obtenidos del manguito vaginal.

Otras infecciones del tracto reproductor masculino o femenino (epidídimo, testículo, próstata, vagina, ovarios, útero u otros tejidos pélvicos profundos, sin incluir endometritis o infecciones del manguito vaginal).

En otras infecciones del tracto reproductor masculino o femenino deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Culver DH, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados o tejido o fluido del lugar afectado.

Criterio II: El paciente tiene un absceso u otra evidencia de infección del lugar afectado visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), náuseas, vómitos, dolor, sensibilidad anormal, o disuria y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados a partir de la sangre.

ii.- Diagnóstico por un médico.

Piel.

Las infecciones de la piel deben reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Culver DH, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene drenaje purulento, pústulas, vesículas o furúnculos.

Criterio II: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: dolor o sensibilidad anormal, tumefacción localizada, enrojecimiento o calor y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados por aspirado o drenaje del lugar afectado, si los organismos son flora normal de la piel (estafilococos, difteroides), deben ser un cultivo puro.

ii.- Organismos cultivados de sangre.

iii.- Prueba positiva de antígeno realizada en tejido o sangre infectados (herpes simple, varicela zoster, H. Influenzae, N. Meningitidis).

iv.- Células gigantes multinucleadas vistas en examen microscópico del tejido afectado.

v.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M), o aumento cuadriplicado en sueros emparejados (Inmunoglobulina G) para patógenos.

Comentario: Las infecciones nosocomiales de la piel pueden ser resultado de exposición a una variedad de procedimientos practicados en el hospital. Las infecciones incisionales luego de intervenciones quirúrgicas se pueden identificar de forma separada, a excepción que el procedimiento operatorio sea diferente.

Tejidos blandos.

Las infecciones de tejido blando (fascitis necrotizante, gangrena infecciosa, celulitis necrotizante, linfadenitis, miositis infecciosa o linfangitis), deben reunir una de las siguientes condiciones o criterios, Culver DH, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene organismos cultivados de tejido o drenaje del lugar afectado.

Criterio II: El paciente tiene drenaje purulento en el lugar afectado.

Criterio III: El paciente tiene un absceso u otra evidencia de infección visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio IV: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos en el área afectada, sin otra causa reconocida: dolor localizado o sensibilidad anormal, enrojecimiento, tumefacción o calor y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados en sangre.

ii.- Prueba positiva de antígeno realizada en sangre u orina (H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, Estreptococos del grupo B, Cándida sp).

iii.- Diagnóstico de título de anticuerpo simple (Inmunoglobulina M) o aumento cuadriplicado en cuerpos emparejados (Inmunoglobulina G) para patógenos.

Úlcera de decúbito, incluyendo infecciones superficiales como profundas.

Las infecciones de úlceras de decúbito deben reunir los siguientes criterios, Culver DH, et al, op cit, (1991):

Criterio I: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida: enrojecimiento, sensibilidad anormal o tumefacción de los bordes de las heridas de decúbito y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de fluido o tejido recolectados adecuadamente.

ii.- Organismos cultivados en sangre.

Comentario: El drenaje purulento solo no es suficiente evidencia de una infección, los organismos cultivados de la superficie de las úlceras de decúbito no son suficiente evidencia de que la úlcera esté infectada. La aspiración con aguja de fluidos o la biopsia de tejido del borde de una úlcera son métodos adecuados para recolectar muestras de una úlcera de decúbito.

Quemaduras.

Las infecciones de quemaduras deben reunir uno de los siguientes criterios, Kohn LT, et al (2000):

Criterio I: Hay un cambio en la apariencia o carácter de la herida de quemadura en el paciente, tales como rápida separación de la escara o decoloración marrón, negruzca o violácea de la escara o edema en el borde de la herida y un examen histológico de la biopsia de la quemadura muestra invasión de organismos en el tejido viable adyacente.

Criterio II: Se evidencia un cambio en la apariencia o carácter de la herida de quemadura en el paciente, tales como rápida separación de la escara o decoloración marrón oscuro, negruzcas o violáceas de la escara, o edema en el borde de la herida, y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de sangre en ausencia de otras infecciones identificables.

ii.- Aislamiento del virus del herpes simple, identificación histológica de inclusiones mediante microscopía de luz o de electrón o visualización de partículas virales mediante microscopía de electrón en biopsia o raspados de lesión.

Criterio III: El paciente con una quemadura tiene por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (mayor de 38 oC), hipotensión, oliguria (< 20 cm3/h), hiperglicemia en un nivel tolerado previo de carbohidrato dietético o confusión mental y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Un examen histológico de la biopsia de la quemadura muestra invasión de organismos en el tejido viable adyacente.

ii.- Organismos cultivados en la sangre.

iii.- Aislamiento del virus herpes simple, identificación histológica de inclusiones mediante microscopía de luz o de electrón o visualización de partículas virales mediante microscopía de electrón en biopsia o raspados de lesión.

Comentario: No se considera adecuado tomar en consideración sólo la purulencia en el sitio de la quemadura para diagnosticar una infección de quemaduras, es posible que dicha purulencia refleje un cuidado incompleto de la herida. No es adecuado tomar en consideración solo la fiebre en pacientes con quemaduras para diagnosticar infección de quemaduras, puesto que la fiebre puede ser el resultado de un trauma de tejido o el paciente puede tener una infección en otro lugar.

Absceso mamario o mastitis.

Un absceso mamario o mastitis debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Kohn LT, et al, op cit, (2000):

Criterio I: El paciente tiene un cultivo positivo de tejido o fluido mamario obtenido por incisión y drenaje o aspiración con aguja.

Criterio II: El paciente tiene un absceso mamario u otra evidencia de infección visto durante una operación quirúrgica o examen histopatológico.

Criterio III: El paciente tiene fiebre (mayor de 38 oC), e inflamación local de la mama, diagnóstico del médico de absceso mamario.

Comentario: Los abscesos mamarios ocurren con mayor frecuencia luego del parto. Los que se producen dentro de los 7 días posteriores al parto deben considerarse como nosocomiales.

Onfalitis.

La onfalitis en un recién nacido (menos o igual a 30 días de nacido), debe reunir por lo menos uno de los siguientes criterios, Kohn LT, et al, op cit, (2000):

Criterio I: El paciente tiene eritema y/o drenaje serio del ombligo y por lo menos una de las siguientes condiciones:

i.- Organismos cultivados de drenaje o aspirado con aguja.

ii.- Organismos cultivados de sangre.

Pustulosis.

La pustulosis en un infante (menor o igual a 12 meses de edad), debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, Kohn LT, et al, op cit, (2000):
Criterio I: EL infante tiene al menos una o más pústulas y el médico diagnostica infección de la piel.

Criterio II: El infante tiene una o más pústulas y el médico establece una adecuada terapia antimicrobiana.

Circuncisión en recién nacidos.

Una infección de circuncisión en un recién nacido (menor o igual de 30 días de edad), debe reunir al menos uno de los siguientes criterios, Kohn LT, et al, op cit, (2000):

Criterio I: El recién nacido tiene drenaje purulento del lugar de la circuncisión.

Criterio II: El recién nacido tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida en el lugar de la circuncisión: eritema, tumefacción o sensibilidad anormal y patógeno cultivado del lugar de circuncisión.

Criterio III: El recién nacido tiene por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa reconocida en el lugar de la circuncisión: eritema, tumefacción o sensibilidad anormal y se cultiva algún contaminante de piel (estafilococo coagulasa negativa, difteroides, Bacillus sp., o micrococos), en el lugar de la circuncisión y el médico diagnostica infección o establece terapia adecuada.

Infección diseminada.

La infección diseminada que involucra múltiples órganos o sistemas sin un solo lugar aparente de infección, generalmente de origen viral, y con signos o síntomas sin otra causa reconocida y compatible con la implicación de múltiples órganos y sistemas. (Haley RW, et al, 1985).

Antisepsia.

Introducción.

El conocimiento y aplicación de los antisépticos es un proceso de mucha importancia para el control de las infecciones intrahospitalarias, el enfoque está dirigido hacia el control de los microorganismos que pudieran estar vivos en el interior de los organismos vivos superiores.

Una serie de procesos que han de verificarse en cada uno de los elementos que constituyen la antisepsia incluye de forma importante la higiene y lavado de las manos que es fundamental para el control de las infecciones en centros asistenciales. (Haley RW, et al, op cit, 1985).

De igual manera se debe verificar por igual la higiene de las heridas presentes en la piel y su cuidado general, además de todo lo que incluye la preparación de la misma para la realización de procesos quirúrgicos o de intervenciones (punción de venas).

Es de mucha importancia el conocimiento de la antisepsia, que implica la eliminación o inhibición de microorganismos en los tejidos o los fluidos corporales. Por desgracia, este proceso no destruye la totalidad de los microorganismos, pero pueden reducir de una forma tan importante que los mismos ya no generen el riesgo de infecciones.

La antisepsia se logra mediante la aplicación de un antiséptico, que puede entenderse como cualquier sustancia que se emplee sobre tejidos vivos o dentro de ellos, con la finalidad de inhibir o destruir microorganismos.

Se entiende por un antiséptico a cualquier compuesto orgánico o inorgánico que ha sido formulado para utilizarse sobre tejido vivo, con el único fin de inhibir la proliferación de microorganismos endógenos, se enfoca fundamentalmente a la flora residente.

Antisépticos.

Es cierto que el jabón corriente disminuye físicamente los microorganismos transitorios de la piel, las preparaciones de antisépticos matan o inhiben los microorganismos residentes dentro de los cuales se encuentran la mayoría de virus, bacterias vegetativas y hongos. (Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, 1991).

El diseño de los antisépticos está basado en la capacidad de eliminar o destruir el máximo de microorganismos posibles con el mínimo efecto secundario sobre la piel, mucosas y el organismo en general cuando se aplican. Algunas de las preparaciones se caracterizan por poseer un efecto residual, lo que implica que la actividad antibacteriana continúa por un cierto periodo de tiempo luego de ser aplicadas en la mucosa y la piel.

La clasificación de los antisépticos incluye un nivel de actividad de bajo a intermedio y por lo tanto no poseen la misma actividad germicida que las preparaciones utilizadas para la desinfección de objetos inanimados. (Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene., op cit. 1991).

Clasificación de los antisépticos.
El Yodo.

Entre las principales propiedades antimicrobianas se citan: tener un amplio espectro de actividad bactericida, virucida y fungicida, no posee actividad sobre esporas bacterianas, tiene variación importante de la respuesta de los microorganismos de acuerdo al centro de salud donde sean identificados, produce corrosión de los metales, tiene acción rápida que depende del pH, de la concentración y del tipo de preparación, la actividad antimicrobiana de los yodoforos se afecta inversamente con la dilución de los productos, la actividad antimicrobiana disminuye por la presencia de materia orgánica, tanto la tintura del yodo como la solución acuosa pueden provocar reacciones en la piel, los yodoforos son complejos de yodo y moléculas que contienen yodo y son poco irritantes, la respuesta de los microorganismos bajo las condiciones de ensayos varía dependiendo del tipo de producto comercial, la liberación del yodo depende del pH, siendo a pH ácido que se verifica mayor liberación de yodo libre y por tal razón mayores efectos secundarios, irritantes y corrosivos. (World Health Organization, Overcoming antimicrobial resistance 2000).

Clorhexidina.

Es un potente agente antimicrobiano, se ha demostrado que la clorhexidina reacciona con grupos de carga negativa, pero el efecto sobre la célula bacteriana depende fundamentalmente de la concentración y del tipo de microorganismos de que se trate. A bajas concentraciones presenta acción bacteriostática con pérdida irreversible del contenido citoplasmático e inhibición de las enzimas celulares. (World Health Organization, Overcoming antimicrobial resistance, op cit, 2000).

Al incrementar la concentración, se caracteriza por presentar acción bactericida pero permanece intacta la membrana, se pueden identificar irregularidades superficiales, el contenido del citoplasma parece estar coagulado, aunque no eliminado y se ha sugerido que se precipitan las proteínas y el ácido nucleico.

Los valores de pH más favorables para la actividad antibacteriana óptima de la clorhexidina se encuentra entre 5.5 – 7,0. La actividad bactericida está demostrada contra microorganismos Gram positivos a valores de pH más altos, en tanto que con bacterias Gram negativas se encuentra situado entre valores que oscilan entre 5,0 - 6,0.

Se ha determinado que la actividad antimicrobiana de la clorhexidina gluconato al 3% y 4% en presencia y en ausencia de materia orgánica frente a microorganismos aislados de pacientes, explican que la clorhexidina al 3% (jabón quirúrgico) se inactiva más en presencia de materia orgánica que la clorhexidina al 4%, particularmente frente a Serratia Marcensces, Estreptococo no hemolítico, Pseudomonas fluorensces que fue totalmente resistente a una concentración del 3% tanto en presencia como en ausencia de materia orgánica.

La Clorhexidina no posee actividad esporicida, pero sí buen efecto antibacteriano contra el resto de los microorganismos aislados, con excepción de Bacillus povifaciens y la Cándida parapsilosis que reportaron resistencia a concentraciones del 3%.

Estudios han demostrado que la Clorhexidina (jabón) al 4% presentó mejor actividad frente a Enterobácter agglomerans, Pseudomona aeroginosa y Cándida albicans, que la mostrada por la preparación de Clorhexidina al 3%.

Las propiedades más relevantes del antiséptico incluyen: Buena actividad antimicrobiana contra microorganismos Gram positivos y Gram negativos, no tiene actividad esporicida, rápida acción viricida, baja toxicidad e irritabilidad, es inactivado por materia orgánica en menor grado que los yodóforos, al ser diluido pierde actividad antimicrobiana en menor grado que los yodóforos, su pH está cerca de la neutralidad provocando así menor irritación. En una concentración al 4% es ideal para el lavado prequirúrgico de las manos y preparación prequirúrgica de la piel.

Alcoholes.

Son compuestos empleados como antisépticos y en ocasiones como desinfectantes por su excelente y rápida actividad antibacteriana contra las formas vegetativas de microorganismos Gram positivos y Gram negativos y muy buena acción tuberculicida, fungicida y virucida incluidos los citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis, aunque presentan pobre actividad sobre los virus lipofílicos el alcohol isopropílico no destruye los virus hidrofílicos como el Echovirus y Coxsakievirus, en este sentido no es considerado un desinfectante de alto nivel, y no tiene acción esporicida. (World Health Organization, Overcoming antimicrobial resistance, op cit, 2000).

El principal mecanismo de acción es por precipitación y desnaturalización de las proteínas de los microorganismos, lo que depende de la presencia de agua y de materia orgánica. La coagulación de las proteínas orgánicas dificulta la penetración de ellas.

La actividad óptima se presenta cuando se emplea a una concentración del 70% en volumen, aunque se pueden utilizar concentraciones del 70 al 90% en volumen con muy buena actividad.

Entre las principales propiedades se citan: No penetra bien dentro de la materia orgánica, en este sentido solo debe aplicarse sobre superficies físicamente limpias, los alcoholes no deben utilizarse para esterilizar equipos médicos ni quirúrgicos, debido a la falta de acción esporicida y la incapacidad para penetrar en los materiales ricos en materia orgánica. Pueden ser empleados para desinfectar termómetros orales y rectales con gran efectividad. Las torundas impregnadas de alcohol, se emplean con buena eficacia para la desinfección de pequeñas superficies (tapas de caucho, gomas de medicamentos). Los alcoholes son utilizados para la antisepsia de la piel y superficie, a concentración del 70% en volumen para el etanol y del 60 – 70% en volúmenes para el isopropanol, como el caso de descontaminación de la zona para la punción venosa, con la finalidad de disminuir la acción irritante sobre la piel se puede agregar propileno glicol o glicerina al 5% y debe dejarse actuar al menos por 30 segundos. Se emplea como base para incorporar otros bactericidas, particularmente yodóforos y clorhexidina para desinfección preoperatoria de la piel o para la preparación de tintura de yodo. Las grasas impregnadas de alcohol se emplean para la limpieza y desinfección de la piel ante de las inyecciones.

En algunas ocasiones, los alcoholes son empleados para la desinfección de superficies externas de algunos equipos tales como estetoscopios y ventiladores, presentando la desventaja de que puede dañar la cubierta de las lentes e inflar y endurecer mangueras. Los alcoholes se evaporan rápidamente, por lo tanto es difícil alcanzar un contacto prolongado a menos que el artículo se mantenga en inmersión y el recipiente tapado.

Anfóteros.

Un anfótero, contiene grupos aniónicos y catiónicos dentro de una misma molécula. Estos grupos son en general ácidos carboxílicos y grupos que contienen nitrógeno respectivamente.
El mecanismo de acción, la absorción preliminar de las moléculas anfotéricas en la pared celular de los microorganismos, afectando su función y alterando el potencial electrocinético de las superficies con gérmenes cargados negativamente con las moléculas atmosféricas claramente positivas. (World Health Organization, Overcoming antimicrobial resistance, op cit, 2000).

Se determinó la actividad antimicrobiana de la mezcla de los aminoácidos: Dodecil diamino etil glicina, más dodecil aminopropil glicina que se ofrece como jabón quirúrgico.

Las condiciones y los factores evaluados, igual que los microorganismos con los cuales se realizó el ensayo son los mismos empleados para los yodoforos y para la clorhexidina.

Los resultados muestran que la actividad germicida de este tipo de productos es afectada por la dilución particularmente frente a Pseudomonas aeroginosa, que sobrevivió cuando se realizó el ensayo del producto en una dilución de 1:10.

Hexamidina.

Se estudió la actividad de la Hexamidina al 0,05%, encontrándose que la actividad antimicrobiana era muy reducida, a un tiempo de exposición de 20 minutos, tanto en presencia como en ausencia de materia orgánica, en este sentido se aprecia la variación de la respuesta de los microorganismos dependiendo del lugar de origen, mostrando mayor resistencia los aislados en algunos establecimientos de salud que en otros. (World Health Organization, Overcoming antimicrobial resistance, op cit, 2000).

El lavado de manos.

El lavado de las manos sigue siendo el método más importante para reducir la transmisión de patógenos infecciosos y debe convertirse en un procedimiento obligatorio y vigilado en la atención de enfermos ingresados en centros de salud. (Pittet D, et al, 1998).

Se ha demostrado que a pesar de todo el conocimiento histórico sobre la transmisión de patógenos infecciosos por las manos y la producción de muchos productos bacteriostáticos y bactericidas para lavarse las manos, el personal de los hospitales en todas las profesiones no lo efectúa en un 70% de los casos luego del contacto con enfermos o con equipos de apoyo.

La práctica del lavado de manos como medio importante para la reducción de la transmisión de patógenos bacterianos y virales entre los enfermos y entre estos y el personal asistencial.

Los microorganismos pueden ser adquiridos y transmitidos por una de las siguientes rutas: contacto directo, vía aérea o fómites. Aunque están demostradas estas vías y en parte pueden ser controladas, los microorganismos patógenos persisten en el ambiente hospitalario.

Con mucha posibilidad, la diseminación por contacto directo es el modo más importante de transmisión, tanto para gérmenes Gram negativos como para los Gram positivos y por lo general se admite que las manos del personal hospitalario desempeñan un importante papel en la transmisión de la infección. (Pittet D, et al, op cit, 1998).

La piel de las manos no puede esterilizarse de igual manera que los instrumentos u objetos inanimados, y en este sentido supone un vehículo ideal para la diseminación de la infección.

En la piel, existen diferentes microorganismos, muchos pertenecen a la flora normal cutánea y son comensales enteramente inocuos, sin embargo, una parte de esta flora microbiana normal se convierte en patógena oportunista en enfermos que son generalmente susceptibles a la infección, como es el caso de los enfermos recluidos de unidades de cuidados intensivos o con enfermos inmuno comprometidos.

De igual manera, las manos pueden transportar microorganismos patógenos de un enfermo a otro. Los organismos transportados por la piel pueden causar infecciones fuera del ambiente hospitalario, siendo las más probables las producidas por Estafilococos.

El lavado de las manos se define como una fricción breve y enérgica de las superficies enjabonadas, seguida por enjuague en un chorro de agua. Aunque se dispone de diferentes productos, puede hacerse una clasificación simple del lavado de las manos, si se emplea jabón corriente o detergente o productos con antimicrobianos. (Pittet D, et al, op cit, 1998).

El lavado de las manos con jabones corrientes o detergentes deja microorganismos en suspensión y permite removerlos, este proceso se suele denominar remoción mecánica de los microorganismos.

El lavado de las manos con productos que contienen antimicrobianos destruyen o inhiben el crecimiento de los microorganismos.

Flora cutánea: Es residente y transitoria.
Microorganismos transitorios y residentes en la piel: Los microorganismos presentes en la piel han sido clasificados por Price como residentes o transitorios.

Microorganismos transitorios: son los que se depositan en la piel, pero no se multiplican en la misma.

Microorganismos residentes: Son los que colonizan los huecos más profundos de la piel y folículos pilosos, la mayoría son inocuos, a pesar de que incluyan Estafilococos patógenos (Aureus). El 20% e las bacterias cutáneas están localizadas profundamente en la piel, cubiertas y protegidas por lípidos y epitelio córneo superficial, por la cual resultan casi inaccesibles.

La clasificación de las bacterias cutáneas se plantea en solo dos grupos o categorías, se reportan ciertas dificultades y se ha propuesto una clasificación de la siguiente manera:

Las dos sugeridas por Price son transitorias y residentes, más otras, las de residentes temporales son aquellos microorganismos contaminantes que se multiplican en la piel y permanecen en ella por breves periodos de tiempo.

Se ha dicho que la remoción o muerte de la flora transitoria es probablemente suficiente para prevenir la transmisión de la infección cruzada en los hospitales, pero la eliminación de la flora residente es una desventaja adicional. (Pittet D, et al, op cit, 1998).

Los procedimientos quirúrgicos requieren el mayor grado de antisepsia de las manos, puesto que pueden ser de larga duración y tanto la flora residente como la transitoria introducida en sus heridas por las manos del personal, pueden provocar infecciones en los enfermos.

Es importante resaltar que, aunque las intervenciones se realicen con guantes, es de mucha importancia la antisepsia manual, puesto que los guantes pueden perforarse o desgarrarse durante la intervención – procedimiento.

El número de bacterias cutáneas difiere considerablemente según la zona del cuerpo o las técnicas de recolección empleadas. Por otro lado, es muy amplia la variación cuantitativa individual, la misma depende del pH cutáneo, de los ácidos grasos, de la temperatura y del estado de humedad de la piel y del ambiente. (Pittet D, et al, op cit, 1998).

Algunas personas, diseminan bacterias más fácilmente que otras, y se ha demostrado que algunas personas presentan elevación de los recuentos bacterianos en las yemas de los dedos, mientras que otros tienen recuentos bajos, independientemente del método de lavado empleado.

La clasificación mayormente empleada incluye tres tipos de lavado:
i.- Lavado social o doméstico. Se realiza por el personal que no está en contacto directo con pacientes (personal administrativo), se puede efectuar con jabón líquido o sólido.

ii.- Lavado clínico. Se realiza por personal que tiene contacto directo con pacientes y de acuerdo con su patología, mecanismo de transmisión y área de hospitalización. Se practica con jabón líquido estéril no diluido (yodopovidona espuma al 0,8% clorhexidina al 4% o hexamidina sin diluir).

iii.- Lavado quirúrgico. Se realiza con yodopovidona espuma al 0,8%, clorhexidina al 4% sin diluir. Deben efectuarse dos lavados durante un periodo mínimo de tres a cinco minutos cada uno.

De acuerdo a la duración del lavado de las manos este se puede clasificar en:

i.- Lavado largo. Dura 5 minutos.

ii.- Lavado corto. Dura 3 minutos.

Los CDC de Atlanta, Estados Unidos establecen que el lavado manual de las manos antes y después del contacto con cada enfermo es el medio más sencillo e importante para prevenir la diseminación de la infección. De acuerdo a este principio, el lavado de las manos es obligatorio incluso cuando se usan guantes. (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, 1996).

Existen divergencias con respecto a la frecuencia del lavado de las manos, y se acepta que deben lavarse las manos los siguientes casos:

i.- Antes y después de maniobras asépticas como cateterización (aunque por lo general se utilicen guantes), infusiones intravenosas y cambios de vendajes.

ii.- Antes y después de maniobras quirúrgicas.
iii.- Antes de entrar y salir de habitaciones de aislamiento.

iv.- Antes y después del contacto con excretas como heces, orina o secreciones de heridas e infecciones.

v.- Después de utilizar la habitación para aseo, luego de manejar orinales o bolsas de orina, después de fumar, etc.

vi.- Antes de aplicar inyecciones a personas, antes de alimentar a enfermos y antes de realizar cualquier actividad de enfermos que suponga un contacto íntimo personal de salud – enfermo.

Entre las consideraciones más importantes para el lavado de las manos, se incluyen:

i.- El personal del hospital debe tener las uñas cortas, limpias y sin esmalte.

ii.- Antes del lavado deben retirarse todas las joyas de las manos.

iii.- Las mangas deben recogerse a la altura del codo.

iv.- El uso de guantes no reemplaza nunca el lavado de manos.

v.- En el espacio entre dedos y debajo de las uñas se ha identificado el mayor número de microorganismos.

vi.- Las manos agrietadas o resecas favorecen la colonización de flora microbiana transitoria. El empleo de lociones o cremas permite restablecer las condiciones de acidez y humedad de la piel y ayuda a evitar la aparición de grietas en las manos sometidas a frecuente uso de jabones.

vii.- El llamado lavado clínico de manos es el más frecuente en los procedimientos de aislamiento, se debe efectuar antes de:

Iniciar la jornada de trabajo.
Manejo de material estéril.
Atender a cada persona (enfermo o no).
Comer.

De igual manera se debe realizar después de:

Atender a cada persona (paciente o no).
Manejo de material contaminado.
Finalizar la jornada de trabajo.
Ir al baño, toser, estornudar, limpiarse la nariz.

viii.- La duración del lavado de manos debe ser de 15 a 30 segundos.

Procedimientos para el lavado clínico de manos.

Entre los principales procedimientos para el lavado clínico de las manos se citan, (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996):

i.- Subir las mangas por encima del codo y retirar todas las joyas.

ii.- Adopción de una posición cómoda frente al lavamanos.

iii.- Abrir la ducha (grifo) y regular la temperatura.

iv.- Jabonar manos y muñecas.

v.- Fricción de las manos para obtener espumas.

vi.- Enjuagar el agua potable.

vii.- Secar las manos y antebrazos con toalla desechable (preferiblemente), individual y para un solo uso.

viii.- Cerrar la llave del agua sin tocar las perillas con las manos limpias.

ix.- Al realizar un procedimiento invasivo y no se emplea una solución antiséptica, al finalizar el lavado de manos se emplea antiséptico como alcohol o clorhexidina.

Lavado prequirúrgico de las manos.

El mismo deberá realizarse antes de cualquier procedimiento quirúrgico, al realizar higienización de heridas o en preparación de zonas quirúrgicas, (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996).

Soluciones a utilizar como antisépticos.

i.- Cianuro de benzalconio. Se emplea con frecuencia en muchos lugares como antiséptico, pero estudios han demostrado que su uso repetido puede desencadenar la contaminación con Pseudomonas y otras bacterias comunes, particularmente Gram negativas, (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996).

Tanto el algodón, las gasas y otros materiales orgánicos inactivan las soluciones de cloruro de benzoilo, y todas estas soluciones son incompatibles con los jabones.

ii.- Compuestos que contienen mercurio. Los compuestos que contienen mercurio a pesar de que se venden como antisépticos deben evitarse por los efectos tóxicos que provocan al exponerse a la piel, a niveles bajos de mercurio causa formación de ampollas y dermatitis por contacto.

Tanto la ingestión como la inhalación de pequeñas cantidades de mercurio causan efectos a nivel del sistema nervioso central. Las mujeres embarazadas expuestas a pequeñas dosis pueden no mostrar efectos tóxicos, pero el feto sufre daños, debido a que el mercurio es un teratógeno potente, asignándole patologías tales como el paladar hendido, daño renal, parálisis cerebral y otras alteraciones del sistema nervioso central.

iii.- Preparación para procedimientos de examen.
A los procedimientos rutinarios de examen se han agregado numerosos resultados de las modernas tecnologías y que son practicados unas veces como ayudas de diagnóstico y otras como terapéuticas poco invasiva.

A las punciones articulares o cavitarias, se agregan las artroscopias o las endoscopias en todas las especialidades, bien para evidenciar determinadas alteraciones titulares para la práctica de técnicas que por la gran simplificación y mínima exposición y atrición de los tejidos, representan riesgos menores para el organismo.

Cada día se practica un mayor número de estos procedimientos, por lo tanto, se crea una mayor familiaridad con ellos, lo cual imperceptiblemente puede inducir a un menor cuidado para su realización.

Al cumplir las normas de preparación adecuada de la piel o de la parte expuesta de las cavidades naturales, lo mismo que cuando se aplican rigurosos parámetros para preparación de los instrumentos que van a ser empleados y se toman todas las precauciones con respecto a las manos y el vestido del personal que va a intervenir, los procedimientos revisten extraordinaria bondad y se reducen al mínimo los riesgos de complicaciones.

Al omitir algunas de las normas preliminares o son realizadas a la ligera y con poco cuidado, se pueden generar infecciones u otras complicaciones que llevan a nocivas u peligrosas situaciones.

El más sencillo y usual de todos los procedimientos es la aplicación de inyecciones. Las manos de quien inyecta deben estar cuidadosamente lavadas con agua y jabón. La jeringa que se usa debe ofrecer garantía de esterilidad, la piel de los enfermos debe limpiarse ampliamente con soluciones antisépticas, sería ideal limpiarlas antes con agua y jabón para asegurar la eliminación de suciedad.

Ante el uso de instrumentos para examen a través de las cavidades naturales, además de su esterilización, se requiere de la limpieza del orificio externo de la cavidad con agua y jabón.

El empleo de tubos para conducción de sustancias medicamentosas o nutritivas a cavidades internas o viscerales, exige tanto la esterilización rigurosa del tubo, como la permanente vigilancia, particularmente en caso de enfermos crónicos. Debe hacerse lavado frecuente de las paredes del tubo con soluciones isotónicas, como suero fisiológico.

De igual manera, se debe proceder al recambio del tubo con relativa frecuencia para evitar acumulación de secreciones o residuos que pueden propiciar la colonización de bacterias.

Con frecuencia, un problema en las Unidades de Cuidados Intensivos, es el empleo prolongado de respiradores, para los cuales deben ser extremas las medidas de asepsia y aseo en general, dado que las paredes de los tubos de conducción endotraqueal, pueden permitir el cultivo de microorganismos que hacen presa ideal en el árbol respiratorio de indefensos pacientes.

El personal de enfermería debe educarse y entrenarse sobre los procedimientos estrictos de cuidado, de tales tubos y materiales de las unidades de cuidados intensivos, en los cuales se registran altos índices de infección por estos mecanismos.

La neutralización de elementos, por esta razón, tiende a desaparecer, empleándose cada vez más los implementos desechables por su alta garantía de esterilidad.

En situaciones de procedimientos endoscópicos a través de pequeñas incisiones de piel y tejidos superficiales, juegan todos los requisitos de asepsia y antisepsia que deben cumplirse en procedimientos quirúrgicos abiertos.

En estos casos, además de la preparación previa del quirófano, de las ropas y manos del personal igual que de los aparatos que deben utilizarse, la piel del paciente debe alistarse con lavado cuidadoso de agua y jabón, además de impregnarse con soluciones antisépticas en extensión de acuerdo con el procedimiento que vaya a realizarse.

Los procedimientos de examen mediante las técnicas de imágenes diagnósticas merecen especial importancia, por la masificación de pacientes y la necesidad de evacuados en corto tiempo, con frecuencia se omiten detalles básicos de aseo general, limpieza y desinfección.

El ofrecimiento para ofrecer garantía al paciente es fundamental que al terminar la labor diaria se proceda al aseo general de los cubículos de examen, con barrido y aspiración de pisos y paredes; los pisos deben ser igualmente limpiados. Las mesas de examen donde se acuesta el enfermo o los equipos que deben tomar contacto directo con partes corporales, deben ser limpiados con paños limpios desinfectados.

Luego de su uso, estos paños deben ser lavados con agua y jabón y para desinfección deben ser sumergidos en solución de hipoclorito de sodio al 0,025% por 10 minutos después de lo cual se enjuagan, se exprimen y se colocan para secado en un sitio no expuesto a proliferación bacteriana.

Cuando sea necesaria la desinfección podrán emplearse desinfectantes yodados, para pisos, paredes, superficies como mesas de examen. Esta desinfección debe hacerse después de práctica de exámenes a pacientes infectados de cualquier naturaleza.

Los materiales para venoclisis o aplicación parenteral de medios de contraste, deben ser esterilizados; lo mismo que los tubos para endoscopias o exámenes de cavidades. El personal que practique los procedimientos de inyección o paso de tubos, debe lavarse las manos con abundantes agua y jabón, sacarlas con compresa estéril y colocarse guantes igualmente estériles.

iv.- Preparación quirúrgica y la protección del campo operativo.
La preparación quirúrgica se inicia desde el mismo momento en que se proyecta la intervención del paciente. Se inicia con los exámenes de laboratorio, la valoración clínica, las pruebas especiales según la complejidad del procedimiento, para garantizar por un lado que con la cirugía no va a ponerse en riesgo la vida de los enfermos, por otro lado, no hay infección latente que pueda ensombrecerse el pronóstico de la intervención.

Estudios serios sobre complicaciones quirúrgicas, concluyen que la mayoría de los problemas de falta orgánica durante el acto quirúrgico resultan de injustificadas omisiones durante el proceso de preparación del paciente.

Muchas veces se minimiza la trascendencia de la intervención, se califica de procedimientos pasajeros, por esta razón se pasan por altos controles clínicos, radiográficos o de laboratorios apareciendo un percance inesperado de lamentables consecuencias, o por lo menos, de inexcusable problemas para el personal del quirófano.

Se ha definido un protocolo de preparación, de acuerdo con cada tipo de intervención, su complejidad, duración, la edad del paciente y sus condiciones generales. No es admisible hoy, que ingrese al quirófano un paciente sin la verificación plena de que con él se han cumplido todos los pasos del protocolo de preparación.

Los protocolos, deben ser el producto de un cuidadoso trabajo de equipo entre los jefes de los servicios clínicos y quirúrgicos y los jefes de las unidades de ayudas diagnósticas.

Los avances constantes en inmunología, en medios de diagnósticos y en tecnología operatoria, obligan a la frecuente retroalimentación de dichos protocolos.

Una vez realizada la preparación del enfermo, de acuerdo a los protocolos, éste ingresa en la fase de procedimientos inmediatos, entre los cuales la valoración clínica por el anestesiólogo juega el más importante papel. Este es quien debe autorizar en última instancia el procedimiento. Una vez realizada la revisión clínica y hecha la confrontación con los exámenes radiológicos y de laboratorio, se procede a la preparación inmediata de la piel del enfermo.

El baño corporal tiene como objetivo disminuir la cantidad de flora microbiana que coloniza transitoria o permanentemente la piel de enfermos. Resulta una forma efectiva de profilaxis de la infección quirúrgica, este baño corporal debe realizarse la noche anterior a la cirugía antes de tomar somníferos o relajantes indicados para la preanestesia. Todo paciente debe estar bien informado sobre la importancia de este baño general.

El baño general debe estar realizado con jabón antiséptico. Este baño general, debe efectuarse con masaje vigoroso de todo el cuerpo con toalla pequeña o estropajo. Es recomendable el cepillado para uñas. Es importante poner especial atención y cuidado con los pliegues.

Siempre se debe utilizar suficiente cantidad de agua tibia para el enjuague, las mujeres complementarán con baño o ducha vaginal. Si las condiciones generales no permiten que el paciente realice el lavado por sus propios medios, un auxiliar de enfermería se encargará de efectuar el procedimiento.

Se recomienda el lavado de la boca y el enjuague con soluciones antisépticas, inmediatamente antes de bajar a cirugía.

El lavado del área quirúrgica con el paciente ya acostado en la mesa de operaciones, busca eliminar o reducir microorganismos de la piel, para lo cual debe cumplirse un procedimiento riguroso que cubra los siguientes pasos:

Lavado de manos de quien va a efectuar el procedimiento.
Aplicación de guantes estériles de quien va a efectuar el lavado.
Lavado que abarque el área de la incisión y buena extensión de regiones circunvecinas con gasas impregnadas en solución jabonosa a base de yodoquinona o clorhexidina.
Enjuague con abundante agua estéril o solución salina normal.
Aplicación de toda el área de una solución desinfectante.
Mantenimiento en alto del miembro lavado, hasta el momento en que lo reciba el cirujano.
Aplicación de campos estériles y media quirúrgica para los miembros.
Aplicación de campos quirúrgicos estériles por el cirujano, de manera que quede completamente aislada el área en que se va a trabajar.
Hoy se emplea con buen resultado, la aplicación de tela adhesiva plástica, estéril, que abarca completamente el área de la incisión.

Todos los cuidados anteriores, no tendría sentido si no se han cumplido todas las medidas de limpieza y preservación del quirófano de la mesa de cirugía, de la lámpara cielítica, del equipo de anestesia, de lavado y esterilización de los tubos usados para anestesia, de la sonda vesical y los catéteres para venopunción, de la ropa de cirugía, del instrumental y guantes quirúrgicos.

De no haber llenado los requisitos básicos de vestido y preparación del cirujano, de sus ayudantes, lo mismo que de la instrumentación, lavado riguroso de mano del cirujano, ayudantes e instrumentadota, de acuerdo a normas establecidas.

En el caso de pacientes quirúrgicos con Sida o Hepatitis B, además de los cuidados anteriores, deben extremarse ciertas medidas generales, que actualmente se cumplen con pacientes simplemente sospechosos y que van dirigidos, no solamente a la protección:

Utilizar barreras permanentes de protección.
Empleo de guantes para manejo de sangre o fluidos corporales.
Empleo de guantes para práctica de venopunción.
Empleo de mascarillas para protección facial completa.
El cirujano debe emplear guantes dobles de látex y nuevos.
No practicar cirugías si el cirujano presenta lesiones dinámicas.
Si el cirujano presenta accidentalmente, contaminación por punción, estimular el sangrado, luego lavar profusamente con jabón antiséptico y solución virucida. Si la contaminación accidental se produce en los ojos, lavar profusamente con solución salina normal.
Lavar las manos luego de la cirugía.
No reanimar boca – boca.
Marcar adecuadamente todo desecho contaminado.
Empleo de contenedores de plástico o de metal para desechar agujas, hojas de bisturí, sobrantes de alambres o suturas empleadas.
Reportar los pacientes seropositivos o sospechosos.

Con estos pacientes, ciertas recomendaciones han sido adoptadas internacionalmente:

Forrar la mesa de cirugía con funda plástica desechable.
Empleo de material desechable para anestesia.
Limpiar los instrumentos utilizados para la operación, en la misma sala, dejándolos después en bandejas con hipoclorito de sodio al 1% durante 30 minutos, luego esterilizarlos en autoclave durante 30 minutos a 1,5 atmósferas. Es recomendable hacer esta esterilización por dos veces.
Lavar los frascos de succión con hipoclorito de sodio al 1% y luego dejar en ellos 200 ml de esta solución hasta su próximo uso.
Enviar los tejidos resecados en contenedores plásticos a anatomía patológica.
Emplear doble bolsas plásticas para la colección de desechos que deben ser cuidadosamente incinerados.
Todos los tubos empleados para anestesia, endoscopía, reanimación, etc., deberán ser desechables. Si esto no es posible, deben desinfectarse por inmersión en gluteraldehido durante diez minutos, luego lavarlos y esterilizarlos con óxido de etileno. Otra alternativa es dejarlos en gluteraldehido de clorhexidina durante 30 minutos, luego lavado y desinfección según las técnicas adecuadas.

Determinantes para la prevención de infección.

Es interesante poder observar que las condiciones generales del enfermo, las del personal, las instalaciones, el ambiente, los equipos, las ropas, el instrumental participan de forma interesante en el desarrollo de las infecciones, todas las medidas de prevención se deben cumplir, en este sentido, el enfermo, los familiares, el médico, los ayudantes, los instrumentadotes, los circulantes, vigilarán para evitar omisiones o descuidos. (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996)

Lavado de las heridas.

Las heridas quirúrgicas deben ser manejadas por los cirujanos durante el periodo postoperatorio con los criterios de revisión y de limpieza y cambio de apósitos. Los cirujanos asumen determinadas conductas sobre la base de la apariencia externa de las heridas y de la piel que las rodea.

En caso de presentar algún tipo de secreción se deben colectar muestras para cultivos y antibiogramas, en caso de presentar color rojizo, congestivo, acompañado de tensión y dolor, además de las muestras, ordenan toma de sangre venosa para cuadro hematínico y velocidad de sedimentación. (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996)

En caso de que el paciente esté protegido con antibióticos, cambian o refuerzan estos, en caso de no tener protecci&ooacute;n, inician aplicación de antibióticos.

Es diferente el manejo de las heridas no quirúrgicas, en razón del mecanismo de producción y las circunstancias especiales que las rodean, deben ser valorados los siguientes factores:

i.- El mecanismo de producción.
ii.- Sitio de la herida.
iii.- Profundidad.
iv.- Extensión.
v.- Forma.
vi.- Tejidos comprometidos.
vii.- Limpieza exterior.
viii.- Contaminación de tejidos profundos.
ix.- Introducción de cuerpos extraños.
x.- Tiempo transcurrido.
xi.- Lesiones concomitantes.

Es interesante que en los puntos anteriores, determinar variantes para el manejo e inciden en algunas formas sobre el pronóstico.

Se puede definir la herida como la solución de continuidad de un tejido o la separación artificial de las partes de un tejido. Existen varias clasificaciones de las heridas.

Basado en las causas, las heridas se clasifican en quirúrgicas y no quirúrgicas o traumáticas. Las quirúrgicas son realizadas por médicos con fines de salud, las traumáticas (no quirúrgicas), resultan de cualquier evento accidental o de violencia.

De acuerdo al grado de penetración tisular, se clasifican en superficiales y profundas, las superficiales comprometen las capas de la piel, las profundas penetran hasta los tejidos subdérmicos y pueden lesionar en su recorrido vasos, nervios u otras estructuras.

De acuerdo al sitio del organismo, tomas diferentes denominaciones: craneanas, faciales, cervicales, torácicas, abdominales, pélvicas, de las extremidades, etc.

De acuerdo al mecanismo de producción, se denominan: punzantes, penetrantes, cortantes, contusas.

Las punzantes son producidas por elemento de punta aguda: agujas, clips, leznas, puñales. Generalmente toman los planes superficiales.

Las penetrantes, lesionan las estructuras desde la superficie a la profundidad, pudiendo comprometer huesos, cavidades, vísceras, órganos vitales, por lo general producidas por proyectiles de alta o baja velocidad.

Las cortantes, hacen una separación de la piel y partes blandas en dos labios o bordes. Son por lo general producidas por elementos con gran filo, como navajas de rasurar, armas blancas, latas.

Las heridas contusas, resultan del trauma contra un elemento romo y comprometen por lo general en forma directa la piel; pueden lesionar en forma indirecta, por contragolpes, vísceras u órganos vitales.

De acuerdo al elemento causante y la aparición externa se dividen en limpias y contaminadas.

Las limpias, no ofrecen visos directos de sustancias o elementos que por su naturaleza ofrezcan riesgos de infección o de alteraciones del metabolismo tisular.

Las contaminadas, muestran elementos o sustancias que impregnan los tejidos expuestos.

De acuerdo a la apariencia de los bordes, las heridas pueden clasificarse en regulares e irregulares. Las primeras ofrecen labios netos. Las irregulares muestran bordes esfacelos, desgarro, pérdidas de sustancia o necrosis.

De acuerdo a la orientación de acuerdo con el eje del cuerpo, se clasifican en longitudinales, oblicuas y transversas.

Todas las variantes anteriores, pueden mezclarse entre sí y ofrecer denominaciones compuestas: corto punzantes, superficial contaminada, transversa superficial, quirúrgicas, oblicua, etc.

Las heridas traumáticas, son producidas por accidentes y por elementos contaminados o por los tejidos que las reciben igualmente contaminado. Por cualquiera de estas razones, frente a heridas traumáticas se establece que son potencialmente infectadas, mientras no se demuestre lo contrario. Este enunciado implica una actitud frente a las heridas por parte del profesional de la salud.

Todas las heridas traumáticas deben manejarse con los siguientes criterios:

i.- Evitar una infección local.
ii.- Evitar que se convierta en puerta de entrada para un compromiso general del organismo.
iii.- Garantizar la anatomía y fisiología de los tejidos comprometidos.
iv.- Contener la hemorragia.

El procedimiento de manejo inicial de la herida traumática, depende de los siguientes factores:

i.- Del tiempo transcurrido desde el momento del trauma.
ii.- Del estado general del paciente.
iii.- Del compromiso de órganos o aparatos.
iv.- Del orden de prioridades en caso de otras lesiones sufridas simultáneamente.

Desinfección.

La desinfección, es un proceso básico para la prevención y control de las infecciones hospitalarias y se debe realizar para prevenir la transmisión de las enfermedades infecciosas a partir de instrumentos, guantes, insumos médicos en general, superficies, desechos y excretas, (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996).

La desinfección se logra con el uso racional de los desinfectantes, esto se asegura mediante la validación de cada uno de los procesos en los que se utilizan; tienen como fin destruir los microorganismos patógenos y no patógenos capaces de producir enfermedades infecciosas en los huéspedes susceptibles, actuando como objetos inanimados o insumos médicos en general, potencialmente portadores de microorganismos y capaces de causar infecciones cruzadas.

Con la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana , el virus de los diferentes tipos de hepatitis y la ocurrencia en ocasiones de forma epidémica en instituciones de salud de procesos infecciosos causados por una serie de microorganismos tales como Estafilococo aureus, Estreptococos, Proteus, Citrobácter, Klebsiellas, Pseudomonas aeroginosas, Estafilococo epidermidis y Cándidas. La mayoría de las ocasiones multirresistentes a los antimicrobianos y responsables del aumento de morbilidad y en muchos casos de mortalidad, especialmente en neonatos y en pacientes inmuno suprimidos.

Es tal la importancia y la magnitud del problema que conllevan las infecciones hospitalarias que su control es considerado como un indicador de calidad de la gestión administrativa y de la atención a la calidad de los servicios de salud, lo que ha llevado a definir políticas claras sobre el control y uso de las soluciones desinfectantes y a establecer estrategias y actividades en los establecimientos de la salud que tengan que responder a las necesidades de atención y garanticen su calidad.

Objetivos y campos de la desinfección.

Entre los objetivos de mayor relevancia se pueden citar los siguientes, (CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, op cit, 1996):

i.- Actúa sobre los microorganismos presentes en los objetos inanimados, particularmente.

ii.- Destruye microorganismos patógenos.

iii.- Evita la diseminación de microorganismos y por lo tanto, las infecciones cruzadas.

La forma más eficiente de prevenir, limitar y controlar estas infecciones es la utilización de barreras físicas, químicas, biológicas y educativas, que provocan un cambio de actitud y comportamiento frente al problema de las infecciones hospitalarias, por parte del personal administrativo, del personal asistencial en diversos niveles, de los proveedores de los servicios y del personal de la limpieza y mantenimiento.

El razonamiento básico, el conocimiento y la comprensión de todos y cada uno de los procesos es la única forma de garantizar el éxito, la eficacia y la eficiencia del proa.

Definición.

La desinfección es el proceso que elimina todos los microorganismos patógenos en objetos inanimados, Schaberg DR, et al (1991).

Clasificación de la desinfección.

De acuerdo al alcance se puede clasificar en, Schaberg DR, et al, op cit, (1991):

i.- Desinfección de alto nivel. Destruye todos los microorganismos, con la excepción de alta carga de esporas bacterianas.

ii.- Desinfección de nivel intermedio. Inactiva el organismo Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los hongos, pero no destruye necesariamente las esporas bacterianas.

iii.- Desinfección de nivel bajo. Destruye la mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no se puede depender de ella para eliminar microorganismos resistentes, tales como los bacilos de la tuberculosis o las esporas bacterianas.

Principales métodos de desinfección.

Entre los principales métodos de desinfección se pueden citar, Schaberg DR, et al (1991):

i.- Físicos.
* Calor seco.
- Flameado. Consiste en verter alcohol y encender fuego.

- Crematorios. Se alcanza mediante la aplicación de las normas crematorias para destruir objetos contaminados.

* Calor húmedo.
- Ebullición. La desinfección mediante ebullición es un método muy antiguo y de gran utilización. Este no es un método esterilizante, puesto que no es esporicida ni destruye algunos virus e incluso algunos gérmenes, son termo resistentes. En este sentido sólo debe utilizarse para efectos de desinfección.

Para asegurar una máxima eficacia al aplicar este proceso se deben tener en cuenta los siguientes criterios:

Empiece a contar el tiempo cuando el agua comience a hervir.
Hervir siempre por 30 minutos para asegurar el poder desinfectante, este poder aumenta cuando se añade un álcali.
Los artículos a desinfectar por este procedimiento deben ser limpios de grasa y permanecer totalmente cubiertos por el agua durante todo el proceso de ebullición.
No agregar nada al recipiente una vez que comience la ebullición.

* Luz ultravioleta.
La radiación ultravioleta producida artificialmente en el espectro de 2.537 angstroms, ha sido utilizada por su actividad germicida esterilizante por más de 30 años. La inactivación de los microorganismos por ultravioleta está en función de la dosis de energía radiante: la efectividad de la aplicación de una determinada intensidad de radiación es propia de intervalo de tiempo, más sin embargo; la dosis requerida para los diferentes microorganismos, varían ampliamente.

Las bacterias vegetativas son de 3 a 10 veces más susceptibles a la inactivación que las bacterias esporuladas; los hongos y las esporas son 100 a 1.000 veces más resistentes que las bacterias vegetativas.

Las bacterias esporuladas sobre superficies de acero inoxidable requieren aproximadamente 800 micras para su inactivación. En comparación las esporas de Aspergillus Níger requieren una exposición de 5.000 micras.

El uso eficaz de luz ultravioleta como agente esterilizante no es recomendado ya que presenta problemas básicos de penetración y las superficies no irradiadas directamente no quedarán esterilizadas, lo que implica que cualquier grieta o hendidura, sombra o polvo servirá de protección a los microorganismos.
* Flujo Laminar.
Los aerosoles, que son mezclas compuestas de partículas tales como humo, polvo, tierra, pelusas, cenizas, bacterias, polen y muchos otros tipos de impurezas. El ojo humano puede ser partículas de polvo en la atmósfera cuando se proyecta un rayo de luz intenso, pero hay también otras partículas que no detecta debido a que son muy pequeñas (menores de 10 micrones).

El contenido promedio de partículas en la atmósfera es de 1,5 millones por pie cúbico, las cuales tienen un diámetro de 0,3 micrones o más pequeñas.

Las partículas de 0,3 micrones son livianas y permanecen suspendidas en el aire por largo tiempo, responden con facilidad a las corrientes de aire y tienden a repelerse.

Las partículas más pequeñas de 0,3 micrones permanecen suspendidas en el aire estático, las de 10 micrones en adelante permanecen suspendidas en corrientes de aire circulante de intensidad moderada, mientras que las partículas de más de 100 micrones, permanecen suspendidas en corrientes de aire de intensidad alta. Al cesar la corriente, las partículas se posan sobre las superficies y son re introducidas nuevamente a la atmósfera por cambios en las corrientes de aire de intensidad alta.

Se ha estimado por mucho tiempo que un objeto que estuviera limpio estaba libre de bacterias y cualquier cosa sucia estaba llena de bacterias. Sin embargo, pronto se demostró que la limpieza visible no aseguraba la limpieza bacteriológica y como resultado de estas conclusiones se aplicaron procesos de esterilización y desinfección por calor, agentes químicos y gases, los cuales se han desarrollado y son utilizados extensamente.

Un enfoque de impacto lo ha constituido el mejoramiento de los sistemas de limpieza de airea consistente en recircular el aire acondicionado a través de un filtro medio y se obtuvo el aire del exterior bajo el mismo tratamiento.

Esta práctica se utilizó durante mucho tiempo sin embargo no garantizó una limpieza perfecta debido a que el filtro medio solo era capaz de quitar una porción de partículas grandes de la atmósfera.

Este método de recirculación del aire se ha puesto en práctica en habitaciones limpias de industrias y laboratorios farmacéuticos. La necesidad de quitar las partículas finas del aire llevó al descubrimiento un filtro, ultra suficiente llamado HEPA (Altamente Eficiente para las Partículas de Aire) en el año 1940, y que fue desarrollado por la comisión de Energía Atómica de los Estados Unidos. Luego del desarrollo de este filtro se conocieron los cuatros verdaderamente limpios o ‘habitaciones limpias”.
Una habitación limpia es definida como un espacio en el cual la contaminación del aire y, si fuera necesario, la temperatura y la humedad son controladas en un grado más alto que en las áreas de aire acondicionado convencionales.

Estas habitaciones, no deben exceder de una cantidad de partículas especificadas por sus respectivos estándar federal 209 que variará de acuerdo al tipo de habitación.

Clase 100 (3.5): es el que contiene 100 partículas o menos de 0,5 micrones o más grandes y no contiene partículas de 5 micrones o más grandes por pie cúbico (3,5 partículas por litro). Es una habitación limpia de forma convencional.

Clase 100.000 (3.500): la cantidad de partículas no debe exceder de 100.000 partículas por pie cúbico (3.500 partículas por litro).

Flujo laminar: cuando un fluido se desplaza lentamente a lo largo de un tubo se mueve en bandas paralelas con relación a los lados del tubo. En caso de que la velocidad sea grande se forman corrientes cruzadas que provocan mayor resistencia al flujo; este flujo es conocido como “flujo turbulento”, de la misma manera el flujo del aire puede ser laminar o turbulento.

El flujo laminar es definido por el Estándar Federal 209, como un flujo de aire en el cual el volumen entero del aire dentro del cuarto sale a una enfermedad uniforme a lo largo de las líneas paralelas con un mínimo de turbulencias.

El estándar, requiere que el porcentaje de flujo de aire deberá ser de 90 pies/min +/- 20, lo que representa un límite entre el confort humano y un razonable tiempo calculado para eliminar las partículas del aire.

Esta velocidad, quita las partículas en segundos, antes que ellas se conviertan en impurezas del aire y no permite que se acumulen ni se posen. Las partículas son llevadas afuera del cuarto con flujo laminar tan rápido como ellas son generadas.
El grado de limpieza de un cuarto puede ser demostrado por el hecho de que un rayo de luz en una habitación limpia con flujo laminar no es visible, todo lo que es visible es la mancha sobre la cual el rayo de luz prevalece.

El nivel de contaminación se mide por el número de partículas por pie cúbico y no por el número de bacterias ya que estas son inmóviles y van adheridas a las partículas. En una habitación con flujo laminar las partículas que están cerca del piso son transportadas a lo largo del mismo nivel, nunca son elevadas y esto evita la contaminación del área de trabajo.

Entre las ventajas más relevantes del flujo laminar se pueden citar:

i.- Proveen una ultralimpieza de la habitación sin turbulencia del aire.

ii.- Capacidad de limpieza automática.

iii.- Elimina la contaminación.

iv.- No requieren duchas de aire, encierros de aire, ni complicados pasadizos o entradas.

v.- La operación de costos es más baja debido a la reducción de requerimientos de sanidad.

Existen dos configuraciones específicas de flujo laminar:

Flujo bajo o flujo laminar vertical.

Flujo cruzado o flujo laminar horizontal.

Entre los requerimientos fundamentales para el diseño de flujo laminar, el aire deberá fluir con velocidad y direcciones uniformes a través de cualquier sección de corte del cuarto.

Todas las entradas de aire hacia la habitación deberán pasar a través de filtros HEPA, para este fin se requieren los componentes básicos de habitaciones limpias, tales como:

Sistema de distribución del aire, el mismo consiste en tuberías y recolectores.

Aditamentos mecánicos tales como los ventiladores y acondicionadores de aire y sistemas de filtración.

El tamaño y configuración de los componentes de las habitaciones requieren solamente que las superficies de las paredes interiores sean totalmente paralelas a la dirección del flujo del aire y las paredes deben tener un mínimo de protuberancias, bordes, asperezas o cualquier obstrucción en la circulación del aire.

El control de la temperatura y la humedad se establecen por métodos estandarizados del acondicionamiento del aire. El tamaño de la unidad de acondicionamiento de aire se determina por la cantidad de calor que es necesaria en la habitación, mientras el control de las partículas impuras del aire se establece por la filtración del aire.

Clasificación de los desinfectantes.

Los desinfectantes, se pueden clasificar desde el punto de vista químico y de acuerdo a lo propuesto por Spaulding, de acuerdo a su nivel de actividad antimicrobiana. (Widmer AF, 1994).

Sobre la base de la actividad biocida, Spalding clasificó los desinfectantes en tres niveles teniendo en cuenta el espectro antimicrobiano en niveles alto, intermedio y bajo.

Algunos desinfectantes de alto nivel pueden matar un gran número de endosporas bacterianas resistentes en severas condiciones de prueba, pero el proceso puede requerir hasta 24 horas, sin embargo; este efecto no se puede lograr con la mayoría de los desinfectantes. En términos prácticos, los procedimientos de desinfección de alto nivel, si se efectúan de forma correcta, pueden considerarse casi equivalente a la esterilización sin la seguridad adicional de la muerte total de todos los microorganismos. (Widmer AF, op cit, 1994).

Los desinfectantes de alto nivel se emplean con mucha frecuencia para procesar materiales médicos y quirúrgicos en ausencia de esporas bacterianas, son rápidamente activos.

La capacidad esporocida depende del agente, del modo en que se empleen y del tiempo de exposición.

Un buen ejemplo de germicida, cuya efectividad depende de su uso es la solución acuosa de gluteraldehido al 2%, que es en efecto capaz de esterilizar pero solo después de un periodo o contacto prolongado (de aproximadamente 10 horas), y en ausencia de material orgánico extraño.

Para asegurar una esterilización bajo estas condiciones debe insistirse en que se deben seguir los siguientes pasos:

i.- Descontaminación.
ii.- Lavado.
iii.- Desinfección y/o esterilización.
iv.- Enjuague con agua estéril.
v.- Secado.
vi.- Almacenado.
vii.- Empleo correcto.

Un desinfectante de nivel intermedio no necesariamente mata todas las endosporas bacterianas, pero sí debe inactivar el bacilo tuberculoso, el cual es significativamente más resistente a los germicidas acuosos que las demás bacterias vegetativas, (Widmer AF, op cit, 1994).

Estos desinfectantes son efectivos contra hongos (esporas asexuales) como también contra virus lipofílicos, no lipofílicos de tamaño pequeño y virus pequeños.

Se debe establecer siempre que la resistencia de los virus a los desinfectantes es muy variable, son más resistentes los virus no lipofílicos pequeños, en este sentido un buen tuberculicida no necesariamente es un buen virucida de amplio espectro.

Los desinfectantes de bajo nivel son los que no destruyen esporas bacterianas, bacilos tuberculosos y virus pequeños no lipofílicos dentro del uso normal.

Se emplean en la práctica clínica por su rápida actividad sobre formas bacterianas vegetales, hongos y virus lipofílicos de tamaño mediano.

Son antisépticos o desinfectantes: clorhexidina, compuestos de amonio cuaternario, desinfectantes anfóteros y hexamidina.

Desde el punto de vista químico, los desinfectantes se pueden clasificar de acuerdo al grupo al cual pertenecen, lo que resulta fundamental para determinar las características fisicoquímicas y definir las condiciones de uso, en otro sentido es responsable del tipo de actividad biocida de acuerdo al grupo al cual pertenecen y del microorganismo sobre el cual actúan. (Widmer AF, op cit, 1994).

i.- Modo de acción de los desinfectantes.
Los desinfectantes químicos actúan sobre las células microbianas de diversas maneras, de acuerdo al grupo químico al cual pertenecen y a las características fisicoquímicas de cada uno de ellos. Los principales mecanismos de acción son los siguientes:

Daño de la pared celular.
Alteración de la permeabilidad de la membrana y la pared celular.
Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos nucleicos.
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.
Inhibición enzimática.

ii.- Las características de un desinfectante ideal.
Entre las más destacadas características se citan:

Solubilidad: estabilidad, homogeneidad, no tóxico para el hombre y los animales.
Acción rápida.
No poseer olores desagradables.
Toxicidad para los microorganismos, a la temperatura ambiente y del cuerpo.
Capacidad de penetración.
No reaccionar con materia orgánica ni inactivarse en presencia de ella.
No corroer ni teñir.
Propiedad desodorante y capacidad detergente.
Disponibilidad y buena relación costo – riesgo – beneficio.
Amplio espectro de actividad.
No inducir ni desarrollar resistencia.

iii.- Condiciones que influyen en la acción de un desinfectante.
Siempre que se utilice un desinfectante debe reunir los siguientes criterios:

Limpieza.
Presencia de materia orgánica.
Tipo y número de microorganismos.
Bacterias vegetativas corrientes.
Mycobacterium tuberculosis.
Esporas.
Virus.
Tiempo de exposición.
Fuerza y concentración del agente desinfectante.
Aspectos ambientales, temperatura, humedad relativa, presión atmosférica.
Uso de recipientes.
Enjuague de instrumentos.
Incompatibilidad.
Secado.
Almacenamiento.

iv.- Desinfectantes.
Entre los principales desinfectantes se citarán los más importantes:

Desinfectantes liberadores de cloro.

Su actividad está dada por su capacidad de formar ácido hipocloroso no disociado y a la liberación del cloro libre.

La concentración del ácido hipocloroso no disociado depende directamente del pH de la solución.
Aunque no se conoce con exactitud su mecanismo de acción exacto, se postula que el cloro libre/ácido hipocloroso produce su efecto desinfectante por inhibición de algunas reacciones enzimáticas vitales dentro de la célula, desnaturalización de proteínas e inactivación de ácidos nucleicos.

Se ha demostrado que las enzimas que contienen grupos SH son particularmente susceptibles al cloro. De igual manera se ha demostrado que estas sustancias actúan por clorinación, oxidación e hidrólisis de compuestos celulares esenciales para la supervivencia celular.

Se ha postulado la hipótesis de que el ataque a la célula microbiana se realiza a través del ácido hipocloroso en su forma no disociada.
Los desinfectantes liberadores de cloro son fuertemente virucidas y se ha demostrado que inactivan el virus de la hepatitis B y el virus del Sida, por igual son activos contra formas vegetativas, bacilos acidorresistentes, hongos, algas, levaduras y protozoos, a concentraciones altas, temporalmente adecuadas y tiempo prolongado, pueden presentar acción esporicida.

Entre los factores que afectan la actividad se citan entre otros:

pH.
La concentración.
Tipo y número de microorganismos.
Presencia de materia orgánica.
Aspectos ambientales: luz, tipo de envase, temperatura.
Tiempo de almacenamiento.
Incompatibilidades.

La actividad antimicrobiana, la misma se evaluó de acuerdo a la técnica A.O.A.C., en concentraciones de 70, 140, 250, 500, 1.000 y 2.000 ppm de cloro libre en presencia y ausencia de materia orgánica y a diferentes tiempos de exposición frente a una carga microbiana de 109 unidades formadoras de colonias de cada uno de los siguientes microorganismos: E. Coli, E. Agglomerans, K. Pneumoniae, K. Ozaenae, C. Albicans, S. Aureus y B. Subtillis, aislados de pacientes y áreas hospitalarias sobre la base del resultados obtenidos se procedió a la validación de los procedimientos respectivos en los que son empleados estos desinfectantes.

Gluteraldehido.

Es un aldehído que con justa razón ha obtenido una amplia aceptación como desinfectante de alto nivel y agente esterilizante químico. Las soluciones acuosas de gluteraldehido son ácidas y por lo general en este estado no son esporicidas. Sólo cuando la solución es activada – convertida en esporicida alcalino, mediante sales alcalinizantes a pH de 7,5 a 8,5.
La actividad antimicrobiana del gluteraldehido depende de los dos grupos aldehído presentes en su estructura química. Cualquier alteración de estos dos grupos o de uno de ellos causa disminución de su actividad.

Estudios publicados por Klein y Deforest informan que el gluteraldehido con sus grupos polares reactivos, puede inactivar virus hidrofílicos pero los carbonos adicionales dan a este una actividad 50 veces mayor contra los virus lipofílicos.

El gluteraldehido es entonces un germicida en el cual los carbonos adicionales están asociados con un incremento en la actividad.

Estudios publicados por Munton y Russel estudiaron el efecto de una solución al 2% de gluteraldehido a pH de 7,9 sobre cepas de E. Coli. El resultado fue el desarrollo de un color rojo en las paredes de las células, el cual fue atribuido a la interacción del gluteraldehido con las proteínas.

Los carbonilos del gluteraldehido reaccionan con los aminoácidos de las proteínas, dando lugar a la formación de bases de Schiff. Se presentó además un efecto inhibitorio sobre DNA, RNA y síntesis de proteínas en las células de E. Coli. (Widmer AF, op cit, 1994).

En presencia de materia orgánica reporta que la inactivación del gluteraldehido es muy pequeña, pero ocasiona una penetración lenta lo que hace necesarios tiempos de contacto más prolongados para lograr el efecto deseado.

Por su gran actividad antimicrobiana es considerado un “desinfectante de alto nivel”, tiene un alto rango de actividad bactericida, fungicida y virucida, activo contra el bacilo tuberculoso y con buena pero lenta actividad contra esporas bacterianas.

Se ha demostrado un alto grado de actividad esporicida con el uso de solución de gluteraldehido activada contra esporas de Bacilos Globigii, Clostridium Welchii, por Chandelier Pepper, Dondershine y Borick.

El investigador O. Wyss comparó la acción esporicida de solución activada de gluteraldehido con otros desinfectantes, usando Bacillus megaterium como microorganismos de prueba.

Los resultados indican la superioridad del gluteraldehido activado al 2% comparado con los otros desinfectantes ensayados, asimismo, se observa una actividad más rápida con la solución recién preparada. (Widmer AF, op cit, 1994).

La actividad antimicrobiana, se demostró que al momento de la activación del producto, presentaron una actividad del 100% frente al S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P. aeroginosa, E. agglomerans y Cándida albicans, a los dos minutos tanto en presencia como en ausencia de material orgánico, frente a esporas del Bacillus subtilis, se apreció actividad esporicida luego de ocho horas de la exposición.

Al quinto día de ser activados los productos y de ser sometidos a diferentes procesos de desinfección y/o esterilización se tomaron muestras para determinar la actividad antimicrobiana, en los productos 1 y 3 con vida útil de 14 y 15 días respectivamente, se observó un ligero crecimiento de P. aeroginosa durante los primeros cinco minutos, mientras que con los productos 2 y 4 con vida útil de 28 días no se reportó crecimiento bacteriano y la acción esporicida se presentó después de 8 horas. (Widmer AF, op cit, 1994).

Los ensayos de la actividad antimicrobiana muestran que el gluteraldehido es muy poco inactivado por la materia orgánica.

Un factor que disminuye la actividad del gluteraldehido es la dilución, donde se ha demostrado que al diluirlo 1:10 no presentó acción contra Pseudomonas aeroginosas, ni acción esporicida ni acción contra el bacillus subtillis, aún después de 10 horas de exposición del microorganismo con el desinfectante.

Entre las propiedades más relevantes identificadas se citan:

Amplio espectro de actividad bactericida, fungicida y virucida.

Actividad contra el bacilo de la tuberculosis.

Buena actividad esporicida después de 10 horas de exposición.

Las soluciones son esterilizantes a temperatura ambiente.

Estable bajo condiciones de uso.

Rápida acción y buena estabilidad.

Bien utilizado es seguro para el personal y el grupo.

Activo en presencia de materia orgánica bajo condiciones de uso.

Acciones especiales a valorar:

Para garantizar la eficacia de los procesos de desinfección de alto nivel de requiere un tiempo mínimo de 20 minutos de exposición, si se presume la presencia de bacilos tuberculosos se recomiendan 40 minutos como mínimo.

Los procesos de esterilización con este producto se garantizan siempre y cuando el tiempo de exposición sea mayor de 10 horas.

Es vital valorar el número de procesos realizados y la apariencia de las soluciones.

Entre las desventajas más relevantes se pueden citar problemas tan importantes como que su uso prolongado puede provocar sensibilidad de la piel, irritación para los ojos, la piel y las vías respiratorias:

Olor desagradable, de acuerdo al producto.

La mayoría de las preparaciones son corrosivas para el metal y otros materiales, en especial lo presentan las soluciones ácidas.

Se presentan en forma de soluciones ácidas y alcalinas, siendo las ácidas las más estables, pero las más corrosivas, no son efectivas contra todos los enterovirus y presentan menor actividad esporicida que las alcalinas.

Entre los usos más destacados se citan:
Para ítems semicríticos que no toleran el calor o no soportan exposición a óxido de etileno acuoso, es razonable usar un proceso de desinfección de alto nivel, proceso destinado a destruir las bacterias vegetativas comunes, casi todas las esporas fúngicas, los bacilos tuberculosos y los virus pequeños no lipídicos.

El gluteraldehido es empleado para tal fin siempre y cuando los elementos a desinfectar permitan su uso sin sufrir daño y soporten la inmersión prolongada.

La mayoría de las preparaciones no son corrosivas para metales y otros materiales, sin embargo; pueden presentar efectos adversos sobre plásticos en particular.

La solución acuosa de gluteraldehido al 2% se usa para desinfectar termómetros clínicos rectales y orales ya que no afecta las señales de graduación de los mismos. De igual manera se emplean para desinfección de equipos de anestesia, cirugía, odontología, boquillas de caucho y plástico, catéteres y otros implementos de uso hospitalario. (Widmer AF, op cit, 1994).

Yodo.

El yodo, es un elemento no metálico que no se encuentra libre en la naturaleza, es el único halógeno sólido a temperatura de 20 oC con un peso molecular de 126.91; funde a 173.6 oC y alcanza ebullición a 184 oC.

El yodo es ligeramente soluble en agua, pero es mucho mas soluble en agua a 100 oC, el yodo es muy soluble en solventes orgánicos como cloroformo, disulfuro de carbono, tetracloruro de carbono y benceno, y las soluciones son de color violeta, mientras que en alcohol, éter, glicerina y propileno glicol son de color café.

El yodo es un bactericida de amplio rango de pH contra un gran número de patógenos, que incluyen bacterias, hongos, virus, protozoarios y algunas bacterianas. La actividad bactericida de las soluciones, se incrementa en medio ácido. (Nathens AB, et al, 1999).

En presencia de materia orgánica el yodo forma complejos inestables de los cuales se libera lentamente y una pequeña fracción se une en forma covalente formando complejos estables.

La ausencia de materia orgánica, la mayoría de las bacterias mueren en un mínimo por exposición a una solución de 1: 20.000 de yodo. La solución de yodo 1:200000 destruye todas las formas vegetativas de bacterias en 15 minutos.

En la piel, una tintura al 1% mata el 90% de las bacterias en 90 segundos y una tintura al 7% en 15 segundos.

El yodo posee una alta actividad fungistática y fungicida. Es activo contra Trichophyton gypseum y Cándida albicans en una concentración aproximada de 1 en 3.000. El yodo en dilución de 1 en 85.000 es activo frente a Epidermophyton inguinale después de 15 minutos de exposición.

El mecanismo de acción del yodo no está bien demostrado, es posible que el yodo se una de una forma irreversible a las proteínas (como sería uniéndose a los residuos de tiroxina) bacterianas precipitándolas, también puede actuar por oxidación de los elementos del protoplasma bacteriano como consecuencia de la liberación de oxígeno a partir del agua. (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Sobre la toxicidad es importante notificar que el yodo posee efectos irritantes sobre la piel y mucosas, en la primera provoca eritema y vesiculación y en las mucosas puede llegar a producir efectos deletéreos.

En casos notificados, una persona puede presentar hipersensibilidad al yodo y reaccionar notablemente a cantidades moderadas aplicadas sobre la piel, por lo general con una reacción severa, fiebre y erupción cutánea generalizada de tipo variable.

EL yodo, tiene una toxicidad relativamente baja cuando se ingiere en preparaciones terapéuticas, solo se producen casos fatales cuando se ingieren grandes volúmenes de tintura de yodo.

Es posible que los cambios patológicos registrados en casos fatales de intoxicación por yodo y atribuidos a los efectos sistémicos del elemento sean en gran parto el resultado de shock debido a pérdida masiva de líquido del tracto gastrointestinal, hipoxia tisular, y a veces intoxicación por etanol. El yodo puede inactivarse en el estómago por lavado gástrico con soluciones de almidón o tiosulfato de sodio al 5%.

El yodo se absorbe muy bien por la piel y puede llegar a producir Yodismo acompañado de sus efectos secundarios y sintomáticos característicos. Dentro de estos efectos se encuentran:

Acidosis metabólica grave.

Infamación de las mucosas y blefaroconjuntivitis.

Daño renal agudo como consecuencia del tratamiento por irrigación continua con yodopovidona en pacientes que sufran de úlcera, dermatitis alérgica por contacto acompañado de eritema popular y erupción vesicular, como consecuencia de la aplicación de yodopovidona al 10%, como antiséptico quirúrgico.

Se ha comunicado hipotiroidismo en neonatos por aplicación de yodopovidona en el ombligo y en los ombligueros. Esto demuestra lo vulnerable que es el neonato a la aplicación de los yodóforos o el yodo. El hipertiroidismo, se registra muy a menudo en pacientes que reciben yodopovidona.

La hipersensibilidad demostrada ha logrado hiperrreactividad a uno o más ungüentos de yodopovidona en 12 pacientes y a una o más soluciones de yodopovidona.

La irrigación abdominal profiláctica con yodopovidona produjo un incremento de 40 veces el contenido de proteínas intraperitoneal en ratas comparadas con solución salina, lo cual indica un grave daño peritoneal y lo que hace a la yodopovidona no aconsejable para uso profiláctico.

El uso principal de las soluciones de yodo elemental es la antisepsia de la piel. Se emplea mejor en forma de tintura, pues el vehículo alcohólico facilita la difusión y penetración.

Las soluciones acuosas de 0,5 a 1,0% de yodo, con yoduro son apropiadas para el lavado de heridas y excoriaciones y una solución al 0,1% puede utilizarse para irrigaciones.

Para el tratamiento de infecciones cutáneas debidas a bacterias u hongos, se puede emplear la tintura o la solución USP.

El espectro antimicrobiano de los yodóforos engloba a las bacterias Gram positivas y Gram negativas, los hongos, protozoos y muchos virus. Su acción antimicrobiana está influenciada por el suero sanguíneo y la materia orgánica. Los valores de pH más favorables para la actividad óptima de los yodóforos se encuentran entre 3,5 y 4.

Añaden a su acción bactericida un excelente poder detergente lo cual facilita su penetración mediante acción mecánica y disminución de la tensión superficial.

Se ha evaluado la actividad antimicrobiana de diferentes preparaciones antisépticas y/o desinfectantes a base de yodopovidona y polaxámero frente a microorganismos aislados de pacientes, elementos y áreas hospitalarias, con la finalidad de evaluar la respuesta de los miembros teniendo en cuenta factores tales como, (Nathens AB, et al, op cit, 1999):

Dilución de la preparación.
Tiempo de exposición del producto con el microorganismo.
Presencia o ausencia de materia orgánica.
Tipo de microorganismo.
Origen de los microorganismos.

Para la determinación cuantitativa de yodo libre se siguió la técnica recomendada por la U. S. P. y la determinación de la actividad antimicrobiana según la técnica A. O. A. C.

Las soluciones de yodóforos al 1,2% de yodo libre se emplean para la desinfección de superficies y objetos inanimados en general.

Los microorganismos menos sensibles son las Pseudomonas, Enterobácter y la Cándida. Ninguna de las soluciones empleadas presentan acción esporicida, a una concentración de 0,12% no presentó actividad contra las Pseudomonas aeroginosas, Enterobácter y Cándida albicans, incluso después de 20 minutos de exposición.

A una concentración de 0,022% de yodo libre no presentaron ninguna actividad aun después de 30 minutos de exposición.

Entre las propiedades antimicrobianas del yodo y los yodóforos mas relevantes se citan:

Amplio espectro de actividad bactericida, virucida y fungicida.
Ninguna actividad sobre esporas bacterianas.
Variación de la respuesta de los microorganismos de acuerdo a los establecimientos de salud aislados.
Corroe metales.
Rápida acción, la cual depende del pH, la concentración y el tipo de preparación.
La actividad antimicrobiana de los yodóforos se afecta inversamente con la dilución de los productos.
La actividad antimicrobiana se disminuye apreciablemente por la presencia de materia orgánica.
La tintura de yodo y las soluciones acuosas de yodo pueden causar reacciones en la piel.
Los yodóforos son complejos de todo irritantes.
Las respuestas de los microorganismos bajo las condiciones de los ensayos varía según el tipo de producto comercial.
La liberación de yodo depende del pH. A pH ácido hay mayor liberación de yodo libre y por lo tanto mayores efectos secundarios, irritantes y corrosivos.
Se deben validar y normalizar los procedimientos, definir las acciones y estrategias que garanticen su aceptabilidad y actividad antimicrobiana, para lograr realizar de forma adecuada los procesos de antisepsia en los centros hospitalarios.

Compuesto de amonio cuaternario.

Los amonios cuaternarios son compuestos activos, catiónicos de superficie. Son sintetizados por sustitución de grupos alquilo con amina terciaria, (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

La porción catiónica de la molécula es la parte funcional más importantes de estos compuestos, está relacionada a la estructura del radical conectado al nitrógeno. Por lo general, una cadena carbónica larga [R] podría contener 12, 14 ó 16 átomos de carbono.
A partir de esto, se puede deducir la gran variedad de configuraciones que pueden ser concebidas y se advierte que cada una de ellas tiene diferente espectro de acción y grado de actividad.

Los amonios cuaternarios antimicrobianos se pueden clasificar en:

Sales de monoalquiltrimetil amonio.
Sales de monoalquildimetilbencil amonio.
Sales de dialquilmetil amonio.
Sales de amonio heteroaromático
Sales de amonio polisustituidas.
Sales de bis-amonio cuaternario.
Sales poliméricas de amonio cuaternario.

Cuando un compuesto de amonio disuelve agua, se ioniza, como un catión de cadena larga, la carga de grupo positiva es afiprótica, esto da a los amonios cuaternarios la característica de una menor tensión superficial, la cual se desarrolla cuando una sustancia insoluble en agua es suspendida en esta. El anión, es exactamente opuesto al catión: hidrofílico y lipofóbico. Además, la pared de la célula bacteriana está cargada negativamente lo que permita que la carga positiva del amonio cuaternario se absorba a la pared en muy altas concentraciones.

Este lazo con la pared celular aumenta si hay alcalinidad leve, pero la alta alcalinidad puede suprimir esta función.

Una vez que la pared celular está rota por el amonio cuaternario, se filtran los constituyentes intracelulares, con eventual coagulación de la membrana y las proteínas intracelulares, lo que inactiva la célula.

La acción bactericida de los cuaternarios ha sido atribuida a la inactivación de enzimas productoras de energía a la desnaturalización de proteínas esenciales celulares y desagregación de la membrana celular, lo que provoca la salida de las enzimas, coenzimas e intermedios metabólicos, (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

La actividad antimicrobiana, los compuestos de amonio cuaternario son bacteriostáticos, tuberculostáticos y fungistáticos a bajas concentraciones, son bactericidas, fungicidas y virucidas contra virus lipofílicos a concentraciones medias, no son tuberculicidas ni actúan contra virus hidrofílicos a altas concentraciones.

Son bactericidas contra Gram positivas y en mayor proporción contra Gram negativas y presentan mayor actividad bactericida en medio alcalino que en medio ácido.

El efecto del tamaño de la molécula en la actividad antimicrobiana de una serie homóloga de cloruro de alquildimetilbencilamonio puede ser demostrado.

Se han demostrado concentraciones mínimas inhibitorias [ppm] que mata en 10 minutos, pero no en 5 minutos, empleando como microorganismos de ensayo Estaphylococos aureus, Salmonella typhosa y Pseudomona aeroginosa.

Cloruro de benzalconio.

Con este desinfectante se realizó el ensayo de respuesta de los microorganismos frente a la solución desinfectante de acuerdo con la recomendación de los fabricantes, (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Debido a que este producto actualmente es recomendado como determinante más que como desinfectante a nivel mundial, no se utiliza en procesos de desinfección como tal, no se realizó validación de procedimientos con amonios cuaternarios.

Todos los comités de infecciones hospitalarios deben seleccionar las sustancias tanto antisépticas como desinfectantes para equipos médicos, con mucho cuidado y con la certeza de que los agentes seleccionados pueden ser utilizados con absoluta seguridad y que en ningún momento están contaminados, para lo cual se hace necesario realizar los controles respectivos.

Entre las propiedades más destacadas se citan disponer de:

Mayor actividad contra Gram negativos.

Buena actividad fungicida.

Activos contra cierto tipo de virus.

Fácil uso.

Entre las desventajas más relevantes se citan:

Inactividad contra esporas bacterianas y bacilos tuberculosos.

Inactivados por textiles, jabones aniónicos y aguas duras.

Inactivados por proteínas y materia orgánica.

No son soluciones esterilizantes.

No están especificadas por material viviente.

Las soluciones se pueden contaminar.

A dosis bajas son bacteriostáticos.

Los hongos y virus son más resistentes que las bacterias.

Entre los usos más relevantes se citan:
Los compuestos de amonio cuaternario se recomiendan en la higiene ambiental ordinaria de superficies y áreas no críticas como pisos, paredes y muebles. Se pueden utilizar como detergentes para instrumental metálico, (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Peróxido de hidrógeno.

Actualmente este producto parece retomar interés su uso en forma estabilizada, como desinfectante de superficies y objetos inanimados e incluso como esterilizante en las cámaras de peróxido de hidrógeno.

El mecanismo de acción, el peróxido de hidrógeno actúa como biocida por producción de radicales libres de hidroxilo, los cuales atacan la membrana celular lipofílica, el ADN y otros componentes esenciales de la célula.

Los microorganismos aerobios y anaerobios facultativos que poseen sistema microsomal, tales como S. aureus, S. marcescens y P. mirabilis, poseen grandes cantidades de catalasa tisular, la cual produce una rápida descomposición del peróxido, mecanismo de protección de la célula bacteriana que depende de la concentración utilizada en la desinfección; estos microorganismos requieren de 30 a 60 minutos de exposición al peróxido de hidrógeno al 0,6% para reducir en 10% el recuento bacteriano, mientras que E. coli, Estreptococos sp y Pseudomonas sp, requieren solamente 15 minutos en idénticas condiciones, (Nathens AB, et al, op cit, 1999)..

La acción virucida fue demostrada por Mentel y colaboradores sobre Rhinovirus, usando peróxido de hidrógeno al 3% e identificaron que se necesita un tiempo de 8 minutos, a concentraciones menores 1,5%, se requieren de 18 a 20 minutos y al 0,75%: 60 minutos.

Entre las principales propiedades se citan que es un oxidante activo, sobre todo en medio ácido. Cuando se utiliza al 6% estabilizado es efectivo para desinfectar superficies y objetos inanimados.

Para la desinfección de lentes hidrófilos blandos se utiliza en concentraciones del 3 al 6%.

Las principales desventajas del peróxido de hidrógeno lo constituye su poder corrosivo y que no puede emplearse para la desinfección de cobre, aluminio o bronce, otro problema es que pierde potencia cuando se expone al calor y a la luz por lo que requiere un almacenamiento y manejo cuidadoso, su acción germicida es muy breve, (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Fenoles.

El fenol o ácido carbólico representa la tradición mas antigua entre los agentes desinfectantes y ocupa un lugar predominante desde el mismo momento de su introducción como desinfectante en el campo hospitalario.

Desde hace tiempo, la investigación se ha centrado en aumentar la actividad germicida sobre un amplio número de microorganismos y la eliminación del fuerte olor fenólico característico.

Entre los derivados fenólicos de uso hospitalario se encuentra el Orto-fenilfenol, el hexaclorofeno, el ortobencilparaclorofenol, el hexaclorofeno, el ortobencilparaclorofenol, y el triclorsán, los que son bactericidas en el espectro de los Gram positivos y Gram negativos y virucidas para los virus lipídicos. El triclorsán posee muy poca acción contra Pseudomonas.

El mecanismo de acción explica que, los fenoles actúan como venenos protoplasmáticos destruyendo la pared celular y precipitando las proteínas celulares, también se sabe que la acción bactericida se debe a la inactivación del sistema enzimático esencial.

Las altas concentraciones actúan como veneno protoplasmático y penetra por ruptura de la pared celular precipitando las proteínas. (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

En concentraciones menores la muerte celular se produce como consecuencia de la inactivación de las enzimas esenciales para el microorganismo.

Se estima que el grupo –OH facilita la penetración a través de la pared celular y las cadenas laterales reducen la tensión superficial de la pared celular, aumentando su permeabilidad y, facilitando así el efecto bacteriano.

El ión halógeno le concede electronegatividad al respectivo compuesto e incrementa la reactividad de los grupos –OH, y la actividad biocida del compuesto fenólico.

En este sentido, la actividad antimicrobiana incrementa con el aumento en el número de carbonos de la cadena y es mayor cuando la cadena es recta en comparación con las cadenas ramificadas, el “para-n-amil fenol” es más activo como desinfectante que el “para-ter-amilo fenol”. (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

El índice de halogenación y la posición del cloro es por igual, determinante de la actividad, bajo estos parámetros se pueden configurar estructuralmente series de compuestos y cada nuevo compuesto presenta una actividad antimicrobiana característica.

Otros.

i.- Mezcla de aminoácidos.
Al igual que los antisépticos, se encuentra un desinfectante que consiste en una mezcla de dodecildiaminoetilglicina, mas dodecil aminopropilglicina, el cual, por recomendación de los fabricantes debe ser diluido en proporción de 1:100 y para lograr una desinfección óptima el material debe estar en contacto un mínimo de 15 minutos con la solución desinfectante. (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Sobre esta base, se realizó el ensayo de respuesta de los microorganismos frente al producto sin diluir y a la dilución recomendada.
Los resultados obtenidos expone un decrecimiento de Klebsiella pneumoniae a los 5 minutos aún sin diluir el producto. Una vez realizada la dilución en la proporción recomendada, se aprecia un alto grado de inactivación en presencia de materia orgánica y se observa crecimiento abundante de todos los microorganismos con los que se realizó el ensayo. (Nathens AB, et al, op cit, 1999).

Otro elemento importante, es que tiene actividad nula esporicida, puesto que se presenta un crecimiento pleno del Bacillus subtilis, de acuerdo a estudios realizados.

Esterilización.

El estudio de la esterilización debe tener un enfoque racional para los equipos a procesar, particularmente de acuerdo a la calidad de los pacientes a atender, las tres categorías incorporadas por el Dr. Spaulding imprime que fueron. Silvestri L, et al (2000):

Artículos críticos.
Artículos semicríticos.
Artículos no críticos.

Entre los artículos críticos, en esta categoría se incluyen aquellos que presentan un alto riesgo de infección para el paciente si están contaminados con cualquier microorganismo, incluso esporas bacterianas, virus, hongos, etc.,

Se consideran críticos los objetos que entran en tejidos o cavidades estériles o en el sistema vascular. En este grupo se incluyen: instrumental quirúrgico, catéteres intravenosos centrales y periféricos, implantes, agujas, instrumental laparoscópico y video endoscopía, etc.

Entre los artículos semicríticos, son aquellos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas. Estos artículos deben estar libres de todo microorganismo con excepción de esporas bacterianas, las membranas mucosas intactas son generalmente resistentes a la infección por esporas bacterianas comunes pero son susceptibles a otros microorganismos tales como bacilo tuberculoso y virus.

Los elementos semicríticos deben ser de preferencia estériles, en caso de no ser posible, se deben someter a desinfección de alto nivel.

Se consideran elementos semicríticos: los depósitos de hidroterapia, los equipos de endoscopía digestiva, y los equipos de terapia respiratoria.

Los artículos no críticos, son aquellos que están en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo. La piel intacta actúa como barrera eficaz contra la mayoría de los microorganismos.

Son equipos no críticos, la unidad del paciente, la ropa de cama, el tensiómetro, las barandas, la mesa de noche, etc.

Esterilización.

Su significado está relacionado con la destrucción de toda forma de vida microbiana incluso las esporas. Silvestri L, et al, op cit, (2000).

Debido al desarrollo de nuevas técnicas de cirugías, los procedimientos invasivos que emplean instrumentos de fibras ópticas, los equipos electrónicos, la presencia de gérmenes multirresistentes o de gran capacidad agresiva, tales como el virus de la hepatitis B, C, Delta, HIV, el virus de la Enfermedad de Creutzfeld-Jacob, imponen la disponen la existencia en los hospitales de equipos de esterilización que ofrezcan garantía y seguridad al enfermo, sin deterioro del instrumental.

En la actualidad se dispone de esterilización segura a través de, Silvestri L, et al, op cit, (2000):

Calor húmedo.
Calor seco.
Óxido de etileno.
Plasma de baja temperatura generado por peróxido de hidrógeno o formaldehído.

Esterilizando con Calor húmedo.

El calor saturado con alta presión es el método más sencillo, económico y práctico para la esterilización.

El vapor, tiene su mecanismo de actuación basado en el proceso de transportar calor y de su gran cantidad de calorías, se deposita en los objetivos por medio de la condensación.

El vapor, por sí mismo es un agente germicida, puesto que produce hidratación, coagulación e hidrólisis de las albúminas y proteínas de las bacterias.

Los materiales grasosos y los residuos de material orgánico pueden proteger los microorganismos obstaculizando el proceso de esterilización, esto obliga a realizar descontaminación y limpieza de los elementos antes de la esterilización. (Haley RW, et al, 1981).

Entre los requerimientos más relevantes se puede establecer que el vapor siempre requiere de temperatura, presión y tiempo adecuado.

i.- Temperatura. La temperatura para esterilizar con calor húmedo oscila entre 121 oC a 132 oC, y el nivel pleno de operación se consigue cuando la temperatura se alcanza en todos los sitios de la carga.

ii.- Tiempo. Para lograr una perfecta esterilización los materiales deben exponerse el tiempo suficiente para garantizar la destrucción total de los microorganismos.

Es importante valorar que, al aplicar el calor húmedo se requieren de los siguientes intervalos, Gross PA, et al (1983):

El tiempo de calentamiento. Es el periodo que transcurre desde el momento de encendido del aparato hasta que se logra la temperatura de esterilización, que incluye de 121 oC a 132 oC, y el aire se expulsa a través de las cámaras esterilizadoras.

El tiempo letal, se considera la periodo en que la temperatura destruye los microorganismos.

El tiempo de secado y enfriamiento, es el periodo en el cual la presión del vapor dentro de la cámara desciende a la presión atmosférica y además se logra el secado total de todos los equipos esterilizados.

Tiempo de esterilización. Se considera la suma total de todos los tiempos donde se garantiza destrucción total de todos los microorganismos. Los tiempos más empleados en la esterilización para vapor, se aplican de acuerdo al material a esterilizar.

iii.- La presión. La presión del vapor dentro de las cámaras de esterilización debe ser de 15 libras por pulgadas, que significa una atmósfera por encima de la presión atmosférica.
Se consideran algunas recomendaciones especiales a valorar, entre las que se incluyen:

Se debe utilizar el vapor saturado.

La cámara, siempre debe estar libre de aire.

El vapor debe entrar siempre de forma uniforme a todos los equipos.

El material debe estar bien lavado y secado, particularmente libre de todo material orgánico.

Para el empaque se puede emplear papel, tela, polipropileno o poliéster y algo importante lo constituye que el tiempo de garantía de esterilidad se ha estimado en una semana, si la envoltura es papel, 15 días si la envoltura es de tela y hasta 6 meses si la envoltura es polipropileno, siendo importante que la envoltura se mantenga en perfecto estado.

Por dentro y fuera de la envoltura debe colocarse cintilla con la ficha de esterilización. La cintilla se coloca dentro del equipo y en la envoltura con la finalidad de evaluar el paquete que pasó por las altas temperaturas. El control de calidad incluye que tanto la cinta externa como la interna deben haber cambiado de color las rayas indicadoras.

iv.- La forma de empaque del material.
Los instrumentos y materiales deben estar dispuestos en el paquete de tal forma que penetre el vapor a todos los sitios. Los recipientes hondos se colocan boca arriba y destapados, las pinzas y tijeras abiertas y enganchadas de forma ordenada a una pinza grande.

Todos los paquetes no pueden superar los 30 cms de ancho, 30 cms de alto y 50 cms de largo y no deben pesar más de 5 kilos.
Los paquetes deben colocarse en forma vertical, permitiendo espacios libres para la entrada y salida del vapor esterilizante.
No se debe enfriar de forma rápida el autoclave para así prevenir la ruptura de frascos y la evaporación de líquidos.
Las cargas deben ser de material homogéneo, para evitar tiempos excesivos de algunos materiales y en consecuencia su escasa duración.
Los líquidos requieren 15 minutos.
Los materiales de caucho requieren hasta 20 minutos.
El instrumental y los paquetes de ropa, 30 minutos.
Al terminar la esterilización no colocar los paquetes sobre superficies frías, puesto que la condensación del vapor humedece el equipo.
No utilizar el contenido del equipo que se encuentre húmedo.

v.- Lo que se puede esterilizar por calor húmedo.

Los líquidos hidrosolubles.
Los materiales de caucho.
Los materiales textiles tales como la gasa, algodón, tela, instrumental metálico.

vi.- Lo que no debe esterilizarse por calor húmedo.

Las sustancias grasas.
El material termoestable.
Los instrumentales con piezas termo sensibles.
Las sustancias que no sean hidrosolubles.

La esterilización por calor húmedo se prueba a través del test de Esporas de Bacillus Stearotermophilus.

La esterilización con calor seco.

La esterilización por este método utiliza aire seco calentado a 180 oF. Los equipos usados son: el horno de Pasteur y estufas de pupinela. Otros tipos de esterilización por aire caliente son el de rayos infrarrojos a gran vacío, que alcanza temperatura de 28 oC y cuyo enfriamiento se consigue a través de nitrógeno filtrado [libre de gérmenes] para evitar la oxidación de los elementos, Saviteer SM, et al, (1988).

El esterilizador esférico de Dessart se emplea en la práctica odontológica para esterilización rápida de instrumentos.

Estos se introducen durante 30 segundos entre pequeñas esferas de cristal que se mantienen a 230 oC.

Los esterilizadores por calor seco de uso hospitalario requieren una temperatura de 180 oC ó 350 oF.

i.- El tiempo de exposición. Dos horas, las cuales comienzan a contar a partir del momento en que finaliza la etapa de precalentado [apagando el bombillo piloto].

ii.- Empaque. El instrumental debe envolverse en papel de aluminio; el papel Kraft o sulfitos se torna quebradizo, lo cual no es garantía de esterilización.

Si el horno es nuevo, debe curarse, lo que significa que debe prenderse durante media hora en máxima temperatura, sin ningún elemento, antes de iniciar el primer ciclo.

Todo material e instrumental debe estar limpio, seco y libre de materia orgánica.

Se puede esterilizar por calor seco:

Vidriería.
Instrumental metálico.
Porcelana y loza.
Compuestos farmacológicos termo sensibles en forma de polvos.
Grasas, aceites, parafinas y vaselina.

No se puede esterilizar por aire caliente.

El material textil.
Los materiales termo sensibles, tales como gomas, plásticos, látex.
Las sustancias acuosas o alcalinas.
Los fármacos orgánicos.
Los objetos esmaltados.

La esterilización por calor seco se aprueba a través del test de esporas de Bacillus Subtilis, variedad Níger, Saviteer SM, et al, op cit, (1988).

Esterilización por Óxido de Etileno.

El óxido de etileno posee acción antibacteriana, y por tal motivo ha sido empleado desde hace mucho tiempo en el área de esterilización del sector salud. Su capacidad para esterilizar es debido a los efectos tóxicos sobre las células vivas, Josephson A, et al (1991).

El óxido de etileno se comporta químicamente como un agente alquilante, cuya propiedad consiste en reemplazar un átomo de hidrógeno en las proteínas moleculares del microorganismo por un hidrohetil, e interferir en su metabolismo, afectando así la actividad fisiológica normal y provocando la muerte de los microorganismos.

En su presentación pura el óxido de etileno es altamente tóxico, el contacto directo con él puede causar quemaduras de la piel, irritación respiratoria y de los ojos, anemia, vómitos, diarrea.
El método de esterilización consta de dos partes: la esterilización y la aireación (Josephson A, et al, op cit, (1991).

i.- La esterilización. Está dada por la adecuada penetración del gas en toda la carga. Cuando el proceso se realiza entre 50 oC y 55 oC el tiempo de esterilización es de 4 horas. La humedad relativa dentro de la cámara oscila entre 30 y 100% estando justificada puesto que los microorganismos al encontrarse a niveles muy bajos de humedad sufren un proceso de desecación que los hace más resistentes a la esterilización.

ii.- Aireación. Se debe realizar en la misma cámara de esterilización. La aireación debe efectuarse para garantizar la eliminación del factor tóxico del ETO, que penetra rápidamente al material de caucho, plástico, látex y materiales de PVC, la temperatura controlada entre 50 oC y 55 oC por un periodo de 8 a 12 horas hace que los residuos tóxicos se eliminen con rapidez.

Esterilización por radiación.

Las radiaciones ionizantes son rayos cargados de energía, que al penetrar en la materia viva producen el alejamiento de los electrones del núcleo atómico al ceder parte de su energía - ionización. (Emori TG, et al, 1991).

Producen ionización los rayos alfa, beta (radiaciones corpusculares), así como los rayos gamma (radiaciones electromagnéticas).

La forma de acción se cita con los siguientes principios: al aplicar las radiaciones ionizantes el proceso se basa en la acción directa de las radiaciones. En los ácidos nucleicos de los microorganismos, la acción de la radiación actúa particularmente cuando los microorganismos son muy sensibles a la misma.

Entre las ventajas más relevantes se citan: La esterilización se realiza sin aumento de temperatura, por lo tanto se usa en objetos termo sensible, se puede envolver en papel, polietileno o polipropileno y su esterilidad es indefinida si el empaque y el almacenamiento son adecuados.

Emori TG, et al, (1991), explica que se puede aprovechar el tiempo no útil del equipo en terapia anticancerosa, el material no queda radiactivo, se pueden esterilizar drogas, implantes, productos farmacéuticos, fluidos humanos como sangre y tejidos para trasplante.

Entre las principales desventajas se citan: Que requieren infraestructura costosa, los cristales se oscurecen, las gomas derivadas del cloruro y del butilo se deterioran, es incompatible con el óxido de etileno.

Esterilización con plasma generado por peróxido hidrógeno.

El plasma, es considerado un cuarto estado de la materia, diferente del líquido, del sólido y del gaseoso. En la naturaleza se genera en forma natural en las auroras boreales y australes o en los relámpagos. (Taylor ME, et al, 1998).
El plasma de baja temperatura consiste en una nube reactiva de iones, electrones y partículas atómicas neutras en un campo eléctrico resistente o en un campo magnético.

El estado de plasma generado a partir del peróxido de hidrógeno y un campo electromagnético, actúa sobre la membrana celular y ácidos del microorganismo provocando su muerte.

Este se considera el método ideal para esterilizar material termo sensible: endoscopios, elementos de fibra óptica, electrocauterios. No esteriliza válvulas ni tejidos vivos ni los equipos con canales muy largos, y el lumen pequeño, o requieren un dispositivo especial.

Entre las ventajas más relevantes se citan: que es un método rápido en promedio 75 minutos, baja temperatura, no requiere aireación, es un proceso seco, seguro para materiales sensibles a la humedad, no irrita, es seguro para pacientes y personal, es biocompatible, ofrece protección a los equipos termo sensibles y es de fácil manejo. (Taylor ME, et al, op cit, 1998).

Entre las principales desventajas que ofrece se citan: Es costoso, es incompatible con celulosa (papel de tela), tiene un empaque exclusivo de polipropileno, es de difícil penetración en lúmenes angostos.

Organización de un sistema de esterilización.

El servicio que oferta una central de materiales y central de esterilización es aquel que reúne elementos, equipos y personal en un área de trabajo, con la finalidad de ofrecer al paciente – enfermo y al personal hospitalario garantía de esterilización sobre todos los elementos con un mismo criterio, responsabilidad y seguridad. (Gardner ID, 1980).

La esterilización puede realizarse en forma centralizada o descentralizada, de acuerdo a los criterios establecidos en cada organización, el sistema que hoy se prefiere es el de centralizar el servicio.

Entre las ventajas más relevantes de la centralización se citan: Hay un mejor aprovechamiento de los equipos de esterilización, hay unidad de criterios en técnicas y normas de esterilización, hay una economía de insumos, hay un control del material e instrumental esterilizado, hay un aumento del rendimiento y producción, hay una estandarización de normas y procesos, hay una unidad docente y de calidad además de que se dispone de personal entrenado. (Gardner ID, op cit, 1980).

El trabajo secuencial en el servicio de esterilización se halla condicionado al lógico ordenamiento de los sectores que permiten la fluidez del proceso, lo que impide la posible contaminación entre elementos sucios y limpios.

Los elementos de una central de esterilización pueden estar constituidos de la siguiente manera:

Vestier del personal.
Recepción del material sucio para proceder a su desgerminación y lavado.
Desgerminación y lavado.
Preparación y empaque.

Material textil.
Instrumental.
Guantes, caucho y plástico.
Líquido.

Zonas de esterilización.

Calor húmedo y seco.
Óxido de etileno [independientemente de otros].
Plasma de baja temperatura [independientemente de otros sectores].
Otros.

Almacenamiento de material.
Entrega de material estéril.

Entre los principales descriptores a citar se debe esclarecer que:
Un vestieres, es el sitio donde el personal de la unidad hace el cambio de ropas, en ese lugar se debe tener sanitario, lavamanos, toallas de papel y jabón. No se deben consumir alimentos en esta área.

Área de recepción de material sucio, debe llegar desde los diferentes servicios en canastillas o contenedores: el material debe llegar desgerminado.

Área de lavado, se realiza con detergentes enzimáticos y agua entre 50 oC y 80 oC, luego se procede al secado del material e instrumental y se pasa a zona de empaque.

El área de empaque, en el área limpia se procede a la clasificación, inspección y empaque de material. Se clasifican los materiales y se prepara por cargas homogéneas, de acuerdo al sistema de esterilización a emplear.

La esterilización, en canastillas o en carros se transporta el material al equipo de esterilización elegido.

El almacenamiento, terminado el ciclo de esterilización se transportan los equipos estériles a la zona de almacenamiento, la cual debe estar libre de polvo. Esto se logra con una sobrepresión en el cuarto de almacenamiento, la cual se debe estar libre de polvo. Esto se logra con un sobrepresión en el cuarto de almacenaje, al ambiente debe ser seco, debido a que la humedad es un medio propicio para el desarrollo de microorganismos, los anaqueles deber ser amplios y de fácil lavado.

La entrega de material, se debe hacer en carros o bolsas de transporte convenientemente cerrados.

Los controles de esterilización pueden ser físicos, químicos y microbiológicos.

Los controles físicos: controlan el funcionamiento del aparato.

Termómetros de máxima temperatura, solo indican la temperatura más elevada a la que se ha llegado, pero no su duración.
Termoelementos, consiste en un registrador de la temperatura y el tiempo en un gráfico.

Los controles químicos, se denominan controles o indicadores colorimétricos, son compuestos a base de sales de diferentes metales como cobalto, níquel, cobre, cromo, que a temperatura determinada cambian de color. (Gardner ID, op cit, 1980).

Los controles bioquímicos, los más empleados Bacillus subtilis variedad Níger para el control del óxido de etileno, plasma de baja temperatura generada por agua oxigenada y calor seco, son esporas no patógenas de gran resistencia a agentes esterilizantes y
Bacillus stearotermophillus para probar esterilización en calor húmedo.

Para verificar la efectividad del procedimiento de esterilización, una vez terminado el proceso se llevan a incubación los medios con las esporas: los bacillus stearotermophillus, se incuban en estufa a 60 oC durante 48 horas, se revisa a las 12, 24, 36, 48 horas, si no hubo cambio de color en la ampolla, el proceso fue adecuado, si cambió el color, quedaron esporas vivas y el proceso de esterilización fue inadecuado.

Importancia de la salud ocupacional en la esterilización.

La importancia de la salud ocupacional radica en que el trabajador conozca el riesgo de sufrir una enfermedad profesional, como evitarla, y en caso de que ya la padezca, como puede controlarla para evitar complicaciones.

Para el trabajo sin riesgos en una central de esterilización el personal debe tener dotación compleja de bioseguridad, gafas, guantes de asbesto o butil de acuerdo a la actividad, mascarilla de filtro con 95% de eficiencia (N 95), ropa de algodón, zapatos adecuados, inmunizaciones: Hepatitis B, triple viral (rubéola, sarampión, parotiditis), antidifteria y tétanos. (Schwab R, et al, 1998).
Las centrales de esterilización deben ser sitios donde se ofrezca una total seguridad al paciente y trabajador desde el punto de vista de destrucción de vida microbiana, pero para llegar a obtener un producto de óptima calidad (material e instrumental estéril), el trabajador de salud debe tener controlados los riesgos:

Físicos, los relacionados con el ambiente como: iluminación, ventilación, radiación, frío, calor, humedad.
Químicos, los relacionados con exposición a agentes químicos”

Diferentes desinfectantes (cloróforos, yodóforos, aldehídos, detergentes, polvos, talco).

Electromecánicos, relacionados con el funcionamiento de equipos.
Ergonómicos, relacionados con el manejo postural del cuerpo frente a las actividades que se desarrollan (sentarse, pararse, desplazarse, cargas, altura de mesas, etc.).
Biológico, son los relacionados con la exposición a microorganismos patógenos (virus, hongos, bacterias, parásitos). Este último trasciende el medio laboral, afectando la vida familiar (infección familiar por gérmenes transportados del medio hospitalario).
Psicosociales, son los generados por:

Rutina
Ausencia de normas de seguridad
Jornadas prolongadas
Estrés por exposición a altos riesgos: Calor, gases térmicos.

Análisis de riesgo.

Físicos.

La iluminación, se debe disponer con iluminación natural, en caso de necesitar iluminación artificial, debe ser localizada para actividades de precisión. El brillo debe ser controlado para evitar efectos refractarios en el ojo. (Nicolle LE, et al, 1992).

La ventilación, El incremento de la temperatura ambiental por el vapor de los autoclaves y calor seco, hacen necesario el uso de acondicionador de aire con temperaturas entre 18 a 21 oC, con recambios aéreos de 10 a 20 por hora.

La ropa del personal debe ser amplia y fresca (ropa de algodón). Evitar los cambios bruscos de temperatura corporal.

Electromecánico.

Todas las redes eléctricas deben estar en perfectas condiciones de operación. El manejo y el riesgo de los equipos (explosiones, fugas, intoxicaciones), deben ser conocidos por todos los funcionarios y a la vez saber las intervenciones en caso de presentarse una disfunción. (Nicolle LE, et al, op cit, 1992).

Ergonómicos.

Los puestos de trabajos deben permitir la variación de posiciones en piernas, rodillas, brazos, columna, cuello. Las sillas se disponen adecuadas a la altura del usuario. Los materiales deben desplazarse en bandas transportadoras o en carros de fácil accionar que no permitan sobrepeso. (Nicolle LE, et al, op cit, 1992).

Biológicos.

Es la central de esterilización el sitio donde se destruyen todas las formas de vida microbiana hospitalaria, pero los agentes de riesgo biológico están presentes desde el momento de recepción del instrumental y materiales. (Nicolle LE, et al, op cit, 1992).

A la central deben llegar todos los elementos desinfectados, lavados y sacos, ahí se debe realizar una inspección de cada elemento para evaluar las condiciones, para ser sometido a ultrasonido con detergente enzimático, darle mantenimiento y luego ser empacados y esterilizado.

En los servicios se debe hacer el lavado del equipo iniciando con:

Barrido de la materia orgánica [agua más detergente enzimático].
Desinfección con cloróforo, yodóforo o clorhexidina por 20 minutos.
Lavado del equipo, cepillando todas sus ranuras, codos, etc.
Secado y enviado a la central.

Las punciones y cortaduras son los más frecuentes accidentes de trabajo en el ámbito hospitalario, seguidos del contacto en mucosas con líquidos de precaución universal, el tercer lugar es ocupado por los accidentes por inhalación.

El barrido tuberculoso solo es destruido a temperaturas superiores a 93 oC, en este sentido, mangueras y material de temperatura respiratoria debe ser esterilizado y no solo desinfectado y secado a temperaturas inferiores.

Para manejar elementos contaminados con sangre o líquidos de precaución universal, se requiere desinfección previa con yodóforos 1/70 o cloróforos a 5.000 ppm, durante 20 minutos.

Químicos.

El manejo de los diferentes desinfectantes exige que los elementos sean lavados con abundante agua. Se debe contar con guantes para realizar el procedimiento y luego realizar adecuado lavado clínico de manos. (Nicolle LE, et al, op cit, 1992).

Exposición a óxido de etileno.

El programa de vigilancia epidemiológica en control de exposición al ETO requiere de cuatro campos, (Nicolle LE, et al, op cit, 1992):

Protección del trabajador.
Manejo seguro del equipo.
Protección del ambiente.
Protección del paciente.

Protección al operario.

Es importante especificar que el operario dispondrá de todo el equipo de protección necesario que ha de incluir: equipo respiratorio, pieza frontal con filtro específico para ETO y presión positiva, traje impermeable, zapatos de cuero. (Gardner ID, 1980).

El óxido de etileno no libera ningún olor perceptible, excepto cuando se llega a niveles que superan los límites de la exposición permisibles. En este momento se alcanza a percibir un olor especial, y se recomienda salir de inmediato al aire libre.

Guantes de butil o nitrilo.
Pasamontañas de estoquineta.

La bioseguridad.

Los trabajadores de los sistemas de salud [Hospitales], en sus acciones diarias se exponen permanentemente a una gran variedad de floras microbianas que están presentes en el ambiente de trabajo y corren el riesgo de infectar o ser infectados si no se cumplen con las normas especiales. (Gardner ID, op cit, 1980).

Es notorio que el personal de salud, al atender a enfermos infectados, se encuentran en riesgo, particularmente al estar en contacto con sangre o hemoderivados, con agujas, jeringas o instrumental en general contaminado.

Bioseguridad es el término utilizado para definir y congregar las normas de comportamiento y manejo preventivo del personal de salud frente a microorganismos potencialmente patógenos. (Gardner ID, op cit, 1980).

La disminución de la probabilidad de infección es la esencia del control de la contaminación microbiológica, y esto se puede lograr de dos formas: la técnica aséptica y las técnicas de aislamiento.

Bioprotección en el ambiente hospitalario.

La prevalencia de infecciones como el VIH y el virus de la Hepatitis incrementan de forma importante el riesgo de exposición de los trabajadores de la salud con sangre, fluidos y tejidos de pacientes infectados, de no observar las precauciones de bioseguridad. (Smith PW, et al, 1992).

El VIH ha sido aislado de prácticamente todos los líquidos del cuerpo de enfermos: sangre, semen, secreciones vaginales, saliva, lágrimas, leche materna, líquido Cefaloraquídeo, orina y líquido amniótico.

La cantidad de partículas virales libres y las células infectadas varía en cada uno de ellos, el LCR y el semen contienen el mayor número de formas infectantes. Se han demostrado evidencias epidemiológicas de transmisión de la infección en la población general a partir de la sangre, semen, los fluidos vaginales y posiblemente la leche materna.

Con relación al riesgo laboral para los trabajadores de la salud, los únicos líquidos claramente implicados en la transmisión del VIH son la sangre y los fluidos corporales contaminados con sangre.

Sin embargo, pueden ser contaminantes el LCR, el líquido amniótico, líquido pleural, líquido sinovial, líquido ascítico.

Es importante enfatizar de que todos los trabajadores de la salud cambien de actitud frente a las normas de bioseguridad y decidan incorporarlas como parte de su rutina diaria de su trabajo, realizándolas y observándolas en todas las actividades que realicen con todo tipo de enfermos, independientemente del diagnóstico establecido, recordarlas a los compañeros que no las cumplan y exigiendo al personal administrativo los elementos necesarios para cumplirlas.

Riesgos de los trabajadores de la salud con infección con VIH, VHB, VHC.

Se ha establecido que para la transmisión del VIH pueda ser efectiva es necesario que el virus viable procedente de una persona infectada atraviese las barreras naturales, la piel o las mucosas. (Smith PW, et al, op cit, 1992).

Esto ocurre cuando las secreciones contaminadas con una cantidad suficiente de virus entran en contacto con los tejidos de una persona a través de una solución de continuidad de la piel, tales como úlceras, dermatitis, excoriaciones y traumatismos con elementos corto punzante o contactos directos con las mucosas.

La exposición de los trabajadores de la salud a las secreciones de las personas infectadas con el VIH se ha documentado, pero solo la inoculación percutánea, el contacto de una herida abierta, de la piel no intacta o las membranas mucosas con sangre o líquidos corporales contaminados con ella han sido asociados con la infección y se han definido como un mecanismo eficaz de contagio con el VIH. (Smith PW, et al, op cit, 1992).

La frecuencia de exposición accidental de los trabajadores de la salud al VIH depende de una profesión básica, de su actitud hacia la bioseguridad y de las condicionantes particulares del oficio.

La tercera parte de los accidentes notificados son producidos al intentar recapuchar agujas a la jeringa o introducidos en el capucho protector, las otras dos terceras partes son causadas por cortaduras, otro tipo de pinchazos o exposición mucocutánea.

El riesgo de transmisión va a depender del tipo de la exposición y el tamaño del inóculo. Esto implica que no es igual un corte con un bisturí, que una exposición de mucosa, a su vez no es lo mismo un accidente con una muestra de la cual se desconoce el estado serológico que el que ocurre con un cultivo puro de VIH.

La capacidad infectante de un sero positivo puede modificarse en el curso de la infección como resultado de las variaciones en la viremia, elevada al principio de la infección y en el estadio terminal.

Algunos estudios sugieren que durante el tiempo que sigue a la infección y precede a la seroconversión [aparecen los anticuerpos al VIH detectables], también llamado periodo de ventana, las concentraciones del virus se encuentran elevadas y por tal el riesgo de infección puede ser mas alto en un momento en que las pruebas serológicas sean negativas para anticuerpos al VIH. (Smith PW, et al, op cit, 1992).

En este sentido, las normas de bioseguridad no solo deben observarse en los pacientes seropositivos, puesto que con acciones de este tipo el personal de salud estaría desprotegido para este tipo de riesgo biológico, puesto que se desconoce el estado serológico de la mayoría de las personas atendidas en situaciones de mayor riesgo de exposición a sangre.

La tasa de infección por VIH después de una infección percutánea con material contaminado ha sido calculada en 0,3% y para la exposición de mucosas parece ser aún más bajo.

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) está ampliamente diseminada en el mundo. Actualmente se estima entre 300 – 400 millones de portadores del virus, conforman el más grande reservorio y mantienen activa a la transmisión de la infección.

El VHB posee una mayor capacidad de infección que el VIH, se estima que después de un contacto con el virus a través de los mecanismos de transmisión ocupacional, pinchazos con agujas contaminadas con sangre de pacientes portadores, desarrollan la infección entre un 2 – 40% de las personas expuestas, mientras que con el VIH es menor del 1% el riesgo ocupacional. (Smith PW, et al, op cit, 1992).

Es importante informar que en los adultos solo un 40% de las personas desarrollan los síntomas clásicos de la hepatitis, por consiguiente puedan ser infecciones silenciosas que en un 5 a 10% de los casos siguen su curso hacia el portador crónico.

Precauciones universales.

Las medidas pueden emplearse con todos los pacientes que ingresen a un servicio de atención médica, el objetivo primordial la prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis B y C y otros patógenos transmitidos a través de la sangre y otros fluidos biológicos. (Gardner ID, 1980).

Las precauciones universales están sustentadas en la adopción de buenas medidas higiénicas en todo momento y en el uso de barreras apropiados para prevenir la exposición de la piel y membranas mucosas.

Lavado de las manos.

Es la forma más efectiva de prevenir la infección cruzada y la diseminación de microorganismos infecciosos. Se puede lograr con buenas técnicas y jabón quirúrgico en los siguientes casos. (Gardner ID, op cit, 1980).

Antes y después de cada procedimiento.
Después de tener contacto con sangre o líquidos corporales.
Después de la atención de todo paciente.
Después de retirarse los guantes.

Usar guantes.

Gardner ID, op cit, (1980) documentó que se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:

Sangre y otros fluidos corporales.
Piel no intacta, membranas mucosas o superficies contaminadas con sangre.

Debe usarse guantes para la realización de punciones venosas.

Los guantes deben cambiarse entre pacientes y cada vez que se rompan, si se realiza un procedimiento invasivo, o toma una muestra para cultivo microbiológico, en estos casos los guantes deben ser estériles.

Los guantes nunca son una solución del lavado de las manos.

Uso de mascarillas, gafas o pantallas protectoras.

El uso de estos aditamentos cuando se realizan procedimientos que generan gotas de sangre o líquidos corporales con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la boca, la nariz y los ojos. (Gardner ID, op cit, 1980).

Delantales protectores.

El empleo de delantales protectores sobre la ropa sanitaria cuando haya posibilidad de generar salida explosiva o a presión de sangre o líquidos corporales: drenaje de abscesos, atención de heridas, partos, punción de cavidades entre otros, durante la atención de cualquier paciente. (Gardner ID, op cit, 1980).

Es importante disponer de los elementos necesarios para llevar a cabo una reanimación cardiorrespiratoria, por lo que todos los equipos de resucitación tienen que estar listos para asistir a las personas que requieran esta medida y de ese modo disminuir las prácticas de esta maniobra boca a boca.

Evitar accidentes con agujas, bisturís y cualquier elemento corto punzante. Para esto se recomienda, además del cuidado, evitar todo procedimiento de reempaque de agujas, ruptura de láminas de bisturí o cualquier tipo de manipulación diferente del uso indicado.

Todos estos elementos deben descartarse en recipientes de pared dura dispuestos en cada servicio para este fin.

Si fuera necesario se utilizará desinfectantes de probada efectividad, después de la limpieza de superficie u otro material.

Cuando el personal de salud presente lesiones exudativas o dermatitis, debe evitar el contacto directo con el paciente y la manipulación de equipos para el cuidado de ellos.

Evitar accidentes con agujas, bisturís y cualquier elemento corto punzante. Para ello se recomienda, además del cuidado, evitar todo procedimiento de reempaque de agujas, ruptura de láminas de bisturí o cualquier tipo de manipulación diferente del uso indicado.

Todos estos elementos deben descargarse en recipientes de pared dura dispuestos en cada servicio para este fin.

Si es necesario se utilizará desinfectantes de probada efectividad, después de la limpieza de superficie u otro material.

Cuando el personal de salud presente lesiones exudativas o dermatitis, debe evitar el contacto directo con el paciente y la manipulación de equipos para el cuidado de ellos.

En los materiales revisados no se ha encontrado que exista un mayor riesgo de contraer infecciones en trabajadoras de la salud embarazadas en relación a las no embarazadas, sin embargo, si una trabajadora de la salud desarrolla una infección por VIH durante el embarazo, se corre el riesgo de infección perinatal. (Gardner ID, op cit, 1980).

Por tal motivo, las trabajadoras de la salud embarazadas deberán extremar las precauciones para evitar una contaminación accidental.

Diversos líquidos y procedimientos que deben cumplir las normas de bioseguridad.

Entre los líquidos se destacan: sangre, cualquier secreción orgánica contaminada con sangre, líquido cefalorraquídeo, ascítico, pleural, sinovial, semen.
Entre los procedimientos se destacan: endoscopía, intubación, lavado de las heridas, procedimientos dentales, punción arterial y venosa, implantes con catéteres vasculares, aspiración de traqueotomías, punción lumbar. (Nicolle LE, et al, 1992).

La material fecal, las secreciones nasales, el esputo, la orina, las lágrimas y el vómito no se consideran líquidos de precaución universal, en caso de no estar contaminados con sangre, la saliva tampoco se considera como tal excepto en odontología, donde se maneja como si estuviera siempre contaminada.

Actividades con potencial riesgo biológico.

Los riesgos biológicos pueden ser clasificados de acuerdo a las áreas del hospital de la siguiente manera. (Nicolle LE, et al, op cit, 1992):

Producción de aerosoles. La manipulación de diferentes tipos de líquidos puede generar gotas de diverso tamaño, lo cual se puede presentar cuando una burbuja estalla, cuando se separan dos líquidos entre los cuales se encuentra una película líquida, cuando se vierte un líquido sobre otro.

Vertidos y rupturas de recipientes. Los derrames de líquidos contaminados por centrifugación, mezclado, homogenización, trasvasamiento, manejo de recipientes y la rotura de tubos y placas de cultivo pueden contaminar grandes áreas de trabajo y generar infecciones mano – boca, oculares, lesiones cutáneas e incluso infecciones sistémicas por vía conjuntival.

Pipeteo. Esta práctica representa grandes riesgos de infección cuando se realiza con la boca, ya que puede ocurrir ingestión directa de agentes patógenos. El pipeteo puede dar lugar a la formación de aerosoles.

Apertura de ampollas. En el proceso de aperturar ampollas se puede generar una dispersión al medio ambiente de material infectante, sólido o líquido.

Heridas o auto inoculaciones. En mal manejo de las agujas y los accidentes con vidrios infectados o material corto punzante pueden conducir a la inoculación de agentes patógenos.

Portadores. Los gérmenes son susceptibles de alojarse en diferentes partes del cuerpo humano, principalmente en la nasofaringe, el tracto digestivo, el tracto urinario, etc. Esto hace del portador un factor de peligro para la propagación de la infección, puesto que al permanecer inadvertido, no está sujeto a medidas adicionales de control.

Admisión de pacientes infectados. Constituye una causa importante en la aparición de infecciones intrahospitalarias, en este sentido es necesaria una investigación de fondo, y si se lograra comprobar se hace imperativo seguir las medidas de aislamiento de acuerdo al caso.

Personal del hospital. Cualquier persona que pueda presentar un síndrome infeccioso o ser portador;

Visitas. Es una causa de menor importancia se puede evitar tomando las medidas de seguridad pertinentes en las diferentes áreas de la institución.

Vectores. La infección puede ser transmitida a través de artrópodos y otros invertebrados que depositan material infectante al picar la piel, las mucosas o al estar en contacto con alimentos y objetos diversos.

Elementos inertes. Debido a la esporulación de los gérmenes, estos pueden permanecer vivos durante largo tiempo en el suelo, el polvo, tanques de almacenamiento de agua, y en general, en cualquier recipiente u objetos.

Los riesgos de infección no son iguales en todas las áreas del hospital, sino que dependen del tipo de trabajo realizado en cada una de ellas, lo que está condicionado por la peligrosidad de los gérmenes con que se trabaja de acuerdo a sus características de patogenicidad, vía fundamental de infección y potencial difusión.

Normas de bioseguridad hospitalaria.

En todos los hospitales debe existir una comisión de bioseguridad que garantice el cumplimiento de las normas de protección, el seguimiento y la educación permanente de todo el personal. (Buckingam shire Health Authority, 1995).

Además de vigilar estrictamente el cumplimiento de todas las normas de precaución universal, deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones, de acuerdo al área de atención.

Medidas de bioseguridad en laboratorio, banco de sangre y toxicología.

Los laboratorios y bancos de sangre son sitios expuestos permanentemente a riesgos potenciales, que obligar a implementar ciertas normas para ofrecer seguridad a quienes laboran en los mismos y a quienes por necesidades de servicio acuden a los mismos. (Aiken LH, et al, 1997).

Toda persona que manipule muestras, realice procedimientos de sangría o procese material contaminado con sangre o líquidos corporales, debe estar entrenado acerca de los riesgos laborales y la manera de evitarlos, de igual manera debe existir un comité de bioseguridad que garantice la educación permanente de todo el personal, vigile el cumplimiento de las normas y establezca sanciones para quienes no las cumplan.

Las superficies de trabajo deberán ser lisas y se descontaminarán por lo menos una vez al día y cada vez que haya contaminación con sangre, hemoderivados o cualquier otra sustancia potencialmente peligrosa, con hipoclorito de sodio a 1.000 partes por millón u otra de comprobada eficacia, aceptada por la institución.

Todas las personas que intervengan en la obtención, manejo y procesamiento de la sangre, deben usar delantal y guantes, las mascarillas y las gafas se emplean durante los procedimientos que pueden contaminar las mucosas, como el montaje de pruebas, la inoculación de tubos de medios de cultivo, la mezcla de sustancias, la agitación de soluciones y el empleo de ultrasonido. (Aiken LH, et al, op cit, 1997).

Desecho de los guantes cada vez que se detecte roturas, lave sus manos y colóquese guantes nuevos.

Nunca tocar los ojos, las narices o la piel expuesta con las manos enguantadas.

Nunca abandonar el puesto de trabajo ni caminar por el laboratorio con los guantes puestos.

Lavar las manos con agua y jabón al ingresar el área de trabajo después de haber manipulado material o animales infectados, inmediatamente después de cualquier contaminación y de haber terminado el trabajo.

Usar una bata de laboratorio, son preferibles las batas cruzadas. Este vestuario de protección debe quitarse en el laboratorio cuando sala a áreas fuera del mismo. Las prendas contaminadas se desinfectarán mediante procedimientos apropiados.

El laboratorio debe mantenerse limpio, ordenado y libre de materiales y equipos que no tengan relación con el trabajo.

Los tubos empleados para obtener muestras de sangre o líquidos orgánicos deben estar en óptimas condiciones, con bordes íntegros para evitar accidentes corto punzantes y con tapón de caucho que ajuste bien para prevenir derramamiento de la muestra durante el transporte al área de procesamiento. (Aiken LH, et al, op cit, 1997).

Colocar las muestras en gradillas bien construidas y tapar los tubos herméticamente para evitar contaminar la superficie externa o la orden de examen. En casos de enviar muestras fuera del laboratorio, empacar el tubo en otro paciente que sea resistente de tal manera que, en caso de quebrarse el tubo con la muestra, el mensajero o la persona implicada no tengan riesgo de contaminarse.

En ninguna circunstancia, procedimiento o sección de laboratorio está aceptado pipetear con la boca; en todas las áreas deben existir pipeteadores mecánicos.

Todos los procedimientos técnicos deben ser ejecutados de una forma que minimice la creación de aerosoles, goteos, salpicadotes o derrames.

El lugar destinado para comer, beber tinto, fumar o descansar debe estar fuera del área de trabajo con muestras; estas actividades no deben realizarse mientras se procesa las muestras.

El empleo de instrumentos corto punzantes debe limitarse al mínimo posible y siguiendo las recomendaciones ya descritas para su manejo. Las agujas y jeringuillas usadas y otros objetos punzantes deben colocarse en un contenedor resistente a los pinchazos. No se debe quitar las agujas de las jeringas.

El material contaminado debe depositarse en soluciones desinfectantes, la ideal es hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón, antes de ser enviado al área de lavado. Una vez que esté allí, se procederá de acuerdo con lo recomendado anteriormente para instrumental equipos o cualquier tipo de material sucio. El material corto punzante desechable debe ser incinerado en el laboratorio para evitar el riesgo de accidentes a los recogedores de basura, de no existir incinerador, debe ir al autoclave de material sucio en recipientes resistentes, para después descartarlo en la bolsa de material de riesgo biológico para ser llevado a la disposición final. (Aiken LH, et al, op cit, 1997).

Las superficies sucias con sangre o los equipos donde se quiebren los tubos deben limpiarse con una solución de hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón.

Las personas que tengan algún tipo de accidente por trauma corto punzante o contaminación de mucosas deber informarlo inmediatamente para proceder de acuerdo con las recomendaciones establecidas.

Servicios de urgencias.

Los servicios de urgencias atienden a una gran cantidad de pacientes politraumatizados, lo cual incrementa el riesgo de contacto con sangre y por ello obliga al personal a estar permanentemente preparado y con el material de barrera (guantes, mascarillas), fácilmente disponible para poder respetar y cumplir las normas de bioseguridad en momento de mayor riesgo por el estrés y apremio de las conductas que deben tomarse. (Astarloa L et al, 1988).

Para esto, es necesario que permanezcan en el servicio delantales plásticos protectores, guantes (no estériles), gafas protectoras y mascarillas disponibles, por su llegaran a requerirse.

Los guantes se cambian por unos estériles en el momento que el procedimiento lo requiera.

Todos los procedimientos que se realicen al paciente deben hacerse de acuerdo con lo descrito en las normas de precaución universal.

El material corto punzante contaminado con sangre o secreciones debe descartarse en recipientes de pared dura que contengan un desinfectante apropiado, como el hipoclorito de sodio; posteriormente se someterá al proceso de lavado y esterilización. Nunca debe caer al suelo o a la basura sin haber sido desinfectado. Es interesante tener en cuenta que las basuras son recogidas por personal no profesional y manipuladas al salir del hospital por las personas que viven del reciclaje. (Astarloa L et al, 1988).

Las gasas, los apósitos y la ropa contaminada se descartan en bolsas de plástico marcadas y bien cerradas para ser enviadas al a lavandería.
Los equipos de ventilación, cánulas, tubos endotraqueales y en general, el material de atención de urgencias que entra por la vía oro nasal del paciente, se le aplica desinfectante antes de ser enviados a lavado y esterilización.

Los guantes usados deben descartarse inmediatamente, aparte de otro material y en un recipiente con hipoclorito de sodio, antes de ser enviados al proceso de lavado o de descartar como materiales desechables. El lavado repetido y el contacto con productos químicos deterioran la calidad de los guantes y les produce pequeñas porosidades, no detectables a simple vista pero que permiten la penetración de líquidos, causando un riesgo para el trabajador de salud. (Astarloa L et al, 1988).

Las camillas deben limpiarse con soluciones de hipoclorito de sodio y después deben lavarse normalmente con agua y jabón. Cuando ocurra derrame accidental de sangre y fluidos corporales deben utilizarse elementos de protección, bata, guantes, se debe cubrir el área con una toalla desechable y compresa y aplicar una cantidad suficiente de hipoclorito de sodio a 5.000 ppm, dejarse por 20 minutos, al final de lo cual se procede a realizar la limpieza final con agua y jabón. (Astarloa L et al, 1988).

Salas de hospitalización.

Las medidas descritas anteriormente son válidas para la bioseguridad en las áreas de atención al paciente hospitalizado, además de la gran importancia que toman en este lugar las normas de precaución universal. (Birnbaun D, et al, 1988).

El material corto punzante y los objetos que entren en cavidades del paciente deberán colocarse siempre en soluciones desinfectantes antes de ser enviadas fuera de la sala.

Los termómetros se deben lavar con agua y jabón después de usarlos y permanecer en una solución desinfectante tipo yodóforo o alcohol solo o con clorhexidina al 0,5%.

Los tensiómetros o fonendoscopios no requieren medidas especiales, excepto si se contaminan con sangre, en cuyo caso el brazalete del tensiómetro se envía a lavar. El resto del equipo se limpia con agua y jabón y se desinfecta con productos efectivos. (Birnbaun D, et al, op cit, 1988).

Los tubos que contengan muestras para laboratorio deberán estar limpios por fuera y en ningún momento deben tener sangre, se remitirán bien tapados y dentro de un recipiente plástico con gradilla incorporada.

Quirófanos y salas de parto.

El tratamiento quirúrgico de tejidos, cavidades u órganos y la reparación de heridas traumáticas mayores son procedimientos que exigen la protección del personal de salud basado en los siguientes patrones, Burnett G, et al (1981):

En salas de cirugías, partos, urgencias y en consultas externas.
Durante partos normales, cesáreas y procedimientos ginecológicos o urológicos invasivos en los que pueda haber contacto con sangre, semen o secreciones vaginales.
En procedimientos angiográficos o no de cateterismo cardíaco.
En la manipulación o extracción de tejidos orales o periorales durante los cuales puede ocurrir sangrado.
Durante toda la manipulación de la placenta, el niño y el cordón umbilical, hasta que toda la sangre y el líquido amniótico hayan sido eliminados.

Todas las medidas de precaución universales deben ser aplicadas estrictamente en cada uno de los eventos anteriores, siendo estas las precauciones mínimas para cualquier procedimiento invasivo. (Burnett G, et al, op cit, 1981).

Todos los trabajadores de la salud que participen en un procedimiento invasivo deberán evitar el contacto de su piel o mucosas con la sangre o líquidos corporales del paciente mediante procedimientos de barrera como:

Guantes y mascarillas.
Delantales plásticos que impidan el contacto de la piel y las mucosas con los líquidos que salpican o salen en forma explosiva.
Protectores oculares o faciales que protejan la mucosa oral y ocular de las salpicaduras de sangre o líquidos corporales y de las esquirlas óseas que puedan producirse.
Al reportarse la ruptura de un guante o un trauma corto punzante, debe cambiarse el guante tan pronto como sea posible, la aguja o instrumentos involucrados deben retirarse inmediatamente del campo quirúrgico.

Observar un estricto cuidado en la técnica quirúrgica y evitar la entrega a ciegas de instrumentos corto punzante.

Finalizado el procedimiento con las medidas de bioseguridad para prevenir infecciones en el personal de la salud, es vital la continuación de la vigilancia en el proceso de organización y limpieza del quirófano o la sala de partos, con la finalidad de proteger con la misma eficiencia el resto del personal. (Burnett G, et al, op cit, 1981).

La ropa y el material de apósitos y gasas se empacarán en bolsas plásticas resistentes e impermeables, las cuales se transportan cerradas a la lavandería. La ropa no puede clasificarse en ningún lugar diferente al área de lavado.

Para la desinfección de los equipos de anestesia, cirugía, obstetricia, u otros que hayan sido empleados durante el acto quirúrgico, es necesario limpiarlos con un desinfectante [hipoclorito o gluteraldehido al 2%], los enjuagues de los equipos y los objetos o instrumentos se recogen en bolsas y se envían al área de lavado, este procedimiento debe hacerse siempre con la seguridad de guantes. (Burnett G, et al, op cit, 1981).

El método escogido para la desinfección dependerá del tipo de material y el uso que haya tenido. Para los objetos o instrumentos termolábiles se utiliza el óxido de etileno o los productos químicos debidamente recomendados.

Precauciones en la cocina.

Los pacientes con VIH pueden recibir sus alimentos en los utensilios destinados en el hospital para los pacientes en general.

Los manipuladores de alimentos deben cumplir con el programa institucional dentro de un programa general para la adecuada conservación y manipulación de los alimentos.

Es vital que todos tengan una revisión médica y exámenes de laboratorio semestrales que incluyan: coprológicos, coprocultivos, frotis y cultivos nasofaríngeos, cultivo de manos y uñas y estudios de BK a los sintomáticos respiratorios. (Gardner P, et al, 1985).

No se necesitan precauciones especiales en relación a la vajilla y bandejas, a menos que exista contaminación visible por material infeccioso como sangre, secreciones o fluidos corporales,

Precauciones en la unidad de diálisis.

Las precauciones en el manejo de la sangre y de los fluidos corporales deben seguirse en el manejo de todos los pacientes en diálisis. (Lennette B, et al, 1991).

Todo el personal de la unidad de diálisis debe estar inmunizado contra la hepatitis B como obligación al momento de iniciar sus trabajos en las mismas.

Las estrategias de desinfección para los canales de líquidos dializantes de las máquinas de hemodiálisis, han sido diseñadas para controlar la contaminación bacteriana y por lo general emplean de 500 a 700 ppm de hipoclorito de sodio durante 30 – 40 minutos o emplean 1,5% a 2% de formaldehído durante la noche. (Lennette B, et al, op cit, 1991).

No es necesario cambiar estos procedimientos cuando se trata de pacientes en diálisis infectados con VIH.

El paciente infectado con el VIH o el VHB puede ser intervenido [dializado] por hemodiálisis o diálisis peritoneal y no es necesario aislarlo de otros pacientes. La reutilización del dializador es una alternativa que se emplea en ciertas instituciones, en este sentido, un dializador específico, para un paciente específico, se remueve, se limpia y se desinfecta y se emplea nuevamente en “el mismo” paciente. (Lennette B, et al, op cit, 1991).

Medidas de bioseguridad.

Es obligatorio que todo el personal emplee delantal plástico protector y que mantenga el cabello recogido durante la jornada de trabajo. (Mandel G, et al, 1993).

El empleo del delantal largo impermeable, botas plásticas, mascarillas, guantes para el manejo de ropa sucia hospitalaria.

La ropa contaminada debe desinfectarse con hipoclorito de sodio a 1.000 partes por millón o esterilizada en autoclave antes de ser sometida al lavado.

Las superficies de trabajo deben desinfectarse diariamente y cada vez que se ensucien con sangre o líquidos corporales y secreciones, con hipoclorito de sodio de 500 a 1.000 ppm de cloro libre.

El personal debe lavarse las manos al ingresar y salir del área y después de cada procedimiento, de ser posible con jabón yodado o clorhexidina.

Es recomendable, evitar el contacto con material contaminado. En caso de reportarse cualquier accidente laboral o contacto con material contaminado debe ser registrado investigado y evaluado debidamente.

Con relación a la ropa deben ser valoradas las siguientes precauciones. (Mandel G, et al, op cit, 1993):

A pesar de que la lencería ha sido identificada como fuente de gran número de microorganismos patógenos, el riesgo real de transmisión a través de ella es insignificante.
No se debe tocar la ropa sucia más de lo indispensable y no debe moverse mucho para prevenir una mayor contaminación microbiana del aire y de las personas que trabajan con estos materiales.
Toda la ropa sucia se debe guardar en bolsas plásticas, particularmente las manchadas con sangre y líquidos corporales para evitar filtraciones en el área donde fue utilizada. Es importante comprender que no se debe clasificar o enjuagar en las áreas de atención del paciente.

Precauciones durante las autopsias y servicios funerarios.

Por demás de las precauciones universales con la sangre y los fluidos corporales ya mencionadas se deben tomar las siguientes precauciones cuando se realizan procedimientos post mortem (Velez H, et al, 1991).

Todas las personas que realizan los procedimientos post mortem y los ayudantes deben emplear guantes, máscaras, protectores de ojos, batas y delantales de material impermeable.
Los instrumentos y las superficies contaminadas durante estos procedimientos deben descontaminarse empleando los químicos germicidas adecuados.
Las muestras de tejido se procesarán siguiendo las mismas precauciones que las señaladas para el laboratorio.
La autopsia se debe realizar en la última hora de la tarde, de modo que la sala se pueda desinfectar correctamente.
El personal que realizó el trabajo debe avisar al servicio cuando desocupe la camilla para que realice la correspondiente desinfección.

Precauciones especiales en odontología.

En el servicio se aplicarán las normas de precaución universal ya mencionadas y se considerarán potencialmente infectantes, la sangre, la saliva y, en general, los líquidos orales de todos los pacientes atendidos. (Velez H, et al, op cit, 1991).

Las medidas que se mencionarán a continuación refuerzan lo expresado hasta el momento y minimizan los riesgos del personal de odontología de infectarse y/o diseminar patógenos sanguíneos.

La historia clínica debe ser cuidadosa, actualizada periódicamente y además se debe educar al paciente para que suministre oportunamente la información sobre nuevos acontecimientos referentes a la salud.

De inmediato, al iniciar cualquier intervención al paciente se le debe indicar cepillar sus dientes o efectuar un enjuague oral con un antiséptico bucal durante un mínimo para disminuir su flora entre el 90 y el 95%.

Siempre se utilizarán protectores plásticos tanto para el odontólogo como para el paciente.
En los procedimientos que generan aerosoles se utilizarán sistemas de evacuación de alta velocidad.
Los puntos de los succionadores deben ser plásticos desechables y ser cambiados entre cada paciente. En los casos en que se empleen puntas metálicas para poder ser sometidos a proceso de esterilización.
Para mantener adecuadas medidas de bioseguridad en el consultorio es indispensable para el odontólogo cuente con un asistente.

Las piezas de manos, sus aditamentos y las mesas deben esterilizarse después de cada paciente, es posible que haya aspiración de sangre, saliva, secreciones gingival a través de dichos aditamentos o de la línea de agua.

Los aditamentos de las fresas que no pueden esterilizarse deberán ser por lo menos purgados con agua y limpiados con un germicida químico adecuado y luego de transcurrir el tiempo requerido para su acción, enjuagarlos.

Los utensilios de mano se deben limpiar al inicio del día y después de su uso con cada paciente. Se deben seguir las recomendaciones del fabricante en lo referente al uso y mantenimiento de las líneas de agua, las válvulas de inspección y el enjuague de los utensilios de mano. Se deben tomar las mismas precauciones con los escarificadores ultrasonidos y con las jeringas de aire y agua. (Velez H, et al, op cit, 1991).

Se deben limpiar cuidadosamente la sangre y la saliva de todo material que se haya empleado en la boca, en especial antes de pulir los dispositivos intraorales. Los materiales, impresiones y los dispositivos intraorales contaminados, también deben desinfectarse antes de ser enviados al laboratorio dental y antes de colocarse en la boca del paciente.

Debido a la creciente variabilidad de materiales dentales que se emplean en la cavidad oral, los profesionales de salud oral consultarán con los fabricantes la estabilidad de los materiales ante los distintos desinfectantes.

El equipo en odontología y las superficies que son difíciles de desinfectar y que puedan contaminarse deben envolverse en papel impermeable, en papel de aluminio o en envoltura plástica transparente.

Todos estos protectores deben retirarse y reemplazarse por protectores nuevos después de usarlos con cada paciente.

Los aditamentos difíciles de esterilizar como mangueras y partes de equipos, se purgarán con abundante cantidad de agua y una solución desinfectante.

Las superficies externas se limpiarán con solución desinfectante.
El instrumental de odontología debe ser desechable, si fuera posible. En caso de no ser posible se deben esterilizar de acuerdo a las normas empleadas en material quirúrgico.

Las medidas antes señaladas se aplican con todos los pacientes, con independencia del diagnóstico establecido, se empleará solo en las personas con infecciones conocidas por patógenos sanguíneos tales como: VIH, VHB, VHC, incremento en el riesgo laboral y del personal de odontología, y la posibilidad de diseminarlos.

Medidas de seguridad para el personal de mantenimiento.

El lavado de manos con especial énfasis luego de asistir a las áreas de atención de pacientes. (Organización Mundial de la Salud. Remisión consultiva sobre SIDA, lugar de trabajo, 1988).

Todo el personal que labora en estas áreas debe usar uniforme protector durante la jornada de trabajo, con el fin de disminuir el riesgo de transporte de patógenos fuera del área de trabajo.

Usar guantes, botas, anteojos o máscaras protectoras cuando la función asignada así lo requiera.

Usar guantes para las tareas de aseo en patios y jardinería. Evitar la exposición innecesaria a agentes potencialmente infecciosos tales como muestras de laboratorio, banco de sangre, patología, etiología y toxicología entre otros.

En el área de trabajo, no fumar, comer o guardar alimentos. Evitar heridas accidentales con instrumentos corto punzantes contaminados con sangre u otro fluido corporal.

Prevenir el contacto con material contaminado con sangre, líquidos corporales o secreciones, al igual que con toda superficie, material u objetos expuestos a ellos.

Todo accidente laboral o contacto con pacientes infectados debe registrarse, investigarse y avaluarse debidamente.

Medidas de seguridad para el resto del personal.

Se recomienda el uso de uniformes protectores y mantener el cabello recogido durante la jornada de trabajo. Usar bata, gorro, guantes, mascarillas y polainas para la limpieza de sitios ocupados por pacientes infectados o contaminados que ofrecen riesgo de infección. (Organización Mundial de la Salud. Remisión consultiva sobre SIDA, lugar de trabajo, op cit, 1988).

Lavarse las manos al ingreso al área de trabajo, al salir de la misma y cada vez que realice un procedimiento.

Evitar exponerse innecesariamente a agentes contaminantes contenidos en la sangre y otros líquidos corporales (orina, materia fecal, saliva, sudor) o con una superficie material u objeto expuesto a ellos.

Exposición ocupacional al VIH – VHB.

Todo el personal que tenga riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales que contengan sangre visible, debe ser educado acerca de qué es una exposición, como prevenir exposiciones accidentales mediante la adopción de las normas de bioseguridad, cuáles son las primeras medidas a tomar después de una exposición y a dónde se debe dirigir para el seguimiento clínico – médico, las conductas a seguir y las pruebas serológicas que se indican y donde realizarlas. (Organización Mundial de la Salud. Remisión consultiva sobre SIDA, lugar de trabajo, op cit, 1988).

Clasificación de la exposición.

Exposición clase I.

Se incluyen aquellas exposiciones a sangre o fluidos corporales con sangre visible, semen, secreciones vaginales, leche materna y tejidos a través de membranas mucosas, piel no intacta o lesiones percutáneas.

Exposiciones percutáneas. Ocurre a través de la piel, por ejemplo pinchazos con agujas o lesiones con objetos cortantes, mordeduras humanas y rasguños.
Exposiciones en membranas mucosas. Ocurre a través de salpicaduras o aerosolización en membranas mucosas, como la boca, ojos, nariz, boca.
Exposiciones en piel no intacta. Incluye contacto sobre lesiones exudativas, dermatitis.

Exposición clase II.

Incluye la exposición percutánea, en membranas mucosas y piel no intacta a orina, saliva, lágrimas, vómitos, esputo, secreciones nasales, drenaje purulento, sudor y heces fecales que no tengan sangre visible.

Exposición clase III.

Son exposiciones de piel intacta a sangre u otros fluidos del cuerpo que contienen sangre visible.

Los siguientes ejemplos no se consideran importantes:

Permanencia en la misma habitación con una persona infectada con VIH y VHB.
Contacto casual con una persona infectada por VIH o VHB.
Compartir el baño.
Ser picado por mosquitos u otros insectos en la misma habitación de una persona infectada.

Manejo de las infecciones ocupacionales con VIH y VHB.

Cada incidente de exposición ocupacional a la sangre o fluidos corporales que requieran precauciones universales debe ser considerado una emergencia médica. (Organización Mundial de la Salud. Normas de bioseguridad para Laboratorios, 1992).

Todos los trabajadores de la salud deben conocer la importancia de informar inmediatamente una exposición ocupacional al VIH y tener garantías de la confidencialidad y el respeto con que debe ser tratado.

Acciones a tomar luego de un accidente, (Organización Mundial de la Salud. Normas de bioseguridad para Laboratorios, op cit, 1992):

Lavado del área expuesta.

Exposición percutánea. Lavar de inmediato el área expuesta con agua y jabón germicida, en caso de que la herida esté sangrando, apretarla y estimularla al sangrado, si el área corporal lo tolera. Luego aplique solución desinfectante posterior al lavado.

Exposiciones en mucosas. Lavar profusamente el área con agua o solución salina.

Exposición en piel no intacta. Lavar el área profusamente y aplicar solución antiséptica.

Exposición en piel sana. Lavar simplemente el área con agua y jabón profusamente.

Evaluación del accidente.

El comité de bioseguridad o de Salud ocupacional debe tener registro de todos los accidentes laborales que se presenten en la institución, para esto, es preciso dejar consignado en la historia clínica del trabajador. (Organización Mundial de la Salud. Normas de bioseguridad para Laboratorios, op cit, 1992)

Fecha de la exposición.
Tipo de actividad que el empleado realizaba al momento del accidente.
El área expuesta y la magnitud de la exposición: piel sana o con solución de continuidad, conjuntivas, mucosa oral, etc.
Detalle de la fuente de exposición, si se conocía su positividad para el VIH, si se conoce exactamente al paciente y es localizable. Debe ser solicitada la autorización por parte del paciente para realizar la prueba de anticuerpo al VIH.

Evaluación y manejo de exposiciones.

Cada exposición deberá ser evaluada para determinar la necesidad de seguimiento. Una vez ocurrido el accidente debe ser inmediatamente documentado y diligenciar personalmente el formato establecido para el mismo, (Perlmutter BL, et al, 1997).

Exposición clase I.

El riesgo de infectarse con el VIH o el VHB después de una exposición clase I está bien definido, por lo cual debe proporcionar seguimiento médico estricto, medidas necesarias y evaluaciones serológicas.

Manejo de la exposición clases II y III.

El riesgo de adquirir la infección por el VIH y VHB, luego de una exposición clase II – III es menos probable, por lo cual el manejo no justifica el procedimiento descrito en las exposiciones clase I.

Inmunizaciones.

El personal de salud en especial aquellos que laboran en las áreas críticas y semicríticas deben tener el siguiente grupo de biológicos administrados. (Center for Disease Control. Update: Universal precautions for…, 1988):

Hepatitis B.
Meningococo B y C.
Triple viral.
Difteria.

Para los que laboran en una institución se deben crear los mecanismos para que reciban estas inmunizaciones.

Para quienes ingresan esto debe ser un requerimiento de admisión. Los estudiantes y personal en entrenamiento deben tener inmunizaciones contra las enfermedades mencionadas previamente.

Hepatitis B.

Las medidas de protección para la hepatitis B incluyen las precauciones universales para la manipulación adecuada de sangre y otros fluidos corporales, de elementos de trabajo o superficies contaminadas, la inmunoprevención y la profilaxis post exposición. (Center for Disease Control. Update: Universal precautions for…, op cit, 1988).

Todas las personas que se vinculen al medio hospitalario, como profesionales, trabajadores de la salud y particularmente aquellos sometidos a alto y mediano riesgo de contacto con el VHB, por su acción en áreas críticas, deben recibir la vacunación contra la hepatitis B antes del ingreso o en el periodo inmediato a él.
Por considerarse personas de alto riesgo es necesaria una rápida inmunización con el esquema de 0, 1, 2, con vacunas que contengan 20 g/dosis. En realidad, no es prioritario el estudio prevacunación de marcadores para VHB, excepto en personas residentes en áreas con tasas superiores al 15 – 20% de infección, es conveniente 15 a 30 días después de concluida la vacunación, la determinación cuantificación de los anticuerpos anti – superficies (Anti-HBsAg) con la finalidad de establecer los niveles de protección, los cuales siempre deben ser superiores a 10 uI/L.
La profilaxis post exposición por accidente laboral con casos probables, confirmados o portadores del virus de la hepatitis B requiere de informe y atención inmediatos y se seguirán las instrucciones detalladas con anterioridad.
Una vez finalizado el esquema de vacunación con las 3 dosis se deberá cuantificar la respuesta del anticuerpo con el marcador específico de anti – HBsAg, cuyos valores de seroprotección deben ser superiores a 10 uL.

Meningococo.

La enfermedad meningocócica se encuentra ampliamente distribuida. En algunos países han ocasionado importantes epidemias que han afectado a niños, adolescentes y adultos e incluso profesionales de la salud. (Wolff M, 1997).

El personal de salud puede, de este modo, convertirse en portador o enfermar con serias y fatales consecuencias para la salud.

La vacunación contra el meningococo B, se indica para los trabajadores de la salud, particularmente a quienes tengan contacto directo con enfermos de forma cercana que padezcan de meningitis o enfermedad meningocócica.
La vacuna antimeningocócica B, C, puede aplicarse desde los tres meses de edad en un esquema único, independientemente de la edad del niño. La vacunación consiste en dos dosis de la vacuna por vía intramuscular en el deltoides, con un intervalo de 6 a 8 semanas entre la primera y la segunda dosis. (Wolff M, op cit, 1997).

La inmunización con esta vacuna podría erradicar el estado portador, pero este efecto se observa a largo plazo. Por consiguiente, en epidemias cuando se detectan los casos y se inicia la intervención, debe utilizarse la quimioprofilaxis además de la vacunación.

Es importante precisar que la quimioprofilaxis, en los contactos íntimos de los casos de meningococos, pretende controlar al portador posible responsable de la transmisión y la enfermedad en el caso índice. Por esta razón, la indicación de la rifampicina no está dirigida a la prevención de la infección por el contacto con pacientes con enfermedad meningocócica. (Wolff M, op cit, 1997).

El aislamiento.

El aislamiento de los enfermos se practica en el hospital con el fin de prevenir la diseminación de microorganismos y el contagio de enfermedades infecciosas entre los demás enfermos, los visitantes y el personal del centro hospitalario. (Wolff M, op cit, 1997).
La propagación de las infecciones está condicionada por los siguientes factores:

La fuente de infección, puede ser originada por los mismos enfermos, los visitantes o los empleados, las personas con enfermedad activa o en periodo de incubación, portadores, objetos contaminados y la flora endógena del enfermo.
El mecanismo de transmisión, por lo general ocurre por contacto directo, por medio de un vehículo o por medios contaminados, por el aire o por los vectores.
El huésped susceptible, se valora la condición del enfermo y los tratamientos que el mismo ha estado recibiendo.

Categorías de aislamiento.

Para clasificar estos, es vital identificar los mecanismos de transmisión y/o la vía de excreción del microorganismo. (Arroyave ML, 1999).

Aislamiento estricto.

El propósito del mismo es prevenir la transmisión de enfermedades altamente contagiosas que se diseminan por diferentes vías. (Arroyave ML, op cit, 1999).

Los visitantes y el personal ajeno a la unidad deben recibir instrucciones por parte de la enfermería antes de entrar a la habitación.

Las manos se deben lavar al entrar y salir de la habitación. Se recomienda para el lavado, usar jabón yodado o clorhexidina.
Bata, mascarilla, deben usarla todas las personas que entren a la habitación.
Guantes, se deben usar para todo contacto directo con el paciente o sus secreciones. Algunos autores recomiendan usarlos a toda persona que entre a la habitación.
Precauciones especiales, con desechos de curas secreciones, ropas de cama, utensilios personales y transporte a otras áreas. Deben desecharse o enviarse envueltos al servicio central de suministros para la desinfección o la esterilización.
Cuidado posterior al equipo y desinfección terminal.
Habitación individual, puerta cerrada.

Entre las enfermedades que deben ser tratadas de esta manera se incluyen:

Quemaduras extensas infectadas, infecciones mayores de la piel y neumonías causadas por Estafilococos aureus, Estreptococos beta hemolíticos del grupo A.
Difteria.
Herpes simple neonatal generalizado.
Herpes zoster diseminado.
Ántrax por inhalación.
Rabia.
Rubéola congénita.
Varicela.
Peste neumónica.

En caso de difteria, con relación a la duración del aislamiento, debe mantenerse hasta que los cultivos obtenidos en un intervalo de 24 horas sean negativos. Los cultivos deben iniciarse 48 horas después de suspender la antibioterapia [como recomendación especial], sin embargo cuando el tratamiento empírico no responda se puede cultivar aún administrando antibióticos. (Arroyave ML, op cit, 1999).

En casos de herpes simple neonatal diseminado, se mantiene mientras dure la enfermedad.

En situaciones de herpes zoster diseminado, por igual se mantiene mientras dure la enfermedad.

En casos de infecciones por Estafilococo aureus, Estreptococos beta hemolíticos del grupo A, mientras dure la enfermedad.

En situaciones de peste neumónica se mantiene hasta obtener un cultivo negativo después de terminar el tratamiento.
En situaciones de rabia, mientras dure la enfermedad.

En el síndrome de rubéola congénita, mientras esté hospitalizado el enfermo, un recién nacido con este síndrome debe mantenerse en aislamiento estricto cada vez que se admite al hospital, hasta cumplir el primer año de edad.

En casos de varicelas, durante 7 días después de aparecer las primeras vesículas o cuando las vesículas se han secado.

Aislamiento respiratorio.

El propósito de este aislamiento es prevenir la transmisión de microorganismos aerolizados por medio de las gotitas de saliva o los núcleos de las gotitas que se liberan al toser, estornudar o respirar. (Arroyave ML, op cit, 1999).

Las visitas y el personal ajeno a la unidad deberán recibir instrucciones por parte de enfermería antes de entrar a la habitación.

Las manos se deben lavar al entrar y salir de la habitación.
Mascarilla, debe usarla toda persona que entre a la habitación, excepto los no susceptibles.
Guantes, deben usarlos las personas que manipulen secreciones.
Precauciones especiales con secreciones: saliva, escupidera, pañuelos desechables y para el transporte de pacientes.
Cuidado posterior del equipo y desinfección terminal.
Habitaciones individuales: mantener la puerta cerrada.

Entre las enfermedades que requieren aislamiento respiratorio se citan, incluyendo la duración de la misma las siguientes:

Meningitis meningocócica, hasta por 24 horas posteriores al inicio del tratamiento.
Meningococemia, hasta 24 horas posteriores al inicio del tratamiento.
Rubéola, hasta 5 días posteriores a aparecer la erupción.
Sarampión, hasta 4 días posteriores a la aparición de la erupción.
Tos ferina, hasta 7 días posteriores al inicio del tratamiento.
Tuberculosis pulmonar hasta que las baciloscopías estén negativas.
Parotiditis, hasta 9 días posteriores del inicio de la inflamación glandular.

El aislamiento entérico.

El propósito consiste en prevenir la transmisión de aquellas enfermedades que se diseminan por vía fecal. (Arroyave ML, op cit, 1999).

Lavado de manos antes de establecer contacto co el enfermo y después de ello.
Bata y guantes, emplearlos cuando se tiene contacto con el paciente o con material u objetos contaminados con material fecal.
Precauciones especiales con las excretas, los recipientes recolectores, sanitarios.
Cuidado posterior del equipo y desinfección terminal.
Habitación individual, no es necesario si el enfermo comprende los cuidados con las excretas.

Las enfermedades que exigen aislamiento entérico:

El cólera.
Diarrea aguda con sospecha e etiología infecciosa.
Enterocolitis infecciosa.
Fiebre tifoidea.
Gastroenteritis por E. Coli, Salmonella, Shiguella, Yersinia enterocolítica.
Hepatitis viral A – B, o indeterminada.
Poliomielitis.

Aislamiento de la piel y las heridas.

El propósito es prevenir la infección cruzada a través de la transmisión de microorganismos por el contacto directo con heridas o lesiones infectadas.

Tanto los visitantes como el personal ajeno a la unidad deben recibir instrucciones por parte de enfermería antes de entrar en la habitación. (Arroyave ML, op cit, 1999).

Las manos deben lavarse antes de establecer contacto con el paciente y después de ello.
La bata la usarán las personas que realicen las curaciones.
Los guantes se usarán siempre que se tenga contacto con la herida o secreciones. Se recomienda el uso de pares de guantes, uno para quitar el vendaje usado y el otro para aplicar el nuevo, debe lavarse las manos antes de colocarse y quitarse el segundo par de guantes.
Uso de equipo estéril.
Precauciones especiales con materiales de curación [incineración], ropa de cama, instrumentos y equipos de curación. Técnica de embolsado doble para vendajes y objetos contaminados.
Cuidado posterior al equipo y desinfección terminal.
Empleo de una técnica aséptica estricta en las curaciones.
No tocar vendajes ni heridas con las manos.
Habitación individual, no es necesario si se mantienen aisladas las heridas.
Instrucción a la familia sobre el transporte y lavado de ropa contaminada.

Entre las enfermedades que exigen precauciones con la piel y las heridas se citan:

Quemaduras infectadas cubiertas o descubiertas.
Sepsis puerperal por estreptococo del grupo A con flujo vaginal.
Gangrena gaseosa.
Herpes zoster generalizado.
Infecciones en la piel o heridas cubiertas por vendajes cuya secreción es contenible, incluye las infecciones por Estafilococo aureus y Estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Peste bubónica.

Precauciones con secreciones y excreciones.

La meta es prevenir las infecciones cruzadas entre el personal y los pacientes por contacto con heridas y artículos contaminados con secreciones, para lo que se deben respetar las siguientes recomendaciones. (Arroyave ML, op cit, 1999):

Lavado de manos y no tocar las heridas o los vendajes.
No es necesaria habitación individual.
La técnica de vendaje consiste en:

Lavado de manos antes de atender al paciente y después de ello.
Uso de equipo estéril cuando se cambien los vendajes.
Embolsado doble para vendajes y para equipo usado.
Uso de la técnica “no toques”.

Estas precauciones se aplican sólo a heridas supurantes.

Aislamiento protector.

El propósito de proteger al paciente con defensas disminuidas de entrar en contacto con microorganismos potencialmente patógenos. (Arroyave ML, op cit, 1999).

Las visitas y el personal ajeno a la unidad deber recibir instrucciones por parte de enfermería antes de entrar a la habitación.
Lavado de manos antes de entrar y al salir de la habitación.
Bata y mascarillas, deber usarlas todas las personas que entren a la habitación.
Guantes, deben usarlos todos los que entren y tengan contacto directo con el paciente.
No se requieren precauciones especiales con los objetos del paciente, desechos o ropas, sin embargo, se deben evitar que estos sean vehículos de infección.
Habitación individual, es necesario mantener la puerta cerrada.
En caso de ser necesario, sacar al enfermo a otras áreas del hospital, debe usar mascarillas y otros medios para evitar contaminaciones.

Enfermedades que exigen aislamiento protector:

Agranulocitosis.
Dermatitis vesicular sin infección, con ampollas o lesiones eccematosas graves y extensas.
Linfomas y leucemias.
Quemaduras extensas no infectadas, manejo con ropa estéril.
Terapia inmunosupresiva.
Pacientes en pre y post transplante.
Otros: prematuros, desnutridos, intervenciones de alto riesgo.
Sida.

Deben cumplirse estrictamente las normas de asepsia para el manejo de los pacientes. Los pacientes con quemaduras extensas se manejan con ropa estériles.

Aislamiento retrógrado protector.

Este tipo de aislamiento se aplica a personas sometidas a trasplantes de médula ósea isogénicos y alogénicos y se mantiene hasta que la médula del paciente crece.

El aislamiento retrógrado protector se divide en:

Etapa preinjerto, es cuando el paciente se somete a quimioterapia y radioterapia total. Durante este periodo el paciente no tiene función medular y por lo tanto no existe producción de granulocitos, plaquetas y glóbulos rojos. En este momento la infección debida a causas endógenas o exógenas es una amenaza para el enfermo granulocitopénico, por lo cual el enfermo requiere un aislamiento protector estricto con las siguientes características.

Aislamiento de la zona de hospitalización.
Estricto lavado de manos de todo el personal.
Uso de ropa estéril [bata, gorro, mascarilla, polainas y guantes].
Desinfección recurrente de la habitación.
Técnicas estrictas de asepsia para realizar todo procedimiento [venopunción, cateterismo, toma de muestras, baño del enfermo, alimentación, etc.] y con los objetos del enfermo.
Los cultivos se deben realizar para identificar una fuente de infección, es importante valorar que en este periodo el enfermo no presenta pus o inflamación debido a la falta de granulocitos.

Cuidado de la boca. La quimioterapia y las radiaciones pueden producir estomatitis con hemorragias, infecciones y dolor, por lo tanto se debe prestar especial atención al cuidado bucal, uso del cepillo dental suave o esponja dental y enjuagues de clorhexidina.
Cuidado de la piel. Se debe realizar el baño con soluciones de clorhexidina y agua estéril.

Etapa de injerto. El día que se aplica la infusión de la médula del donante.
Etapa de injerto. Se espera hallar recuperación y crecimiento del injerto medular. En esta etapa las infecciones y la reacción injerto-huésped son los grandes riesgos.

Durante los primeros 10 días post transplante, el 50% de los enfermos leucémicos sometidos a injerto alogénico sufren neumonía con una mortalidad del 50 – 70%, por lo que se recomienda una adecuada terapia respiratoria.

Debido a la inmunosupresión a la que son sometidos estos pacientes, requieren ser manejados en áreas estériles, las cuales se dividen para tal fin:

Zona verde. Baño personal y cambio de ropa.
Zona amarilla. Lavado quirúrgico de manos, cambio de ropa estéril. Proceso de técnicas estériles en todo procedimiento [infectología, nutrición, quimioterapia, etc.]
Zona roja. Zona de atención del paciente. Habitación desinfectada o cámara de flujo laminar, bajo recuento ambiental, ropa estéril para el enfermo, la cama y el personal que lo atiende. Todos los objetos en contacto con el enfermo deben ser estériles. Alimentación parenteral o enteral estéril, la que debe ser preparada en condiciones asépticas, de preferencia en un curto con cabina de flujo laminar.

El cuidado del enfermo debe constar de lo siguiente:

Piel, baño con jabón suave.
Boca, cepillo dental estéril.
Seda dental a-traumática.
Crema dental suave.
La ropa, gorro, mascarilla, batas, polainas, guantes estériles.
Manejo de excretas, sanitario en área amarilla con baja turbulencia.
Manejo de basura, debe manejarse en bolsas plásticas de acuerdo a la clasificación de desechos y no acumularlas, sacarlas para descarte inmediato luego que se produzcan.

Es importante realizar pruebas de laboratorio para el personal que maneja los pacientes.
Cultivos:

Nasal y faríngeo.
Coprocultivos.
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
VIH.
Coprológico.

Manejo de derrames y accidentes.

Todos los derrames de material infectado o potencialmente infectado deben ser cubiertos en primer término por material absorbente. Una solución desinfectante de hipoclorito con una concentración de 1,0% de cloro disponible se vierte entonces alrededor del área del derrame, luego sobre el material absorbente y dejarlo actuar por 10 minutos. La solución se retira con material absorbente y se coloca en el contenedor de material contaminado. La superficie, de nuevo se limpia con el desinfectante, se usarán guantes durante el procedimiento. Se debe evitar el contacto directo de las manos enguantadas con estos materiales, los cristales rotos o los plásticos rotos deben ser recogidos con mucho cuidado.
Los pinchazos con agujas u otras heridas, laceraciones de la piel por derrame o salpicadura de material de muestra, deben ser lavados abundantemente con jabón y agua. Debe estimularse el sangrado de cualquier herida.
Todos los derrames, accidentes y exposiciones manifiestas o potenciales a los materiales infecciosos deber ser informados de inmediato al comité de bioseguridad del establecimiento de salud, se debe tener un registro escrito, se debe brindar apropiada evaluación médica, vigilancia y tratamiento. (Culver J, 1997).

Manejo y disposición del material contaminado y los desechos.

Todo equipo reutilizable tal como pipetas, jeringas, cánulas, agujas, tubos de muestras y otros, deben ser colocados en un contenedor metálico o plástico resistente a pinchazos, en otro contenedor deben ser colocados los guantes, en el lugar de trabajo. Tal equipamiento debe ser sometido a esterilización en autoclave o desinfección química de alto nivel, antes de la limpieza y reprocesamiento. Durante la desinfección y limpieza debe usarse guantes.
Las batas de laboratorio y otros vestidos de protección que se estimen estén contaminados deben ser colocados en un contenedor separado colocado dentro del laboratorio. Estos deben ser esterilizados en autoclave y lavados antes de re-usarlos. El vestuario de laboratorio que se considere no contaminado debe ser lavado.
Los equipos desechables deben ser colocados en un contenedor plástico o metálico resistente a los pinchazos, en el lugar de trabajo. Los materiales deben ser esterilizados en autoclave o desinfectados químicamente en el área de trabajo.
La incineración es el método de elección para disponer de los materiales descontaminados y los desechos, si el incinerador está situado en los terrenos del laboratorio y bajo su control.
El enterramiento de los materiales descontaminados y desechos en un vertedero controlado es la única opción aceptable para deshacerse de ellos cuando es imposible o no se permite la incineración.
Los materiales radiactivos no deberán ser incinerados. (Gardner JS, et al, 1984).

Salud de los empleados.

Entre las principales recomendaciones que se deben practicar en este sentido se incluyen:

Practicar un examen clínico inicial y la recolección de la muestra de suero para estudio de anticuerpos al HIV y HVB.
Si un trabajador de laboratorio tiene una exposición parenteral o por la membrana mucosa a sangre, fluidos corporales o material de cultivo viral. La fuente material deberá ser identificada y de ser posible examinada para identificar la presencia de virus o anticuerpos. Si la fuente material es positiva para anticuerpos al VIH, virus o antígenos, o no se puede confirmar, el trabajador se aconseja para informar cualquier enfermedad febril aguda dentro de las 12 semanas posteriores a la exposición.
Se deben mantener registros de cualquier enfermedad y ausencia de los trabajadores del laboratorio. Los resultados de las pruebas de VIH de los empleados del laboratorio deben ser confidenciales. (Goy MD, 1989).

Recomendaciones para los laboratorios serológicos.

Existen lineamientos de bioseguridad se aplican a los laboratorios serológicos, se deben mantener los siguientes requerimientos para los equipos de laboratorios.

Instalaciones y equipos.

Es deseable tener un laboratorio dedicado exclusivamente al trabajo con material contaminado por VIH. Si esto no es posible, puede delimitarse dentro del local del laboratorio un puesto de trabajo apartado, que está claramente identificado.

No se requieren gabinetes de seguridad biológica para el examen serológico del material potencialmente contaminado por VIH. Se deben usar los medios de protección de los ojos y la cara de las salpicaduras y otros accidentes.
Debe brindarse un espacio amplio para la realización segura de los procedimientos de laboratorio.
Las paredes, techo y piso deben ser fáciles de limpiar, impermeables a los líquidos y resistentes a los desinfectantes empleados normalmente en el laboratorio.
Las cubiertas de las mesetas de trabajo deben ser resistentes a los desinfectantes, ácidos, alcalinos, solventes orgánicos y calor moderado.
Los muebles del laboratorio deben ser lavables.
Debe disponerse de agua corriente en cada local del laboratorio, de preferencia cerca de la salida.
Las puertas de los locales del laboratorio deben contar con cierre automático en lo posible.
No existen requerimientos específicos de ventilación, aunque los ambientes deben mantenerse frescos y climatizados. Las ventanas que se abran, deberán ser dotadas de mallas.
En el mismo edificio que el laboratorio de VIH debe haber un autoclave para el tratamiento de los materiales infecciosos del laboratorio y los desechos.
Fuera del local de trabajo deben brindarse facilidades para guardar las prendas de vestir y artículos personales. (Goy MD, op cit, 1989).

Lineamientos para laboratorio de investigación.

Los lineamientos estándar de bioseguridad anteriores, son aplicables a éstos.

Están suplementados por los siguientes requerimientos adicionales para instalaciones y equipamiento de laboratorio, y por lineamientos adicionales para precauciones en el trabajo, derrames y accidentes, y la salud de los empleados y la vigilancia médica.

Los lineamientos están reforzados debido a que el trabajo involucra procedimientos de alta concentración de virus. (Klein RS, 1991).

Instalaciones y equipamiento de laboratorio.

La entrada al laboratorio desde las áreas de acceso general se realizan a través de un paso sanitario y de un juego de doble puerta.
Las superficies interiores del local (piso, paredes y techos), serán construidas de tal forma que puedan ser limpiadas con facilidad.
Debe instalarse cerca de la puerta de salida un lavamanos operado con el pie, la rodilla, el codo, o automáticamente.
Las puertas de acceso deben ser de cierre hermético.
Las ventanas en el laboratorio deben estar cerradas u selladas.
Debe instalarse un sistema de conductos de ventilación para extracción de aire. El sistema debe crear un sistema de flujo direccional de aire que lo lleve al laboratorio a través de la entrada y lo mantenga bajo presión negativa. La salida de aire no es recirculada, siendo descargada al exterior a través de un sistema especializado de escape, sellado, de modo que sea extraído de las áreas ocupadas y entradas de aire. El aire extraído debe pasarse directamente por los filtros HEPA y luego salir al exterior.
El aire extraído y pasado por los filtros HEPA de los gabinetes de seguridad biológica debe ser descargado directamente al exterior o a través del sistema de extracción de aire del edificio.
Debe disponerse de un autoclave para el tratamiento de los desperdicios del laboratorio en el propio laboratorio o dentro del edificio.
Se tomarán medidas con las centrífugas, las cuales deben utilizar rotores sellados. Estos deben ser descargados y abiertos en un gabinete de seguridad biológica. (Klein RS, op cit, 1991).

Precauciones en el trabajo.

El acceso al laboratorio estará limitado estrictamente en todo momento a personal que trabaja en él.
Todos los procedimientos que involucren manipulaciones de cultivo de células infectadas, preparaciones virales concentradas y actividades que produzcan aerosoles o góticas, deben ser ejecutadas en gabinetes de seguridad biológica. (Klein RS, op cit, 1991).

Accidentes por aerosoles.

En caso de un accidentes que desprenda un aerosol, [centrífuga o frascos dentro de ella, rotura del homogeneizador], el trabajador del laboratorio deben aguantar la respiración y salir del local inmediatamente, cerrando la puerta y cumpliendo lo establecido para estos casos. (Klein RS, op cit, 1991).

Los trabajadores que visitan las prendas de protección apropiadas podrán entrar al laboratorio 30 minutos después para desinfectar el equipamiento contaminado y la habitación.

La salud de los empleados y la vigilancia médica.

Se requiere un examen médico de todos los trabajadores del laboratorio. Se requiere también una muestra de suero al incorporarse a este tipo de trabajo y posteriormente cada año, constituyéndose de esta manera un banco de sueros de los trabajadores. (Donowits LG, et al, 1994).

Clasificación de los materiales de laboratorio.

Organización Mundial de la Salud, en su Manual de seguridad en el Laboratorio, (1984), documenta que, en lo referente a la bioseguridad, el material de laboratorio puede clasificarse en:

Material que puede entrañar riesgos cuando se utiliza.
Material de seguridad, especialmente concebido para evitar o reducir los riesgos microbiológicos.

Debido a que los aerosoles constituyen una importante fuente de infección, hay que esforzarse en reducir el grado de formación de estos. En la mayor parte de las operaciones de laboratorio en las que se mezclan, trituran, agitan, revuelven o centrifugan sustancias químicas peligrosas o materiales infecciosos se forman aerosoles que suponen un riesgo.

El empleo de material de seguridad solo constituye una garantía de protección cuando el operador está especialmente adiestrado para emplear dicho material y aplica escrupulosamente las técnicas recomendadas: el material deberá ser objeto de revisiones periódicas para verificar que funciona en condiciones de seguridad.

El material que más frecuentemente puede entrañar riesgo en el laboratorio y las medidas para reducir y eliminar el mismo.

Laboratorio de bacteriología en el control de infecciones hospitalarias.

Las infecciones hospitalarias constituyen un problema de todos los hospitales, y en la actualidad es considerado un evento esperado y no una causa como se pensaba anteriormente, el desconocimiento en el personal que atiende al paciente preparado para enfrentarlo. (Pettit LL, et al, 1997).

El comportamiento de las infecciones varía según los gérmenes, pero no en condiciones, factores de predisposición, vías de diseminación, etc. La existencia de programas de control de infecciones constituye una instancia administrativa que mejora cada vez más la calidad de prestación del servicio en el manejo, control, prevención de este tipo de eventos que suceden durante la estancia hospitalaria.

El hecho de que los gérmenes nosocomiales convivan con los pacientes, en las áreas de hospitalización, constituye una excelente oportunidad no solo para la investigación epidemiológica – clínica sino también el aplicar un enfoque multidisciplinario, donde cada formación profesional desarrolla acciones y constituye un concepto integral.

Funciones del laboratorio.

La labor de apoyo del laboratorio bacteriológico se define con las siguientes funciones, de acuerdo a Pettit LL, et al, op cit (1997):

Participación activa en los Comités de Infecciones de antibióticos y de vigilancia epidemiológica.
Identificar con la seguridad los organismos responsables de la infección.
Enfatizar en el control sobre las pruebas de susceptibilidad.
Comunicar a tiempo los datos de laboratorio.
Apoyo con estudios adicionales, cuando se necesita detectar cepas hospitalarias, con reconocimientos de compartimiento, más específicos.
Colaborar en estudios durante epidemias, de personal, ambientales o equipos.
Proporcionar indicadores epidemiológicos mediante información mensual y consolidada año a año de los gérmenes en general aislados en el hospital.
Desarrollar estudios de contactos conducentes a detectar focos y epidemias.
Validar e implementar procedimientos.
Facilitar con aprobación de la instancia correspondiente, el desarrollo de trabajos clínicos, conducentes a la aprobación de productos farmacéuticos y participar en la elaboración de normas.

Actividades sugeridas.

Los recursos del laboratorio para el apoyo de los programas permanentes o de urgencias se deben manejar a discreción, preferiblemente por el comité, que ha de considerar si los indicadores epidemiológicos justifican el dar la alerta de infección o de colonización, en otras ocasiones, la justificación costo – beneficio determina la necesidad de no involucrar al laboratorio. (Velásquez G, 1992).

En muchos hospitales los estudios de investigación epidemiológicos desgastan las reservas y provisiones de todo un año, es por esto que se aconseja a la administración del hospital, disponer de fondos permanentes para la utilización inmediata para mantener personal, equipos, insumos y espacios asignados para el soporte a las investigaciones conducentes al control de la infección hospitalaria. Estos costos no pueden ser financiados por los pacientes de rutina.

Para la selección adecuada de las muestras que deben ser tomadas, debe coordinarse con los jefes de las salas a estudiar con el personal del equipo de control de infecciones y con el personal de laboratorio de bacteriología, las acciones a seguir y los métodos bacteriológicos, se debe considerar:

Especialidad.
Sensibilidad.
Reproducibilidad.
Costos.
Disponibilidad.
Tecnología a utilizar.
Tiempo en que se generan los resultados.
Estabilidad del reactivo.

En general, los métodos a emplear se agrupan de la siguiente manera:

Métodos que detectan rápidamente la presencia de microorganismos.
Métodos tradicionales, con adecuados sistemas de identificación y susceptibilidad.
Métodos no cultivables, inmunológicos que permiten reconocer aun los gérmenes difíciles de cultivar.

Velásquez G, op cit, (1992), documenta que, la oportunidad que se tenga de disponer o escoger cualquiera de las opciones, permite al laboratorio demostrar su capacidad potencial inexplorada de apoyo, cuando se logran identificaciones completas, reconocimiento de patrones de comportamiento de los gérmenes aislados y comprometidos con el entorno del hospital, frecuencia de aislamiento de las cepas hospitalarias, ubicación de la infección por salas, espacios específicos, relación con equipos, soluciones, personal a cargo, procedimientos y por localización anatómica de la infección.

La falta de consistencia en la información antes mencionada no da idea de las limitaciones propias de un sistema que no está preparado para actuar y causa confusión al personal clínico y epidemiológico que no alcanza a detectar con estudios esporádicos, que dan la voz de alarma, sin causar el trauma que ocasiona la aparición abrupta de múltiples casos si el equipo de control no estaba informado.

Los laboratorios de bacteriología de los hospitales grandes, incluso de alta complejidad, no están en capacidad de absorber todos los procedimientos que ofrecen la tecnología actual para la identificación y tipificación y deben recurrir a laboratorios de referencia, con tecnología y personal entrenado.

Entre las principales pruebas se citan, de acuerdo a Velásquez G, op cit, (1992):

Biotipificación.
Susceptibilidad a fagos.
Serotipificación.
Bacteriocinas.

Quedan sin mencionar algunas que no han sido probadas ampliamente.

Procedimientos generales.

De acuerdo a Wolff M. (1997), se hace imperativo proporcionar normas para el personal del laboratorio que aseguran el mantenimiento del control de la infección hospitalaria, brindando un estándar para los procedimientos.

Las orientaciones se desarrollan a continuación:

Toma de muestras.

Es el tema que reviste mayor relevancia e importancia en el interior del hospital, ya que de él depende en gran parte el éxito del trabajo de control.

La responsabilidad del médico incluye asegurar la adecuada toma de las muestras. En sentido general, se delega esta tarea a manos de personal no capacitado. Los especimenes recogidos en forma incorrecta pueden brindar informes confusos, que lleva a un diagnóstico equivocado y al empleo erróneo o innecesario de agentes antimicrobianos. Wolff M, op cit. (1997).

Algunas reglas generales se aplican a todas las muestras:

Elegir el material que refleje con mayor probabilidad el proceso pedagógico.
Obtener el espécimen evitando la contaminación con la flora del paciente.
Obtener un espécimen de volumen suficiente como para el examen microscópico y el cultivo.
En lo posible, obtener el espécimen antes de iniciar la terapéutica antimicrobiana.
Empleo de un recipiente y medios de transporte adecuados. Las muestras se deben colocar en recipientes esterilizados.
Llevar de inmediato el espécimen al laboratorio.

Las muestras pueden ser tomadas directamente en los medios de cultivos sólidos o líquidos o en medio de transporte que proporciona condiciones de pH y humedad a la muestra.

Sangre.

Siempre usar el equipo estéril y nunca olvidar colocarse guantes.
Se obtienen hemocultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
Hasta tres muestras se pueden tomar en un rango de 24 horas.
No obtenga sangre a través de catéteres endovenosos o intra-arteriales.
Haga la extracción de la sangre con aguja y jeringa o con un sistema cerrado, pero sean bien estrictos en la técnica aséptica.
No cambiar de aguja, puede aumentar el riesgo de contaminación de la muestra y usted de pincharse.
A excepción que se use el sistema lisis – centrifugación, guarde la relación de 1 mL a 10 mL en adultos para la extracción de la sangre, por cada 10 mL de medio de cultivo que contenga la botella se extrae 1 mL de sangre. Entre 10 mL y 30 mL de muestra se considera óptimo por cada venopunción. En niños 3 a 5 mL por cada muestra.
Para la toma de muestra lave el brazo con agua y jabón yodado.
Coloque el torniquete, póngase los guantes y palpe la vena.
Limpie con una solución yodada 1 a 2% con yodo-povidona y deje secar por 1 a 2 minutos.
Si se usan botellas de corcho, limpie la superficie con la solución yodada.
Con movimientos suaves de inversión homogenice la sangre con el medio de cultivo.
Enviar la sangre al laboratorio para proceder a una inmediata incubación por un periodo de 7 días en condición aeróbica al 5% o 10% CO2 a 35 oC ó en anaerobiosis. (Wolff M, op cit. 1997).

Líquidos de cavidades cerradas.

En este tipo de muestras se deben valorar las siguientes sugerencias:

El médico debe practicar la punción.
Para la toma de la muestra, se debe emplear material estéril.
No poner la muestra en la nevera, ni en incubadora, se debe sembrar de inmediato.
Si el volumen de muestra es más de 1 cc se procede a la centrifugación en frasco estéril por 30 minutos a 2.500 rpm. Con una pipeta de Pasteur se extrae el sedimento y se hace el frotis para la tinción de Gram. De inmediato sembrar en medio sólido y para siembra en medio líquido, suspender el resto del sedimento en el sobre-nadante y verterlo en el medio líquido.

El informe de la coloración de Gram se debe realizar tan pronto como se revise la placa con relación detallada de lo que está presente. (Wolff M, op cit. 1997).

Orina.

En caso de que se trate de una micción espontánea, la primera orina de la mañana es la más apta, pero en el caso de recoger la muestra en el curso del día, se recomienda esperar por lo menos 4 horas después de la última micción.

Recolección de modo aséptico (previo lavado detallado y exhaustivo de los genitales) la segunda porción de orina.
Empleo del cateterismo (sonda) no es recomendable, porque puede estar contaminado.

En caso de que se trate de una punción percutánea suprapúbica, debe ser un procedimiento practicado por el médico, con muy pocos riesgos en lactantes, niños pequeños y adultos con la vejiga llena.

Las indicaciones comunes para la punción percutánea de vejiga son la imposibilidad de obtener un espécimen adecuado por medios menos agresivos, la presencia de patología uretral, resultados confusos de los cultivos o falta de respuesta a una terapéutica en apariencia correcta.

En el caso de que se trate de un catéter, si el mismo está colocado de forma permanente, lo más recomendable es adoptar los pasos siguientes:

Equipos y materiales: Jeringa estéril, alcohol yodado, agua, jabón, gasas estériles, frasco estéril.
El método: Limpiar el extremo superior de la sonda con agua y jabón a poca distancia del meato urinario. Secar con gasa estéril. Limpieza con alcohol yodado u otro desinfectante adecuado y dejar secar. Insertar la aguja en el catéter en un punto inclinado, haciendo un ángulo de 45º. Aspirar 1 a 2 mL de orina. La muestra coleccionada se debe transportar en la misma jeringa o en un frasco estéril para su procesamiento.

En caso de que no salga orina, se recomienda la colocación de un pinza sin garras aproximadamente a 15 cms del punto de inserción de la aguja en la sonda, se hace vacío y con la aspiración se puede lograr la salida de la orina. (Wolff M, op cit. 1997).

Tracto respiratorio bajo.

En este caso, las muestras procesadas involucran tráquea, árbol bronquial y tejido pulmonar.

Todo material que es expectorado u obtenido mediante aspiración traqueal, por la nariz o por la boca está sujeto a contaminación bucal.

El esputo debe recogerse en frasco de boca ancha y estéril y el material purulento de la primera expectoración productiva de la mañana se transporta inmediatamente al laboratorio. No es recomendable refrigerar a no ser que se busquen anaerobios.

La interpretación de los cultivos de esputo se hace muy difícil debido a la poca especificidad que tienen los hallazgos, se puede identificar un alto contenido de la flora normal y se confirma puesto que aproximadamente el 50% de los cultivos se reportan como flora normal de la cavidad oral.

Se puede lograr una muestra a través del aspirado transtraqueal o translaríngeo, el mismo está indicado cuando:

Hay pacientes que están muy debilitados que no pueden espontáneamente recoger muestras.
Muestras de rutina que no permiten hallar el verdadero microorganismo causal de neumonías.
Se sospecha infección pulmonar por anaerobios.

La broncoscopía se puede practicar en las siguientes situaciones, particularmente cuando las muestras han sido tomadas por medio de un fibro - broncoscopio que permite:

Obtener material de un cepillado de bronquios distales o alvéolos.
Preparación de varias placas y muestras para cultivo.
Búsqueda de más de un tipo de microorganismos.

Otro procedimiento que se puede realizar es el denominado lavado bronco alveolar, el mismo se logra a través de lavados del árbol bronquial con 30 – 50 mL de solución salina 0,85% estéril, esta es aspirada y se hacen preparaciones para coloraciones y cultivos. (Wolff M, op cit. 1997).

Garganta.

En caso de muestras de garganta, la misma se debe tomar haciendo presión sobre la lengua con baja lenguas y con un aplicador estéril, tocar las amígdalas y la parte posterior de la faringe, introduciendo el hisopo en un medio de transporte, o inoculando directamente en la caja de agar.

El estreptococo del grupo A es causa bacteriana común de faringitis, por esto, la estrategia diagnóstica en cultivo de garganta tiene por finalidad identificar en forma selectiva este agente.

El estreptococo del grupo A es un organismo bastante resistente que crece bien en medios de cultivos de rutina. Por lo general, los fracasos se deben prácticamente a la deficiencia de las técnicas con que se efectúa el frotis de rafinge, el frotis debe ser enérgico y en ambas amígdalas.

En caso de que se sospeche difteria, la coloración de Albert y el cultivo para Corynebacterium diphteriae contribuyen a la confirmación del diagnóstico, las muestras se han de tomar de las pseudomembranas.

La coloración de Gram de frotis de garganta, no tiene significado en la búsqueda de estreptococos, puesto que en la garganta existe un número considerable de microorganismos con similar morfología. (Wolff M, op cit. 1997).

Cultivos nasofaríngeos.

Estos cultivos se consideran de poco valor práctico, para fines epidemiológicos los estudios de cultivos nasofaríngeos detectan portadores de Corynebacterium diphteriae, Estreptococos piógenes, Neisseria meningitidis, y es particularmente importante para el cultivo de Bordetella pertussis. (Wolff M, op cit. 1997).

Exudado de oídos.

En caso de otitis media, algunos médicos practican limpieza con agentes desinfectantes del canal auditivo externo, antes de proceder a obtener la muestra. Mediante el procedimiento efectuado por el médico se obtiene la muestra perforando la membrana timpánica o por aspiración con agujas, el líquido del oído medio (timpanosentesis) con equipo y material estéril.

Las muestras para cultivos en casos de sospechar mastoiditis se recogen con hisopos durante la cirugía y deben ser transportados en condiciones de anaerobiosis. (Wolff M, op cit. 1997).

Secreciones uretrales.

En el hombre, la muestra se ha de tomar directamente del orificio uretral o introduciendo un aplicador delgado, flexible, preferiblemente de algodón puro o de dacrón o una asa de aluminio que puede penetrar en la uretra aproximadamente 3 – 4 cms.

En ausencia de material, es recomendable recoger las primeras gotas de orina.

En mujeres con diagnóstico de síndrome uretral agudo, es frecuente la disuria y los cultivos de orina o son negativos o tienen recuentos bacterianos de menos de 10 UFC/cm3 de orina. Los cultivos uretrales pueden ser más útiles haciendo presión en la uretra y recolectando así la muestra. (Wolff M, op cit. 1997).

Especímenes del tracto genital femenino.

En mujeres con signos y síntomas de infección genital aguda, las muestras se obtienen de cérvix y de la uretra.

Los especimenes cervicales se obtienen con espéculo, se retira el moco cervical y con un aplicador de dacrón o de algodón puro o poliéster, se recupera la muestra rotando suavemente.

En situaciones donde se investigue enfermedad pélvica inflamatoria los cultivos de endometrio o aspiraciones de secreciones por laparoscopía o culdocentesis pueden ser necesarios.

La muestra endometrial se obtiene a través de un catéter que se introduce en el canal vaginal y así se pasa el aplicador sin riesgo de contaminarlo con secreciones normales.

Las placas del material obtenido se hacen inmediatamente y se colocan para Gram. El resto del material se emplea para la detección de antígenos, inoculación en medios selectivos o mantenimiento en medios de transporte. (Wolff M, op cit. 1997).

Secreciones de ojo, oído y senos.

El material supurativo de conjuntivas se recoge directamente del saco conjuntival o exprimiendo el canal lagrimal.

Si se sospecha tracoma se debe raspar la conjuntiva y el material se coloca en una lámina, la cual se fija con metanol. (Wolff M, op cit. 1997).

Dado que en muchas ocasiones se aíslan microorganismos fastidiosos, se sugiere llevar los medios de cultivos para incrementar las posibilidades de aislamientos tanto para el Haemophilus Moraxella y Neisseria gonorrhoeae.

Para la toma de muestras de las lesiones corneales, por lo general debe realizarla un clínico, se aplica el siguiente esquema de siembra directa y a su vez no se pierde la muestra que puede resultar muy escasa.

Con una cureta se toma muestra del centro de la lesión, para interpretar los resultados de cultivos, se tiene en cuenta:

Aquellos microorganismos que crecen alrededor de las C producidas por la asa son los verdaderos agentes infecciosos.
Los que se identifican en los bordes de la lesión también juegan un importante papel en el desarrollo de la infección.

Cultivo de piel y heridas.

Las infecciones purulentas de la piel, resultan de muy fácil acceso y por lo general no hay dificultades para la obtención de las muestras convenientes para el examen microscópico y el cultivo. En las infecciones no purulentas como la celulitis o la erisipela es posible que en ciertos casos se obtengan muestras para diagnósticos mediante previa limpieza con una solución desinfectante, aspirando el área de la inflamación más activa por lo regular del borde de la lesión y empleando para esto agujas No. 25 unida a una jeringa de aproximadamente 0,2 mL de solución salina estéril. En caso de que con la primera aspiración no se logre una muestra adecuada, se procede a inyectar el contenido de la solución salina y entonces de nuevo aspirar, se debe colocar una gota de la muestra en un portaobjeto para efectuar colocación de Gram y el resto para cultivos. (Wolff M, op cit. 1997). Las lesiones abiertas presentan cierta dificultad, debido al proceso de colonización de patógenos y saprófitos, en este caso se recomienda la recolección de la muestra del centro de la lesión y no del borde.

Las lesiones bacterianas de la piel y en lesiones de heridas profundas, la aspiración por medio de agujas del área sospechosa ofrece pocos riesgos y brinda información de mucha importancia diagnóstica y terapéutica.

En situaciones que sea imposible la obtención del diagnóstico por aspiración con aguja, se debe recurrir a una biopsia.

Líquidos de cavidades cerradas.

En estos casos, las muestras son tomadas por lo general por un médico y han de ser sembradas directamente en los medios enriquecidos. Las muestras deben acompañarse de un frotis para su coloración por el Gram. (Wolff M, op cit. 1997).

Manejo adecuado de las muestras.

En las condiciones ideales, las muestras deben ser sembradas de inmediato. En caso de que haya demora puede alterarse la flora de un espécimen o perder microorganismos.

Una muestra para cultivo no debe llevarse a la nevera, excepto la orina y para evitar una alteración en el recuento, se aconseja guardar en nevera hasta el momento de la siembra, por un máximo de 24 horas. De igual modo se procede para la búsqueda de bacilos tuberculosos y anaerobios. (Wolff M, op cit. 1997).

Los frotis se elaboran preferiblemente con el espécimen directo y no del medio de transporte.

A continuación daremos pautas generales para la selección de medios, condiciones de incubación, pruebas bioquímicas empleadas para la identificación de microorganismos.

Evaluación de frotis coloreados por Gram.

Preparación de frotis. (Finegold S, et al, 1990).

Método corriente. Con un hisopo estéril forme una película fina de material en una lámina limpia y libre de grasa. La preparación del frotis debe hacerse de adentro hacia fuera con movimientos circulares para tener áreas desvanecidas. Es conveniente dejar secar libremente la placa para apresurar el proceso, con calor se pueden formar artificios de coloración. Luego de fijar con calor para asegurar una adhesión mayor de las estructuras a la lámina.

Método especial. En caso de hacer un frotis de un material como líquido cefalorraquídeo es importante centrifugar y proceder a hacer el frotis del sedimento. En esta forma se concentran los gérmenes y se facilita su visualización. En caso de que la muestra sea sanguinolenta, resulta muy complejo diferenciar los artificios del organismo. Se puede mejorar la calidad de dichos frotis de la siguiente manera; luego de secar al aire la muestra y fijarlo por llama, cubrir con agua durante cinco minutos, enjugar y colorear por el método habitual. En sentido general, ocurre lisis en los eritrocitos, que flotan en el frotis y proporcionan así un cuadro menos confuso.

Coloración de Gram. Esta coloración cuenta de cuatro pasos. Se presenta una modificación que es la siguiente:

Cristal violeta por 10 segundos.
Lavar con agua corriente.
Lugol 10 segundos.
Lavar con agua corriente.
Alcohol – acetona (en el paso de decoloración se ofrecen muchas modificaciones). Con alcohol al 95% de decoloración es muy lenta, con acetona es muy rápida, lo ideal es la combinación alcohol – acetona al 50% y colorear con cuidado, hasta que las partes más finas del extendido queden incoloros.
Lavar con agua corriente.
Safranina 10 segundos.
Lavar con agua corriente.
Dejar secar al aire.

Los organismos que retienen el complejo cristal – violeta – yodo después del lavado con alcohol etílico se tiñen de color púrpura (Gram positivos), los que pierden este complejo, se colorean de rojo (Gram negativos), por el colorante safranina.

En un frotis coloreado con el gram, bien realizado los elementos celulares y la mayor parte de las sustancias de fondo se colorean de rosado o rojo.

En la lectura de una coloración de Gram las posibilidades de error no se limitan a problemas de elaboración sino también a una mala interpretación. (Finegold S, et al, op cit, 1990).

Capítulo IV
Resultados del trabajo de campo y discusión.

El total de camas que dispone el hospital es de 505, las cuales están distribuidas en los servicios previamente señalados, el total de pacientes hospitalizados es de 285, con un porcentaje de ocupación de 56,44%. El total de historias revisadas es del 100%. En un hospital del tercer nivel esta ocupación resulta ser muy baja, puesto que a penas la mitad de las camas estaban ocupadas por pacientes. Asimismo el por ciento de ocupación por servicios resaltan: hematología (125%), Unidad cuidados intensivos (100%), Ortopedia (96%), Nefrología (95%), entre otras. (Ver cuadro No.1).

La edad de los pacientes investigados se comporta de la siguiente manera: El mayor grupo tiene edades de 20 a 29 años con un 19,65%. Le siguen los grupos de 30 – 39 y 50 – 59 años con 45 pacientes cada uno para un 15,79% respectivamente.

Cuadro No. 1

PORCENTAJE DE OCUPACION POR SERVICIOS, HOSP. JM CABRAL Y BAEZ

Servicio	Camas	Pacientes	% Ocupación
Cardiología	24	15	62.50
Cirugía General	71	21	29.58
Emergencia	40	35	87.50
Endocrinología	6	1	16.67
Gastroenterología	20	9	45.00
Geriatría	8	6	75.00
Ginecología	28	2	7.14
Hematología	8	10	125.00
Med. Interna	49	29	59.18
Nefrología	23	22	95.65
Neonatal	24	10	41.67
Neumología	6	4	66.67
Neurocirugía	24	12	50.00
Obstetricia	70	32	45.71
Ortopedia	56	54	96.43
Psiquiatría	20	11	55.00
Unidad Cuidados Intensivos	8	8	100.00
Urología	20	4	20.00
Total	505	285	56.44

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.
El sexo de los pacientes ingresados en el hospital es como sigue: el mayor grupo pertenece al sexo masculino con un total de 157 casos (55,1%) y las mujeres 128, para un 44,9%, con una razón de 1,5 hombres por cada mujer ingresada.

De acuerdo a los resultados y analizando los días de ingreso al hospital se observa que 246 pacientes tenían más de 48 horas de ingresados lo que representa un 86,32%, siendo este grupo el que más probabilidades tiene de contraer las IIH.

Sobre los factores de riesgo que se han identificado en los pacientes apreciamos que al valorar los enfermos que tenían algún factor identificado tenemos los siguientes resultados:

Cuadro No. 2

FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS EN PACIENTES INGRESADOS,
HOSPITAL CABRAL Y BAEZ

FACTOR DE RIESGO	FRECUENCIA	PORCENTAJE
CUP	77 / 285	27,0
CVC	18 / 285	6,3
NPT	14 / 285	4,9
CVP	224 / 285	78,6
VM	7 / 285	2,5
CIRUGÍAS	71 / 285	24,9
FIEBRE	27 / 285	9,5

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Lectura de claves:
CUP = Catéter urinario permanente.
CVC = Catéter venoso central.
NPT = Nutrición parenteral.
CVP = Catéter venoso periférico.
VM = Ventilación mecánica.
En base a los resultados se observa que, con respecto al uso de antibióticos, entre el total de pacientes ingresados al hospital a 181 se le estaba administrando antibióticos lo que representa el 63,5%. De este grupo se pudo observar que con un antibiótico estaba un total de 56 pacientes (19,6%), con dos antibióticos 115 pacientes (40,4%) y con tres antibióticos un total de 10 pacientes (3,5%). (Ver gráfico No. 1)

Los tipos de antibióticos que más frecuentemente se utilizan en el hospital, de acuerdo a los datos obtenidos de la investigación observamos: Con Ceftriazona trataron 73 pacientes (25,6%), con Gentamicina 65 pacientes (22,8%), Penicilina sódica 37 pacientes (13,0%), Ciprofloxacina 31 pacientes (10,9%) entre otras. (Ver cuadro No. 3).

Cuadro No. 3

ANTIBIOTICOS MAS FRECUENTEMENTE EMPLEADOS EN EL
HOSPITAL JM CABRAL Y BAEZ

ANTIBIOTICO	PACIENTES TRATADOS	PORCENTAJE DE USO
Ceftriazona	73 / 181	40,3
Gentamicina	65 / 181	35,9
Penicilina sódica	37 / 181	20,4
Ciprofloxacina	31 / 181	17,1
Amikacina	26 / 181	14,4
Metronidazol	21 / 181	11,6
Ampicilina	19 / 181	10,5
Azitromicina	12 / 181	06,6
Cefotaxima	10 / 181	05,5
Clindamicina	03 / 181	01,7
Fosfomicina	03 / 181	01,7
Cloranfenicol	03 / 181	01,7
Vancomicina	03 / 181	01,7
Maxipime	02 / 181	01,1
Norfloxacina	01 / 181	01,1
Meronem	01 / 181	01,1

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

En el orden del porcentaje el comportamiento es como sigue, el 50% de las infecciones corresponden a las heridas operatorias, luego las infecciones del tracto urinario representan el 18% y las neumonías el 16% del total identificado.

La prevalencia de infecciones intrahospitalarias es de 17,5% para el Hospital JM Cabral y Báez (Ver Cuadro No. 4).

Cuadro No. 4

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS IDENTIFICADAS EN EL
HOSPITAL CABRAL Y BAEZ

INFECCION INTRAHOSPITALARIA	FRECUENCIA	PORCENTAJE	PREVALENCIA
Bacteremia Primaria	04 / 285	8,0	1,4
Infección Herida operatoria	25 / 285	50,0	8,8
Infección Tejido Blando	04 / 285	8,0	1,4
Infección Tracto Urinario	09 / 285	18,0	3,2
Neumonía	08 / 285	16,0	2,8

Prevalencia IIH	50 / 285	100,0	17,5

Sin IIH	235 / 285		82,5

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Al analizar la prevalencia de infecciones intrahospitalarias relacionadas con los diversos servicios del hospital que los aportaron tenemos lo siguiente:

El total de servicios que tiene internamientos en el hospital es de 18, de los cuales el 100% fueron investigados y se identificó prevalencia de infecciones en 12 de ellos, para un 66,7%.

Las mayores prevalencias se verificaron en los servicios de endocrinología (100%), urología (75%), ginecología (50%), neonatología (40%), ortopedia (35%), UCI (25%) entre otros. (Ver cuadro No. 5).

Cuadro No. 5

PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS POR SERVICIOS,
HOSPITAL JM CABRAL Y BAEZ

SERVICIO	BAC	IHO	ITB	ITU	NEU	TOTAL
Neonatal	04 (40,0%)					04 (40,0%)
Cirugía General		04 (19,0%)				04 (19,0%)
Emergencias		02 (5,7%)	03 (8,6%)		01 (2,9%)	06 (17,1%)
Obstetricia		02 (6,3%)		01 (3,1%)		03 (9,4%)
Ortopedia		15 (27,8%)		02 (3,7%)	02 (3,7%)	19 (35,2%)
Urología		02 (50,0%)		01 (25,0%)		03 (75,0%)
Neurocirugía			01 (8,3%)			01 (8,3%)
Endocrinología				01 (100%)		01 (100%)
Geriatría				01 (16,7%)		01 (16,7%)
Medicina Interna				03 (10,3%)	02 (6,9%)	05 (17,2%)
Ginecología					01 (50,0%)	01 (50,0%)
UCI					02 (25,0%)	02 (25,0%)
TOTAL	04 (1,4%)	25 (8,8%)	04 (1,4%)	09 (3,2%)	08 (2,8%)	50 (17,5%)

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Al analizar la asociación entre las infecciones intrahospitalarias y los factores de riesgo identificados en los pacientes observamos lo siguiente:

Del 78,6% de las personas con catéter venoso periférico el 19,1% desarrolló alguna infección intrahospitalarias, de los cuales el mayor grupo está representado por las infecciones de heridas operatorias con un 51,2%.

El 2,5% de los pacientes investigados estuvieron expuestos a la ventilación mecánica, de este grupo el 28,6% desarrolló infecciones intrahospitalarias y al 100% se le identificó la Neumonía intrahospitalaria y asociada al ventilador.

El 24,9% de los pacientes fue sometido a algún procedimiento quirúrgico, de este grupo el 39,4% desarrolló una infección y en este renglón el 82,1% desarrolló infección de la herida operatoria.

El 9,5% del total investigados desarrolló fiebre el mismo día del estudio, de ese grupo el 37% desarrolló infecciones intrahospitalarias y de este al 40% se le diagnosticó infección de la herida operatoria.

Al 63,5% de los investigados se le indicó algún tipo de medicamentos antibióticos, y de ellos el 26% presentaba infecciones intrahospitalarias, siendo lo más frecuente que en el 46,8% se presentó infección de la herida operatoria.

El 27% del total se le tenía colocado un catéter urinario permanente, de ese importante grupo el 27,3% desarrolló alguna infección intrahospitalaria y el 38,1% presentó infección del tracto urinario.

En el 6,3% de los pacientes se verificó el uso de los catéteres venoso centrales, en este grupo el 33,3% presentó alguna infección intrahospitalaria lo más interesante es que el 33,3% presentó neumonía intrahospitalaria y bacteremia primaria respectivamente.

Finalmente el 4,9% de los pacientes utilizó alimentación parenteral, de ellos al 6,7% se le identificó alguna infección intrahospitalaria, y al 100% se le diagnosticó neumonía intrahospitalaria. (Ver cuadro No. 6).

Cuadro No. 6

ASOCIACION ENTRE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y LOS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

INFECCION INTRAHOSPITALARIA

CVP

CIR

FIEBRE

ATB

CUP

CVC

NPT

Bacteriemia primaria

02
(4,7%)

01
(10,0%)

04
(8,5%)

02
(33,3%)

Infección Herida Operatoria

22
(51,2%)

23
(82,1%)

04
(40,0%)

22
(46,8%)

04
(19,0%)

01
(16,7%)

Infección Tejido Blando

04
(9,3%)

02
(20,0%)

04
(8,5%)

03
(14,3%)

Infección Tracto Urinario

09
(20,9%)

02
(7,1%)

01
(10,0%)

09
(19,1%)

08
(38,1%)

01
(16,7%)

Neumonía

06
(13,9%)

02
(100%)

03
(10,7%)

02
(20,0%)

08
(17,0%)

06
(28,6%)

02
(33,3%)

02
(100%)

Total Factor de Riesgo

43
(19,1%)

02
(28,6%)

28
(39,4%)

10
(37,0%)

47
(26,0%)

21
(27,3%)

06
(33,3%)

02
(16,7%)

No Infección

181
(80,8%)

05
(71,4%)

43
(60,6%)

17
(63,0%)

134
(74,0%)

56
(72,7%)

12
(66,7%)

12
(83,3%)

TOTAL GENERAL

224
(78,6%)

07
(2,5%)

71
(25%)

27
(9,5%)

181
(63,5%)

77
(27%)

18
(6,3%)

14
(4,9%)

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Al verificar las edades de las personas sometidas a la investigación observamos que:

En el grupo de 1 – 7 días de nacidos se investigaron 10 niños, de los cuales en el 40% se identificó alguna infección intrahospitalaria, siendo la bacteremia primaria (100%) la causa más importante.

En el grupo de 10 – 19 años el total investigados es de 27 personas, de las cuales en el 11,1% se identificó alguna infección siendo lo más importante infecciones de tejido blando (66,7%) y neumonías (33,3%).

En el grupo de 20 – 29 años el total investigados es de 56 personas la mayor cantidad, de este grupo el 14,3% desarrolló alguna infección, siendo las más frecuentes la infección de herida operatoria (75%) y las infecciones tracto urinario (25%).

En el grupo de 30 – 39 años, se investigaron 45 pacientes, de los cuales el 24,4% presentó alguna infección siendo en este grupo lo más frecuente la infección de herida operatoria (81,6%), las infecciones del tracto urinario y la neumonía (9,1% respectivamente).

En el grupo de 40 – 49 años se investigaron 37 pacientes de los cuales en el 18,9% se presentaron infecciones hospitalarias, siendo lo más frecuente las infecciones de heridas operatorias y las neumonías en el 42,9% y las infecciones del tracto urinario en el 14,3%.

En el grupo de 50 – 59 años, el total de pacientes investigados es de 45 personas, entre las cuales en el 17,8% se presentó infecciones, siendo las infecciones de herida operatoria las más frecuentes con un 50,’%, le sigue la infección del tracto urinario con un 37,5% y las infecciones de tejido blando con un 12,5%.

En el grupo de 60 – 69 años se investigaron 34 pacientes de los cuales en el 5,9% se identificó infecciones y en el 100% fueron neumonías intrahospitalarias.

En el grupo de 70 – 79 años se investigaron un total de 23 pacientes entre los cuales en el 17,4% se identificó alguna infección, siendo las más frecuentes las infecciones de heridas operatorias en un 50%, las infecciones de tejido blando en el 25% y las infecciones del tracto urinario en el 25%.

En el grupo de 80 – 89 años se investigaron 6 pacientes de los cuales en el 50% se identificaron infecciones, y en este grupo las infecciones de heridas operatorias, las infecciones del tracto urinario y las neumonías se presentaron en el 33,3% respectivamente. (Ver cuadro No. 7)

Cuadro No. 7

ASOCIACION ENTRE LAS IIH Y LOS GRUPOS DE EDADES DE LOS PACIENTES INVESTIGADOS, HOSPITAL JM CABRAL Y BAEZ

EDAD	BAC	IHO	ITB	ITU	NEU	TOTAL IIH	NO Infección	TOTAL GENERAL
1 – 7 Días	04 (100%)	00	00	00	00	04 (40,0%)	06 (60,0%)	10
10 – 19 Años	00	00	2(66,7%)	00	1(33,3%)	03 (11,1%)	24 (88,9%)	27
20 – 29 Años	00	6(75,0%)	00	2(25,0%)	00	08 (14,3%)	48 (85,7%)	56
30 – 39 Años	00	9(81,8%)	00	1(9,1%)	1(9,1%)	11 (24,4%)	34 (75,6%)	45
40 – 49 Años	00	3(42,9%)	00	1(14,3%)	3(42,9%)	07 (18,9%)	30 (81,1%)	37
50 – 59 Años	00	4(50,0%)	1(12,5%)	3(37,5%)	00	08 (17,8%)	37 (82,2%)	45
60 – 69 Años	00	00	00	00	2(100%)	02 (5,9%)	32 94,1%)	34
70 – 79 Años	00	2(50,0%)	1(25,0%)	1(25,0%)	00	04 (17,4%)	19 (82,6%)	23
80 – 89 Años	00	1(33,3%)	00	1(33,3%)	1(33,3%)	03 (50,0%)	03 (50,0%)	06
90 – 99 Años	00	00	00	00	00	00 (0,0%)	02 (100%)	02
TOTAL	04 (8,0%)	25 (50,0%)	04 (8,0%)	09 (18,0%)	08 (16,0%)	50 (17,5%)	229 (82,5%)	285

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

El estudio demostró al asociar las infecciones con el sexo de los pacientes el siguiente comportamiento general: La mayor frecuencia de los investigados pertenecen al sexo masculino con un total de 157 casos para un 55,1%.

Sin embargo entre las bacteriemias primarias la mayor proporción se verificó entre las hembras con un 75%. En las infecciones de heridas operatorias la mayor frecuencia ocurrió en el sexo masculino (68,0%), las infecciones de tejido blando también son más frecuentes en el sexo masculino (75,0%), las infecciones del tracto urinario tienen su mayor ataque entre los varones (77,8%), lo mismo ocurre con las neumonías en el sexo masculino que afectó al 62,5%. (Ver cuadro No. 8).

Cuadro No. 8

ASOCIACION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CON EL SEXO DE LOS PACIENTES INVESTIGADOS

INFECCIONES	FEMENINAS	MASCULINOS	TOTAL
BAC	03 (75,0%)	01 (25,0%)	04
IHO	08 (32,0%)	17 (68,0%)	25
ITB	01 (25,0%)	03 (75,0%)	04
ITU	02 (22,2%)	07 (77,8%)	09
NEU	03 (37,5%)	05 (62,5%)	08
No Infección	111 (47,2%)	124 (52,8%)	235
TOTAL	128 (44,9%)	157 (55,1%)	285

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Cuadro No. 9

MICROORGANISMOS AISLADOS DE LOS ESTUDIOS A LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

MICROORGANISMOS	FRECUENCIA	PORCENTAJE	% ACUMULADO
Enterobácter Agglomerans	01	12,5%	12,5%
Enterobácter Cloacae	01	12,5%	25,0%
Escherichia Coli	03	37,5%	62,5%
Enterobácter Sakasakii	01	12,5%	75,0%
Klebsiella Oxytoca	01	12,5%	87,5%
Estafilococo Aureus	01	12,5%	100,0%
Total identificados	08	16,0%
No reportado	42	84,0%
NA- No aplica	235	82.5%
TOTAL	285	100.0%

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Al asociar los microorganismos identificados con el tipo de infecciones tenemos las siguientes informaciones: El 100% de los pacientes diagnosticados con el microorganismos productor de las infecciones intrahospitalarias produjeron infecciones de la herida operatoria y el 87,5% son del grupo de las Enterobacteriáceas siendo los enterobácters los más frecuentes (37,5%). (Ver cuadro No. 10)

Los servicios que ordenaron los estudios de cultivos son el de cirugía general y el de ortopedia.

Cuadro No. 10

ASOCIACION DE LOS MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS DE ACUERDO AL TIPO DE INFECCION DIAGNOSTICADA

IIH	Enterobácter Agglomerans	Enterobácter Cloacae	Escherichia Coli	Enterobácter Sakasakii	Klebsiela Oxytoca	Stafilo-coco Aureus	TOTAL
BAC	00	00	00	00	00	00	00
IHO	01 (12,5%)	01 (12,5%)	03 (37,5%)	01 (12,5%)	01 (12,5%)	01 (12,5%)	08 (100%)
ITB	00	00	00	00	00	00	00
ITU	00	00	00	00	00	00	00
NEU	00	00	00	00	00	00	00
Total	01 (12,5%)	01 (12,5%)	03 (37,5%)	01 (12,5%)	01 (12,5%)	01 (12,5%)	08 (100%)

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Cuando analizados la frecuencia de infecciones identificadas relacionadas con el uso de antibióticos observamos el siguiente comportamiento:

Es importante resaltar que con bacteremia primaria el 75% tenía dos antibióticos. Con heridas operatorias infectadas el 56% tenía dos antibióticos en uso. Con infecciones de tejido blando el 50% tenía uno y dos antibióticos respectivamente. En infecciones del tracto urinario el 55,6% tenía un antibiótico y el 44,4% tenía dos antibióticos. Con neumonía el 63,5% tenía dos antibióticos en uso. Sin infecciones intrahospitalarias el 57% de los pacientes estaba siendo tratado con antibióticos. (Ver cuadro No. 11).

Cuadro No. 11

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS RELACIONADAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS

INFECCIONES	Sin ATB	1 ATB	2 ATB	3 ATB	TOTAL
BAC	00	00	03 (75,0%)	01 (25.0%)	04 (100%)
IHO	03 (12,0%)	04 (16,0%)	14 (56,0%)	04 (16,0%)	25 (100%)
ITB	00	02 (50,0%)	02 (50,0%)	00	04 (100%)
ITU	00	05 (55,6%)	04 (44,4%)	00	09 (199%)
NEU	00	02 ((25,0%)	05 (62,5%)	01 (12,5%)	08 (100%)
No infección	101 (43,0%)	43 (18,3%)	87 (37,0%)	04 (1,7%)	235 (100%)
TOTAL	104 (36,5%)	56 (19,6%)	115 (40,4%)	10 (3,5%)	285 (100%)

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Al analizar el uso de los antibióticos por parte de los servicios se observa el siguiente comportamiento:

Cardiología lo empleó en el 20% de los pacientes, cirugía general en el 71,4%, Observación (internamiento) de Emergencia lo empleó en el 60%, endocrinología lo empleó en el 100%, gastroenterología en el 44,4%, geriatría en el 83,3%, ginecología en el 100%, hematología en el 70%, medicina interna en el 72,4%, nefrología en el 72,7%, neonatología en el 60%, neumología en el 75%, neurocirugía en el 58,3%, obstetricia en el 65,6%, ortopedia en el 70,4%, UCI en el 87,5% y urología en el 100% de los pacientes. (Ver Cuadro No. 12)

Cuadro No. 12

ASOCIACION DE LOS SERVICIOS QUE UTILIZAN CON MAS FRECUENCIA LOS ANTIBIOTICOS

SERVICIO	Sin ATB	1 ATB	2 ATB	3 ATB	TOTAL
Cardiología	12 (80%)	02 (13,3%)	01 (6,7%)	00	15
Cirugía Gral.	06 (28,6%)	06 (28,6%)	09 (42,9%)	00	21
Emergencia	14 (40%)	10 (28,6%)	10 (28,6%)	01 (2,9%)	35
Endocrinología	00	00	01 (100%)	00	01
Gastroenterología	05 (55,6%)	03 (33,3%)	01 (11,1%)	00	09
Geriatría	01 (16,7%)	03 (50%)	02 (33,3%)	00	06
Ginecología	00	00	01 (50%)	01 (50%)	02
Hematología	03 (30%)	03 (30%)	04 (40%)	00	10
Med. Interna	08 (27,6%)	06 (20,7%)	13 (44,8%)	02 (6,9%)	29
Nefrología	06 (27,3%)	04 (18,2%)	12 (54,5%)	00	22
Neonatal	04 (40%)	00	05 (50%)	01 (10%)	10
Neumología	01 (25%)	00	02 (50%)	01 (25%)	04
Neurocirugía	05 (41,7%)	01 (8,3%)	06 (50%)	00	12
Obstetricia	11 (34,4%)	05 (15,6%)	14 (43,8%)	02 (6,3%)	32
Ortopedia	16 (29,6%)	07 (13%)	30 (55,6%)	01 (1,9%)	54
Psiquiatría	11 (100%)	00	00	00	11
UCI	01 (12,5%)	04 (50%)	3 (37,5%)	00	08
Urología	00	02 (50%)	01 (25%)	01 (25%)	04
TOTAL	104 (36,5%)	56 (19,6%)	115 (40,4%)	10 (3,5%)	285

Fuente: Formulario para captura de datos en Hospital José Ma. Cabral y Báez.

Ninguna de las infecciones intrahospitalarias identificadas en el Hospital fue notificada al servicio de epidemiología, particularmente por la inexistencia de mecanismos, cultura de la investigación y notificación de estos eventos.

Conclusiones generales.

El Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, es un hospital del tercer nivel de atención, de referencia y contrarreferencia, consta de 505 camas, y durante el desarrollo del estudio se identificaron un total de 285 pacientes acostados (ingresados), lo que demuestra una ocupación del 56,44%, se revisaron la totalidad de los expedientes (100%). Los servicios con mayor ocupación destacan Hematología, Unidad de Cuidados Intensivos, Ortopedia y Nefrología.

La edad de los pacientes investigados reportó que la mayor frecuencia de enfermos tienen edades de 20 – 29 años (19,65%), en este sentido el 50% del total investigados tiene menos de 40 años y el 15% tiene menos de 15 años, lo que implica que se trata de una población joven y en edad productiva.

Al analizar la variable sexo se identifica que, más de la mitad de los casos (55,1%) pertenecen al grupo masculinos, con una razón de 1,2 hombres por cada mujer.

Con relación al tiempo de internamiento en días, se encontró que más de las tres cuartas partes (86,3%) tenían más de 48 horas de ingreso al hospital, es decir el factor de riesgo de mayor relevancia, el tiempo de internamiento lo cumplía un número alto de los pacientes.

Al reconocer los factores de riesgo identificados en el grupo, se observa que:
El catéter venoso periférico lo tenían más de las tres cuartas partes (78,6%).
Un tercio de los pacientes tenía catéter urinario permanente (27,0%).
Los pacientes sometidos a cirugías representan aproximadamente un tercio del total (24,9%).
Menos de un tercio tenía catéter venoso central (16,3%).
Las fiebres se identificaron en 27 pacientes (9,5%).
La nutrición parenteral lo reportan 4,9%.
            La ventilación mecánica lo tenían el 2,5%.
Con relación al uso de antibióticos se encontró que el 63,5% del total de pacientes ingresados estaba recibiendo tratamiento con antibióticos, de ellos el 19,6% se le administraba un antibiótico, al 40,4% dos antibióticos, y el 3,5% tres antibióticos.
Los antibióticos más frecuentemente empleados incluyen: La ceftriazona (25,6%), gentamicina (22,8%), penicilina sódica (13,0%) y ciprofloxacina (10,9%).

La prevalencia global de infecciones intrahospitalarias (IIH) es de 17,5%, y se desglosa por tipos de infecciones de la siguiente manera: Las infecciones de heridas operatorias (IHO) prevalencia de 8,8%, lo que representa el 50,0% del total de infecciones, infecciones del tracto urinario (ITU) prevalencia del 3,2%, (18,0 % del total), neumonía (NEU) con prevalencia de 2,8% representando 16% del total, las bacteriemias primarias y las infecciones de tejidos blando tienen prevalencia de 1,4% y son el 8,0% respectivamente.

Podemos observar que hay 2,8 IHO por cada ITU, hay 3,1 IHO por cada NEU, hay 6,3 IHO por ITB y por NEU diagnosticadas.

Las infecciones se comportan en este hospital con tasas muy superiores a las estimadas en sentido general para estas categorías, lo que deja claro la necesidad de implementar acciones importantes que disminuyan lo antes posibles estos indicadores.

Al estudiar las IIH por servicios observamos el siguiente comportamiento:
El total de servicios con internamientos es de 18 (100%), de ellos todos fueron investigados durante el estudio, y en el 66,7% de los mismos se identificó IIH. La mayor prevalencia se identificaron en endocrinología (100% de los pacientes), urología (75% de los pacientes), ginecología (50% de los pacientes), neonatología (40% de los pacientes), ortopedia (35% de los pacientes), UCI (25% de los pacientes).

Al asociar los factores de riesgo con el desarrollo de infecciones observamos que:

Del 78,6% de los pacientes con catéter uterino permanente el 19,1% desarrolló alguna infección y la mayor prevalencia es de las IHO (51,2%).

Entre loas pacientes sometidos a ventilación mecánica (2,5%), el 28,6% de ellos desarrolló IIH, y el 100% presentaron NEU.

Los pacientes sometidos a cirugías incluyen el 24,9%, de este grupo el 39,4% presentó algún tipo de IIH, siendo las IHO las más frecuentes con un 82,1%.

El 9,5% del total de pacientes desarrolló fiebre, y en este grupo el 37% tenía alguna IIH, diagnosticándose en el 40% IHO:

Del total de pacientes investigados al 63,5% se le indicó algún tipo de antibióticos (ATB), y de este grupo 26 pacientes presentaron IIH, de los cuales el 48,8% tenía IHO.

Los pacientes con catéter urinario permanente representan el 27% del total, de los cuales el 27,3% desarrolló alguna IIH, y el 38,1% presentó ITU.

En el 6,3% del total de pacientes se identificó catéter venoso central, en este grupo el 33,3% presentó alguna IIH, y el 33,3% se le diagnosticó bacteriemia primaria y neumonía.

El 4,9% del total de pacientes se alimentaba vía parenteral, de este grupo el 6,7% se le diagnosticó alguna IIH y al 100% se le diagnosticó NEU.
Al asociar las infecciones intrahospitalarias con las edades de los pacientes observamos la mayor prevalencia ocurrió en los años 80 – 89 con un 50,0% de IIH, se diagnosticó en neonatos en el 40,0% IIH, en el grupo de 40 – 49 años se diagnosticó IIH en el 18,9% y en el grupo de 50 – 59 años en el 17,8%.
Al asociar las diversas infecciones intrahospitalarias de acuerdo al grupo de edad se observa el siguiente comportamiento: En el grupo de 80 – 89 años ITU, IHO y NEU en el 33,3% respectivamente. En los neonatos la bacteriemia primaria se diagnosticó en el 100% de los casos. En el grupo de 40 – 49 años se diagnosticó NEU, IHO en el 42,9% y las ITU en el 14,3%. Y en el grupo de 50 – 59 años las IHO en el 50%, las ITU en el 37,5%.
Al asociar la prevalencia de infecciones con el sexo, la mayor proporción se verificó entre los varones con un 55,1%, se observa el comportamiento de acuerdo al tipo de las infecciones de la siguiente manera: Las BAC son más frecuentes en el sexo femenino (75%), con razón de 3 mujeres por cada hombre. Las IHO son más frecuentes en varones (68.0%) y razón de 2 hombres por cada mujer. Las ITB son más frecuentes en varones (75%), y una razón de 3 varones por cada hembra. Las ITU ocurrieron más en el sexo masculino (77,8%), y una razón de 3,5 hombres por cada mujer. La NEU es más frecuente en varones (63,5%), y una razón de 1,7 hombres por cada mujer.
Del total de pacientes diagnosticados por IIH (n = 50), en 15 de ellos (30,0%) se indicó cultivos (verificado en el expediente clínico), y sólo en 8 (53,3%) se realizaron y se reportaron, las bacterias más frecuentemente identificadas incluyen la Escherichia coli (n=3), para un 37,5%. El Enterobácter agglomerans, Enterobácter cloacae, Enterobácter sakasakii, la Klebsiella oxytoca, Staphilococo aureus en 1 caso para un 12,5% respectivamente.
Al asociar los pacientes con IIH con el uso de antibióticos observamos que:
En las IHO el 88,0% tenía indicado antibióticos.
Con BAC, ITB, ITU y NEU el 100% tenía indicado antibióticos.
Al relacionar el uso de los antibióticos con los servicios observamos que el 63,5% de los servicios utilizan antibióticos en los pacientes durante su estadía y entre los más destacados resaltan la UCI que los empleó en el 87,5%, geriatría en el 83,3% y cirugía general en el 73,2%.

En sentido general, las infecciones intrahospitalarias se han constituido en un problema de importancia en la salud pública con manifestaciones que se pueden expresar en un incremento del tiempo de ingreso al hospital, un incremento en el costo de la atención, estos gastos son asumidos tanto por el centro de salud como por los familiares directos de los enfermos, además del problema de la presión que se ejerce entre los miembros de las familias por tener una persona ingresada en un centro de salud.

De acuerdo a las comparaciones con los países que han publicado informaciones indican que el centro de salud tiene una situación muy compleja lo que determina la necesidad de implementar acciones de base que faciliten la diseminación de actividades y acciones educativas capaces de disminuir de forma importante la prevalencia de las nosocomiales entre los ingresados.

El impacto real de este problema en centros asistenciales solo se podrá conocer cuando se disponga de un sistema de vigilancia totalmente estandarizado para toda la nación, lo que permitirá el levantamiento de informaciones de forma activa y permanente, permitiendo determinar los costos reales que se invierten en este tipo de actividades, que la mayoría de las veces queda en el vacío.

Recomendaciones

Al completar el presente estudio podemos observar que el hospital estudiado tiene prevalencia de infecciones por encima del límite tolerable, por lo que dentro del plan de acción entra en el proceso de control una serie de actividades entre las cuales resaltan las siguientes:

Establecer un programa de control de infecciones efectivo que sea aplicado en el Hospital y que pueda ser implementado en otros centros de salud del país.

Establecer un calendario de actividades para poder establecer los eventos más importantes a desarrollar en el componente de diseminación de las informaciones:

Organización del comité de infecciones intrahospitalarios.

Organización de todos los sub comités de IIH por servicios.

Preparar un evento donde se presenten los resultados más relevantes del presente estudio.

Preparación de las normas de vigilancia epidemiológica del Hospital.

Priorización de los problemas a resolverse en la primera etapa de funcionamiento de los comités.

Establecer un programa de intervención que incluya educación, seguimiento, apoyo, acompañamiento y evaluación de cada uno de los eventos a organizar.

Estandarizar todas las actividades de planificación y programación cada tres meses, con evaluaciones sistemáticas y re-planificación de los objetivos que no se hayan podido alcanzar.

Organizar el servicio de vigilancia epidemiológica intrahospitalaria para IIH del Hospital Cabral y Báez, donde se incluya una auxiliar de enfermería para la búsqueda activa de los casos en coordinación con todas las enfermeras profesionales del mismo.

Planificar los trabajos de coordinación con el epidemiólogo del hospital asignado para las IIH, para implementar un sistema de vigilancia integrado y continuo.

Organizar los trabajos de investigación de brotes y planificación en coordinación y seguimiento con el comité de infecciones, los subcomités de infecciones y el servicio de epidemiología del hospital.

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Apéndice

Glosario
Antibiótico. Farmacología. Sustancia antimicrobiana, producida por microorganismos o de origen sintético, que se utiliza en el tratamiento de enfermedades infecciosas. Los antibióticos son de espectro amplio o reducido, según sean eficaces frente a muchas o pocas clases de gérmenes, respectivamente.

Anticuerpo. Inmunología. Molécula de inmunoglobulina específica de antígeno, producida por un clon de linfocitos B en respuesta a su estimulación por dicho antígeno concreto.

Antígeno. Inmunología. Sustancia capaz de reaccionar con las moléculas específicas propias de una respuesta inmunitaria, es decir, anticuerpos y receptores de linfocitos T.

Antimicrobiano. Microbiología. adj. Que destruye o impide el desarrollo de los microorganismos. Antimicrofito, antibacteriano.

Antisepsia. Microbiología. Eliminación o inhibición de microorganismos mediante el empleo de agentes químicos (antisépticos), que por su baja toxicidad pueden aplicarse en tejidos vivos, piel, mucosas, etc. Es un tipo concreto de desinfección empleado, habitualmente, en el tratamiento de heridas o en la limpieza de la piel previa a una operación.

Ascitis. Fisiología. Acumulación de líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Se produce cuando hay una inflamación del peritoneo o bien cuando aumenta la presión en el sistema de la vena porta.
Asepsia. Microbiología. Ausencia de materia séptica; estado libre de infección. || Método de prevenir las infecciones mediante la destrucción o la evitación de los agentes infectivos, en especial por medios físicos. También se denomina asepsis.

Autopsia. Medicina legal. Examen y disección de un cadáver para determinar las lesiones que provocaron la muerte. Bioética. Expresión abreviada para referirse a la investigación y a la exposición de la práctica usual de los médicos, analizada desde el punto de vista ético.

Citomegalovirus. Oncología. Virus del grupo de virus específicos similares a los del género herpes, son responsables de un buen número de enfermedades.

Desnutrición. Endocrinología. Deficiente estado nutricional.

Enterobacter. Microbiología. Género de bacterias muy difundidas en la naturaleza, ya que son poco exigentes nutricionalmente, resistentes a los agentes ambientales y tienen gran capacidad de variación genotípica. Se localizan en el intestino del hombre y de los animales, en el suelo, las aguas y las plantas. Actualmente se reconocen veintinueve géneros de enterobacterias, que incluyen más de cien especies. Son bacilos rectos gram-negativos; móviles por flagelos perítricos o inmóviles; no esporulados, aerobios facultativos, que fermentan la glucosa, y son oxidasa positivos. Generalmente reducen los nitratos a nitritos. G + C: 38-60 moles %. Entre las bacterias entéricas hay muchas cepas patógenas para el hombre: Salmonella, Shigella, Yersinia y algunas cepas de Escherichia coli pertenecen a este grupo. Otras enterobacterias son patógenas oportunistas, forman parte de la microbiota normal del intestino y en determinadas ocasiones pueden producir diversos cuadros clínicos.

Episiotomía. Ginecología. Sección que se realiza en el periné en el momento del parto para evitar los desgarros. Facilita, además, la expulsión fetal. Puede ser central, en el rafe medio del periné, o lateral, a derecha o izquierda del rafe medio.

Eritema. Dermatología. Enrojecimiento inflamatorio de la piel.

Espora. Microbiología. Célula modificada que produce algunos microorganismos eucarióticos y procarióticos para facilitar la dispersión o la resistencia a condiciones ambientales adversas. Ver conidio, endospora.

Esterilización. Bioética. Intervención médica destinada a eliminar la fertilidad, sea del hombre o de la mujer. En el varón se denomina vasectomía y en la mujer ligadura tubárica. Se practica habitualmente con fines contraceptivos (ver esterilización voluntaria).

Forúnculo. Dermatología. Infección supurada del folículo pilosebáceo debido al estafilococo dorado, que determina la eliminación del folículo en el llamado clavo.

Huésped. Microbiología. Ver hospedador.

Infección nosocomial. Microbiología. Infección adquirida durante la estancia en un hospital u otro centro de salud.

Miocarditis. Cardiología. Proceso inflamatorio del miocardio. La miocarditis puede ser crónica o, más frecuentemente, aguda y provocada por un diverso número de agentes (tóxicos, metabólicos, etc.), aunque la etiología más frecuente es infecciosa (especialmente viral). Puede acompañarse o no de un cierto grado de afectación endocárdica o pericárdica. Su expresión clínica va desde los casos que cursan de manera asintomática hasta aquellos que desarrollan una insuficiencia cardiaca congestiva de curso fulminante. El tratamiento incluye el propio de la insuficiencia cardiaca que pueda causar, así como el del agente causal.

Patogenia. Anatomía patológica. Causa de una enfermedad o trastorno.

Pericarditis. Cardiología. Inflamación del pericardio. Su causa es desconocida o se produce como consecuencia de infecciones, habitualmente virales o tuberculosis, pero también se asocia a diversas conectivopatías, infarto agudo de miocardio (ver síndrome de Dressler), enfermedades metabólicas como la insuficiencia renal, o procesos tumorales. Cursa de manera aguda, con dolor precordial recidivante, fiebre y alteraciones electrocardiográficas y auscultatorias típicas. En ocasiones, se asocia al derrame pericárdico, que si es de instauración brusca puede provocar un taponamiento cardiaco. Su tratamiento, generalmente, es el de la causa que lo provoca y la administración de antiinflamatorios.

Profilaxis. crobiología. Prevención de enfermedades mediante las medidas oportunas.

Proteínas plasmáticas. Fisiología. Todas las proteínas que contiene el plasma sanguíneo, incluidas las inmunoglobulinas. Hay 5 fracciones principales de proteínas plasmáticas: albúmina, -1-globulinas, -2-globulinas, -globulinas y -globulinas. Mediante procedimientos inmunoquímicos, es posible establecer subgrupos en cada una de las fracciones globulínicas. La fracción albúmina es la más abundante (mayor que las globulinas juntas).

Rubéola. Pediatría. Infección aguda, benigna, predominantemente infantil. Se caracteriza por dolor de garganta, fiebre, inflamación de los ganglios cefálicos y cervicales y la aparición de una erupción rosada, que se inicia en la cara y después se extiende a todo el cuerpo. Está producida por un togavirus, que cuando afecta a una embarazada puede anidar en la placenta y, rompiendo la barrera placentaria, llegar a la circulación fetal e infectar al feto. Si esta infección se produce en el periodo de embriogénesis puede generar malformaciones en el feto.

Sífilis. Dermatología. Enfermedad de transmisión sexual que se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por cursar con periodos sintomáticos y otros asintomáticos (latencias) y puede transmitirse con carácter hereditario (madre embarazada a feto).

Toxoplasmosis. Ginecología. Infección producida por el Toxoplasma gondi. Durante el embarazo puede afectar al feto, produciéndose la toxoplasmosis congénita, que es causa de malformaciones fetales (hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, ictericia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis). La infección primaria por toxoplasma, en el primer trimestre del embarazo, supone un serio peligro para el feto que puede padecer la enfermedad. Es menos frecuente su afectación en el segundo y tercer trimestre de la gestación. Puede prevenirse evitando el comer carne poco hecha y no tener contacto con gatos, ya que este animal es el principal agente transmisor del toxoplasma.

Vector. Término que, en sentido amplio, es sinónimo de vehículo. Se aplica a moléculas de DNA que se replican y sirven para transferir fragmentos de DNA entre células (plásmidos, cósmidos, PACs, BACs, YACs, etc.); a sistemas de transferencia de genes utilizados en terapia génica (virus, liposomas, etc.); o a organismos que transmiten una bacteria o un parásito (como el mosquito anófeles).

Zoonosis. Microbiología. Enfermedad de etiología bacteriana, viral o parasitaria, que se transmite al hombre a partir de los animales que actúan como reservor

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