Autor: Severino Rey Nodar
Titulo: Cancer Of Thyroid: Emphasis On Thehistogenesis And Anatomopathological Aspects.
Area:
Pais:
Perfil:
Programa:
Disponible para descarga: Yes
Ver Más Publicaciones Estudiantiles Clic aquí

Diseminar información, ideas innovadoras y conocimientos académicos es una función importante para Atlantic Internacional University. Publicaremos noticias, artículos, comentarios y otras publicaciones de nuestros estudiantes y otros colaboradores. Si desea contactar al autor por motivos profesionales favor enviar su petición por este medio.

Para conocer más de la iniciativa de Acceso Abierto de AIU haga Clic aquí.

INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es la malignidad más frecuente de todo el aparto endocrino del cuerpo
humano, este representa casi el 2% de todos los tumores malignos que se presentan en el
humano. Varias medidas encaminadas a disminuir la incidencia del bocio endémico como
la yodación de la sal común, han provocado ciertos cambios en las características de estos
tumores. En muchos países se ha reportado leve a moderado incremento en la incidencia
del cáncer de tiroides. En la literatura médica especializada de los EUA se recoge que
cada vez que se extrae una glándula tiroides existe la probabilidad entre un 6 a 18% de
encontrar un tumor maligno microscópico, mayoritariamente un carcinoma papilar. Esta
probabilidad asciende al 30% en Colombia y en Japón alcanza casi un 40%. Este
porcentaje aumenta a medida que examinemos mas cortes histológicos de la glándula.
El cáncer de tiroides se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres y con
mayor predilección entre los 25 y 65 años de edad.
Por lo general, el cáncer diferenciado del tiroides (carcinoma papilar y folicular) tiene
excelente pronóstico aunque puede tener comportamiento más agresivo en pacientes
mayores de 50 años.
Con excepción del carcinoma indiferenciado y el linfoma tiroideo, la mayoría de los
pacientes con cáncer diferenciado del tiroides se presentan con un nódulo cervical indoloro
con o sin adenopatía regional. Solo algunos consultan por compresión de la vía aero-
digestiva superior.
En la actualidad existe un grupo de exámenes de diagnóstico con altas tasas de
sensibilidad y especificidad, que siendo interpretados por profesionales bien entrenados y
con experiencia han disminuido el número de tiroidectomías. Según datos del American
Hospital Association en EUA en 1980 se realizaron 63 000 cirugías del tiroides y en 1997
disminuyeron a 50.000 ya que para esta época se había introducido la Punción Aspirativa
con estudio citológico en la evaluación de un nódulo tiroideo.

La Punción Aspirativa con aguja fina (PAAF) junto a la ecografía tiroidea, es a mi juicio la
combinación diagnóstica de mayor eficacia y sensibilidad. El material obtenido por la PAAF
si es interpretado por citopatólogos experimentados es el examen preoperatorio más
importante para el diagnóstico de carcinoma papilar, la mayoría de carcinomas medulares y
otros tumores malignos. El diagnóstico de carcinoma folicular es imposible realizarlo a

5

---

través del material obtenido por la Punción Aspirativa ya que es necesario demostrar
invasión capsular y/o vascular, ambos imposibles de reconocer en este estudio.

OBJETIVOS.


GENERAL.

1- Profundizar en el conocimiento de las neoplasias malignas de la glándula tiroides.
ESPECIFICOS.
1- Revisar los aspectos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos y radiológicos de las
principales variantes de los tumores malignos del tiroides.
2- Profundizar en los hallazgos anatomopatológicos de las más prevalentes variedades
de cáncer del tiroides.
3- Investigar los patrones inmunohistoquímicos más comunes expresados en las células
neoplásicas malignas de los tumores tiroideos.
4- Profundizar en el conocimiento de las mutaciones genéticas relacionadas a la
etiopatogenia de algunos tumores malignos tiroideos.

5- Plasmar los resultados de nuestro trabajo investigativo de casi 10 años relacionados
con la patología tiroidea. Intentar comparar nuestros hallazgos con los de las
principales series publicadas.


6

---

JUSTIFICACIÓN.
La Anatomía Patológica está cada día sometiéndose a nuevos y cada vez mayores
desafíos científicos, tratando de explicar y aplicar los miles de descubrimientos que surgen
en la etiopatogenia, en las alteraciones estructurales y funcionales que se dan en los
tejidos, y su relación con agentes biológicos y ambientales. Además, la Patología como
especialidad es también una importante herramienta en la evaluación de los tratamientos,
sobre todo de los oncológicos. Por todo esto se justifica la subespecialización en ramas
específicas como Endocrinopatología, Patología infecciosa, Dermatopatología, entre
muchas más.
Desde mis años de residente me sentí muy atraído por la endocrinopatología,
especialmente por las enfermedades del Tiroides. Ya en mi trabajo profesional como
especialista tuve la oportunidad de incorporarme a un grupo bastante grande de colegas
de diferentes especialidades dedicados a las enfermedades endocrinas. Durante este
tiempo he recolectado un gran número de biopsias quirúrgicas y punciones espirativas con
aguja fina del tiroides, permitiéndome realizar un análisis de varios factores clínicos y
patológicos. Entre ellos: Edad, sexo, forma de presentación de las enfermedades del
tiroides, principales hal azgos ecográficos, criterios cito-histológicos e inmunohistoquímicos,
entre otros. Además tratamos de explicar la relación etiopatogénica entre los hallazgos
clínicos y las alteraciones estructurales y viceversa.
Se me hizo muy necesario profundizar acerca de los aspectos teóricos de las
enfermedades del tiroides, específicamente del cáncer. En aquellos aspectos que nuestros
resultados de investigación pudieron aportar datos específicos o relevantes fueron incluidos
en el manuscrito de revisión teórica de cada tumor tiroideo en específico. En el anexo, se
recogen los resultados de nuestro trabajo investigativo.
He dedicado especial profundización en los factores de riesgo, métodos diagnósticos del
cáncer de tiroides y aspectos anatomopatológicos incluyendo patrones
inmunohistoquímicos, alteraciones genéticas y biología molecular de los tumores más
prevalentes de la tiroides.


7

---

PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.



EMBRIOLOGIA, ANOMALIAS DEL DEARROLLO. ANATOMIA E
HISTOLOGIA.

Como casi todas las glándulas, el tiroides, es derivado de la capa germinal Endodermo.
El brote se origina del tejido vesicular bilateral en el foramen cecum de la lengua, y es
identificado alrededor del día 17 del desarrollo en la faringe fetal en fuerte asociación con el
corazón. Luego y conectado al conducto tirogloso, lleva a cabo un descenso hacia su
localización definitiva en la región anterior del cuello.
Alrededor de la octava semana empieza a reconocerse la estructura tubular característica y
entre la 12° y 14° semanas hay desarrollo de folículos tiroideos con producción de coloide
mayormente en la periferia y ya hay concentración de yodo. Además, aparecen las células
interfoliculares (células C) que son derivadas de la cresta neural (que se mantienen de por
vida). A medida que el feto crece y se desarrolla, los folículos aumentan en cantidad y
tamaño. A la edad de 14 semanas se dice que el tiroides ya funciona. Hay pruebas que
demuestran que embarazadas hipotiroideas mejoran su sintomatología y hasta requieren
menor dosis de mantenimiento de la hormona tiroidea. Esto es porque las hormonas
fetales compensan el déficit de la madre. Es una excelente muestra de la mutua relación
madre-hijo.
El tiroides ectópico, es la presencia de tejido tiroideo fuera de su localización anatómica
habitual. La localización lingual es la más frecuente (85-90% de los casos). En la mayoría
de los pacientes este es el único tejido tiroideo del cuerpo. Otras localizaciones son la
infralingual, intralaringea, pericárdica, esofágica, porta hepatis y como componente de los
teratomas (el ejemplo más llamativo es el struma ovarii). El tiroides intralaringeo es muy
infrecuente, representando alrededor del 5% de todos los tumores laringotraqueales (125
casos reportados hasta la fecha). Es más frecuente en mujeres adultas que consultaron
por síntomas relacionados con dificultad respiratoria progresiva, muchas veces
diagnosticados como asma o bronquitis. La localización intralaringotraqueal habitual es en
la pared posterolateral izquierda. Macroscópicamente, es una masa redondeada, de color
rojo-violáceo que puede estar erosionada, ulcerada y con red vascular prominente.


8

---

En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta el carcinoma escamoso subglótico, el
carcinoma adenoideo quístico, la tuberculosis, la sífilis, amiloidosis, angiomas, fibromas,
papilomas, lipomas y tumores cartilagíneos. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Si
éste es el único tiroides en el organismo y es además funcionante, se puede auto
implantar bajo el músculo esternocleidomastoideo.
El conducto tirogloso está destinado a estrecharse y atrofiarse, pero fallos en este
proceso puede dar origen a quistes, fístulas e infecciones. El quiste está tapizado por
epitelio respiratorio ciliado con frecuentes focos de metaplasia escamosa. En la pared del
quiste se reconoce parénquima tiroideo donde se pueden desarrollar tumores malignos
como el carcinoma papilar y procesos benignos como la hiperplasia. El tratamiento de
elección es la escisión quirúrgica.




Figura 1. Niña de 4 años con tiroides lingual. Figura 2. Aspecto macroscópico del tumor.
Gentileza Dra. Katia Moreno. Gentileza Dra. Katia Moreno.

El tiroides, es una glándula impar, de color pardo rojizo y aspecto carnoso cubierta en su
totalidad por una delgada cápsula fibroconectiva desde donde salen delgados septos que
penetran el parénquima dividiéndolo en pseudos lóbulos Está ubicada en la región
anterior del cuello, extendiéndose hacia abajo desde el nivel de la quinta vértebra cervical
hacia la primera toráxica. Su peso en promedio es 25-30 gramos. Tiene forma de H, con
dos lóbulos; el derecho y el izquierdo, unidos por el istmo (con un promedio de 12-15 mm.),
que puede ocasionalmente estar ausente. Cada lóbulo mide entre 50-60 mm de longitud y
tiene un polo superior y otro inferior. La región posterolateral del tiroides es ligeramente
más firme que el resto de la glándula y está pegada al primer y segundo anillos traqueales
por el ligamento suspensorio. La firmeza con que está pegada la glándula es responsable
por los movimientos del tiroides durante la deglución.

9

---

Del istmo, con relativa frecuencia asciende un lóbulo piramidal, que puede estar fijo a la
traquea por tejido fibromuscular. En el tiroides, podemos encontrar una serie de tejidos
que cuando no son muy abundantes y no distorsionan mayormente la glándula no tienen
traducción clínica, entre ellos tenemos fascículos de músculo esquelético, cartílago
maduro, tejido paratiroideo, grasa y timo.
La irrigación sanguínea del tiroides está garantizada por las arterias tiroidea superior, la
tiroidea inferior y una rica red de colaterales que se distribuyen por toda la glándula,
haciéndola muy vascularizada. La arteria tiroidea superior, es la primera rama de la arteria
carótida externa. La rama externa del nervio laringeo superior acompaña a la arteria
tiroidea superior y si ésta es ligada accidentalmente en su porción mas alta durante la
tiroidectomía, se corre el riesgo de lesionar el nervio, pudiendo provocar disfonía. La
tiroidea inferior, se origina de la arteria subclavia. Esta arteria tiene una relación variable
con el nervio recurrente laringeo, pudiendo estar profunda o superficialmente o entre las
ramas de esta arteria. En ocasiones una arteria llamada Tiroidea ima, un vaso único que
se origina del arco aórtico o de la arteria innominada, entra a la glándula por el borde
inferior del istmo.
El tiroides tiene una rica red linfática que drena en los linfonodos pretraqueales,
paratraqueales, peri capsulares, linfonodos de la cadena yugular interna, de la cadena del
nervio recurrente laringeo, retroesofágicos, prelaringeos, retrofaringeos y los mediastínicos
superiores. Este último grupo tiene mayor importancia clínica en el carcinoma medular del
tiroides.
Histológicamente, el tiroides está formado por aproximadamente tres millones de
estructuras tubulares, llamadas folículos, que varían en tamaño. En promedio alcanzan un
diámetro de 200 micras, están tapizados por células con orientación polar, que según la
estimulación por la TSH pituitaria, varían desde planas hasta columnares altas. Las células
foliculares tienen un núcleo redondo con cromatina fina. El lumen folicular, está ocupado
por variable cantidad de coloide pálido y homogéneo que contiene tiroglobulina, que se tiñe
positivamente con el PAS. En ciertas circunstancias, el coloide se hace muy denso, escaso
o se fragmenta. En los estados de hiperfunción, se identifica una "mordida" en la periferia
del coloide (signo de la mordedura de ratón). Ultraestructuralmente, las células foliculares
tienen microvellosidades en su porción apical. Las de mayor actividad tienen abundantes
lisosomas, así como un prominente retículo endoplásmico rugoso y el aparato de Golgi es
típicamente bien desarrollado.
Las células C son usualmente intrafoliculares (en la membrana basal y en estrecho
contacto con las células foliculares), tienen abundantes gránulos neurosecretorios que se
tiñen con azúl de Toloudine (metacromáticos), y son inmunoreactivas para Calcitonina,
Enolasa neurón específica, Sinaptofisina y Cromogranina A y B, aunque también

10

---

muestran inmunoreactividad al antígeno carcinoembrionario (CEA). Tienen moderada
cantidad de citoplasma pálido y núcleo oval. Las células C son vistas frecuentemente en el
tercio superior y medio de los lóbulos tiroideos. Predominan en los recién nacidos y en los
ancianos. Los niveles de calcitonina son altos en el suero umbilical de los neonatos.
Con el envejecimiento ocurren algunos cambios como, leve fibrosis intersticial y atrofia
folicular e involución adiposa, también el coloide tiende a fragmentarse y no es raro
encontrar cristales de oxalato de calcio. Las células interfoliculares, al igual que en la
infancia son más prominentes.
En el tiroides se identifica un tercer grupo de células, conocidas como "Solid cell nests"
(SCN) remanentes del cuerpo del último branquial, localizadas principalmente en las
regiones posterolaterales y posteromediales de los lóbulos laterales. Miden 0.1mm, son
poligonales a ovales, con núcleo oval de cromatina finamente granular. Hendidura nuclear
puede ser visible en un porcentaje alto de estas células. En ocasiones, estas células tienen
citoplasma claro. Pequeños lúmenes glandulares con secreción mucinosa son
frecuentemente vistas. SCN deben ser diferenciadas de hiperplasia de células C, cúmulos
de linfocitos y microcarcinoma papilar del tiroides.

FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
La principal función de la glándula tiroides es la producción de las hormonas Tiroxina (T4)
para lo cual requiere yodo exógeno y Triyodotironina (T3). Un riguroso mecanismo de
retroalimentación entre el hipotálamo, la hipófisis y la tiroides regula la producción de
hormonas tiroideas. El hipotálamo sintetiza la hormona estimulante de tirotropina que a su
vez controla la producción y liberación de TSH por la adenohipófisis. Las hormonas
tiroideas se encuentran mayoritariamente en el suero unidas a proteínas transportadoras y
una menor porción en forma libre (T3libre y T4libre) que son las autenticas hormonas
activas metabolicamente.
Aunque las hormonas tiroideas participan en casi todas las reacciones metabólicas del
cuerpo humano, a continuación enumeraremos solo algunas de sus más importantes
funciones:
1- Estimulan la síntesis y degradación de proteínas.
2- Juegan un rol activo en la erupción dental.
3- Participan en la síntesis y degradación de las grasas.

11

---

4- Juegan un papel muy importante en el desarrollo, maduración y especialización del
sistema nervioso central y periférico.
5-Acción termorreguladora.
6- Imprescindibles para el crecimiento y desarrollo psicomotor.
7- Participan en la síntesis de Vitamina A.
8- Aumentan el consumo de oxigeno por todos los órganos.
9- Participan en el Metabolismo del calcio (calcitonina)
La mayoría de los síndromes clínicos tiroideos están relacionados a hiperfunción o
hipofunción de la glándula.
El hipertiroidismo se caracteriza por exceso en la producción de las hormonas tiroideas y
entre sus causas están: bocio nodular tóxico, adenomas, carcinoma tiroideo, tiroiditis
subaguda, asociado a drogas, hipertiroidismo ficticio, struma ovarii, neoplasias hipofisiarias
(exceso de TSH), enfermedades del trofoblasto (mola hidatiforme y coriocarcinoma). Los
principales síntomas y signos de la hiperfunción tiroidea son.
1- Nerviosismo
2- Palpitaciones.
3- Hiperhidrosis
4- Hipersensibilidad al calor con piel fina y caliente
5- Debilidad muscular.
6- Pérdida de peso.
7- Caída del cabello.
8- Síntomas oculares (exoftalmos).
9- Constipación.
10- Anorexia.
11- Taquicardia y fibrilación atrial.
12- Eritema palmar.
13- Soplo tiroideo.
14- Temblor.
Por su parte, el hipotiroidismo, se debe tanto a causas propias del tiroides (primarias) y a
causas secundarias.
Las causas primarias son: errores de la biosíntesis (defectos innatos del metabolismo),
destrucción de la glándula por cirugías, radiación o enfermedad autoinmune (tiroiditis

12

---

linfocítica crónica), tumores, fibrosis, secundario a daño producido por algunas drogas (Ej.
El Litio y la Amiodarona interfieren con la producción y/o secreción de las hormonas)
El hipotiroidismo secundario se debe a destrucción de la hipófisis por tumores, infarto o
traumas. Deficiencia aislada de TSH, destrucción del hipotálamo por neoplasias, traumas y
enfermedades granulomatosas.
Causas de hipotiroidismo transitorio.
1. Tiroiditis silente, incluida la posparto.
2. Tiroiditis subaguda granulomatosa o de De Quervain.
3. Hipotiroidismo inducido por fármacos (interleucina-2, interferón, amiodarona).
4. Ablación de glándula tiroidea mediante cirugía o yodo radiactivo en los 6 meses
previos.
El hipotiroidismo cursa con una amplia gama de signos y síntomas, entre ellos:
1- Aumento de peso.
2- Lenguaje lento. Frecuente ronquera.
3- Trastornos en la memoria.
4- Palidez.
5- Disminución de los reflejos osteotendinosos.
6- Sequedad de la piel.
7- Trastornos menstruales.
8- Intolerancia al frío.
9- Cansancio y fatigabilidad.
10- Hipertensión.
11- Mixedema.
12- Derrame pleural y Ascitis.
13- Anemia (en ocasiones de tipo megaloblástica).

EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGICOS EN EL ESTUDIO DE LAS
ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDES.
El diagnóstico de las enfermedades tiroideas se basa en la recolección de información
aportada por la historia clínica (donde deben recogerse tanto los antecedentes familiares
de enfermedad tiroidea, endocrina u otra cualquiera que nos pueda guiar hacia el
diagnóstico, así como la cronología de los síntomas y signos actuales), la exploración física
y la realización de una batería de exámenes complementarios. Ante la sospecha de

13

---

enfermedad del tiroides, debemos apoyarnos en exámenes laboratorio (valores de
hormonas y exploración inmunopatológica que nos indican el estado funcional) y estudios
imagenológicos. Se debe seguir una metodología en la indicación e interpretación de los
exámenes de apoyo diagnóstico, cuyo objetivo principal es aclarar la etiología de la
enfermedad. Todas las pruebas funcionales y radiológicas tienen limitaciones por lo que
deben ser interpretadas teniendo en consideración los hallazgos clínicos del paciente.

EVALUACIÓN FUNCIONAL.
I - Determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH): Debe ser la primera
prueba de laboratorio indicada para determinar alteraciones funcionales del tiroides, ya que
su nivel plasmático constituye el marcador más sensible y específico de la función tiroidea.
Los niveles de TSH se modifican en relación con las alteraciones de las hormonas
tiroideas libres, T3-T4.
Utilización clínica de la determinación de TSH.
1. Detección del eutiroidismo.
2. Detección de hipotiroidismo e hipertiroidismo clínicos.
3. Detección de la disfunción tiroidea subclínica (especialmente el hipertiroidismo
Subclínico).
4. Sirve como método de screening en situaciones de sospecha de disfunción tiroidea.
5. Es útil en la diferenciación entre el hipotiroidismo primario y secundario (hipofisiario).
6. Monitorización del tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea (a partir de las 4-6
Semanas).
7. Monitorización del tratamiento del hipertiroidismo (a partir de los primeros 2-3 meses).
Alteraciones no tiroideas de la TSH
a)- Supresión de TSH
- Enfermedad del eje hipotálamo-hipofisario.
- Algunas enfermedades no tiroideas.
- Fármacos (glucorticoides, dopamina).
- Fisiológico: primer trimestre del embarazo (*), ancianos.
- Síndrome del enfermo eutiroideo.
- Enfermedades mentales agudas.
(*) Embarazadas: al final del 1º trimestre la HCG suprime la secreción de TSH.

14

---

b)- Elevación de TSH
- Fármacos (agonistas dopaminérgicos o anfetaminas).
- Tumor hipofisario y otras alteraciones hipofisarias (hipotiroidismo secundario).
- Resistencia periférica a la hormona tiroidea.
- Errores de laboratorio.
II- Mediciones de hormonas tiroideas
Para la confirmación de la disfunción tiroidea, es necesario realizar técnicas de
radioinmunoanálisis y así determinar el valor total y el libre de las hormonas tiroideas. El
hallazgo de una TSH anormal exige la determinación de la cantidad de hormona libre
circulante para confirmar la alteración funcional. Únicamente, la hormona libre es
biológicamente activa, por este motivo tiene más interés conocer los valores de estas
formas hormonales.
T4 Libre (T4L)
Es la determinación más importante ya que nos acerca al verdadero estado funcional de la
glándula tiroides. La T4 libre (no unida a proteínas) aumenta en el hipertiroidismo y
disminuye en el hipotiroidismo. Conjuntamente con la determinación de TSH permitirá un
diagnóstico y tratamiento eficaz de la mayoría de las patologías tiroideas.
El 0,02% de la hormona circula de forma libre. Toda la hormona circulante se produce
íntegramente en el tiroides. Los niveles normales de T4L oscilan entre 0,7-1,8 ngr/dl (9-23
pmol/L).
Utilidades de la determinación de T4- libre:
a) Confirmación de la disfunción tiroidea.
b) Seguimiento del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina.
c) Monitorización inicial (3-6 primeros meses) de la recuperación funcional del tiroides tras
el tratamiento del hipertiroidismo.

T3 Libre (T3L)


15

---

La mayoría de esta hormona es derivada de la desyodación periférica de la T4 y alrededor
del 25 % es producida por la propia tiroides. Esta hormona tiene mucha menor afinidad
que la T4 por las proteínas transportadoras y por esto la concentración de T3 libre es
mayor que la T4 libre. Los niveles normales oscilan entre 2,6-5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/L).
Los niveles de T3L y total pueden mantenerse normales en situaciones de hipotiroidismo
precoz (desciende en las fases avanzadas). Además en un 20-30% de los hipotiroidismos
la concentración de T3 libre permanece normal. Por lo tanto, la concentración plasmática
de T3 por si sola no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo.
Las dos principales utilidades clínicas de la determinación de la T3L son:

1- Diagnóstico de los hipertiroidismos por T3. Esta entidad supone el 5 % de los
hipertiroidismos y se presenta clínicamente como una tirotoxicosis con valores de T4T y
T4L normales y TSH suprimida.
2- Diferenciación entre las formas clínicas de las subclínicas.

III- Hormonas tiroideas totales: T4 Total (T4T), T3 Total (T3T)
Las hormonas tiroideas son transportadas unidas a proteínas plasmáticas (99,98 % la T4 y
99,7 % la T3).
La determinación de las hormonas totales mide la tasa de hormona que circula libre más la
fracción unida a proteínas como la prealbúmina, la albúmina y la globulina transportadora
(TBG) que transporta el 80 % de las hormonas. En general, se correlacionan bien con la
concentración de hormona libre. No obstante, sus valores dependen, en gran medida, de la
cantidad de TBG. Alteraciones en la concentración de TBG ocasionarían variaciones en las
concentraciones de la T4 y T3 totales sin que haya una disfunción tiroidea real.
Existen determinadas situaciones que elevan la TBG, tales como: Embarazo, terapia
estrogénica (no-aplicación transcutánea), enfermedad hepática aguda, uso crónico de
opiáceos, Porfiria aguda intermitente, y factores genéticos. La TBG está disminuida en la
terapia con andrógenos, esteroides anabolizantes, ácido nicotínico y con glucocorticoides,
en enfermedades agudas y crónicas severas y factores genéticos. La Furosemida (dosis >
80 mg), heparina y ciertos antiinflamatorios no esteroideos (salicilatos, ácido mefenámico)
inhiben la unión de la hormona a la TBG ocasionando una disminución de la T4 Total y un
aumento de la
T4L.
El rango normal oscila entre 5-12 mcg/dL. Un nivel de T4 > 20 mcg/dL habitualmente indica

16

---

un hipertiroidismo verdadero más que un aumento de la TBG.

Actualmente no tiene utilidad clínica en el estudio de la disfunción tiroidea debido a que su
uso tiende a sustituirse por la determinación de T4L que aporta una mayor fiabilidad del
estado tiroideo.
Los niveles normales de T3T oscilan entre: 60-180 ng/dL. Su utilidad clínica es escasa. Los
niveles pueden disminuir en situaciones como: embarazo, ancianos sanos (25 %),
malnutrición, medios de contrastes yodados utilizados en radiología.

IV- Test de estimulación con TRH.
Su uso en la actualidad ha disminuido considerablemente, debido a que está siendo
desplazado por la determinación de TSH de 3ª y 4ª generación. Nos da una idea del estado
funcional del mecanismo secretor de la TSH. Su utilidad es más teórica que práctica para
diferenciar los hipotiroidismos secundario (hipofisario) y terciario (hipotalámico).
V- Determinación de Tiroglobulina sérica (Tg).
No tiene ninguna utilidad en la evaluación del estado funcional del tiroides, sin embargo es
muy importante para el control del tratamiento y de las recidivas o metástasis del carcinoma
diferenciado de tiroides (su positividad sugiere la presencia de un tejido tumoral residual o
una recidiva). Puede servir para la diferenciación de la tiroiditis subaguda (Tg alta) de la
facticia y el diagnóstico del hipotiroidismo neonatal (Tg baja).
Los valores normales son inferiores a 60 ng/mL). Sólo se diferencia entre niveles altos y
normales.

VI- Exploración inmunopatológica
Los mecanismos de autoinmunidad tiroidea están implicados en diversas entidades
clínicas que ocasionan disfunción tiroidea (enfermedad de Graves-Basedow,
hipotiroidismos primarios, tiroiditis). Aunque en ocasiones no es preciso conocer la etiología
para instaurar un tratamiento normalizador de la función tiroidea, el pronóstico y
determinadas actuaciones terapéuticas van a modificarse en función de la presencia de

17

---

esta base autoinmunitaria de las
enfermedades.
Por este motivo, aunque no valoren la función tiroidea, sí se utilizan para el estudio
etiológico en las enfermedades del tiroides. Este examen se realiza una vez diagnosticada
la
alteración
funcional
tiroidea.
Las determinaciones intentan identificar una serie de anticuerpos dirigidos frente a
antígenos tiroideos, en muchas ocasiones específicas de determinadas enfermedades.
Los anticuerpos antitiroideos más utilizados en la clínica son los antimicrosomales tiroideos
y los anticuerpos antirreceptor de TSH.

Anticuerpos antimicrosomales tiroideos: antiperoxidasa (anti-TPO)
La positividad de estos anticuerpos es exigida para el diagnóstico de enfermedad
autoinmune del tiroides. Su positividad con títulos superiores a 1/400 sugiere esta etiología.
También son buenos marcadores de evolución hacia el hipotiroidismo. Su presencia puede
influir en la decisión de tratar a los pacientes con hipotiroidismo subclínico.
Los anticuerpos antitiroglobulina son positivos en > 90 % de los casos de tiroiditis crónica
de Hashimoto y en el 85% de casos de la enfermedad de Graves. En ambas entidades, los
niveles son elevados (títulos > 1/1000), considerándose que un título muy elevado es
patognomónico de tiroiditis de Hashimoto. A títulos menores y con frecuencia de forma
transitoria, pueden elevarse en: carcinoma papilar-folicular de tiroides, bocio no tóxico,
tiroiditis subaguda y linfocitaria (70%), linfoma tiroideo primario.
Los títulos de anti-TPO están elevados tempranamente en el curso de la tiroiditis de
Hashimoto y con el curso del tiempo y bajo el tratamiento hormonal estos pueden
descender.
Alrededor del 10% de la población normal tiene anticuerpos tiroideos.
Los anticuerpos antimicrosomales son positivos en las tiroiditis de Hashimoto y en
menores títulos en la enfermedad de Graves, tiroiditis de De Quervain y en el 8% de
varones y
10% de
mujeres
sin
enfermedad tiroidea.
Los anti-TPO se emplean en la clínica para el diagnóstico etiológico de los hipotiroidismos
clínicos y como marcador pronóstico en las formas subclínicas.
La prevalencia de anti-TPO (+) es aproximadamente 30% en mujeres ancianas.

18

---

Inmunoglobulina estimulante del tiroides TBII.
Tienen una acción estimulante de la formación de hormonas tiroideas. Poseen una elevada
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de Graves-Basedow y
para la oftalmopatía de Graves. Son útiles para el seguimiento de la enfermedad y permiten
valorar los casos que responderán al tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Pueden atravesar la barrera placentaria y producir hipotiroidismo fetal. Por este motivo,
deben determinarse en el tercer trimestre del embarazo a las mujeres con enfermedad de
Graves-Basedow actual o pasada.
Anticuerpos contra el receptor de TSH.
Los anticuerpos contra el receptor TSH en las células foliculares pueden estar presentes en
pacientes con hipotiroidismo. Estos anticuerpos bloquean la interacción de TSH nativa con
su receptor. Individuos hipotiroideos con Anticuerpos bloqueadores de TSH generalmente
tienen la glándula tiroidea pequeña.
VII- Exploración radiológica:
Dado el avance en muchas de las técnicas imagenológicas y también a su mayor acceso
por parte de la población, este tipo de exploración es de vital apoyo en el diagnóstico y
manejo de lesiones tiroideas, especialmente los nódulos.
Gammagrafía tiroidea
Esta técnica utiliza fundamentalmente dos radioisótopos, que se administran generalmente
por vía oral o más frecuentemente por vía endovenosa. Los radioisótopos más
comúnmente usados son el Yodo 123 y el Tecnecio 99m. Esta técnica nos permite
conocer el estado funcional así como alteraciones estructurales de la glándula tiroides (
como el tamaño, forma y la presencia de tejido ectópico y residual post tiroidectomía). Ël o
las áreas anormales de la glándula que contienen menos radiactividad que el tejido
circundante se llaman nódulos fríos, y los nódulos que atraen más radiación se llaman
nódulos calientes. Actualmente, su mayor valor está en la información que nos brinda
acerca de la captación del radioisótopo y la forma en que lo hace, uniforme o irregular.
Tanto los nódulos benignos como los malignos pueden aparecer fríos, por lo general esta
prueba no es muy útil para ayudar en el diagnóstico de cáncer de tiroides.
Su utilidad clínica está limitada al seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides
(metástasis). Las gammagrafías con yodo radiactivo se usan frecuentemente en el cuidado

19

---

y manejo del cáncer tiroideo (papilar y folicular y célula Hurtle) diferenciado. Debido a que
las células del cáncer medular de tiroides no captan el yodo, no se usan en este cáncer.

Ecografía tiroidea.
Su gran expansión, relativamente bajo costo, escasísimas complicaciones y gran valor
diagnóstico cuando es realizada e interpretada por profesionales calificados y con
experiencia en imágenes ecográficas del tiroides, hace que sea considerada la
exploración más importante para el endocrinólogo y cirujano cuando se enfrenta a un
paciente con un nódulo tiroideo. La ecografía o ultrasonido, usa ondas sonoras para crear
imágenes del cuerpo humano. Un transductor, sujetado cerca de la glándula tiroides, emite
ondas sonoras de alta frecuencia y detecta los ecos que rebotan del tejido tiroideo. El tejido
tiroideo normal y la mayoría de los nódulos tiroideos producen patrones de eco diferentes.
Una computadora procesa estos patrones de eco y así se crea una imagen de la glándula
tiroides
La ecografía del tiroides nos ofrece información muy útil y de gran importancia para la
toma de conducta clínico-quirúrgica, tal como:
1- Tamaño global (tres dimensiones), localización anatómica y peso aproximado de la
glándula.
2- Número de nódulos, localización y medidas lo más exactas posibles. Vale recordar que
un equipo ecográfico con transductor de alta resolución permite diagnosticar nódulos tan
pequeños como 0,1 cm.
3- Características de los nódulos: son sólidos, quísticos o sólido-quísticos, vascularización,
calcificaciones centrales o periféricas (cápsula calcificada). Cuando un nódulo está
calcificado en la periferia, la punción espirativa con aguja fina disminuye su rendimiento ya
que es muy difícil obtener una muestra óptima y representativa del nódulo.
4- Nos da información de los linfonodos regionales, buscando alteraciones sospechosas de
metástasis.
5- Es necesario tener presente que no existe un patrón ecográfico característico de
malignidad, aunque los nódulos hipoecogénicos se consideran potencialmente malignos.
6-Nos brinda información acerca del estado de las estructuras vecinas al tiroides, por
ejemplo, si hay compresión (por tumor o tiroiditis de Riedel) de vía aérea, o vasos
sanguíneos de importante calibre, describir nódulos parásitos, etc.

20

---

Fig. 3. Ecografía tiroidea. Nódulo predominantemente quístico con área trabecular sólida (multiloculado).



Fig.4. Ecografía tiroidea. Nódulo sólido con áreas quísticas o de necrosis en la región central.


21

---

Fig. 5. Ecografía tiroidea con Doppler. Obsérvese la intensa vascularización del nódulo.

Algunos criterios ecográficos deben poner al médico en alerta de malignidad. Estos
son:
- Hipoecogenicidad
- Microcalcificaciones.
- Bordes irregulares.
- Halo periférico grueso o irregular.
- Ausencia de halo.
- Adenopatías
- Alto flujo intranodular al Doppler.

Punción- Biopsia Aspirativa con aguja fina (PAAF).
Desde que se realizó la primera biopsia percutánea en Alemania en el año 1883, la técnica
ha logrado creciente y permanente aceptación entre los médicos que la realizan, los
pacientes y aquellos médicos que las indican. En EUA fueron los Drs. Martín y Ellis en el
Hospital Memorial de Nueva York los pioneros en la técnica de aspiración con aguja de
lesiones sospechosas clínicamente de malignidad en la región de la cabeza y cuello,

22

---

especialmente del tiroides. Los primeros resultados de su técnica fueron publicados en
1930. Para esa época los Drs. Martín y Ellis escribieron lo siguiente (textualmente)
"La principal desventaja de las biopsias por aspiración es que el espécimen es muy
pequeño y en dichos especimenes las características celulares se pierden. Aunque las
características definitivas de la organización se pierden durante el extendido, se puede
diferenciar si un tejido es maligno o benigno, sin embargo, la aspiración de un tejido no
maligno no puede ser considerada absolutamente benigno, por lo tanto los patólogos
utilizan inteligentemente lo que se ha llamado la "imaginación patológica".
Como deja claro esta cita, los resultados fueron poco promisorios debido a que las
muestras eran escasas y tenían fallas de calidad, fijación, interpretación patológica, entre
otras.
La constante mejoría de las técnicas de imágenes como el ultrasonido para guiar el
procedimiento, acompañado por avances en técnicas anatomopatológicas ha logrado un
mejoramiento continuo de la efectividad y seguridad. Además en cuanto a costo-beneficio,
el procedimiento de biopsia espirativa con aguja ha asumido un papel importante debido su
bajo costo, seguridad y a su efectividad diagnóstica cuando es interpretada por
especialistas bien entrenados. Según algunos reportes internacionales, tienen una
sensibilidad y especificidad que va desde 57%-99% y entre el 90% y 97% respectivamente.
La punción-biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) se ha convertido en la prueba más
útil para la evaluación de los nódulos tiroideos, permitiéndonos obtener una muestra de
una lesión sospechosa para estudio cito- histológico. En la actualidad, la técnica de la
punción espirativa nos permite la obtención de material para estudio citológico, además y
con un bajísimo riesgo de complicaciones material sólido suficiente (un coágulo) dándonos
la posibilidad de hacer un bloque en parafina para su posterior estudio histopatológico. En
nuestra experiencia como patólogo con 4383 punciones tiroideas realizadas junto a un
equipo formado por endocrinólogos, radiólogos y cirujanos, solo hemos tenido una
paciente con un hematoma de mediana cuantía que no requirió tratamiento quirúrgico.
La PAAF se realiza bajo palpación o control ecográfico. La palpación de un nódulo tiroideo
se realiza de frente al paciente y la punción se lleva acabo con el cuello del paciente en
hiperextensión, al tiempo que se inmoviliza el nódulo con una mano.
La obtención de un coágulo en la PAAF (simple zig-zag con la aguja calibre 21), evita la
realización de biopsia por Trucut, que es muy dolorosa, necesita de anestesia y tiene
mayor riesgo de complicaciones. No comparto el criterio de usar anestésicos locales para
practicar la punción, primero por que es bien tolerada y muy poco dolorosa y en segundo
lugar ya que una vez que se aspira, el anestésico previamente instilado se puede mezclar

23

---

con la muestra obtenida y provocar artefactos muy difíciles de interpretar y llevar a errores
diagnósticos.
La indicación primaria para la biopsia es el diagnóstico no quirúrgico de cáncer,
principalmente, el carcinoma papilar.
Con la PAAF se logra evacuar quistes y es también la vía utilizada en ocasiones para
inyectar alcohol y esclerosar el epitelio de revestimiento del quiste y así evitar recidivas.
Las lesiones quísticas constituyen una forma especial anatomoclínica. Un quiste tiroideo no
es un diagnóstico, es un término descriptivo que conlleva una variedad de entidades;
incluso algunas malignas.
Bajo visión ecográfica podemos puncionar linfonodos no palpables y sospechosos de
metástasis, lo que ayudaría al médico tratante en la estadificación del tumor. En otro
sentido, brinda información preoperatoria lo más exacta posible al cirujano de las
características del nódulo y el estado de las estructuras blandas y vasculares del cuello..
A la hora de la interpretación del extendido citológico y material biópsico, el patólogo se
enfrenta a una serie de interrogantes que debe solucionar para llegar a un diagnóstico lo
más acertado posible. (Tabla-1 y 2)


PROBLEMAS BASICOS EN LA CITOLOGIA DEL TIROIDES:
SON CELULAS PROPIAS O NO DEL TIROIDES.
SON CELULAS NORMALES O PATOLOGICAS.
ESTAMOS EN PRESENCIA DE NEOPLASIAS FOLICULARES- HURTLE.
CARCINOMA PAPILAR QUISTICO.
ATIPIAS REGENERATIVAS.
PODER REALIZAR INMUNOTINCIONES.
ESTAMOS ANTE UN LINFOMA VS TIROIDITIS HASHIMOTO VS CARCINOMA
MEDULAR.
CARCINOMA ANAPLASICO VS METASTASIS.
VARIANTES POCO FRECUENTES DE CARCINOMA (FASCITIS LIKE, WARTHIN
LIKE).

Tabla- 1


24

---

Es de gran importancia tener en cuenta el antecedente de si el paciente ha sido
previamente puncionado, la fecha lo más exacta posible. Estos datos, nos permiten en
muchas ocasiones interpretar adecuadamente cambios reparativos y cicatrízales en
nódulos previamente puncionados que, con frecuencia son diagnosticados como
sospechosos o erróneamente malignos. No es aconsejable repuncionar un nódulo tiroideo
hasta 6 meses después de una PAAF, de esta manera evitaremos artefactos y mayor
complejidad en la interpretación del aspirado.
Es frecuente encontrar informes citológicos en EUA y en varios países latinoamericanos
informados como "atípicos". Personalmente no utilizo este tipo de categoría al concluir un
informe citológico del tiroides. Muchas patologías, como infecciones, tratamiento con
radioyodo, adenomas atípicos y hasta la repunción pueden provocar atipias, además de
fallos en la toma, fijación y procesamiento de la muestra. A mi juicio, el uso de esta
categoría provocaría indiscriminada repunción y en el peor de los casos un aumento de las
tiroidectomías.
En el material obtenido por la punción, es posible realizar tinciones de inmunohistoquímica,
útiles para la confirmación diagnóstica y hacer diagnóstico diferencial en lesiones
complejas, por ejemplo tinción de calcitonina para diagnóstico de carcinoma medular del
tiroides, etc.









1
2
1
Figura-6 y 7 Coágulos obtenidos por PAAF procesado como biopsia. En la figura 7 se observa una neoplasia sólida de células
de Hurtle. (Lab. Dr. Severino Rey)


25

---

Las indicaciones para NO realizar la punción espirativa por palpación directa son:
1- El paciente con un examen físico cuestionable o indeterminado, en el cual se
sospecha un nódulo pero no puede ser palpado con claridad. En ellos la ecografía
se usa para confirmar la presencia del nódulo y a la vez como guía para la biopsia.
2- El paciente con un alto riesgo de desarrollar cáncer de tiroides cuya glándula es
normal al examen físico pero en quien la ecografía demuestra un nódulo. Se
incluyen pacientes con antecedentes familiares, exposición a radiación en la cabeza
y cuello, antecedentes de síndrome MEN II y pacientes con hemitiroidectomía
subtotal por neoplasia.
3- Los pacientes a quienes se les practicó una PAAF por palpación directa (nódulos
palpables) y no fue diagnosticada, que constituyen un 10% de todas las punciones
bajo este método.



VENTAJAS DE LA PAAF.
OBTENER INFORMACION EN POCOS MINUTOS ACERCA DE QUE ENFERMEDAD SE
TRATA.
SEGUIR LA EVOLUCION DE ALGUNAS ENFERMEDADES TIROIDEAS.
EVACUAR QUISTES E INYECTAR ALCOHOL PARA ESCLEROSAR EL EPITELIO
FOLICULAR Y DISMINUIR RECIDIVAS.
INDICAR CUAN AMPLIA DEBE SER UNA INTERVENCION QUIRURGICA Y EVITAR OTRAS
INNECESARIAS.
PODER REALIZAR CULTIVOS DE CONTENIDOS EN CASO DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
OBTENER COAGULO PARA EXAMEN HISTOLOGICO.
REALIZAR INMUNOTINCIONES EN BIOPSIAS OBTENIDAS POR PAAF DETERMINAR
NATURALEZA DE LESIONES FOLICULARES Y PAPILARES (HMBE-1)
Tabla-2

26

---

Es un desafío reducir al máximo posible los errores durante todo el proceso que conlleva la
Punción aspirativa, que con frecuencia pueden provocar falsos positivos y falsos negativos.
Casi siempre los errores son multifactoriales y multidisciplinarios, y van desde la incorrecta
identificación de la lesión por el radiólogo o mala técnica radiológica hasta la incorrecta
interpretación de los resultados por el clínico, pasando por defectos en la preparación de
los extendidos citológicos hasta incorrecto diagnóstico por el citopatológo.
La causa más frecuente de error citopatológico es tratar de elaborar un diagnóstico en un
frotis insuficiente. También, la falta de criterios estandarizados para el diagnóstico, el pobre
entrenamiento del médico en citología endocrina y algunas veces la presión a que se ve
sometido el citopatólogo tanto por el clínico, el paciente y las aseguradoras.
Citopatólogos sobrediagnostican especimenes insuficientes como no neoplásicos por
varias razones. Primero, existe una carencia de acuerdo entre expertos sobre los
requerimientos mínimos necesarios para interpretación de un frotis citológico. Segundo, la
falta de información estandarizada en la literatura especializada. Algunos autores
recomiendan más o menos coloide, mayor o menor cantidad de láminas celulares,
variaciones poco claras en el tamaño nuclear, etc. que otros que son más rígidos. Se debe
establecer un "mínimo" de criterios y si uno acepta menos, entonces el riesgo de falsos
negativos incrementa considerablemente.

DEFINICIONES.

Nódulo tiroideo: Es definido como el aumento de tamaño focal en la glándula tiroides, se
diagnostica mediante observación, palpación y/o ecografía. Puede ser uninodular o
multinodular.

Bocio: Se refiere a todo aumento de tamaño de la glándula de cualquier causa.





27

---

NODULO TIROIDEO.
Epidemiología: La prevalencia de los nódulos tiroideos en la población general depende
del método de diagnóstico utilizado. Nódulos detectados por el examen físico oscilan entre
un 4 a 7% de la población (otras series informan hasta un 20%) con un franco predominio
en el sexo femenino, en imágenes radiológicas del tiroides, la prevalencia es entre el 19 al
67% y en estudios realizados en autopsias de pacientes sin antecedentes de enfermedad
tiroidea la prevalencia es de alrededor de un 49 %.
Presentación clínica: Al examen físico, el tiroides puede mostrar un nódulo solitario o ser
francamente multinodular. La gran mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos y se
cree que sólo el 2% de ellos provoca hipertiroidismo. Aquellos que causan síntomas,
generalmente son de mayor tamaño y producen disfagia y disfonía por compresión al
esófago y al nervio laringeo recurrente respectivamente. Los nódulos muy grandes pueden
alterar la estética del paciente. Aunque la inmensa mayoría de los nódulos son indoloros, lo
que hace que muchos pacientes tarden en busca de ayuda médica. Algunos nódulos
tiroideos pueden debutar con dolor agudo cervical secundario a sangrado intranodular o
degeneración quística importante. Es posible encontrar sensibilidad en un nódulo y en el
cuello adyacente, secundario a sobre infección o infartos postpunción.
Constituye la principal estrategia en el manejo de un nódulo tiroideo el diferenciar
benignidad de malignidad y para eso es de gran importancia tener en cuenta tanto
elementos clínico-epidemiológicos así como los resultados de la exploración ecográfica y
de la punción espirativa. Algunos elementos sugerentes de malignidad son:
A) Sexo masculino: un nódulo tiroideo tiene mayor probabilidad de ser maligno en un
hombre que en una mujer.
B) Edades extremas: menores de 20 años y mayores de 65 años.
C) Velocidad de Crecimiento y consistencia: la historia natural de los nódulos benignos
es crecimiento lento, pero el rápido crecimiento de un nódulo del tiroides hace necesario
descartar, primero hemorragia o degeneración quística y en segundo lugar malignidad,
sobretodo linfomas o carcinoma anaplásico.
La consistencia del nódulo debe ser evaluada. Un nódulo firme, duro, adherido a tejidos
adyacentes es altamente sospechoso de malignidad.
D) Historia de radiación en región de cabeza y cuello: Los pacientes que años atrás
recibieron radiaciones por hiperplasia adenoídea, amigdalitis, y otras lesiones han tenido
mayor incidencia de cáncer de tiroides años mas tarde. Mas reciente, los sobrevivientes del

28

---

accidente de Chernobyl tienen mayor incidencia de cáncer de tiroides que los que no
estuvieron expuestos a las radiaciones.
E) Historia Familiar: los pacientes que tienen historia familiar de Síndrome de Neoplasia
Endocrina Múltiple II (MEN II) tienen mayor frecuencia de un cáncer poco común en la
glándula, el carcinoma medular.
F) Síntomas de invasión local: Parálisis de cuerda vocal, adenopatías cervicales,
compresión de vía aérea, etc.
Incidentaloma tiroideo: Se define como aquel nódulo que es diagnosticado durante un
estudio de imágenes no tiroidea (Ej. Doppler carotídeo, estudios radiológicos del esófago,
Rx tórax.) La incidencia de cáncer en estos nódulos es similar a los nódulos palpables. No
es recomendado hacer screening a la población general en busca de nódulos tiroideos.
Sólo se justifica en grupos de pacientes de alto riesgo (radiaciones, antecedentes
familiares).














29

---

CANCER DE TIROIDES.

Epidemiología y factores de riesgos.
Aunque el cáncer de tiroides no representa más allá del 1% de las enfermedades malignas
en países desarrollados con un estimado de 122.000 casos nuevos en todo el mundo. El
cáncer de tiroides constituye el 90% de los cánceres del sistema endocrino y causa
únicamente un 0,2 % de las muertes por cáncer. La vasta mayoría de los tumores del
tiroides son derivados del epitelio folicular. Las lesiones malignas derivadas de las células
C y los linfomas son muy poco frecuentes.
Sexo.- Es notable su predilección por el sexo femenino (3:1). En esta predilección se han
involucrado tanto, la edad de la menarquia y su relación con el carcinoma papilar del
tiroides y también una susceptibilidad genética específica del receptor de hormonas
sexuales en la patogénesis de los carcinomas tiroideos. En el hombre, la probabilidad de
que un nódulo tiroideo solitario sea maligno se triplica.
Edad.- El cáncer de tiroides es raro en la infancia, aunque un nódulo solitario puede ser
maligno hasta en un 50% de los casos. La incidencia de cáncer de tiroides aumenta de un
3% antes de los 20 años a un 8% hacia los 80. Los carcinomas de células de Hurtle afecta
a personas de más de 50 años, mientras el carcinoma anaplásico se presenta con mayor
frecuencia en ancianos. La edad promedio (para muchas series) al momento del
diagnóstico del carcinoma diferenciado variante papilar es entre la mitad de los 40 y el
principio de los 50.
La incidencia según edad por cada 100.000 habitantes en diferentes partes del mundo
varía desde 0.8 a 5.0 para hombres y entre 1.9 a 19.4 para mujeres. Países con alta
incidencia en cáncer de tiroides son Suecia, Francia, Japón y Estados Unidos (Los
Ángeles). Es una curiosidad que en Hawai la incidencia de cáncer de tiroides en todos los
grupos étnicos es mucho más alta que en los mismos grupos étnicos viviendo en sus
respectivos países de origen. Entre los países con baja incidencia se encuentran
Dinamarca, Eslovaquia y países bajos.
Pese a que la incidencia ha aumentado en muchos países, la mortalidad por cáncer de
tiroides ha disminuido gracias a la disponibilidad de mejores y más sensibles métodos de
diagnóstico y al pesquisaje de lesiones cada vez más pequeñas.


30

---

Raza.- No existe un predominio determinado de razas para el cáncer de tiroides.
Factores genéticos.- Se ha conocido la existencia de carcinomas tiroideos diferenciados,
es decir, papilar y folicular en pares padre-hijo y grupos familiares, asociado a menudo con
halotipo HLA B-7, DR-1. La descendencia de individuos afectados, la tasa de este tumor
es 4 veces más alta que la población general.
Dos síndromes familiares también se asocian a cáncer medular del tiroides, conocidos
como Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN), que tienen mutación en el
encogen RET. En sus variantes Ia que contempla carcinoma medular, feocromocitoma y
adenoma o hiperplasia de la(s) glándulas paratiroideas (se conoce también con el nombre
de síndrome de Sipple) y la variante MEN IIa que consta de carcinoma medular del tiroides,
feocromocitoma y neuromas mucosos múltiples, hábito Marfanoide y manchas café con
leche en la piel.
Dieta.- Las áreas geográficas donde se consume sal sin yodo, son zonas de bocio
endémico y por lo tanto la incidencia de tumores benignos y malignos de la glándula
tiroidea tiene una incidencia muy alta. En Sur América todavía existen varios países donde
la yodación de la sal aún no se ha podido expandir todo lo necesariamente deseado.
Exposición a radiaciones ionizantes.- Un ejemplo clásico del efecto de las radiaciones
ionizantes lo constituye la población japonesa sometida a radiaciones de la bomba atómica
donde casi un 20% de ellos sufrieron de cáncer de tiroides. Un caso más actual y de similar
alcance es el accidente nuclear de Chernobyl en 1986. Los pacientes que han recibido
radioterapia por hiperplasia tímica, acné, Tinea e hipertrofia amigdalina en la infancia
también han tenido un aumento considerable en la incidencia de adenoma y cáncer del
tiroides de hasta un 30%.
El cáncer de tiroides se ha detectado con mayor porcentaje en glándulas con tiroiditis
crónica.






31

---

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA OMS PARA LOS TUMORES DE LA
GLANDULA TIROIDES.

Carcinomas primarios del tiroides.
1. Carcinoma papilar.
2. Carcinoma folicular.
3. Carcinoma pobremente diferenciado.
4. Carcinoma indiferenciado (anaplásico).
5. Carcinoma escamoso del tiroides.
6. Carcinoma mucoepidermoide del tiroides.
7. Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia.
8. Carcinoma mucinoso.
9. Carcinoma medular.
10. Carcinoma mixto, medular y folicular
11. Tumor de células fusadas con diferenciación Timo-like.
12. Carcinoma mostrando diferenciación Timo-like.

OTROS TUMORES.
1. Teratomas.
2. Linfoma primario y Plasmocitoma.
3. Angiosarcoma.
4. Tumores de músculo liso.
5. Tumores de vaina de nervios periféricos.
6. Paraganglioma.
7. Tumor fibroso solitario.
8. Tumor de células dendríticas folicular.
9. Histiocitosis de Langerhans.
10. Tumores secundarios.





32

---

CARCINOMA PAPILAR DEL TIROIDES.

Concepto: El carcinoma papilar del tiroides es una neoplasia maligna, desarrollada en
el epitelio folicular. Su diagnóstico es basado exclusivamente en las características
nucleares. Esta neoplasia se puede desarrollar tanto en la glándula anatómica normo
localizada como en el tejido ectópico (Ej. En el tejido tiroideo que forma el Struma ovarii,
o en quistes tiroglosos).
El carcinoma papilar es el tipo histológico más frecuente de la edad pediátrica. En la
edad adulta representa también la variante más frecuente, con marcada predominancia
por el sexo femenino (mujer-hombre 4:1) entre los 20 y los 50 años de edad. Después
de la sexta década de la vida, la predilección por el sexo femenino decrece
moderadamente. De todas las variantes de carcinoma tiroideo, es la que mayor
relación etiopatogénica tiene con el antecedente de radiación en la región de la cabeza
y cuello.
Algunos estudios han documentado que ciertas patologías benignas como la
enfermedad de Graves y la tiroiditis tienen más alta predisposición para el desarrollo de
carcinoma papilar. En nuestra experiencia existe coexistencia de tiroiditis y carcinoma
papilar en un número no despreciable de casos. El 13% de los carcinomas papilares
diagnosticados en nuestro laboratorio se acompañaban de tiroiditis linfocítica crónica en
el tejido glandular adyacente
El carcinoma papilar se ha reportado en forma familiar, en asociación con el síndrome
de Cowden, poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Carney y como parte del
síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN I).
Incidencia. El carcinoma papilar en todo el mundo ha aumentado su incidencia. En
Estados Unidos en el año 1980 se diagnosticaron 10.000 carcinomas papilares del
tiroides y en el 2004 fueron 22.000 casos. Esta tendencia se mantiene de manera
similar en varios países de Europa y América latina. Según reportes de la OMS, la
prevalencia en autopsias y en especimenes quirúrgicos por otras causas (Ej.
Vaciamiento cervical por cáncer de la región de cabeza y cuello), alcanaza entre un 5-
35%. Esta cifra podría ser aún mayor pero se debe reconocer la tendencia decreciente
de la práctica de la autopsia en muchos países.
El carcinoma papilar tiene una incidencia cercana al 25% en tiroidectomías por
patologías benignas como Hiperplasia multinodular coloidea, enfermedad de graves,
tiroiditis, etc.

33

---

La mortalidad por carcinoma papilar se mantiene con ritmo decreciente, gracias a
tratamientos más efectivos y a diagnóstico más temprano.
Hallazgos clínicos:
En sentido general, el carcinoma papilar del tiroides, se presenta como:
1- Enfermedad del cuello: con aumento de volumen nodular
2- Con enfermedad del cuello más adenopatía cervical.
3- Solo como adenopatía cervical metastásica (alrededor del 20% de
los casos)
4- Asintomático.
El carcinoma papilar del tiroides se presenta asintomático en la gran mayoría de los
casos. Otra forma frecuente es como un nódulo de consistencia firme, muchas veces
solitario o como un nódulo "diferente" dentro del contexto de hiperplasia multinodular
coloidea. Generalmente es un nódulo frío en el estudio cintigráfico.
El carcinoma papilar se puede desarrollar de un adenoma folicular sin que esto
signifique que los adenomas sean lesiones premalignas.
En el laboratorio, es característico no encontrar alteraciones de la función glandular, por
esto, las determinaciones rutinarias en suero de TSH, T3, T4 no son útiles en el
diagnóstico de carcinoma papilar.

PATOLOGIA.
Aspecto macroscópico: El aspecto macroscópico de un carcinoma papilar es
extremadamente variable. Estos pueden ser desde francamente quísticos, dejando ver
algunos cristales, hasta nódulos sólidos de color blanquecino-grisáceo, bien delimitados
y encapsulados o lesiones poco delimitadas, de bordes irregulares y estrellados. No es
frecuente encontrar áreas de hemorragia y necrosis. Aunque en algunos casos estas
pueden ser extensas.
Por lo general, el carcinoma papilar se presenta como un nódulo único (65%
macroscópicamente), aunque por su habilidad para invadir los linfáticos no es raro
encontrar varios focos aislados de tamaño variable. La consistencia varía desde muy
firmes y pétreos hasta blandos. Los nódulos blandos y pardos recuerdan
macroscópicamente a los adenomas y por lo general son variante folicular del
carcinoma papilar. La superficie de corte es generalmente áspera, rugosa y en

34

---

ocasiones es posible advertir estructuras papiliformes, macro calcificaciones y cambios
quísticos.

Fig.8 Aspecto macroscópico de un Carcinoma papilar, adviértase las papilas. Gentileza Dra. Slater.
Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

Nuestro laboratorio de Patología en un período de trabajo de 6 años, ha diagnosticado en
piezas quirúrgicas de tiroidectomías 378 neoplasias malignas primarias del tiroides, del
total 291 correspondieron a carcinoma papilar en todas sus variantes. En nuestro estudio,
el tamaño promedio del tumor fue de 2,2 cm, variando desde 1.1cm hasta 5,9 cm. Aquí no
está incluido el microcarcinoma papilar.


35

---

Fig. 9. Aspecto macroscópico de una glándula tiroidea. Nótese el aumento considerable de tamaño de un lóbulo,
vasculatura prominente y aspecto carnoso. En el lóbulo más pequeño también se esboza un nódulo. (Lab. Dr.
Severino Rey).

Examen cito-histopatológico:
En el carcinoma papilar, como su nombre sugiere, lo más característico debe ser la
presencia de papilas, pero no es realmente así. La presencia de papilas en una lesión
tiroidea siempre provoca conflicto diagnóstico. Las papilas se ven tanto en lesiones
benignas (como adenoma con hiperplasia papilar, nódulos hiperplásticos con áreas
papilares) como en malignas. Aunque la variante clásica de esta neoplasia (papilar) es la
de mayor prevalencia, existen variantes histológicas donde las papilas sencillamente no
existen.
Considero necesario antes de describir las características cito-histológicas del carcinoma
definir la papila.




36

---

¿Qué es una papila?
Es una estructura compleja que cuenta con un eje fibrovascular central, tapizada por
células epiteliales dispuestas en capas. Es imprescindible diferenciar las verdaderas
papilas de las pseudopapilas (hiperplásticas) donde falta un eje conectivo vascular
verdadero.
El diagnóstico citológico de material obtenido por punción con aguja fina es en ocasiones
muy difícil. Se debe enviar al laboratorio todo el material obtenido desde el contenido de
quistes hasta coágulo hemático. Existen ciertos criterios de importancia que deben ser
seguidos estrictamente para poder arribar al diagnóstico.
1- La muestra debe ser suficiente para el diagnóstico, es decir deben examinarse al
menos 6 sábanas o láminas de células epiteliales. Los frotis muy hemorrágicos
pueden dificultar su lectura y causar algunos artefactos como cambios
degenerativos celulares, que dificultan su interpretación.
2- Los frotis deben estar bien fijados, ser delgados y bien teñidos.
3- Es imprescindible para el diagnóstico de carcinoma papilar recopilar alteraciones
arquitecturales, nucleares, entre otras. El diagnóstico es estrictamente basado en
las características nucleares.
4- Los frotis de carcinoma papilar son usualmente muy celulares, con coloide escaso
muy denso, muy rara vez se observa material necrótico en el fondo citológico. Las
células foliculares se disponen en láminas, papilas, estructuras esferulares, y
conglomerados muy sólidos.
Las papilas varían en espesor dependiendo de la presencia de fibrosis, edema y la
presencia de macrófagos con hemosiderina y/o de linfocitos dentro del estroma
fibrovascular. Por lo general son complejas en arquitectura. No es raro encontrar
metaplasia escamosa del epitelio folicular neoplásico que tapiza las papilas.


37

---

Fig.10-11 Material de citología. Obsérvese el aumento de la celularidad, estructuras papilares. En la 6 una lámina
celular donde se reconocen hendiduras nucleares y sobreposición.

Fig. 12. Lámina citológica de Carcinoma Papilar. Observe la vacuola intranuclear y sobreposición nuclear. (Lab. Dr.
Severino Rey)

38

---

Fig.13- Cuerpos de Psamomas. (Lab. Dr. Severino Rey)

Características nucleares: Los núcleos están aumentados de tamaño, son mas ovales
que en las células foliculares normales, tienden a agruparse y sobreponerse. Tienen una
apariencia clara, vacía, como vidrio esmerilado "ground-glass". Un gran porcentaje de los
núcleos presentan la típica hendidura en el eje mayor del núcleo (que representa pliegues
de la membrana) y la presencia de vacuola intranuclear. Algunas células tienen pequeño
nucleolo adyacente a la membrana nuclear. Es característica la pérdida de la polaridad
nuclear.
La claridad de los núcleos es rara verla en frotis citológicos. Esta característica nuclear se
ve focalmente en tiroiditis linfocítica crónica, enfermedad de Graves y adenoma folicular.
Un hallazgo de gran valor en el diagnóstico del carcinoma papilar es la presencia de
cuerpos de Psamomas, que son células epiteliales necróticas que se calcifican en forma
lamelar típica. La sola presencia de los cuerpos de psamomas no hace el diagnóstico, pero
sí pone en alerta al patólogo sobre la posibilidad de cáncer papilar. Es frecuente
encontrarlos en áreas fibroescleróticas intratumorales y en zonas de reacción inflamatoria
linfocítica peri tumoral. Es muy importante diferenciar los cuerpos de Psamomas de
estructuras Psamoma-like que se ven en el espesor del coloide denso.



39

---

Fig.14 Carcinoma Papilar convencional. Observe la claridad y sobreposición de los núcleos. (Lab.
Dr.Severino Rey)










Fig. 15. Carcinoma Papilar Variante folicular. (Lab. Dr. Severino Rey)


40

---

Variantes histológicas de Carcinoma Papilar.
1- Clásico o convencional.
2- Variante folicular
3- Encapsulado
4- Variante células altas.
5- Variante células columnares.
6- Variante células oncocíticas (células de Hurtle).
7- Variante esclerosante difuso.
8- Variante sólido/trabecular.
9- Variante células claras.
10- Variante oncocítico
11- Variante oncocítico con estroma linfoide.
12- Microcarcinoma
13- Macrofolicular.
14- Con estroma fascitis nodular-like.
Cuando examinamos histológicamente un carcinoma papilar tiroideo podemos encontrar
varios patrones arquitecturales de crecimiento, que se pueden presentar focalmente o ser
predominantes. Por ejemplo.
1- Patrón de crecimiento papilar, folicular, sólido, trabecular, organoide o
mixto.
2- Cambios quísticos predominantes o focales.
3- Fibrosis intratumoral.
4- Folículos tiroideos elongados, irregulares. Es frecuente encontrar
protrusiones papilares intrafoliculares.
5- Presencia de metaplasia escamosa.


41

---

VARIEDAD FOLICULAR DEL CÁNCER PAPILAR DEL TIROIDES.
Se define sobre la base de las características citológicas y a diferencia del carcinoma
folicular no requiere demostrar invasión capsular o vascular para establecer un diagnóstico
de malignidad.
Representa aproximadamente el 12-15% de todos los carcinomas papilares. En nuestro
estudio representó el 10% de todos los carcinomas papilares.
Estos carcinomas están compuestos totalmente o en su mayoría por folículos tiroideos,
que presentan distorsión de la arquitectura como disrupción de la membrana basal, visible
con tinción de PAS, fusión de folículos con desarrollo de masas celulares sólidas y
laminas fenestradas y frecuente formación de trabéculas invasoras. No es raro encontrar
papilas abortivas. Es imprescindible reconocer las alteraciones nucleares típicas del
carcinoma papilar para establecer el diagnostico.
El comportamiento biológico de esta variante histológica es muy similar al tipo clásico de
carcinoma papilar, pero las metástasis nodales presentan mayor cantidad de estructuras
papilares.
La lobectomía es curativa en la mayoría de los carcinomas localizados.

VARIANTE MACROFOLICULAR.
Se caracteriza por la presencia de folículos grandes y dilatados, que tienen mayor
actividad secretora. Muchas veces recuerda un bocio hiperplástico. Es necesario
reconocer las características nucleares del carcinoma papilar en las células foliculares para
el diagnóstico. El comportamiento biológico es similar a la variante clásica.










Fig. 16. Carcinoma Papilar Macrofolicular



42

---

VARIANTE DIFUSA (MULTINODULAR).
Es una variante rara. El patrón de crecimiento histológico puede ser cualquiera, aunque la
forma clásica es la más frecuente. El compromiso del tiroides es multifocal, ya sea
comprometiendo en varios focos un solo lóbulo o a ambos.

VARIANTE ESCLEROSANTE DIFUSO.
La característica más importante de esta variante es la presencia de abundante esclerosis
densa y fibrosis que atrapa nidos sólidos de tejido tumoral. Es también llamativa la extensa
metaplasia escamosa, presencia de abundantes cuerpos de psamomas e infiltrado
inflamatorio crónico con predominio linfocítico del estroma. El compromiso de la glándula es
extenso y difuso.
Esta variante es agresiva en su comportamiento biológico, con desarrollo temprano de
metástasis linfáticas, pulmonares y cerebrales. La sobrevida es mucho menor que la
variante clásica.


Fig.17. Carcinoma Papilar Esclerosante Difuso.




43

---

VARIANTE ONCOCITICA (OXIFILICA, CELULAS DE HURTHLE).
Esta variante puede tener patrón de crecimiento papilar, folicular o la combinación de ellas.
Puede ser encapsulado o infiltrativo. Este tumor mantiene las características nucleares del
carcinoma pero lo que lo distingue es el citoplasma, que es abundante, granular y oxifílico.
Cuando el tumor adopta el patrón de crecimiento papilar, es llamativa la presencia de
infiltrado linfocítico en el eje papilar, dándole el aspecto de tumor de Warthin de la glándula
salival. Hay que recordar que la variante Warthin-like del carcinoma papilar expresa
RET/PTC.


Fig.18- Carcinoma Papilar Oncocítico. Note el abundante citoplasma eosinófilo granular. (Lab. Dr. S. Rey)


VARIANTE CELULAS ALTAS Y COLUMNARES.
Hawk originalmente describió estas variantes de carcinoma papilar en 1968 y luego junto a
Hazard llegaron a documentar 18 casos.
Es más frecuente en pacientes ancianos, con fuerte predilección por los hombres. Con
frecuencia son lesiones grandes (> 5 cm.)

44

---

Los tumores de células altas se caracterizan porque las papilas están tapizadas por una
única capa de células altas (la altura es el doble del ancho) que tienen abundante
citoplasma acidofílico casi oncocítico. Ultraestructuralmente se reconoce un incremento del
número de mitocondrias. Estas características deben estar presentes en más de la mitad
del tumor para ser catalogado como tal. Por lo general, los frotis citológicos son muy
celulares, con células elongadas de citoplasma oncocítico. Faltan las hendiduras nucleares
y el típico aspecto claro del núcleo. Se observa abundante infiltrado linfocítico estromal y
algunos casos tienen colección de neutrófilos en el citoplasma de las células neoplásicas.
El carcinoma papilar de células altas es positivo para Tiroglobulina, citoqueratina 19 y
negativo para calcitonina. Sin embargo, estos tumores han demostrado más fuerte
positividad al CD15 (Deum-1) y EMA que el carcinoma papilar clásico. Ruter ha
demostrado incrementada frecuencia de mutaciones en el p53 comparado con la variante
clásica (61% vs. 11%)
En este tumor hay mayor expresión del oncogen c-net. Es característico su
comportamiento clínico muy agresivo y al momento del diagnóstico es frecuente encontrar
extensión extratiroidea.
El diagnóstico diferencial incluye: el carcinoma papilar warthin-like, el carcinoma papilar
oncocítico, el carcinoma medular oncocítico
La variante columnar tiene marcada estratificación nuclear y el citoplasma es claro. El MIB -
1 es alto. El comportamiento biológico es agresivo, excepto para la variante columnar
encapsulada.
Rara vez coexisten la variante columnar y células altas juntas.


45

---

Fig. 19. Carcinoma Papilar de Células Altas. Note las alteraciones nucleares características y la abundancia de
citoplasma (doble de la altura que del ancho) (Lab. Dr. Severino Rey)

VARIANTE FASCITIS -LIKE
Hasta la fecha hay solo 9 casos reportados en la literatura médica.
En esta variante el estroma es marcadamente reactivo, lo que es frecuente en biopsias
intraoperatorias y en PAAF diagnosticar fibromatosis, fascitis nodular o cualquier otra
proliferación estromal. El estroma está formado por células fusadas y estrelladas que hacia
la periferia del nódulo se disponen en fascículos. El componente epitelial tumoral queda
atrapado en el estroma, siendo a veces muy difícil su interpretación.
El curso clínico es indolente.

VARIANTE CRIBIFORME- MORULAR.
Este patrón tumoral en su gran mayoría es esporádico, aunque puede ser genéticamente
determinado por mutaciones en el gen APC y reordenamiento del RET/PTC. Es un tumor
raro, más frecuente en mujeres jóvenes.
Puede ser único o múltiple. Se caracteriza por crecimiento tumoral en Cribas con escaso
estroma fibrovascular y frecuente metaplasia morular.

46

---

Las células son cúbicas o altas, con citoplasma eosinófilo y núcleos hipercromáticos con
pseudoestratificación. Algunos núcleos son pálidos y con pliegues y seudoinclusiones.
Hay inmunoreactividad para Citoqueratinas de alto peso molecular, Vimentina,
Tiroglobulina y EMA.



.

Fig. 20. Carcinoma Papilar Morular.





VARIANTE ENCAPSULADA DE CARCINOMA PAPILAR.
Generalmente se presenta como un nódulo único que mantiene las características
nucleares y arquitecturales del carcinoma papilar pero está enteramente rodeado por una
capsula fibroconectiva completa. Al igual que en el carcinoma folicular del tiroides puede
haber evidencia de permeación vascular-linfática y capsular.
Para establecer el diagnóstico es imprescindible reconocer ampliamente las características
nucleares del carcinoma papilar.
Este tumor constituye para el patólogo una frecuente fuente de confusión, lo que ha llevado
a algunos no considerarla una variante separada. En esta variedad de carcinoma, las
características nucleares frecuentemente no se presentan todo lo extensamente necesario
como para hacer un diagnóstico definitivo. Es por esto que se han propuesto dos
categorías.
1- Para lesiones teniendo obvias alteraciones nucleares: se le denomina carcinoma
papilar variante folicular independientemente del estado de la cápsula.

47

---

2- Para lesiones con cuestionables cambios nucleares.
2A- Carcinoma bien diferenciado, NOS. Si hay definida invasión vascular.
2B- Tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto si la invasión capsular es
cuestionable o no existe.

VARIANTE WARTHIN LIKE.

Es un tumor raro, que predomina en mujeres de edad avanzada.
Se reconocen papilas intraquísticas y folículos revestidos por células poligonales grandes
con abundante citoplasma eosinófilo granular.
Los núcleos son ligeramente pleomórficos, con cromatina hipodensa, pliegues y
Seudoinclusiones
El estroma muestra infiltrado denso de linfocitos B/T, células plasmáticas y células de
Langerhans
Se ha planteado asociación con virus Epstein Barr.
Tiene pronóstico favorable


















Fig. 21-22. Carcinoma Papilar Warthin-like. Observe las papilas con abundante infiltrado Linfocítico.
(Lab. Dr. Severino Rey)








48

---

MICROCARCINOMA PAPILAR.


Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el microcarcinoma papilar es definido
como aquel carcinoma papilar que mide hasta 1 cm. Por lo general tiene forma estrellada.
Es extremadamente común como hallazgo incidental (encontrado en casi el 30% de las
glándulas tiroideas extraídas por lesiones benignas como malignas y en estudios de
autopsias) o como metástasis linfática cervical hasta en el 11% de los pacientes. El
diámetro promedio en varias series es de 5 mm.
Este tumor es mas frecuente en hombres que en mujeres. Por su tamaño, muchas veces
no son identificados macroscópicamente y requieren de múltiples secciones con intervalos
entre 1-3 mm. Tiene comportamiento indolente (hasta en el 35% de los casos) y
excelente pronóstico.
Recientemente Lupoli y Col. han reportado siete (7) casos de microcarcinoma papilar
familiar, de los cuales cinco eran tumores multifocales y con extensa permeación vascular.
Tres de estos casos tuvieron recurrencia local y uno de ellos murió de metástasis
pulmonar.




Fig. 23. Lóbulo tiroideo resecado por Hiperplasia nodular coloidea. Nótese un pequeño nódulo blanquecino de
Aproximadamente 5 mm, que correspondió a un microcarcinoma papilar. (Lab. Dr. Severino Rey)


49

---

VARIANTE CELULAS CLARAS.

Tanto en la variante clásica (papilar) como en la folicular del carcinoma papilar puede
observarse que un alto porcentaje de la población neoplásica está compuesta de células
claras con mucina intra y extracelular (azúl alcian positivo). Con frecuencia la arquitectura
papilar o folicular está conservada. Es importante reconocer las características típicas
nucleares del carcinoma papilar. Encontrar metástasis de esta variante en sitios
extratiroideos resulta de difícil interpretación por la posibilidad de tratarse de origen renal
(variante células claras del cáncer de riñón) y es necesario realizar técnica de
inmunohistoquímica con tiroglobulina para demostrar origen tiroideo de las células claras.


Existe una variante que representa la mezcla de carcinoma papilar y carcinoma medular.
En estos tumores, el componente papilar es minoritario (menos del 25%)
Aunque el componente medular y papilar están íntimamente mezclados, cada componente
puede ser identificado por su arquitectura y características nucleares. Las células que
tienen núcleos grandes y claros son reactivas para tiroglobulina y negativas para
calcitonina, mientras las células redondas a ovales con cromatina grumosa fina presentan
inmunoreactividad para calcitonina y negativa para tiroglobulina, pero ambas poblaciones
celulares son positivas para TTF1.

METASTASIS DEL CARCINOMA PAPILAR.


La extensión hacia los tejidos blandos del cuello del carcinoma papilar se presenta en el
25% de los casos, llegando a comprometer hasta la(s) glándula(s) paratiroides. El sitio más
frecuente de metástasis es hacia los linfonodos regionales y muchas veces es la forma de
presentación clínica. No es raro encontrar un linfonodo metastático con cambios quísticos
que puede ser palpado en el examen físico. El carcinoma papilar tiene marcada
predilección por la ruta linfática para metastizar pero en pocas ocasiones utiliza la vía
vascular sanguínea y metástasis pulmonares y óseas pueden desarrollarse. Las
metástasis pulmonares por lo general tienen un patrón micronodular.
En nuestra casuística hemos encontrado metástasis de carcinoma papilar en un paciente
en la tráquea y en otro en la piel del brazo (tiroglobulina +).


50

---

ESTUDIOS ESPECIALES E INMUNOHISTOQUÍMICO.
GALECTINA ­ 3
· Galectina ­ 3 es una molécula de adhesión celular, no integrina con un peso
molecular estimado entre 26200 y 30300 kD.
· Tiene Rol en diferentes procesos biológicos: regulación del crecimiento celular,
adhesión, inflamación, inhibición de la apoptosis y transformación y progresión
maligna en ciertos tipos celulares
· Se expresa en macrófagos, neutrófilos, células cebadas y células de Langerhans.
· Las observaciones publicadas permiten establecer que la expresión de galectina ­ 3
es un fenotipo asociado con transformación maligna y potencial metastático
· Reportes recientes han demostrado sobreexpresión en casi 100% de los carcinomas
no medulares
· Adenomas foliculares e hiperplasias nodulares han sido negativos
· Tinción focal en lesiones foliculares limítrofes y células foliculares en zonas de
inflamación intensa.
ONCOGEN RET
· Proto-oncogen Ret (c-ret) se localiza en la región pericentromérica del cromosoma
10q11.2
· 20 exones y más de 60 kb de DNA genómico
· Codifica una glicoproteína receptor de membrana
· Dominio extracelular con una región adyacente a la membrana rica en cisteína y una
zona homóloga a caderinar.
· Dominio citoplasmático con actividad de tirosina kinasa.
· Ligandos pertenecen a una familia de factores neurotrópicos derivado de células
Gliales (GDNF, neurturina, persephina, artemina)
· GDNF se une a receptor de membrana (GDNFá) y forman complejo trimérico con Ret
· Ret opera como traductor de señales intracelular
· Rol en embriogénesis, puede ser regulador de la migración, proliferación y
diferenciación de los neuroblastos derivados de la cresta neural.
· En condiciones normales se expresa en células derivadas de la cresta neural,
incluyendo los ganglios sensoriales y entéricos y las células C del tiroides
· Se expresa en carcinoma medular, neuroblastoma, ganglioneuroma y feocromocitoma.
· Mutaciones puntuales activantes se observan en 50% a 85% de los carcinomas
medulares (MEN 2)
· Mutaciones inactivantes podrían estar implicadas en algunas formas de la
Enfermedad de Hirschprung.

51

---

ONCOGEN RET.
· En el Carcinoma papilar se observa activación del proto-oncogen mediante
reordenamiento génico
· Fusión del dominio tirosina kinasa del Ret con la región 5' terminal de varios genes
heterólogos
· Origina genes quiméricos Ret/PTC
· A la fecha se han reportado 15 formas quiméricas que involucran 10 genes diferentes
· En tumores humanos los reordenamientos del Ret están restringidos a la glándula
tiroides y son considerados específicos del Carcinoma papilar.

ONCOGEN RET
· Los reordenamientos Ret/PTC son frecuentes entre pacientes que desarrollan
tumores tiroideos después de radioterapia
· Altamente prevalentes en Carcinomas papilares epidémicos en Bielorrusia
· Más frecuentes Ret/PTC 1 y Ret/PTC 3
· Sólo Ret/PTC 1, Ret/PTC 2, Ret/PTC 3 y ELKS/Ret han sido identificados en
Carcinomas papilares esporádicos.
TUMOROGÉNESIS Y RET.

· Genes quiméricos determinan la producción de una proteína de fusión, que incluye
el dominio de TK, capaz de formar dímeros y autofosfosforilarse espontáneamente
· Activación independiente del ligando
· La ausencia del dominio de trasmembrana de la oncoproteína quimérica altera su
localización y distribución en el citoplasma y permite su interacción con sustratos
inusuales.
· Ret/PTC actuaría como oncogen dominante
· En ensayos de transfección en cultivos de células epiteliales tiroideas induce
proliferación celular independiente de tirotropina y cambios nucleares típicos de
Carcinomas papilares del tiroides.
· Ret/PTC 1 alteraría la expresión fenotípica de la célula epitelial tiroidea mediante
desregulación del mRNA y de la proteína del factor de transcripción tiroidea PAX 8
· Ret/PTC 1 alteraría la función del factor de transcripción TTF 1


52

---

TUMOROGÉNESIS Y RET
· Genes heterólogos podrían influir en el proceso de tumorogénesis inducida por
Ret/PTC
· Posibles mecanismos incluyen haploinsuficiencia y heteromerización
· Reordenamiento sería un evento precoz en la génesis tumoral
· No tendría efecto carcinogénico potente y requiere de otras alteraciones genéticas para
determinar un crecimiento tumoral agresivo.
RET/PTC
· La frecuencia de activación en Carcinoma papilar varía según las distintas series entre
0 y 87%
· Existen anticuerpos disponibles contra la región tirosina kinasa de la oncoproteína
quimérica para material incluido en parafina
· Falta de inmunoreactividad se correlaciona con ausencia de reordenamiento
· Los cambios moleculares específicos sólo pueden ser evaluados con RT-PC.
RET/PTC.

· La frecuencia de activación en Carcinoma papilar varía según las distintas series entre
0 y 87%
· No se ha demostrado correlación con marcadores clínico-patológicos de mayor
morbilidad
· Sin embargo diferentes tipos de reordenamiento se asocian a potencial oncogénico
variable
· Ret/PTC 1 en tumores indolentes pequeños o microcarcinomas
· Ret/PTC 3 en Carcinomas papilares de Chernobyl, de latencia corta, curso agresivo,
mayor tamaño, extensión extratiroidea y variedad sólido.











53

---

RET/PTC.
· Se han reportado reordenamientos Ret/PTC en tumores papilares oncocíticos y
recientemente en algunos Adenomas trabeculares hialinizantes, lo que plantea la
posibilidad de que algunas de estas lesiones correspondan a carcinomas papilares
· Ret/PTC como marcador podría tener aplicación en el diagnóstico de lesiones
tiroideas limítrofes, evaluación preoperatoria de aspirados tiroideos y en el
seguimiento de pacientes con Carcinoma papilar.




INMUNOHISTOQUÍMICA: Los carcinomas papilares del tiroides son inmunoreactivos para.

- CITOQUERATINAS
- TIROGLOBULINA
- FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN TIROIDEO (TTF-1)
CITOQUERATINA
· CK 19 es una queratina acídica de bajo peso molecular (40 kD), codificada por
un gen en el cromosoma 17
· Se expresa en varios epitelios simples y en forma focal o restringida a las
células basales en los epitelios estratificados
· Sería de utilidad en el diagnóstico diferencial de la variedad folicular del carcinoma
papilar del tiroides.
· Se observa tinción citoplasmática difusa en el 66% de los carcinomas papilares
CITOQUERATINAS

· La tinción es intensa en las zonas con alteraciones nucleares características y
moderadas a intensa en el resto del tumor
· Ocasionalmente puede observarse expresión focal intensa en áreas de degeneración
en nódulos de hiperplasia folicular o parénquima normal
· Se observa tinción focal débil en Tiroiditis de Hashimoto
· No se expresaría en Adenomas foliculares, pero se ha descrito tinción focal en
Carcinomas foliculares.
· Las citoqueratinas son demostradas en el 70-75% de los carcinomas
anaplásicos usando anticuerpos AE1/AE3, 34BETAH11 y CAM5.2, mientras

54

---

aproximadamente el 30% exhibe reactividad con 34BETAE12.
· Los carcinomas pobremente diferenciados muestran positividad en el 100% de
los casos con anticuerpos de amplio espectro de citoqueratinas.
A continuación detallamos los tipos de citoqueratinas expresadas en el carcinoma papilar
del tiroides.
Tipo de Citoqueratina. % de los carcinoma papilares.
8




100%
18





100%
7





100%
19





98%
1, 5, 10,11, y 14



97%
5 y 6




68%
17





40%
13





30%
20





26%
14




11%
4





2.4%

19

> 85% (las estadísticas varían según las
Series).

La Vimentina es co-expresada con las citoqueratinas en la vasta mayoría del tiroides
normal y neoplásico. Según lo reportado por Miettinem, los carcinomas papilares y
foliculares expresan Vimentina en más del 50% de las células tumorales. La positividad de
la Vimentina ha sido reportada en casi el 94% de los carcinomas anaplásicos del tiroides.

Los carcinomas tiroideos no medulares son generalmente negativos para el Antígeno
Carcinoembrionario (CEA). Aunque se ha reportado positividad en 10 carcinomas
papilares según la serie descrita por Dasovic-Knezevic.



La proteína S-100 ha demostrado positividad en el 100% de los carcinomas papilares del
tiroides y 75% de los carcinomas foliculares (según series de Mc Laren y Cossar). En
nuestra experiencia se le solicitó inmunotinción con S-100 a dos carcinomas papilares
clásicos (por razones académicas) y ambos mostraron positividad fuerte en la inmensa
mayoría de las células tumorales.

55

---

TTF-1: Es un factor de transcripción que es expresado en el tiroides, diencéfalo y pulmón.
El TTF-1 regula la expresión de tiroxidasa y genes de TGB en el tiroides. En el pulmón el
TTF-1 juega un papel muy importante en la expresión específica de las proteínas
surfactantes A, B y C y en las células Claras. El TTF-1 es positivo en más del 95% de los
carcinomas papilares, 100% de los carcinomas foliculares, 25% de los tumores de Hurtle,
100% de los carcinomas insulares y 90% de los carcinomas medulares. Los carcinomas
anaplásicos son negativos para el TTF-1.
En el pulmón, el TTF-1 ha sido reportado positivo en el 75% de los adenocarcinomas, en el
10% en los carcinomas escamosos, 26% de los carcinomas de células grandes y casi en el
75% de los carcinomas neuroendocrinos, 94% de los carcinomas de células pequeñas del
pulmón. Por lo tanto cuando examinamos una biopsia de una metástasis el TTF-1 solo no
permite hacer el diagnóstico de origen tiroideo y se hace necesario complementar con
TGB, etc.


GLICOPROTEÍNAS
· Se observa expresión de CD 57 y CD 15 en un elevado porcentaje de Carcinomas
papilares
· Están presentes focalmente en Adenomas foliculares
· La expresión en carcinomas papilares estaría relacionada a un cambio en la
expresión de glicoproteínas por la célula tumoral


TIROGLOBULINA: La positividad de esta inmunotinción en carcinomas del tiroides
depende del grado de diferenciación del tumor y el subtipo histológico. Por lo general los
carcinomas pobremente diferenciados expresan menos tiroglobulina que los mejores
diferenciados. También el nivel de tiroglobulina mRNA es más bajo en los carcinomas
poco diferenciados.
La inmunoreactividad para tiroglobulina (TGB) está presente en casi el 95% de los
carcinomas papilares y foliculares del tiroides. Esta inmunotinción es también expresada
en lesiones metastásicas, por lo que es de gran utilidad para establecer el origen de las
metástasis. Las células foliculares en los carcinomas papilares y foliculares por lo general
expresan positividad en forma difusa y uniforme aunque otras la expresan focal apical o
basal. En biopsias muy pequeñas, la ausencia de inmunoreactividad para TGB no excluye
la posibilidad de origen tiroideo en sitio metastático.
En muy raros tumores no tiroideos se ha descrito positividad de la TGB.
Los carcinomas pobremente diferenciados (con patrón Insular) son usualmente positivos
para la TGB tanto en el coloide y en las células neoplásicas. Por otra parte, los carcinomas

56

---

anaplásicos (indiferenciados) del tiroides son casi siempre negativos para la TGB, aunque
el Dr. Ordóñez ha reportado en su casuística que cerca del 15.6% de estos tumores tienen
positividad focal. En nuestra experiencia en solo 2 casos (de 8 examinados) de carcinoma
indiferenciado había positividad débil en menos del 5 % de las células neoplásicas.

HBME ­ 1

· HBME ­ 1 es un anticuerpo monoclonal dirigido contra un epítope desconocido
presente en las células mesoteliales
· Varios estudios han demostrado su utilidad como marcador de tumores tiroideos
malignos derivados del epitelio folicular
· Se observa en el 55% de los carcinomas papilares tiroideos
· No se ha demostrado inmunoreactividad en nódulos hiperplástico y adenomas
foliculares
· Sería indicador de malignidad, pero no específico de fenotipo papilar
PRONOSTICO.

El pronóstico del carcinoma papilar es excelente. La sobrevida a los 10 años es alrededor
del 90% y alcanza el 97 % en pacientes jóvenes. Las variantes de células altas y
columnar tienen peor pronóstico que la forma convencional. Los factores que influyen
directamente en el pronóstico del carcinoma papilar son: La edad avanzada (casi todas las
muertes por el carcinoma ocurren en pacientes mayores de 40 años), el tamaño tumoral, la
extensión extratiroidea, metástasis a distancia (sobretodo cuando se alojan en el pulmón
empeoran drásticamente el pronóstico, mayor a cuando también se observan en otros
sitios), multicentricidad, historia previa de radiaciones en el cuello, focos de tumor pobre o
poco diferenciado, así como metaplasia escamosa, extensa invasión vascular y que la
cirugía haya sido incompleta,
El grado histológico tiene poco valor ya que la inmensa mayoría de los tumores papilares
son bien diferenciados.
Los tumores que muestran reactividad para EMA y Leu-M1 están asociados con curso
clínico más agresivo. En nuestro laboratorio se les hizo seguimiento a 2 pacientes con
carcinoma papilar positivos a EMA y Leu-M1 y ambas presentaron metástasis pulmonares,
y en una además a múltiples linfonodos cervicales y mediastinales. Fallecieron a los 4,5 y 3
años después de haber sido diagnosticadas respectivamente.

Hay estudios publicados que relacionan la aneuploidia tumoral con el comportamiento
clínico más agresivo en carcinomas papilares del tiroides.

57

---

La expresión de pRB (proteína RB) a niveles altos por el tumor se ha relacionado con
mayor probabilidad de recurrencia tumoral.

El tratamiento debe considerar cuánto tiroides debemos resecar, cuáles son las
indicaciones de disección ganglionar, qué tan extensa debe ser y qué terapia posterior se
debe administrar. Todos los anteriores aspectos, teniendo en cuenta el riesgo del paciente.
Los principales argumentos académicos en EUA son si realiza una tiroidectomía total o no.
Lo que si queda claro es que la cirugía es la elección.
Al analizar cada procedimiento debemos considerar en qué grupo de riesgo está el
paciente, resultados de imágenes y de la PAAF. Los médicos que favorecen la
tiroidectomía total argumentan que el cáncer papilar es una enfermedad multifocal, lo que
es cierto, pero los focos son microscópicos en su gran mayoría. El yodoradiactivo es más
eficaz después de una tiroidectomía total, eso también es verdad, pero no se necesita si
tenemos una mortalidad del 1%. La tiroglobulina es un marcador para recurrencias, que
serviría sólo en la ausencia total de tejido tiroideo, pero cabe preguntarse para qué buscar
recurrencia si se tiene una sobrevida de 99% y si se tiene una recurrencia, ésta es curable.
Aquellos que argumentan en contra del uso de la tiroidectomía total plantean que el
pronóstico para la gran mayoría de los cánceres de tiroides es excelente. Pero, el punto
más importante es que los grupos de alto riesgo están bien definidos. En un análisis
reciente, ninguna recidiva local podría haber sido prevenida por una tiroidectomía total. Una
recidiva local ocurre en el lecho del cáncer removido, no en el lóbulo contralateral. En caso
del carcinoma papilar multifocal microscópico no tiene importancia clínica y con el uso del
radioyodo y ablación del tejido tiroideo post cirugía puede ayudar.
En nuestra experiencia profesional con el grupo de cirujanos del equipo multidisciplinario, la
tiroidectomía total fue el procedimiento de elección cuando se tenía un diagnóstico previo
por PAAF de carcinoma papilar. Personalmente apoyo el criterio de la tiroidectomía total
cuando hay un carcinoma papilar o se trata de un paciente dentro del grupo de alto riesgo.
Existen datos muy recientes basados en grandes series retrospectivas, que indican que no
existen diferencias importantes en el resultado final entre la tiroidectomía total y la
tiroidectomía parcial. Al final lo que gobierna el resultado no es el tipo de cirugía que
hagamos sino la categoría de riesgo del paciente.
Existen varias clasificaciones del riesgo, a mí personalmente prefiero la que sigue el
Memorial Sloan Kettering, que recoge tres grupos de riesgo
Bajo riesgo:
Lo tienen el 43 % de los pacientes, la sobrevida a los 20 años es el 100%. Los pacientes
tienen menos de 45 años, el tumor es papilar, sin extensión extraglandular. No tienen
metástasis. El tamaño del tumor oscila entre 1.5-2.0cm.

58

---

Alto riesgo:
Lo tienen el 22% de los pacientes. El 57% de sobrevida a los 20 años. El paciente tiene 45
años o más. El tumor es folicular, hay metástasis y extensión extraglandular.
Riesgo intermedio:
Lo tienen el 33% de los pacientes. La sobrevida es del 90-95% a los 20 años. Se subdivide
en dos grupos.
A) Los que tienen < 45 años, el tumor es folicular con metástasis y extensión
extraglandular. El tumor es > 4 cm.
B) Los que tienen 45 años o más, el tumor es papilar sin metástasis ni extensión
extraglandular y el tumor es > a 4 cm.

La nodulectomía no es una terapia recomendada para tratar el cáncer papilar del tiroides.


Clasificación por etapas del carcinoma papilar o folicular de tiroides (o cáncer
de tiroides diferenciado) TNM.

Las personas más jóvenes tienen menores probabilidades de morir a causa del cáncer
tiroideo diferenciado (papilar o folicular). Los agrupamientos por etapas TNM para los
carcinomas papilares y foliculares toman en cuenta este hecho; por lo tanto, todas las
personas menores de 45 años con cáncer papilar de tiroides, por ejemplo, tienen etapa I si
no tienen propagación a distancia y etapa II si tienen metástasis a distancia fuera del cuello
y los ganglios linfáticos del mediastino superior.
Pacientes menores de 45 años
Etapa I: cualquier T, cualquier N, M0: el cáncer puede ser de cualquier tamaño y podría o
no haberse propagado a los ganglios linfáticos. No se ha propagado a áreas distantes.
Etapa II: cualquier T, cualquier N, M1: el cáncer puede ser de cualquier tamaño y podría
o no haberse propagado a los ganglios linfáticos. Se ha propagado a áreas distantes.

Pacientes de 45 años o más
Etapa I: T1, N0, M0: el cáncer mide menos de 2 cm y no se ha propagado a los ganglios
linfáticos o a áreas distantes.
Etapa II: T2, N0, M0: el cáncer mide de 2 a 4 cm y no se ha propagado a los ganglios
linfáticos o áreas distantes.

59

---

Etapa III: T1-3, N0-N1a,M0: El cáncer mide más de 4 cm o ha crecido un poco fuera de la
glándula tiroides, pero no se ha propagado a los ganglios linfáticos o áreas distantes; o es
de cualquier tamaño y se ha propagado a los ganglios locales del cuello, pero no a las
áreas distantes.
Etapa IVA: T1-4a, N0-1b, M0: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido más allá de la
glándula tiroides para invadir los tejidos cercanos del cuello y pudiera o no haberse
propagado a los ganglios linfáticos locales, pero no a áreas distantes; o el tumor es de
cualquier tamaño y se ha propagado a los ganglios linfáticos en el tórax superior (ganglios
linfáticos del mediastino superior), pero no a áreas distantes.

Etapa IVB: T4b, cualquier N, M0: el cáncer ha vuelto a crecer en la columna vertebral o
hacia los vasos sanguíneos grandes que están cercanos, pudiese o no haberse propagado
a los ganglios linfáticos, pero no se ha propagado a áreas distantes.
Etapa IVC: cualquier T, cualquier N, M1: el tumor es de cualquier tamaño y pudiese o no
haberse propagado a los ganglios linfáticos. El tumor se ha propagado a áreas distantes.



Tasa de supervivencia al cáncer tiroideo según la etapa (AJCC, 6th Ed).


Papilar:
Etapa
Tasa relativa de supervivencia a 5 años
I
100%
II
100%
III
96%
IV
45%


CARCINOMA FOLICULAR DEL TIROIDES.

60

---

Este cáncer representa el segundo más frecuente tumor originado en el epitelio folicular
ya sea normo situado como ectópico (struma ovarii) y que tiene diferenciación folicular. En
las células neoplásicas no se observan las características nucleares indispensables para el
diagnóstico del carcinoma papilar. En este subtipo se excluyen la variante folicular del
carcinoma papilar, el carcinoma insular, y el carcinoma mixto medular-folicular.
Este tumor también tiene predilección por el sexo femenino pero se presentan una década
mayor (alrededor de la 5ta década) comparados con el carcinoma papilar.
Representa entre el 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides. Es muy raro en niños.
La frecuencia del carcinoma folicular ha disminuido en la actualidad.
Se han involucrado varias alteraciones en los cromosomas 2, 3p, 6, 8,9, 11,13q. en la
etiopatogénesis de este carcinoma.
ETIOLOGIA.
La incidencia de carcinoma folicular es muy alta en áreas de deficiencia de Yodo. El
suplemento dietético de yodo ha estado relacionado con un incremento en la frecuencia de
carcinoma papilar y un descenso en el carcinoma folicular. La radiación también se ha
vinculado al desarrollo de carcinoma folicular.

HALLAZGOS CLÍNICOS.
El carcinoma folicular se presenta casi siempre asintomático e intratiroideo. Usualmente se
manifiesta como un nódulo solitario. No es frecuente que se asocie con ronquera, disnea y
disfagia a menos que el tumor se haya expandido a las estructuras del cuello. El
compromiso de linfonodos cervicales ipsilaterales es mucho menos frecuente que en el
carcinoma papilar. Sólo la variante oncocítica (células de Hurtle) tiene mayor incidencia de
compromiso de los linfonodos cervicales del mismo lado del tumor.
En nuestra casuística el tamaño promedio de este tumor fue de 2.3 cm. con un rango de
entre 1,1 y 6,1 cm. Según algunos reportes, el carcinoma folicular es por lo general de
mayor tamaño que el papilar.
Otra forma de presentación es como enfermedad metastásica. Alrededor del 25% de los
pacientes al momento del diagnóstico se presentan con metástasis a distancia
principalmente a los huesos, el pulmón, hígado y cerebro dada su predilección por la
invasión vascular. Este tumor tiene marcada predilección por la diseminación hematógena

61

---

(a diferencia de la linfática del carcinoma papilar). Esta predilección se cree sea
consecuencia a que las células tumorales secretan factores que alteran la integridad del
endotelio vascular venoso, favoreciendo la adhesión celular, trombosis y metástasis.
En una muestra obtenida por punción espirativa con aguja fina de un nódulo tiroideo, que
está compuesta mayormente por folículos, tenemos que tener en cuenta varios
diagnósticos diferenciales, entre ellos: hiperplasia nodular coloidea, bocio
dishormonogenético (generalmente en niños y jóvenes), adenoma folicular, carcinoma
folicular, etc.
La hiperplasia nodular coloidea puede ser extremadamente difícil de diferenciar de un
nódulo hiperplásico o un adenoma. Clásicos criterios que permiten la distinción entre un
nódulo hiperplásico y un adenoma o tumor incluyen: 1) múltiples lesiones sugieren
hiperplasia, mientras una lesión solitaria es probablemente neoplasia. 2) nódulos
pobremente encapsulados son probablemente hiperplásicos y aquellos que desarrollan una
verdadera cápsula sugieren neoplasia. 3) variable arquitectura refleja una proliferación
policlonal, mientras arquitectura uniforme sugiere crecimiento neoplásico monoclonal. 4)
heterogeneidad citológica sugiere hiperplasia, mientras que citología monótona es
característico de neoplasia. 5) la presencia de múltiples lesiones en hiperplasia significa
que áreas similares a la lesión en cuestión pueda estar presente en la glándula adyacente,
en contraste neoplasias tienen morfología distinta comparada con el parénquima
adyacente. 6) clásicamente, los nódulos hiperplásicos no comprimen el parénquima
adyacente mientras que las neoplasias si comprimen el tejido glandular que está a su
alrededor.
Los aspirados de una lesión folicular usualmente son muy celulares, con células foliculares
que se disponen en láminas o grupos o formando microfolículos. Las células foliculares son
monótonas con núcleo blando, algo elongado y micronucleolo. Características
preocupantes son: agrupamiento nuclear, pleomorfismo, alteración de la polaridad,
macronucleolo y cromatina grumosa.
El diagnóstico por punción con aguja fina del carcinoma folicular es imposible, ya que es
necesario reconocer invasión vascular y/o de la cápsula lo que no es posible determinar
con este tipo de examen. Nosotros preferimos diagnosticar "lesión folicular, se sugiere
completar estudio con examen de la pieza quirúrgica" cuando el extendido es muy celular,
frecuentes microfolículos, áreas sólidas y trabéculas. Vale la pena recordar que la atipia
nuclear no es sinónimo de malignidad. El adenoma atípico tiene marcada atipia nuclear.
PATOLOGIA.

62

---

Examen macroscópico:
El carcinoma folicular se presenta como un nódulo sólido, ovoideo, de consistencia semi
firme, el color varía de pardo rojizo a café claro. No es frecuente encontrar cambios
quísticos a menos que exista antecedente de PAAF previa.
Por simple examen macroscópico no es posible diferenciar entre el carcinoma invasor y el
minimamente invasor, a menos que sea evidente invasión o compromiso vascular bien
definido.



Fig. 24. Aspecto macroscópico de un carcinoma folicular clásico


63

---

Fig. 25. Aspecto macroscópico de un carcinoma folicular (resultó ser variante oncocítico). (Lab. Dr. S. Rey)
Examen histopatológico:
El carcinoma folicular se divide en dos variantes que tienen pronóstico diferente.
1- Carcinoma folicular invasor.
2- Carcinoma folicular minimamente invasor.
CARCINOMA MINIMAMENTE INVASOR.
Algunos autores consideran que estos tumores representan transformación maligna de un
adenoma folicular previo. En mi opinión esta teoría es muy bien aceptada. Generalmente
son sólidos, pardo-rojizo, bien encapsulados. Tienen estructura sólida, trabecular,
láminas fenestradas, fusión de folículos, etc. No es usual observar necrosis. Es un
diagnóstico que solo puede hacer el patólogo.
Por lo general, la cápsula de los carcinomas foliculares es más gruesa e irregular que la de
los adenomas foliculares. El diagnóstico de carcinoma minimamente invasor debe ser
hecho por la presencia de invasión de los vasos venosos en el espesor de la cápsula o
inmediatamente debajo de ella. La invasión de los vasos en el espesor del tumor tiene
mucho menos valor diagnóstico.

64

---

El diagnóstico de invasión vascular requiere que los fragmentos de tumor estén bien
adheridos (muchas veces cubiertos por endotelio) a la pared vascular protruyendo hacia el
lumen. Muchas veces se hace necesario asegurarse que no sea un artefacto y es
recomendable la realización de la inmunotinción CD31, factor VIII y tinción para fibras
elásticas. Algunas veces la proliferación exuberante de células endoteliales o musculares
lisas puede simular trombo tumoral o invasión vascular.
Con respecto a la cápsula, la invasión debe ocupar todo su espesor (sin traspasarla), que
muchas veces es en forma de Hongo. La invasión capsular verdadera debe ser distinguida
de: 1) ruptura capsular por PAAF previa. Esta última se acompaña de reacción reparativa,
proliferación vascular, depósito de hemosiderina, o hemorragia reciente, fibrosis, etc.
2) pseudoinvasión que es resultado de herniación de tejido tumoral cuando el corte
histológico ha sido tomado perpendicularmente a un corte capsular hecho previamente por
el cirujano (de aquí que se debe aconsejar a los cirujanos no realizar cortes a la pieza
quirúrgica antes de enviarla a biopsia intraoperatoria por congelación).


CARCINOMA FOLICULAR INVASOR.

Frente al carcinoma folicular, la labor del patólogo está dirigida a identificar completa
invasión capsular, permeación vascular y la presencia de tejido tumoral más allá de la
cápsula. Generalmente son sólidos, muy celulares y con predominio de microfolículos y
trabéculas. El 80% de los pacientes desarrollan enfermedad metastásica y cerca del 20%
mueren por este tumor. Las metástasis se pueden desarrollar incluso varias décadas
después de la lobectomía o tiroidectomía. No se hace muy raro que las metástasis tengan
menor grado de diferenciación que el tumor primario.
La cápsula es gruesa y con frecuencia con calcificaciones que pueden ser advertidas
macroscópicamente. Para el diagnóstico de invasión capsular es necesario en muchas
ocasiones examinar múltiples cortes histológicos. Yo recomiendo preparar entre 5 y 8
bloques de parafina y hacer cortes seriados en aquellos donde existan dudas de invasión.
En otras oportunidades se hace obligatorio el procesamiento casi total del lóbulo tiroideo.


65

---

Fig. 26. Carcinoma folicular invasor con extensa permeación de la cápsula. (Lab.Dr.S. Rey)











Fig. 27- Carcinoma folicular oncocítico, sólido. (Lab. Dr. Severino Rey)


66

---

El tumor es sólido, homogéneo, de color pardo rosado. La porción central es compacta, a
menos que exista antecedente de punción-biopsia previa a la cirugía y entonces se puede
apreciar hemorragia reciente o antigua, edema, fibrosis, leve proliferación vascular, y
cambios quísticos.
Histológicamente, los folículos son usualmente pequeños, bastante regulares y con
frecuente "back to back", se pueden ver algunas proyecciones papilares protruyendo hacia
el lumen folicular, pero sin las características citológicas nucleares de carcinoma papilar.
En tumores menos diferenciados puede observarse necrosis, hemorragia e infarto, que por
lo general es observada hacia la región central.
La actividad mitótica está incrementada (a diferencia de los adenomas).


La variante oncocítica (células de Hurtle) representa alrededor del 4% de los
carcinomas foliculares. Ha sido clasificada como una entidad separada por algunos autores
pero en la actualidad la mayoría de los patólogos la consideramos una variante del
carcinoma folicular. Se le debe considerar a un tumor folicular oncocítico (oxifílico o de
Hurtle) cuando más del 75% del tumor está formado por células con abundante citoplasma
eosinófilo granular y núcleo grande, redondo a ovoide, con nucleolo prominente y
variable grado de pleomorfismo. Tienen imbalance en el ADN cromosomal.
Son de color pardo y frecuentemente tienen cambios degenerativos e incluso infarto
después de una PAAF.
Este tumor es mas frecuente en la séptima década de la vida y en mujeres. Son de mayor
tamaño que las otras variantes. Las características típicas de las células (abundante
citoplasma granular) se deben a su mayor cantidad de mitocondrias. Se cree que
anormalidades en esta organela celular juegan un importante papel en la etiopatogenia del
carcinoma folicular oncocítico.
Al momento del diagnóstico, el 30% de los pacientes han desarrollado metástasis a los
linfonodos, pulmón o huesos.
Histológicamente, tiene amplio espectro de patrones arquitecturales, que van desde
folicular clásico hasta trabecular y sólido. En el escaso coloide intrafolicular es frecuente
observar calcificaciones parecidas a los cuerpos de Psamomas.


67

---

Fig.28- Carcinoma oncocítico sólido. Se observa leve a moderada atipia nuclear y abundante citoplasma granular.
(Lab. Dr. S. Rey)
El tratamiento del carcinoma folicular invasor requiere cirugía y radio yodo. La
tiroidectomía total es el procedimiento elegido por la mayoría de los cirujanos. No es
necesaria una exhaustiva disección ganglionar por su conocida predilección vascular más
que linfática.

Además en toda masa tumoral visible en estructuras del cuello debe intentarse la remoción
quirúrgica siempre que sea posible. Luego debe ser tratado con radio yodo.
Los factores de peor pronóstico en el carcinoma folicular invasor son:

- Edad avanzada.
- Sexo masculino.
- Patrón histológico trabecular o sólido.
- Población celular tumoral aneuploide.
- Crecimiento extratiroideo.
- Extensa permeación vascular.


68

---

Tasa de supervivencia al cáncer tiroideo según la etapa (AJCC, 6th Ed).


Folicular.
Etapa
Tasa relativa de supervivencia a 5 años
I
100%
II
100%
III
79%
IV
47%



INMUNOHISTOQUIMICA Y OTROS ESTUDIOS ESPECIALES.

Las células del carcinoma folicular son positivas para la Tiroglobulina, el TTF-1 y la
citoqueratina de bajo peso molecular, Bcl2. Característicamente tienen bajo nivel de
Cyclin D1 y altos niveles de de p 27. El carcinoma folicular oncocítico exhibe positividad
para citoqueratina 7 y negatividad para la 20.
Entre el 30-50% de los carcinomas foliculares tienen reordenamiento del receptor gamma
proliferador activado peroxisoma (PPAR gamma) lo que produce inhibición de la apoptosis
y promueve la proliferación y crecimiento independiente y desregulado de las células
foliculares.
Es frecuente (cerca del 45%) que los pacientes con carcinoma folicular tengan mutaciones
del gen RAS.











69

---

CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DEL TIROIDES.
Este tumor tiene origen en las células foliculares pero muestra escasa diferenciación
folicular. Tanto en su morfología como en su comportamiento biológico, ocupa una posición
intermedia entre el carcinoma diferenciado (folicular o papilar) y el carcinoma indiferenciado
o anaplásico.
Algunos autores (Ej. Los Japoneses) han incluido en este grupo a las variantes de células
columnares, de células altas y trabecular del carcinoma papilar. Yo prefiero no incluir
estas dentro del carcinoma poco diferenciado ya que considero representan patrones
pobremente diferenciados del carcinoma papilar o folicular. Es reconocible que si bien
estas variantes tienen curso clínico más agresivo y peor pronóstico que el resto, todavía
mantienen algunas características importantes del carcinoma papilar diferenciado. En mi
opinión el carcinoma pobremente diferenciado del tiroides, sólo corresponde al Carcinoma
Insular.
Fue descrito por primera vez por la Dra. Maria Luisa Carcangiu, que presentó una
casuística de 25 casos obtenidos por la revisión de láminas histológicas con diagnóstico de
carcinoma del tiroides hecho en el Instituto de Anatomía Patológica de la Universidad de
Florence hasta el año 1980.
De los 25 casos solo 8 eran hombres y 17 mujeres. El rango de edad era entre 34- 76
años con una media de 55,7 años. Ninguno de los pacientes tenia historia de exposición a
radiación en la infancia o adolescencia, pero solo 3 habían recibido radiación al cuello
varios años antes por hipertiroidismo o bocio nodular antes del diagnóstico de carcinoma
Los reportes médicos más actuales dejan ver que Italia y Latinoamérica son los sitios
donde esta variante de cáncer tiroideo es mas frecuente, representando cerca del 7%. Sin
embargo en EUA no es frecuente y solo alcanza aproximadamente el 2%.
El carcinoma poco diferenciado es mas frecuente en mujeres de la tercera edad. Pero se
han reportado casos de adolescentes. Son fríos en la cintigrafía. Hasta ahora no se
conoce su etiología, y aunque algunos tumores se han originado de un carcinoma papilar o
folicular preexistente, otros han surgido de Novo.


70

---

Hallazgos clínicos.
Por lo general, se presenta como un nódulo tiroideo solitario, de mediano a gran tamaño,
con o sin compromiso de linfonodos regionales, aunque frecuentemente sí hay compromiso
ganglionar linfático. Pueden debutar con crecimiento rápido de una masa en el cuello. No
es raro que los pacientes debuten por compromiso pulmonar o fractura patológica (cráneo,
columna vertebral, etc.) por la frecuencia y predilección que el carcinoma insular tiene por
el pulmón y los huesos para metastizar.
La tasa de mortalidad a los 5 años es aproximadamente entre el 50-60%.
Tienen comportamiento agresivo con muy alta incidencia de metástasis hemolinfática. El
pronóstico es más favorable cuando el tumor está totalmente encapsulado o cuando el
patrón de crecimiento insular ocurre focalmente dentro de un carcinoma papilar o folicular
bien diferenciado. También influye el tipo de cirugía realizada y la respuesta al radioyodo.
La tasa de recidiva después de la lobectomía o nodulectomía es tan alta como el 50%. El
32% de los pacientes después de la tiroidectomía total tienen recidiva hacia los tejidos
blandos del cuello.
PATOLOGIA.
Examen macroscópico:
La mayoría de los tumores insulares del tiroides tienen más de 3 cm. de diámetro al
momento del diagnóstico. La superficie de corte es sólida, blanquecina-pardusca clara con
frecuentes áreas de reblandecimiento debido a necrosis tumoral. Es frecuente encontrar
nódulos satélites y extensión extratiroidea, aunque esta última es menos frecuente que en
el carcinoma indiferenciado
Pueden ser encapsulados.


71

---

Fig. 29. Aspecto macroscópico de un Carcinoma Insular. Dr. S. Rey.
Examen Histológico.
La característica más importante de este tumor es el patrón de crecimiento, formando
nidos o grandes islas de células tumorales. Los nidos o "ínsulas" son bien definidos con
bordes netos, dando aspecto geográfico. No es raro encontrar variaciones en el patrón de
crecimiento, con áreas sólidas, y con microfolículos, "festoon ­ like". Las células
tumorales son pequeñas, uniformes, algo monótonas, con escaso citoplasma eosinófilo
pálido. El núcleo es hipercromático o vesicular. La actividad mitótica es prominente, hay
necrosis e invasión vascular (aspecto periteliomatoso). Es posible observar focos donde la
atipia nuclear es mayor, similar a la que se ve en el carcinoma anaplásico pero el
significado de este hallazgo es aún incierto.
Ocasionalmente el aspecto que desarrolla el tumor en su crecimiento hace que muchas
veces recuerde a un carcinoide. En áreas, pueden verse células fusadas y focos de
carcinoma papilar mejor diferenciado.
Esclerosis puede ser prominente en algunos casos.
En el estudio citológico (PAAF) los frotis son muy celulares y con abundante background
necrótico y detritus. Se pueden ver los nidos, trabéculas y microfolículos con variable grado
de atipia celular.


72

---

Fig. 30. Material obtenido por PAAF, note el patrón insular de crecimiento. (Lab. Dr. S. Rey)



Fig. 31. Carcinoma Insular. Note las islas bien delimitadas. (Lab. Dr. S. Rey)


73

---

Inmunohistoquímica: Son Tiroglobulina y TTF-1 positivos. Calcitonina negativa, aunque
en algunos tumores focalmente pueden mostrar reactividad para marcadores
neuroendocrinos.
Estos tumores expresan el bcl-2 en más del 80% de los casos, solo el 25% de los casos
muestran expresión del p53.
Positividad al TP53 (nuclear) e incremento del Ki-67 (MIB-1) es común en este tumor.
Ausencia de expresión membranosa de E-cadherin en contraste con el tiroides normal y los
carcinomas bien diferenciados.
Diagnóstico diferencial.

El carcinoma pobremente diferenciado es un diagnóstico difícil, que requiere de un
patólogo experimentado en tumores endocrinos ya que el espectro de diagnósticos
diferenciales es muy amplio y contempla desde tumores propios del tiroides hasta
metástasis. Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:
1- Carcinoma medular: muchas veces el patrón de crecimiento del carcinoma medular
y algunas características citológicas son muy parecidas al carcinoma insular.
2- Tumores papilares o foliculares sólidos.
3- Carcinoide tiroideo y otros tumores neuroendocrinos.
4- Paragangliomas.
5- Metástasis al tiroides de melanoma, etc.




















74

---

CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLASICO.


Es el tumor tiroideo más maligno y de más baja sobrevida. Está compuesto entera o
parcialmente por células muy atípicas, indiferenciadas, que demuestran su origen epitelial
gracias a la positividad inmunohistoquímica para marcadores epiteliales.

Sinónimo: Carcinoma sarcomatoide, carcinoma de células gigantes, carcinoma pleomórfico,
carcinosarcoma.
Representa solo el 5% de los tumores malignos del tiroides. Es un tumor que
principalmente se presenta en pacientes ancianos, solo el 25% de los pacientes son
menores de 65 años. Al igual que en casi todos los tumores tiroideos, el carcinoma
anaplásico tiene mayor incidencia en las mujeres con una proporción de 1,5:1
Su incidencia es aproximadamente 1-2 casos por millón de personas y aunque varía en
distintas zonas geográficas por ejemplo en Europa es más incidente que en EUA
Más de la mitad de las muertes ocurridas en EUA por cáncer del tiroides son atribuidas al
carcinoma indiferenciado.



Fig. 32- Paciente de 78 años con gran masa tiroidea que correspondió a Carcinoma anaplásico.
(Lab. Dr. Severino Rey)



75

---

Etiología.
La inmensa mayoría de los carcinomas anaplásicos han demostrado evidencia de
originarse de un carcinoma papilar o folicular o menos frecuente de un carcinoma
pobremente diferenciado preexistente.
Hallazgos clínicos.

Los pacientes con este tumor maligno se presentan con un nódulo único (> 50%) o menos
frecuente con nódulos múltiples, que experimentan crecimiento rápido y pueden llegar a
comprometer gran parte de la región anterior del cuello. La mayoría de las veces
secundariamente al crecimiento y extensión a las estructuras cervicales, los pacientes
sufren de ronquera (80%), disfagia (60%), parálisis de la cuerda vocal (50%), dolor cervical
(20%). Cerca del 20% de los casos se presentan con masa cervical anterior de rápido
crecimiento sin antecedente de enfermedad tiroidea previa.
Estos tumores son firmes y duros a la palpación y con altísima frecuencia están fijos a las
estructuras blandas del cuello, comprometiendo los músculos, traquea, esófago, nervio
laringeo, laringe y adenopatía cervical. Hasta el 40% de los pacientes tienen metástasis a
distancia al momento del diagnóstico (en orden decreciente pulmón, huesos, cerebro,
corazón). Los carcinomas indiferenciados son considerados T4 (en la TNM). Muchas
veces el diagnóstico diferencial obligatorio es el Linfoma maligno primario del tiroides.
Durante mi trabajo profesional en el Hospital Del Salvador en Santiago de Chile
diagnostiqué en un estudio de autopsia de una mujer de 72 años metástasis de carcinoma
anaplásico tiroideo al hígado, pericardio, ventrículo izquierdo, linfonodos cervicales y
mediastinales, y con trombosis de vena pulmonar izquierda y cerebro.
En la casuística de mi laboratorio tuvimos 3 casos de carcinoma anaplásico, dos de ellos
propios y un tercero recibido en consulta del Norte de Chile. Los 3 pacientes eran mayores
de 65 años (69, 70 y el de consulta 66 años). Todos tenían historia de bocio multinodular
previo de larga data y consultaron por rápido crecimiento de la región anterior del cuello,
disfagia y en dos de ellos había disnea y dolor cervical. En dos pacientes había metástasis
a distancia en pulmón izquierdo y linfonodos cervicales. En el tercer paciente se demostró
metástasis linfática, pulmonar, suprarrenal y costillas (2) toráxicas. Los tres pacientes
tenían en la histología componente fusocelular y células grandes. En uno de ellos se
demostró pequeño fragmento de carcinoma papilar (0.3cm). Todos fallecieron antes de
cumplir los 6 meses de haber sido diagnosticados por PAAF (2, 4 y 51/2 meses
respectivamente)




76

---

Patología.
Estudio citológico.
Los frotis citológicos obtenidos por PAAF de un carcinoma anaplásico son
extremadamente celulares. Constituye una de las entidades donde es típica la presencia de
células sueltas (discohesión celular), aunque también se pueden reconocer algunos grupos
celulares. Las células son muy pleomorficas, desde epiteloideas hasta fusadas. Los
núcleos son atípicos, bizarros con nucléolo visible y cromatina grumosa tosca. Células bi o
trinucleadas (células gigantes) se pueden reconocer. El fondo citológico es sucio con
detritus celular, necrosis tumoral y frecuentes leucocitos polinucleares.
En la inmensa mayoría de los casos, el diagnóstico se hace por la PAAF.



Macroscopía.
Cuando examinamos un tiroides con un carcinoma anaplásico advertimos que son tumores
por lo general muy grandes reemplazando extensamente el parénquima glandular, tienen
aspecto carnoso, firmes a pétreos, de color blanquecino, con frecuentes áreas de
reblandecimiento por necrosis y hemorragia tumoral y menos frecuentemente cambios
quísticos. En la inmensa mayoría de los pacientes típicamente se advierte extensión más
allá de la cápsula glandular hacia los tejidos blandos incluyendo esófago, laringe, faringe,
linfonodos regionales, etc.



Fig. 33. Aspecto macroscópico de un carcinoma Anaplásico.


77

---

Histología.

Estos tumores tienen un espectro amplio de apariencia histológica, pero por lo general se
componen de células fusadas, células gigantes pleomorficas y células epiteloideas. El
porcentaje de cada una de estas células es variable y depende de cada caso. Las células
fusadas son las más frecuentes y tienen marcada atipia nuclear y binucleación,
haciéndonos pensar en fibrosarcoma, leiomiosarcoma o carcinosarcoma. Muchas veces
estos tumores son muy vascularizados y pueden tomar apariencia Hemangiopericitoma-
like. Células con aspecto escamoide u osteoclásticas son reconocidas con relativa
frecuencia. El tumor tiene crecimiento infiltrativo, con actividad mitótica prominente (mitosis
tripolares). La necrosis y la hemorragia tumoral es una característica.
Cuando puncionamos a un paciente con un nódulo tiroideo que ha tenido crecimiento
rápido y el extendido citológico es rico en polimorfonucleares neutrófilos, el diagnóstico
diferencial debe siempre contemplar la tiroiditis aguda y el carcinoma anaplásico. Es
imprescindible correlacionar con antecedentes clínicos, y factores epidemiológicos.



Fig. 34. Carcinoma Anaplásico del tiroides.

Inmunohistoquímica.
Los tumores anaplásicos del tiroides expresan positividad para marcadores epiteliales y la
Citoqueratina es expresada en la casi totalidad de los casos. Según algunos estudios, los
"cócteles" de anticuerpos de citoqueratinas fueron expresados en casi el 80% de los casos.
El EMA (antígeno de membrana epitelial) es observado positivo en casi el 45% de los
tumores indiferenciados del tiroides. Por el contrario, el antígeno carcinoembrionario

78

---

(CEA) es raro encontrarlo positivo en las células neoplásicas (< 10%) y es usualmente
positivo en aquellos tumores con amplia diferenciación escamoide.
Es característica de estos tumores tiroideos la negatividad de la tinción de Tiroglobulina, lo
que hace muchas veces más difícil el diagnóstico para el patólogo. En algunos casos
pueden verse áreas de inmunoreacción para la tiroglobulina y esto se debe a la remanencia
de fragmentos de tumor mejor diferenciado previo (Ej. Papilar o folicular).
El TTF-1 es también poco frecuente positivo.
Lo más típico de estos tumores es la positividad intensa de las células indiferenciadas al
TP53.
Para lograr un diagnóstico definitivo, muchas veces el patólogo debe realizar varias
reacciones inmunohistoquímicas para descartar origen muscular (rabdomiosarcoma y
leiomiosarcoma), fibrohistiocítico, melanoma, etc. El cóctel debe incluir Desmina, Actina,
Vimentina, HMB45 y Melan A, Myo-D1, factor VIII, CD31 CD34 (para angiosarcomas),
CD45 (para linfoma de células grandes), entre cualquier otro que se considere necesario
para aclarar el diagnóstico.
El estudio con microscopía electrónica no es frecuente en muchos países latinoamericanos
pero las referencias bibliográficas indican la presencia de uniones celulares de tipo epitelial.
En la actualidad se han descrito varias variantes de tumor indiferenciado del tiroides.
1- Variante osteoclástica: se caracteriza por la extensa presencia de células gigantes
multinucleadas histiocíticas osteoclastos-like que expresan positividad para el CD68.
2- Variante carcinosarcoma: la presencia de hueso y cartílago neoplásicos hace su
clave diagnóstica.
3- Variante paucicelular: Es típico encontrar áreas densamente esclero-fibrosas con
zonas de baja densidad celular. Las células tumorales generalmente son fusadas y
quedan atrapadas en el estroma fibroso. Se hace necesario hacer el diagnóstico
diferencial con la tiroiditis de Riedel
4- Variante linfoepitelioma-like: los tumores de esta variante recuerdan al
linfoepitelioma nasofaringeo. No se ha encontrado asociación con el virus Epstein
Barr.


En las investigaciones de genética molecular, el hallazgo más típico encontrado es la
mutación en el TP53 y su asociación con el carcinoma anaplásico. También se ha descrito
la mutación beta-catenin.


79

---

PRONOSTICO.
La sobrevida a los 5 años es extremadamente baja y fluctúa según series entre 0-14 %,
esto se debe a su gran agresividad y poder de diseminación. El promedio de vida es entre
3 y 6 meses.
Yo he examinado una biopsia de una mujer de 79 años que hacia 7 años atrás se le había
realizado tiroidectomía total por un tumor tiroideo de crecimiento muy rápido. En ese
momento le fue diagnosticado carcinoma indiferenciado del tiroides con predominio de
células fusadas (el diámetro mayor del tumor era 6 cm). Mi actual revisión se debió a que
la paciente se encontraba hospitalizada por un cuadro de condensación pulmonar atípico.
La evolución tan "benigna" que había tenido su tumor anaplásico le daba sospecha de error
en el diagnóstico patológico a los internistas tratantes. Realicé varios cortes adicionales y
varias tinciones inmunohistoquímicas (AE-1/AE3, Actina, CD 34, Melan A, Tiroglobulina,
CD68, etc) y todo apoyó hacia carcinoma indiferenciado del tiroides. Finalmente la paciente
falleció por distress respiratorio y en el estudio necrópsico no se encontraron metástasis.
Aunque es muy poco frecuente, algunos pacientes con este tumor tienen una más
favorable evolución y mejor pronostico. Algunos factores han influido en este
comportamiento y entre ellos están:
C) Que el componente anaplásico sea muy pequeño dentro de un tumor
diferenciado del tiroides (papilar, folicular), generalmente menor a 1cm.
D) Tumores de hasta 5 cm y que estén bien localizados.



Agrupamiento por etapas del carcinoma tiroideo anaplásico/indiferenciado
Todos los cánceres tiroideos anaplásicos se consideran en etapa IV, lo que refleja el mal
pronóstico de
este tipo de
cáncer.
Etapa IVA: T4a, cualquier N, M0: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido más allá
de la glándula tiroides para invadir los tejidos cercanos del cuello y pudiera o no haberse
propagado a los ganglios linfáticos locales del cuello, pero no a áreas distantes.
Etapa IVB; T4b, cualquier N, M0: el tumor es de cualquier tamaño y ha vuelto a crecer en
la columna vertebral o hacia los vasos sanguíneos grandes que están cercanos, pudiese o
no haberse propagado a los ganglios linfáticos, pero no se ha propagado a áreas distantes.
Etapa IVC: cualquier T, cualquier N, M1: el tumor es de cualquier tamaño y pudiese o no
haberse propagado a los ganglios linfáticos. El tumor se ha propagado a áreas distantes.


80

---

CARCINOMA ESCAMOSO DEL TIROIDES.
Definición: Es un tumor epitelial raro que se caracteriza por estar constituido mayoritaria o
enteramente por células neoplásicas con diferenciación escamosa.
Esta variante representa el 1% de todos los canceres de la glándula tiroides.
Las células escamosas en el tiroides pueden ser derivadas
1- De tres remanentes embriológicos. Son, el epitelio tímico, remanentes del
conducto tirogloso y restos del último cuerpo branquial.
2- También pueden aparecer como metaplasia escamosa en el contexto de bocio
multinodular, post biopsia y en tiroiditis crónica (Hashimoto).
3- Como parte del carcinoma papilar, carcinoma mucoepidermoide, etc.
4- Teratomas.
Hallazgos clínicos.
El carcinoma escamoso del tiroides es más frecuente en mujeres que en hombres (radio
2:1) y en pacientes ancianos con antecedente de enfermedad tiroidea de larga data. Su
presentación clínica es muy similar a la del carcinoma anaplásico. Tiene crecimiento rápido
y se asocia a síntomas derivados por la compresión de estructuras cervicales (cuerdas
vocales, nervios, vasos sanguíneos, traquea, esófago, etc.).
Patología.
Es muy importante para el diagnóstico de carcinoma escamoso reconocer que el
componente escamoso maligno represente la totalidad del tumor y NO encontrar vestigios
de tumores tiroideos diferenciados o anaplásicos.
El carcinoma epidermoide del tiroides usualmente compromete ambos lóbulos de la
glándula, llegando a tener varios centímetros de diámetro mayor. Tiene consistencia firme y
no es raro palpar áreas de reblandecimiento por necrosis tumoral. No es infrecuente
reconocer nódulos satélites. La superficie de corte es granular, de color blanco-grisáceo y
con frecuentes zonas de necrosis.
Los aspirados citológicos son casi siempre diagnósticos, son típicamente frotis muy
celulares con fondo citológico sucio por necrosis, detritus y hemorragia. Es posible
encontrar algunos eosinófilos. Las células neoplásicas tienen abundante citoplasma
eosinófilo con núcleos atípicos y formación de queratina. Se pueden observar perlas
queratínicas. En secciones histológicas se deben reconocer puentes intercelulares. Es

81

---

característico de este tumor la predilección por la invasión vascular, perineural y extensión
extratiroidea.
Siempre que un frotis citológico de un nódulo tiroideo es informado como carcinoma
escamoso, debemos descartar se trate de una metástasis al tiroides de un cáncer
escamoso de la región de la cabeza y cuello (piel y tracto aerodigestivo superior) y pulmón.
Para ello, se hace necesario solicitar una batería de exámenes invasivos y radiológicos en
busca de tumor primario.

Casi el 50% de los casos de carcinoma escamoso del tiroides son pobremente
diferenciados.
Este tumor es fuertemente positivo para citoqueratina 19 (CK19) pero negativo para CK1,
4, 10, 13, y CK20. Casos ocasionales han sido positivos para tiroglobulina.
El pronóstico de esta variante carcinoma tiroideo es muy similar al del carcinoma
anaplásico del tiroides.






Fig. 35. Carcinoma Escamoso del Tiroides. (Dra. Caramés, Dr. Cameselle T)








82

---

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE DEL TIROIDES.


Es un tumor maligno de bajo grado, que exhibe una combinación de componente mucoso y
epidermoide en proporciones bastante similares. Probablemente deriva de epitelio folicular
metaplásico, de ahí que este tumor sea más frecuente en glándulas con tiroiditis linfocítica
crónica donde la metaplasia escamosa es frecuente.
Es un tumor muy poco frecuente, aunque muestra marcada predilección por el sexo
femenino.
El carcinoma mucoepidermoide se caracteriza por ser de gran tamaño, con frecuencia
puede alcanzar entre 12-15 cm de diámetro mayor. Son duros a firmes a la palpación, no
dolorosos y con frecuencia tienen extensión extratiroidea (hasta el 25% de los casos la
presentan al momento del diagnóstico).
Patología.
La superficie de corte es pardo café ­a amarillenta, son bien circunscritos pero no
encapsulados. Con frecuencia exhiben material mucoso en la superficie de corte y espacios
quísticos. Necrosis tumoral es frecuente.
Histológicamente, se caracterizan por la mezcla de componente escamoso y
mucosecretor. Células en anillo de sello son típicas al igual que la presencia de mucina
extracelular (PAS, alcian Blue y mucicarmin +). Espacios quísticos rellenos de mucina o
material queratínico se pueden observar. Frecuentemente se reconoce patrón cribiforme a
sólido con menor cantidad de mucina.
En el tejido tiroideo adyacente es frecuente observar infiltración linfocítica prominente.
Este tumor tiene predilección por metastizar hacia los linfonodos regionales donde es
frecuente encontrar cambios quísticos importantes.

Tienen buen pronóstico.

El diagnóstico diferencial es con el carcinoma mucinoso primario del tiroides. Este es
muy raro, y se caracteriza por presentarse como un nódulo que puede ser quístico debido a
la gran cantidad de mucina extracelular. Por lo general son poco delimitados y se
caracterizan por abundantes lagos de material mucoideo que atrapa nidos de células
tumorales atípicas con nucleolo prominente.
El material mucoideo es de tipo sulfato, PAS; Mucicarmin y Alcian Blue +
Siempre que nos enfrentamos a esta variante debemos descartar metástasis al tiroides de
carcinoma mucinoso del pulmón, mama, colon y glándulas salivales.




83

---

CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES.



El carcinoma medular del tiroides constituye un campo de investigación fascinante y a la
vez un desafió inmenso para todos los que nos dedicamos a la patología endocrina por su
histogénesis, patrones clínicos e histológicos y alteraciones genéticas. Este tumor se ha
reportado en caballos, vacas, ratones y toros. Es el tercer tumor más frecuente del tiroides.
Fue reconocido como entidad clínica por Hazard en 1959. Pero fue Williams el que
posteriormente propuso que este tumor tenía origen en las células parafoliculares (o células
C). Hasta la fecha se ha mantenido esta teoría. Estas células son derivadas de la cresta
neural aunque algunos autores insisten que su origen es en el último cuerpo branquial,
apoyados en estudios con pacientes con Síndrome Di George. Las células C se
encuentran mayormente en las caras laterales de los 2/3 superiores de ambos lóbulos
glandulares y su número varía según la edad, siendo mayor en niños menores de 6 años.
Su función es producir la calcitonina, indicador plasmático de este tumor. Por método de
inmunoperoxidasa se puede marcar células productoras de calcitonina en muestras de
biopsias.
Las lesiones que se originan de las células C son.
- Hiperplasia de células C.
- Adenoma de células C.
- Carcinoma Medular.
- Carcinoma mixto medular-folicular.

A diferencia del carcinoma papilar, no se ha encontrado relación etiopatogénica entre el
antecedente de radiación en la región de la cabeza y cuello y el carcinoma medular. En
ratas se ha relacionado el tratamiento con bajas dosis de yodo 131 con leve incremento de
la incidencia de este tumor. Si se ha relacionado el estado crónico de hipercalcemia con el
desarrollo de carcinoma medular.

Este tumor representa entre el 5-10 % de todos los tumores malignos de la glándula
tiroidea.
Formas de presentación del Carcinoma Medular.

A) Familiar hereditaria. Representa alrededor del 25% de los casos. Es autosómica
dominante. Son causados por una mutación en el protooncogen RET y forman
parte del Síndrome de neoplasia Endocrina Múltiple IIa y IIb (MEN IIa, IIb). Los
pacientes con MEN IIb se presentan en la infancia mientras que los MEN IIa se

84

---

presentan en la adolescencia tardía o adultez temprana. La edad promedio de
presentación en los pacientes con MEN IIa es alrededor de los 20 años. Según
varios reportes los carcinomas medulares asociados a MEN IIB tienen peor
pronóstico y tienden a metastizar tempranamente.

B) Forma esporádica (70-80%). Su etiología es desconocida. Es más frecuente entre
la 5ta y 6ta décadas de la vida con edad promedio de 52 años. En dos casos de
nuestra casuística, al examinar la pieza quirúrgica existía extenso compromiso por
Tiroiditis de Hashimoto. Para algunos autores la co-existencia de ambos procesos
en solo una coincidencia.

Los pacientes usualmente consultan por un nódulo tiroideo no doloroso, o síntomas
derivados de metástasis linfática regional o en otros órganos distantes (30% de los casos).
Otros síntomas como diarreas acuosas severas o flushing por altos niveles de calcitonina
secretada por el tumor forman parte del escenario clínico de estos pacientes. No es una
rareza que los enfermos desarrollen síndromes endocrinos paraneoplásicos causados por
la producción de aminas y péptidos (Ej. Péptido intestinal vasoactivo) por las células
neoplásicas. Síndrome de Cushing ha sido frecuentemente diagnosticado en pacientes
con Carcinoma Medular secundario a la excesiva producción de adrenocorticotropin por las
células tumorales. También se ha reportado Síndrome Carcinoide secundario a la
producción de Serotonina o aminas relacionadas
En aquellos pacientes con MEN IIa los síntomas del carcinoma medular pueden estar
enmascarados por aquellos relacionados con lesiones suprarrenales o paratiroideas
(hiperplasia o tumores como el Feocromocitoma) tales como hipertensión o arritmias
Cardíacas.
Este tumor se localiza principalmente en el tercio medio del lóbulo tiroideo donde son
predominantes las células C. El diagnóstico de laboratorio de ambas formas de carcinoma
medular se hace por la detección de altos niveles plasmáticos de calcitonina. Otro
marcador que apoya el diagnóstico de este tumor es el Antígeno Carcinoembrionario (CEA)
aunque no con la misma sensibilidad y especificidad de la Calcitonina.

PATOLOGIA.

Citología.
En la tabla 3 se exponen las principales características citológicas del carcinoma medular.


85

---

Características citológicas del Carcinoma Medular.


FORTIS MUY CELULARES.

CELULAS SON POLIGONALES, REDONDAS, OVALES O FUSADAS, Y MEZCLA

DE ELLAS.

CELULAS SUELTAS (DISCOHESION CELULAR ES TIPICO) O EN PEQUEÑOS

GRUPOS.

NUECLEOS EXCENTRICOS CON PLEOMORFISMO VARIABLE (aspecto

plasmocitoide)
CELULAS BIZARRAS MONO, BI, MULTINUCLEADAS CON CROMATINA EN

"SAL Y PIMIENTA".

INCLUSIONES INTRANUCLEARES Y HENDIDURAS PUEDEN VERSE.

AMILOIDE QUE SE TIÑE CON ROJO CONGO.

GENERALMENTE EN EL CITOPLASMA SE OBSERVAN GRANULOS ROJIZOS

(TINCION DE GIEMSA).

NO SE OBSERVA COLOIDE


Tabla 3



Fig. 36. Citología de un Carcinoma Medular. Note la discohesión celular y aspecto plasmocitoide de las
Células. Lab. Dr. Severino Rey


86

---

El aspecto macroscópico del carcinoma medular no es llamativamente diferente al de
otros carcinomas tiroideos. Son generalmente firmes, con superficie de corte lisa,
blanquecina- grisácea a pardusca clara. Son bien delimitados, pero carecen de cápsula.
Pueden observarse calcificaciones macroscópicas. Al examinar una glándula tiroidea con
diagnóstico citológico de carcinoma medular, una herramienta para saber la forma clínica
es evaluar la multicentricidad del tumor. Por lo general, los carcinomas medulares
esporádicos son unilaterales, mientras que los familiares son bilaterales y múltiples. Según
la serie de Block y cols. Los carcinomas medulares familiares eran bilaterales en 40 de 41
casos estudiados. Siempre que examinemos una glándula tiroides extraída quirúrgicamente
por sospecha de carcinoma medular (por altos niveles de calcitonina, PAAF sospechosa,
etc) debemos revisar múltiples cortes histológicos, aunque lo ideal es procesar toda la
glándula en busca de microcarcinomas (< 1cm de diámetro). La incidencia de estos
"incidentalomas" ha ido mostrando constante incremento según distintas series.




Fig. 37. Carcinoma medular, aspecto macroscópico.


87

---

Histología.
El espectro histológico del Carcinoma Medular es muy amplio, que en muchas ocasiones
puede simular un carcinoma diferenciado o una metástasis al tiroides.
Las células tumorales suelen ser redondas, poligonales o fusadas, con frecuente mezcla de
ellas. Algunos tumores exhiben células pequeñas, recordando el tumor de células
pequeñas (oat cell) de otros órganos, como el pulmón. Células gigantes multinucleadas o
binucleadas pueden ser reconocidas y muy rara vez ser predominantes.
Los núcleos, tienen ligera variación en el tamaño y forma, suelen ser redondos a ovales
con cromatina grumosa y nucléolo inconspicuo. En algunas células se reconocen pseudo
inclusiones citoplasmáticas similares a las vistas en el carcinoma papilar.
El citoplasma es eosinofílico o amfofílico y finamente granular, y en ocasiones es claro.
Es posible reconocer ocasionalmente vacuolas intracitoplasmáticas mucina + al igual que
mucina libre.
Por lo general en tumores pequeños no es frecuente encontrar necrosis ni hemorragia
tumoral y la actividad mitótica es baja. Aunque en tumores de mayor tamaño, éstas se
hacen más frecuentes, acompañadas de invasión linfática.
Es característico del carcinoma medular la presencia de Amiloide estromal (más del 85%
de los pacientes) reconocido por tinción de Rojo Congo. Adicionalmente al amiloide, se
observa colágeno en cantidad variable, calcificaciones y rara vez cuerpos de psamomas.



Fig. 38. Carcinoma Medular del Tiroides.
Una característica importante que distingue ambas formas clínicas de presentación de
carcinoma medular es el desarrollo de Hiperplasia de células C, que es notoria en la forma

88

---

familiar. En estos pacientes, es notoria la presencia de focos de hiperplasia de células C
en áreas adyacentes al tumor. La presencia de hiperplasia de células C en el escenario de
un carcinoma medular esporádico, debe poner en alerta tanto al clínico y al patólogo sobre
la posibilidad de tratarse de una variante familiar, lo que conllevaría realizar a varios
miembros de la familia varios test clínicos para descartarlo.
Resulta muy interesante ante un caso donde existe hiperplasia de células C o
microcarcinoma diferenciarlo de metástasis intratiroidea. En este último caso, hay que
reconocer émbolos intravasculares y a diferencia en los casos de hiperplasia de células C
o microcarcinomas no hay tanta atipia celular como en las metástasis al tiroides. Un dato a
tener siempre en cuenta es que cuando hay hiperplasia de células C cerca de un tumor por
raro que parezca debe descartarse siempre un carcinoma medular.

Desde el punto de vista inmunohistoquímico, los carcinomas medulares expresan una
batería de marcadores neuroendocrinos como Calcitonina (>95%), Cromogranina Ay B,
Sinaptofisina. Además de CEA, calbindin D 28, antígeno carcinoembrionario, vimentina,
neurofilamentos, HCG, somatostatina (5%), péptido liberador de gástrina (30%), VIP.
Algunos factores que se han sido relacionados a baja sobrevida han sido:
1- Necrosis
2- Focos escamosos
3- Edad mayor de 45 años
4- Presencia de focos oxifilicos
5- Expresión de calcitonina en menos del 50 % en las células neoplásicas.
Agrupación por etapas del carcinoma medular de tiroides
La agrupación por etapas del carcinoma medular de tiroides en las personas de cualquier
edad es la misma para el carcinoma papilar o folicular en las personas mayores de 45 años
de edad.


Etapa
Tasa de supervivencia relativa a 5 años

I
100%


II
97%

III
78%

IV
24%


89

---

Tabla # 4. Variantes de Carcinoma Medular del Tiroides.

VARIANTES DE CARCINOMA MEDULAR.
1- Oncocítico
2- Amficirino
3- Escamoso.
4- Células claras
5- Paraganglioma-like.
6- Células fusadas.
7- Angiosarcoma-like
8- Glandular (tubular o folicular)
9- Células gigantes.
10- Papilar o pseudopapilar con verdaderas papilas o pseudopapilas
artefactuales
11- Células pequeñas.
12- Productor de melanina.
Diagnóstico diferencial.

El carcinoma medular puede simular una gran variedad de tumores tanto benignos como
malignos primarios del tiroides. Muchas veces su histología impresiona un carcinoma
papilar por la presencia de pseudo papilas y algunas pseudo inclusiones citoplasmáticas.
Pero un examen minucioso lo descarta por no demostrar verdaderas papilas y la ausencia
de las típicas alteraciones nucleares del carcinoma papilar. La variedad esclerosante del
carcinoma papilar a veces se presta a confusión debido a la cantidad de estroma
colagenizado e hialinizado y la presencia de nidos sólidos de células tumorales atrapadas.
La variante esclerosante es negativa para la Amiloide y positiva para inmunotinción de
tiroglobulina.
Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es el carcinoma folicular por el frecuente
patrón folicular de crecimiento, aunque características típicas del tumor medular deben ser
s encontradas, como el estroma amiloidótico. Aunque en casos muy raros la entera
predominancia del patrón folicular obliga a que sea descartado por técnicas de
inmunohistoquímicas con la Tinción de Calcitonina, que resulta negativa en los carcinomas
foliculares y la tiroglobulina que es intensamente positiva en los foliculares.


90

---

El Plasmocitoma es otro diagnóstico diferencial a contar por el aspecto plasmocitoide que
en ocasiones adoptan las células tumorales del carcinoma medular.
Otros diagnósticos diferenciales deben ser, el carcinoma anaplásico, el linfoma maligno,
sarcomas, adenomas hialinizantes, bocio amiloidótico, tumores oncocíticos y metástasis
(como el carcinoma renal), entre otros.
Diseminación y metástasis.
La posibilidad de metástasis a los linfonodos aumenta con el tamaño del tumor, aunque se
han reportado casos que con microcarcinomas medulares tienen varios linfonodos
metastásicos. Los sitios iniciales de metástasis linfática incluyen los de la región central y
los cervicales laterales.
El carcinoma medular puede metastizar a órganos distantes como pulmones, hígado,
hueso, y adrenales. Se han documentados pacientes con MEN IIa y IIb que han presentado
metástasis a los feocromocitomas que forman parte de su síndrome de neoplasia endocrina
múltiple.
Tratamiento.
El tratamiento definitivo para ambas formas clínicas es la tiroidectomía total más la
disección linfática central y cervical.
La medición de calcitonina sérica debe realizarse con frecuencia dado que resulta un buen
marcador de recidiva tumoral.



















91

---

LINFOMA Y OTRAS NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS DEL TIROIDES.
La presencia de linfocitos y otras células sanguíneas (como los eosinófilos) en tiroides, es
siempre anormal y reflejan desordenes autoinmunitario, inflamatorios, granulomatosos, fase
resolutiva de procesos inflamatorios y neoplásicos. Las células linfoides involucradas en
los trastornos autoinmunes son tanto los de estirpe B como los T, además de las células
del sistema monocítico-macrofágico. Los desordenes autoinmunes del tiroides, son con
frecuencia encontrados en varios miembros de la familia, sugiriendo cierta predisposición
genética, así como la presencia de ciertos anticuerpos contra varios componentes del
tiroides han sido demostrados.
La principal causa de linfocitos en el tiroides es la Tiroiditis de Hashimoto, descrita en
1912 por Hashimoto al estudiar cuatro pacientes con tiroides con agrandamiento simétrico
y consistencia firme. Dada su alta frecuencia y relación con otras enfermedades del tiroides
aprovecho para hacer una breve descripción de esta entidad. La Tiroiditis de Hashimoto se
observa más frecuentemente en mujeres y es causa importante de hipotiroidismo, aunque
ocasionalmente en breves períodos hay hiperfunción tiroidea. En etapas iniciales, es
notable un aumento de tamaño simétrico de la glándula, que puede alcanzar un peso de
hasta 100 gramos. A medida que progresa la enfermedad hay atrofia importante,
provocando la característica disminución del tamaño tiroideo en estadio final. Existen varias
clasificaciones para esta entidad, que intentan agrupar tanto el aspecto clínico y
morfológico, la que yo prefiero usar es la de Hazard, que incluye: 1) la tiroiditis de
Hashimoto(struma linfomatoso) con sus variantes de predominio linfoídeo, la variante
fibrosa (10-13%) y la variante fibrolinfoidea, una combinación de las dos anteriores, 2) la
tiroiditis linfocítica y la tiroiditis crónica inespecífica.
La glándula con tiroiditis de Hashimoto, es típicamente de consistencia firme, con
acentuación de la lobulación del parénquima a causa de del incremento fibroso interlobular.
El parénquima, es de color pardo claro a amarillento como consecuencia de la gran
abundancia de linfocitos. Histológicamente, la tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por
folículos pequeños y atróficos, con ausente o muy escasa cantidad de coloide denso. Lo
más llamativo es la infiltración estromal por linfocitos, células plasmáticas, inmunoblastos.
Es infrecuente, que las células linfoides infiltren el epitelio folicular atrófico. Es muy
importante reconocer la formación de folículos linfoides con centros germinales
hiperplásticos.


92

---

Otras causas de linfocitos en el tiroides son:
1- Bocio tóxico difuso
2- Hiperplasia nodular tóxica y no tóxica
3- Enfermedad de Riedel
4- Tiroiditis asociada a radiación
5- Tiroiditis asociada a drogas (Litio, Fenitoina, yodo y Amiodarone)
6- Tiroiditis granulomatosa subaguda
7- Tiroiditis peritumoral
8- Fase cicatrizal de tiroiditis aguda, post traumática o post quirúrgica
9- Linfoma tiroideo y otras enfermedades linfoproliferativas.
10- Anomalías del desarrollo como Timo ectópico, o linfocitos
asociados con restos del último cuerpo branquial.

LINFOMA TIROIDEO.
El linfoma primario del tiroides se ha documentado desde 1940-1950.
El linfoma maligno puede involucrar al tiroides como parte de un linfoma
sistémico(secundario) o puede originarse primariamente en la glándula.
Los linfomas primarios del tiroides son raros y representan el 5% de todos los tumores
tiroideos y alrededor del 3 al 7% de todos los linfomas extranodales.
Es más frecuente en personas mayores de 65 años y en hombre, con una proporción
Hombres-Mujeres de 7:3. Ciertos investigadores consideran que los linfomas tiroideos
representan una sola entidad clinicopatológica, el Linfoma MALT (asociado a mucosas).
En las clasificaciones REAL (europea- americana) y en la de la OMS, los linfomas son
incluidos bajo una sola terminología, como "Marginal zone B cell lymphoma of MALT-
type".(EMZBCL por sus siglas en Inglés) El linfoma MALT se origina como resultado de
procesos autoinmunes o inflamatorios, de hecho, pacientes con tiroiditis de Hashimoto
tienen una alta incidencia de linfoma tiroideo si son comparados con pacientes de la
misma edad y sexo sin tiroiditis autoinmune.


93

---

Clínica.

En un principio, se debe distinguir entre un linfoma originado en cualquier parte del
cuello o el mediastino y que el tiroides tenga compromiso secundario. El pronóstico y
tratamientos son diferentes. En aquellos paciente donde el tumor es demasiado grande,
es muy difícil establecer la diferencia en un alto porcentaje de los casos. Cuando en un
Linfoma Hodgkin, el tiroides está involucrado, se trata de extensión directa desde un
linfonodo regional.
Los pacientes, generalmente se presentan con una masa cervical anterior de
crecimiento rápido(con frecuente extensión fuera de la glándula), dolorosa, que se
acompaña de ronquera, disfagia, disnea, tos y hemoptisis. Los test de función tiroidea,
demuestran hipotiroidismo, pues muchas veces tienen larga historia de tiroiditis o bocio.
Es imprescindible descartar el Carcinoma Anaplásico.
Patología.
Macroscopía. El linfoma puede comprometer uno o ambos lóbulos glandulares,
dependiendo del tamaño y aunque pueden alcanzar hasta 20 cm, usualmente miden en
promedio 5-6 cm. La consistencia varía de blandos y carnosos a firme. Pueden tener
lobulación, multinodularidad o ser totalmente difusos, pudiéndose advertir algunos
quistes. La superficie de corte es lisa, rosado pálido a blanquecina grisácea. Focos d
hemorragia y necrosis tumoral pueden encontrarse sobretodo cuando son tumores de
gran tamaño. Es frecuente observar extensión hacia el tejido adiposo y muscular del
cuello adyacente.
Microscopía. Al examinar frotis citológicos de un linfoma tiroideo, es llamativo la gran
cantidad de células linfoides, que han perdido su cohesividad. Siempre que se tenga la
sospecha clínica de un linfoma, debemos tener mucha más suavidad al hacer el
extendido, para evitar aplastamiento celular y evitar artefactos para la interpretación
diagnóstica.
Muchas veces resulta casi imposible hacer el diagnóstico diferencial entre un linfoma de
la zona marginal y un proceso inflamatorio-infeccioso en un extendido citológico, dado
que los linfomas de la zona marginal están compuestos por una mezcla de linfocitos
pequeños atípicos, centrocitos, inmunoblastos, linfocitos B monocitoides y células
plasmáticas. Tenemos que considerar que en una citología no tenemos disponible el
patrón de crecimiento tumoral y es necesario aportar siempre que sea factible al
endocrinólogo el más acertado diagnóstico para evitar cirugía, muchas veces debemos
realizar algunas técnicas moleculares al frotis, que son útiles en el diagnóstico de
linfomas.

94

---

Fig. 39. Aspirado citológico de un linfoma tiroideo. Note la gran celularidad y ausencia de
Células epiteliales. Dr. S. Rey

Los linfomas tiroideos incluyen: 1) el linfoma de células B de la zona marginal
extranodal (MZBL). 2) el MZBL de tipo MALT con transformación hacia células
grandes (mixto MZBL y difuso de células grandes). 3) el linfoma difuso de células
grandes sin MZLB. Y 4) linfoma folicular, linfoma Anaplásico de células grandes,
linfoma de células T.
El Linfoma de la zona marginal B (MALT) tiene un patrón vagamente nodular a difuso,
compuesto de células linfoides atípicas, centrocitos, inmunoblastos, y plasmocitos.
Centros germinales reactivos pueden estar colonizados por células neoplásicas. La
lesión linfoepitelial, que representa la infiltración de los folículos tiroideos por células
neoplásicas malignas B que distienden y rellenan el lumen folicular.


95

---

Fig. 40. Linfoma Tiroideo. Infiltración intersticial y en epitelio folicular.



Fig.41. Linfoma MALT del tiroides. Lesión linfoepitelial. Dr. S.Rey.



96

---

Fig. 42. Linfoma tiroideo de Células B, difuso. Dr. S. Rey

Muchas veces, es necesario el uso de inmunotinción con citokeratina para demostrar la
infiltración neoplásica del epitelio folicular.
Es frecuente encontrar focos únicos o múltiples de transformación de linfoma de células
grandes hacia componente de bajo grado. También áreas de linfoma difuso de células
grandes pueden ocurrir en ausencia de áreas de bajo grado. El componente de células
grandes tiene un espectro citológico amplio, que recuerda a centroblastos,
inmunoblastos, células plasmocitoides, linfocitos monocitoides B, y resulta frecuente
observar necrosis y aislados focos de hemorragias. Algunos linfomas tiroideos pueden
parecerse al Linfoma de Burkitt, con imágenes de "cielo estrellado", alta tasa mitótica y
apoptosis.
En el parénquima adyacente al linfoma, podemos encontrar atrofia, fibrosis, adenomas,
nódulos hiperplásicos, y focos de carcinomas. La invasión vascular es común. Según la
Dra. Heffess, la encontró en el 25% de sus casos, así como prominente proliferación
vascular y endotelial, que pueden simular estructuras epiteliales y ser confundidos con
diferenciación epitelial del tumor.
El diagnóstico diferencial del linfoma tiroideo incluye

1- Carcinoma Anaplásico (diferenciarlo del linfoma de células grandes)
2- Carcinoma medular o Insular ( diferenciarlo del linfoma de células pequeñas o
plasmocitoma).
3- Tiroiditis florida.
4- Carcinoma de células pequeñas.


97

---

Las tinciones de inmunohistoquímica son de apoyo en el diagnóstico y para descartar
carcinomas o procesos reactivos. El linfoma tiroideo expresa positividad para
marcadores de células B como CD20, CD79a, la reactividad del Bcl-2 en células
neoplásicas, células B colonizando centros germinales (pero no reactivas) es típico de
los linfomas. La co-expresión de CD20 y Cd43 puede ser visto en un pequeño
porcentaje de linfomas de la zona marginal B.



Fig.43. Inmunohistoquímica CD20+ Linfoma B
El pronóstico del Linfoma MALT del tiroides, es en general muy favorable, aunque
depende del estadío clínico en fue diagnosticado. Generalmente, casi el 90% de los
pacientes son detectados en estadio IE (localizado) y demuestran histología de bajo
grado por lo que la sobrevida es excelente. Aquellos, que tienen alto componente o
están enteramente compuestos por células grandes B, tienen peor pronóstico y
usualmente fallecen a consecuencia de la enfermedad.
Todavía muchos pacientes con linfomas tiroideos reciben tratamiento quirúrgico,
incluyendo tiroidectomías, lobectomías con o sin resección de linfonodos cervicales. La
mayoría de los enfermos reciben quimioterapia en combinación con radioterapia.

Estadios del Linfoma tiroideo (Ann Arbor staging system).
Estadio IE- linfoma primario con o sin extensión a los tejidos blandos peritiroideos.
Estadio IIE- linfoma primario con compromiso de linfonodos en el mismo lado del
diafragma.
Estadio IIIE- linfoma primario con compromiso de linfonodos a ambos lados del
diafragma.
Estadio IVE- linfoma primario con diseminación a otros sitios extranodales.


98

---

PLASMOCITOMA.
Es un tumor muy raro en el tiroides, incluso se ha sugerido que pudiera representar un
tipo de linfoma MALT con prominente diferenciación de células plasmáticas. Siempre
es importante al diagnosticar esta lesión localizada en el tiroides, que no exista ningún
otro órgano comprometido.
Sin embargo, la infiltración del tiroides por células plasmáticas en un paciente con
Mieloma Múltiple en cualquier otro sitio varía desde un 0 % hasta 2.5% según diferentes
series. Hasta la fecha, solo he recogido un poco más de 30 casos de Plasmocitoma
tiroideo reportados en la literatura médica. Es ligeramente más frecuente en mujeres
entre los 35 y 75 años de edad. En el 80% de los casos descritos, hay tiroiditis
adyacente. La sobrevida es alrededor del 85%.
Otras neoplasias.

El Carcinoma Mucoepidermoide con Eosinofilia, es un tumor de bajo grado
de malignidad, que se origina en una glándula tiroidea previamente afectada por
tiroiditis de Hashimoto, generalmente la variante fibrosa.
Este tumor se describe como una masa sólida blanquecina homogénea, de consistencia
firme y puede estar bien circunscrita. Histológicamente, este tumor, está formado por
nidos sólidos de tumor escamoide, que infiltran el estroma y pueden tener leve a
moderado pleomorfismo nuclear, nucleolos prominentes. Es típico reconocer focos de
diferenciación escamosa y producción de mucina. El hallazgo más característico de
este tumor es la acentuada infiltración por eosinófilos del estroma. Este tumor en
especial, se asemeja bastante al Carcinoma mucoepidermoide clásico, y tal vez sea
una variante de él.
No es raro extensión extratirodea al momento del diagnóstico, pero no se han reportado
hasta ahora metástasis distantes ni muertes relacionadas a este tumor. Las metástasis
a los linfonodos regionales pueden ocurrir.
Las células neoplásicas expresan positividad inmunohistoquímica a la citokeratina, pero
no a la tiroglobulina.

HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS.
Es una enfermedad que muy rara vez afecta al tiroides, con menos de 100 casos
reportados en la literatura desde que fue descrita hace ya un siglo. Es de etiología
desconocida, aunque se ha vinculado a ciertos virus. La Histiocitosis de Langerhans, se
caracteriza por una proliferación de células dendríticas de Langerhans junto a una
variable cantidad de eosinófilos maduros. Actualmente, se prefiere usar el nombre de

99

---

Histiocitosis de Langerhans para describir lo que antes se conocía como Histiocitosis X.
Constituye un grupo heterogéneo de enfermedades cuyo rango de manifestaciones
clínicas van desde benigna, lesión ósea solitaria a fatal, multisistémica y desordenes
linfoproliferativos en extremo peligrosos para la vida (Litterer-Siwe Síndrome).
El compromiso aislado del tiroides es considerado un evento muy raro, aunque según la
serie de Thompson y Col., el compromiso exclusivo del tiroides es ligeramente más
común que el compromiso tiroideo formando parte de enfermedad multifocal. Los Drs.
Ming y Leong han descrito una paciente china de 19 años con historia de diabetes
insípida e hipogonadismo, agrandamiento tiroideo. El estudio histopatológico,
imagenológico y de laboratorio, demostraron Histiocitosis de Langerhans que
comprometía el tiroides, paratiroides y la hipófisis, haciendo de esta paciente un caso
muy interesante, ya que el compromiso de la hipófisis por Histiocitosis de Langerhans
con prevalencia de Diabetes insípida tiene un rango entre 5% y 50%, sin embargo el
daño funcional evidente de la hipófisis anterior es menos común con una incidencia
entre 2,5% y 6%.


Se puede presentar a cualquier edad, pero generalmente los casos reportados tienen
en promedio menos de 20 años.
Clínicamente, los síntomas relacionados a la glándula tiroidea, dependen del grado de
compromiso de esta. Es llamativo un agrandamiento glandular si es importante la
proliferación de células neoplásicas. Es frecuente, que el paciente desarrolle síntomas
cutáneos, pulmonares, del sistema nervioso central, del bazo y del tracto
gastrointestinal, secundario a infiltración de estos tejidos (forma sistémica)
Al examinar un tiroides comprometido por Histiocitosis, no podemos microscópicamente
diferenciar el nódulo de cualquier otro tumor epitelial que allí se origina. El reemplazo
total del tiroides por la Histiocitosis puede ocurrir. En algunas oportunidades es posible
descubrir microfocos incidentales de Histiocitosis en una glándula resecada por bocio,
carcinoma papilar o adenoma.
Los frotis citológicos, son muy celulares, con muy escaso coloide y rara vez se
observan células foliculares. Hay grandes colecciones de eosinófilos, linfocitos, células
gigantes de Langerhans mono o multinucleadas con prominentes pliegues nucleares
(grooves), que le dan el típico aspecto de grano de café, el citoplasma celular es
abundante, pálido y espumoso (Histiocitos de Langerhans). El fondo citológico es con
frecuencia hemorrágico.
Histológicamente, hay reemplazo de la arquitectura tiroidea por extenso infiltrado celular
por histiocitos de Langerhans, linfocitos y eosinófilos maduros que usualmente se
reconocen cerca a las áreas de necrosis. La glándula adyacente, casi siempre exhibe

100

---

tiroiditis linfocítica. El tumor, con relativa frecuencia se extiende fuera de la cápsula
tiroidea y provoca adherencias al tejido adiposo y muscular del cuello.
Inmunohistoquímica. Las células de Langerhans, son positivas para la proteína S-100
(citoplasmática y nuclear), CD1a, Lisozima y en algunas ocasiones al CD68. No son
reactivas para citoqueratinas ni a al PLAP. Algunos autores, han expresado que la
positividad de los antígenos de los macrófagos se concentra en la zona del aparato de
Golgi.
El diagnóstico definitivo requiere la presencia de los gránulos de Birbeck en las células
histiocíticas, demostrado exclusivamente por Microscopía electrónica.


Fig. 44.Microscopía Electrónica de Histiocitosis de Langerhans. Cuerpos de Birbeck (flechas). El
reconocimiento de ellos hace el diagnóstico certero.

Ya que muchos patólogos no están familiarizados con esta entidad, dado entre otras
cosas a su rareza, no consideran este diagnóstico, en el diagnóstico diferencial a pesar
de la presencia de los histiocitos y los eosinófilos. El diagnóstico diferencial incluye
otros desordenes histiocíticos, carcinoma papilar y el carcinoma indiferenciado y
enfermedad granulomatosa.
El tratamiento es quirúrgico cuando la enfermedad está localizada en la glándula
tiroides, siempre que se haya excluido cuidadosamente enfermedad sistémica. Por lo

101

---

general, pacientes con enfermedad localizada en el tiroides no desarrollan enfermedad
sistémica.

Fig. 45. Positividad al CD-1 (foto Dr. Leong-Ming)











102

---

PARAGANGLIOMA.
El primer caso fue reportado en 1974. Es un tumor muy raro (con solo 15 casos bien
documentados), que se origina probablemente del glomus laringeo inferior y que
raramente puede extenderse a la cercanía de la glándula tiroides o bien incorporarse a
la cápsula tiroidea. Es un tumor neuroendocrino. Casi siempre benigno. Ocurre mas
frecuentemente en mujeres de edad mediana, y la mayoría de las veces son
descubiertos accidentalmente por ser casi siempre asintomáticos.
El cintigrama denota una masa fría y el laboratorio no demuestra alteración alguna de la
función tiroidea. El paraganglioma tiroideo mide en promedio 3 cm, se ubica en uno de
los lóbulos, son bien circunscritos o encapsulados, de color pardo grisáceos a café
oscuro de consistencia firme. Histológicamente, crecen con patrón organoide, con
nidos, lóbulos y cordones que pueden anastomosarse. Los lóbulos y nidos, están
separados por tejido fibroconectivo vascular. Rara vez, el tumor puede crecer
difusamente.
El tumor está formado por una mezcla de células principales y sustentaculares. Las
células principales son ovoides o poligonales con abundante citoplasma amfofílico,
granular o claro (microvacuolado) con bordes poco definidos, el núcleo es ovoide, de
cromatina finamente granular y con pequeño nucleolo.
Las células sustentaculares, que están ubicadas en la periferia de los nidos o
entremezcladas con las principales, son elongadas con citoplasma fuertemente
eosinofílico. El estroma es en áreas edematoso y con ligero incremento de la fibrosis
intersticial y perivascular. Son tumores muy vascularizados.
La naturaleza neuroendocrina de este tumor se demuestra por su argirofilia. El
citoplasma muestra gránulos que varían de color marrón a negro con la tinción
histoquímica de Cherukian-Schenk. La tinción de retículo es importante ya que permite
distinguir este tumor de los de origen folicular debido a su patrón organoide,
demarcando los nidos, cordones y lóbulos y la riqueza vascular del paraganglioma.
Las células principales son inmunoreactivas a Enolasa neurón específica, sinaptofisina,
y cromogranina. Típicamente, son negativas pata tiroglobulina, calcitonina, citokeratina,
EMA, serotonina y vimentina. Por su parte, las células sustentaculares son positivas
para la S-100.
El principal diagnóstico diferencial es el carcinoma medular con patrón paraganglioma-
like, donde algunas veces no se observa amiloide y hace aún más difícil él poder
diferenciarlos. La positividad en el carcinoma medular a la calcitonina ayuda el

103

---

diagnóstico correcto. Muchas veces el diferenciarlos es muy difícil ya que numerosas
características de estos tumores neuroendocrinos son compartidas por ambos. Otro
diagnóstico diferencial es el adenoma trabecular, pero esta lesión no tiene una rica
vascular y no expresan marcadores neuroendocrinos.
El tratamiento estándar del paraganglioma es la cirugía.



















104

---

ENFERMEDAD DE ROSAI-DORFMAN.

Es una rara enfermedad histiocítica de etiología desconocida, caracterizada por
infiltración al tiroides por histiocitos y linfocitos. Ha sido solo reportada en mujeres
adultas y clínicamente se presenta como un nódulo tiroideo sin características
especiales. En todos los casos reportados existe tiroiditis linfocítica asociada.
Histológicamente, las células histiocito-like se disponen en nódulos y muestran
emperipolesis de linfocitos. Tiene un excelente pronóstico y cuando la enfermedad está
localizada en la glándula no hay progresión hacia enfermedad sistémica.
















105

---

TUMORES MESENQUIMÁTICOS DEL TIROIDES.

TUMORES DEL MÚSCULO LISO.

Los tumores mesenquimáticos del tiroides, son extremadamente raros, de ahí que muchos
patólogos consideren que son carcinomas anaplásicos con morfología sarcomatosa. Por
cuanto han ido mejorando las inmunotinciones se sabe que sí son sarcomas y no
carcinomas. Existen muy pocos casos documentados en la literatura y en la mayoría de los
casos su reconocimiento es puramente académico ya que el pronóstico de los pacientes es
malo a pesar del tratamiento impuesto.
Los tumores del músculo liso pueden ser benignos, los leiomiomas o malignos como el
leiomiosarcoma. Son de etiología desconocida, aunque en un solo caso se ha demostrado
la relación del virus Epstein Barr con un tumor muscular en un niño con inmunodeficiencia
congénita.
Usualmente, los pacientes acuden al médico por la presencia de un nódulo o masa no
dolorosa en el cuello, que puede estar localizada o bien fija a los tejidos blandos vecinos. El
scanner tiroideo muestra un nódulo frío. No se ha demostrado relación con la exposición
previa a radiaciones. Probablemente, estos tumores tienen origen en el músculo liso de la
pared de los vasos sanguíneos en la cápsula tiroidea.
Los leiomiosarcomas son mas frecuentes en ancianos sin predilección por sexo alguno a
diferencia de su contraparte benigna, que ocurren predominantemente en mujeres.
Patología.
Los leiomiomas son tumores encapsulados, con un tamaño promedio de 2 cm,
microscópica e histológicamente son muy similares a los que acostumbramos ver en el
útero. Las células, se disponen en bandas o fascículos, que se cruzan en forma ordenada.
Son células fusadas, elongadas, de bordes redondeados y extremos en forma de "cigarro",
tienen un núcleo pequeño y central. En algunas ocasiones, el citoplasma puede ser
vacuolado.
En los leiomiomas, no se observa hemorragia, necrosis tumoral, ni invasión capsular.
Todas estas características hacen el diagnóstico de leiomiosarcoma, junto a mayor
pleomorfismo celular y actividad mitótica incrementada. Los leiomiosarcomas, son de
mayor tamaño (12 cm en promedio), tienen tendencia a invadir el parénquima adyacente e
incluso salirse mas allá de la cápsula tiroidea. Los núcleos son pleomórficos,

106

---

hipercromaticos y pueden reconocerse vacuolas perinucleares. El citoplasma es
característicamente marcadamente eosinofílico.
Los tumores musculares lisos son inmunoreactivos para Vimentina, actina músculo
específica, Actina músculo liso y Desmina. Sin embargo, no expresan citoqueratinas,
calcitonina, tiroglobulina, ni Cromogranina.
Los leiomiomas son curables por simple extracción quirúrgica, mientras que los
leiomiosarcomas tienen alto grado de malignidad y agresividad y su pronóstico es muy
similar al del carcinoma Anaplásico.
El diagnóstico diferencial incluye, el tumor fibroso solitario, el tumor de células fusadas con
diferenciación Timo-like (SETTLE), el carcinoma Anaplásico, los tumores de la vaina
nerviosa periférica, y otros sarcomas.
Además de los tumores del músculo liso, se han reportado Lipoma, Hemangiomas,
Linfangiomas y Schwannomas y el tumor fibroso solitario, cuya frecuencia ha ido
ligeramente incrementándose. Por otra parte, la contraparte maligna de estos tumores
también ha sido descrita como origen primario en la glándula tiroidea, Condrosarcomas,
osteosarcomas, liposarcomas, fibrosarcomas, etc.


Tumor Fibroso Solitario.

Este tumor que rara vez se origina en el tiroides, es indistinguible del que aparece en la
pleura y otros órganos. Se presenta en adultos de edad media y tiene ligera predominancia
por el sexo femenino.
Clínicamente, se presenta como un nódulo frío, de crecimiento lento, firme a la palpación y
que rara vez produce síntomas (compresivos). Son sólidos, bien delimitados y
encapsulados. Miden entre 2 y 8 cm de diámetro mayor, son de color blanquecino
grisáceos y pueden observarse ocasionalmente pequeños quistes.
Su histogénesis pudiera estar relacionada a una células mesenquimática primitiva
Vimentina/CD34+ capaz de diferenciarse hacia fibroblasto, miofibroblasto,
hemangiopericito, o tejido adiposo.
Histológicamente, tienen un espectro amplio de crecimiento, las células fusadas pueden
disponerse en patrones estoriformes, hemangiopericitoide, desmoide, etc. Una
característica muy peculiar de este tumor es la alternancia de áreas hipocelulares, ricas en

107

---

colágeno con áreas hipercelulares. Degeneración mixoide, infiltración intersticial por
infiltrado inflamatorio crónico, principalmente por Mastocitos y extravasación de glóbulos
rojos son otros hallazgos útiles para el diagnóstico. Existe una variante adiposa, donde
podemos encontrar varias zonas lipomatosas maduras rodeadas por una proliferación de
células fusadas.
Inmunohistoquímicamente, expresan Vimentina, CD34, CD99 y BcL-2. en la variante
adipocítica hay positividad para factor XIIIa, estrógeno y progesterona. El diagnóstico
diferencial es importante, particularmente cuando la localización es extratorácica, para
evitar confundirlo con neoplasias mesenquimáticas notablemente más agresivas
El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta el hemangiopericitoma, nódulos de células
fusadas post punción aspirativa, carcinoma medular y el carcinoma indiferenciado variante
paucicelular.


Fig.46. Tumor fibroso. Hematoxilina, Vimentina y CD 34





108

---

TUMOR DE CELULAS FUSADAS CON DIFERENCIACIÓN TIMO-LIKE (SETTLE).

Es un raro tumor maligno, de arquitectura lobular, compuesto por una población bifásica de
células fusadas epiteliales que crecen dentro de estructuras glandulares. También se le ha
conocido como Teratoma maligno o tumor de células fusadas del tiroides con quistes
mucinosos. Fue caracterizado por Chan y Rosai en 1991 como un tumor del cuello con
diferenciación tímica o del pouch branquial
Este tumor, usualmente frío al cintigrama, afecta a niños, adolescentes y a adultos
jóvenes, del sexo masculino, con un promedio de edad de 19 años. La forma más común
de presentarse es como un nódulo no doloroso. Ocasionalmente puede crecer
rápidamente, comprimiendo la tráquea y producir sensibilidad local. Crecimiento difuso,
heterogéneo con densidades quísticas puede ser descrito.
El SETTLE macroscópicamente, es encapsulado o francamente infiltrativo, su diámetro
mayor reportado es de 9 cm.(Caso de un hombre de 59 años descrito por los Drs. Wah
Cheuk and John Chan). Son firmes, vagamente lobular, y color blanquecino grisáceo. Son
tumores muy celulares, formando lóbulos separados por septos fibrosos. Aunque la
mayoría de los casos son bifásicos, algunos han sido reportados estar formados
enteramente por células fusadas o estructuras glandulares (patrón monofásico). Fascículos
de células fusadas mergen sutilmente con estructuras tubulopapilares. Las células fusadas
tienen núcleo elongado de cromatina fina e inconspicuo nucleolo. Las mitosis, son por lo
general escasas. El componente glandular es mayoritariamente tubular, papilar, en
cordones, pequeñas islas que se tiñen pálidamente y espacios quísticos tapizados por
epitelio. Las células glandulares, son cuboidales a columnares, y mucinosas o cilidas.
Tanto las células fusadas como epitelízales, expresan reactividad inmunohistoquímica para
citoqueratinas. Son característicamente negativas para tiroglobulina, calcitonina, CEA, S-
100 y CD5. el estudio en un solo caso demostró mutación somática en el gen K-RAS.
En este tumor, la invasión vascular es frecuente y se asocia a metástasis (60% de los
casos) a pulmón, linfonodos, riñón, y tejidos blandos. Usualmente, las metástasis ocurren
varios años después del diagnóstico (11 años en promedio) y pueden ser compatibles con
larga sobrevida después del tratamiento.
El SETTLE debe ser distinguido del Carcinoma Anaplásico sarcomatoide ya que tienen
diferente pronóstico. El carcinoma Anaplásico tiene rápido crecimiento, la mortalidad, es
alta y temprana (1 año), la atipia celular es mayor, con necrosis y mitosis. Otro diagnóstico
diferencial es el Carcinoma Medular ya que puede tener componente de células fusadas y
estructuras glanduliformes, además los septos fibrovasculares son más prominentes y las
células tienen citoplasma granular, son calcitonina y cromogranina positiva. El SETTLE
difiere del Timoma por la falta de lobulación típica en forma de puzzle, de los timocitos

109

---

positivos TdT y además porque el patrón glandular extenso de los SETTLE no se ve en los
Timomas. Otro diagnóstico diferencial es el Sarcoma Sinovial.
A continuación se describen los casos reportados de SETTLE en la literatura médica, se
incluyen los principales datos clínicos, anatomopatológicos y seguimiento clínico.


Tabla. 5 Características clínico patológicas de los SETTLE del tiroides reportados en la
literatura.
Autor
Sexo Presentación
Sitio del
Macroscopía Tama Tratamiento
Seguimiento
edad
tumor
ño
Inicial
(cm)
Chan et F/14 Masa cervical
Lob. Sup. Parcialmente 1.8
Lobectomía
Libre
al.(1)
por 6 meses
Derecho.
encapsulado
derecha
enfermedad por
12 años.

F/36 Compresión
Todo el
Extensament 8.5
Tiroidectomía
Murió 14 meses
traqueal
tiroides y e infiltrativo
subtotal + radio mas tarde por
tejidos
y quimioterapia enf. No
blandos
relaciona-da a
peritiroide
residuo tumoral.
os.

F/8
Masa tiroidea
Lóbulo
Circunscrito 3.0
Lobectomía
No informes
Derecho
derecha.
del
Seguimiento







Libre de
Chetty
M/4 Masa no
Lóbulo
Encapsulado 4.8
Lobectomía
enfermedad
et al.
dolorosa en
derecho
Derecha
por 12 meses.
(10)
cuello por 3

meses


Tiromegalia de Tiromega- Bien
12
Tiroidectomía
Libre de

duración no
lia difusa circunscrito
total
enfermedad
M/25 precisada
por 12 meses






Tiroidectomía
Libre de


Masa tiroidea
Lóbulo
Encapsulado 2.0
subtotal +
enfermedad
Harach M/23 por 2 años
superior
quimioterapia
por 10 años.
et al. (2)
derecho







Lobectomía
Libre
Hofman M/9 Masa tiroidea. Lóbulo
Circunscrito 2.5
Derecha +
enfermedad
et al. (7)
superior
quimioterapia,
por 3 años

derecho.
linfadenectomía
cervical


Masa tiroidea
Lóbulo
No

Lobectomía
Metást. al riñón
Kingsly M/10 sensible por 3
inferior
circunscrito. 2.0
derecha.
Der. 22 años des
Et al. (3)
semanas.
derecho +
pués. 2 años,
istmo
nefrectomía +

110

---

Quimioterapia.







Metástasis


Masa cervical
Lóbulo
Encapsulado 3.0
Tiroidectomía
pulmonar a los 3
Levey
M/6 por 4 meses.
inferior

total
años.
Quimioterapia.
(4)
derecho.
Murió 6 años

después del diag.




No


Metástasis

F/19 Masa cervical
Lóbulo
circunscrito, 5.0
Hemitiroidecto- pulmonar a los 5
Murao
por 4 años.
inferior
con quistes
mía derecha y
años y a los 7 a un
linfonodo cervical
et al. (5)
derecho.
mucinosos.
radioterapia.
Izquierdo

Murió 7 años del
diagnóstico.


Hallazgo




Libre
Su et al. M/15 incidental de
Lóbulo
Bien
3.0
Lobectomía
enfermedad
(9)
masa cervical
superior
circunscrito.
derecha.
por 21 meses.

por 10 años.
derecho


Masa tiroidea





Weigens
presente desde
Predominan-
Excisión del
No
berg et
F/4
el nacimiento y Istmo.
temente
4.0
nódulo tiroideo seguimiento
al. (6)
tuvo rápido
encapsulado.
informado.

crecimiento.





Bien

Lobectomía
Libre

M/29 Masa no
Lóbulo
circunscrito
izquierda +
enfermedad
Kirby et
dolorosa de
izquierdo con pequeña 3.0
disección
por 1 año.
al. (12)
duración
área
cervical.
desconocida
necrótica.


Masa tiroidea
Lóbulo
Masa

Tiroidectomía
Libre de
Saw et
F/49 asintomática de inferior
carnosa
6.0
total.
enfermedad
al. (8)
lento
derecho.
encapsulada.
por 46 meses.

crecimiento por
3 meses.


Masa tiroidea

Circunscrito


Bradfort M/15 asintomática de
con quistes y
Lobectomía
Libre de
et al.
lento
Lóbulo
componente 3.2
parcial derecha. enfermedad por
(11)
crecimiento por derecho.
calcificado.
21 meses.

10 años.





NA


William

No
No

Metástasis
(citado

No disponible disponible disponible
Excisión.
pulmonar y
por
M/10
mediastinales a
Chan y
los 2 años de la
cirugía
Rosai)





Masa tiroidea




Metástasis
Wah

de larga data

Parcialmente

pulmonar y

111

---

Cheuk. M/59 que creció
Lóbulo
Encapsulado. 9.0
Hemitiroidecto
mediastinales

rápidamente en Derecho
mía derecha.
a los 2 años de

las últimas 6
la cirugía.
semanas.
Murió a los 8
años con
diseminación a
la pleura,
riñón, páncreas
linfonodos
bronquiales,
periesofágicos,

Reproducida con autorización del Dr. Wah Cheuk.



























112

---

CARCINOMA CON DIFERENCIACIÓN TIMO-LIKE (CASTLE).
Es un característico carcinoma tiroideo que recuerda en su patrón arquitectural los
tumores epiteliales del Timo. También se le conoce como carcinoma linfoepitelioma ­Like.
Afecta principalmente a mujeres de la edad media. Su histogénesis está relacionada
probablemente a restos tímicos en la glándula, apoyado por la presencia de tejido tímico
ectópico en la vecindad del tumor.
Este tumor se presenta como un nódulo tiroideo no doloroso, frío a la cintigrafía. Su
localización más frecuente es en los lóbulos inferiores de la glándula tiroidea. Alrededor del
30% de los pacientes presentan metástasis cervical en el momento del diagnóstico. No es
raro que se presenten con ronquera y compresión traqueal.
Son tumores bien demarcados, pardo-grisáceos, carnosos, mayormente sólidos.
Histológicamente, la arquitectura general recuerda la lobulación de un Timoma o
Carcinoma tímico. El tumor crece en islas y cordones, de bordes bien demarcados, en un
estroma moderadamente hipercelular desmoplásico. Con frecuencia, las islas de tumor son
penetradas por delgados vasos sanguíneos e infiltradas por variable número de linfocitos. A
diferencia de los Timomas, los vasos sanguíneos son rodeados por estroma que contiene
células plasmáticas. El tumor es caracterizado por células de apariencia escamoide o
sincitial con citoplasma ligeramente eosinofílico. Los núcleos son ovales, pálidos o
vesiculares con pequeño nucleolo. La atipia celular es de grado leve a moderado. La
actividad mitótica es baja. Se pueden reconocer áreas formadas por células fusadas o
diferenciación escamosa.
El CASTLE, es localmente invasivo y cursa con temprana metástasis linfática regional.
Dada la rareza de este tumor no existen suficientes estudios para definir el curso clínico y
el pronóstico. Ocasionales casos han tenido un curso muy rápido con desenlace fatal para
el paciente. En nuestra casuística, una paciente se presentó con un nódulo tiroideo de 3 cm
de diámetro mayor, que había crecido en aproximadamente un año. El diagnóstico por
PAAF fue sospechoso de Carcinoma Timo-like. La tiroidectomía total evidenció un tumor
sólido blanquecino con foco de hemorragia secundario a punción aspirativa previa. La
superficie d e corte era algo firme, homogénea. El tumor expresó negatividad para
tiroglobulina, calcitonina, Cromogranina A, citokeratina AE-1-3. pero fue positiva para CD
5. En la cirugía se resecaron 5 linfonodos regionales y solo uno tenía micrometástasis del
carcinoma (0.2cm) sin extensión extracapsular. Le hicimos seguimiento a la paciente por
casi 14 meses y continuaba asintomática y libre de enfermedad. La paciente no tenía
antecedentes de radiación previa.



113

---

OTROS TUMORES INUSUALES.
ANGIOSARCOMA TIROIDEO.
Es un raro tumor que muestra diferenciación endotelial. En Suiza este tumor representó el
4,3% de todos los tumores tiroideos entre 1962-1973. por esa época se pensaba que este
tumor era característico en zonas montañosas, en la actualidad no es así, demostrándose
casos bien documentados en áreas planas como en Hong Kong, Norte de Francia y EUA.
Según el Instituto de Patología Italiano, que revisó casos de Angiosarcomas en áreas no
montañosas, notó que este tumor, representa el 2,3% de todos las neoplasias malignas del
tiroides entre 1990-1994.
Se presenta como un nódulo frío al cintigrama, no doloroso, frecuentemente en mujeres
ancianas (séptima década) y usualmente el primer signo es la metástasis. Dado al
crecimiento rápido y la frecuente invasión a órganos respiratorios puede ocasionar
ronquera, dificultad respiratoria y fistulización.
La deficiencia de yodo ha sido vinculada como factor etiológico importante.
El tamaño promedio de los Angiosarcomas tiroideos es 5cm (3-10cm), son circunscritos,
pero invasivos. El tumor se caracteriza por la presencia de espacios quísticos rellenos de
sangre y zonas sólidas necróticas, que algunas veces son semejantes al carcinoma
Anaplásico. Canales anastomosados que esbozan papilas tapizados por células
endoteliales atípicas. Áreas epiteloideas son frecuentemente encontradas. El patólogo se
enfrenta en ocasiones a proliferaciones vasculares como parte de hiperplasia nodular
coloidea, el adenoma folicular y en cicatrización de PAAF, por lo que deben examinarse
varios cortes histológicos y demostrar que la proliferación es focal y no tienen atipias
neoplásicas Las células expresan factor VIIIR-Ag, CD34 y CD31.
El angiosarcoma del tiroides tiene mal pronóstico y muchos pacientes fallecen por la
enfermedad en los primeros seis meses a pesar del tratamiento. En la sobrevida influye el
grado de extensión del tumor.
AMILOIDOSIS.
Puede involucrar al tiroides como parte de enfermedad sistémica o simplemente de forma
localizada primaria. Cuando esta última forma ocurre se conoce con el nombre de Bocio
amiloidótico o tumor amiloidótico". Esta lesión puede ser uni o bilateral y usualmente
asociado con reacción inflamatoria de tipo cuerpo extraño. La mayoría de las veces, los
depósitos de amiloides están acompañados por tejido adiposo maduro.


114

---

TERATOMA DEL TIROIDES.
Este tumor puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente en neonatos o en niños
menores de un año. Se han reportado unos 300 casos hasta la fecha. Representan el
0.1% de los tumores de la glándula tiroides. Los teratomas en el grupo etario neonatos y
niños son hasta en un 90% benignos, mientras que el 50% de los que ocurren en la
adultez son malignos. Como dato relevante, hasta en un 35% de los neonatos con
teratomas tiroideos, han presentado durante el embarazo polihidramnios.
Son tumores grandes, miden en promedio 8 cm, usualmente se acompañan de estridor y
dificultad respiratoria, que requiere en un alto porcentaje de los casos cirugía de urgencia.
La mayoría de los teratomas son predominantemente quísticos, multiloculados.los quistes
contienen material mucoideo, cremoso o hemorrágico. También podemos observar hueso,
cartílago, etc.
Histológicamente, están formados por tejidos maduros o inmaduros derivados de las tres
líneas germinales, es decir ectodermo, mesodermo y endodermo. El patrón de crecimiento
recuerda a los desarrollados en otras partes del cuerpo (testículos, ovarios, etc). Los
quistes pueden estar tapizados por epitelio escamoso, pseudoestratificado, ciliado,
columnar, glandular o transicional. Tejido neuroblástico se dispone en nidos o simulando
rosetas. La maduración del componente neural determina el grado del tumor: Grado 0,
completamente maduro. Grado 1 y 2 predominantemente maduro y Grado 3
exclusivamente inmaduro o maligno. Una mezcla de tejidos como cartílago, hueso,
músculo esquelético y liso, tejido adiposo, epitelio mucosecretor de tipo intestinal y
gástrico, retina, etc. pueden ser encontradas, muchas veces en matriz mixoidea.
El teratoma en el adulto casi siempre es maligno, se desarrollan durante la vida adulta y
no tienen historia de malformaciones congénitas del cuello. Es frecuente el desarrollo de
sarcomas a partir de los tejidos mesenquimáticos presentes en el teratoma, Ej.
Condrosarcoma, fibrosarcomas, melanomas, etc.
Los teratomas, exhiben positividad inmunohistoquímica para la proteína S-100, proteína
glial fibrilar ácida, Enolasa, neurofilamento y Myo-D1.
En nuestro laboratorio examinamos una niña de 9 años que consultó al médico por
crecimiento nodular del tiroides. La masa media 6,5 cm de diámetro mayor. La PAAF fue
de difícil interpretación pues obtuve abundante material mucoideo-mixoide, sangre y
algunas células atípicas.
La cirugía denotó una masa que ocupaba casi toda la glándula pero a mayor el lóbulo
derecho, parcialmente quística. El estudio histopatológico denotó un tumor formado por

115

---

islas de cartílago maduro, tejido adiposo, epitelio ciliado y columnar maduro sin atipias,
trozos sueltos de epitelio escamoso maduro y tapizando pequeños quistes. Se procesó
todo el tumor y no encontré tejido inmaduro, malignidad. La niña se mantiene hasta la
fecha asintomática, disfrutando plenamente su infancia-adolescencia.




Fig. 47. Cortes Histológicos de un Teratoma, obsérvese quistes y estructuras glandulares.

Fig.48. Teratoma. Note focos de cartílago (izq) y estructuras glanduliformes, escamosas y cartílago


116

---

Fig. 49.Teratoma. Estructura Rosetoide.














117

---

CARCINOMA MIXTO, FOLICULAR Y MEDULAR.

Se refiere a tumores, que morfológicamente muestran características de carcinoma
medular (con inmunoreactividad para calcitonina) y carcinoma folicular o papilar, positivos
para Tiroglobulina. Es un tumor muy raro y hasta la fecha solo medio centenar de casos
han sido documentados. La serie más grande describe 11 casos en dos instituciones en un
periodo de 20 años. Este tumor representa el 0.15% de todos los tumores tiroideos.
Los pacientes, son de mediana edad y se presentan con un nódulo frío a la cintigrafía. Es
no doloroso, sólido, algo firme. En un alto porcentaje de casos, se acompaña de
adenopatía regional metastásica y hasta en un 25% las metástasis son a órganos
distantes como el pulmón o el hueso.
Histológicamente, son muy heterogéneos, en la gran mayoría el componente medular es
predominante. El carcinoma medular de este tumor no difiere de la forma más clásica. El
componente folicular, se presenta como folículos sueltos, aislados inmersos en focos de
carcinoma medular. La parte folicular, puede adoptar variantes oxifílicas, trabecular o
anaplásica. Es estricto considerar que el componente folicular sea neoplásico y no
represente folículos atrapados dentro de un carcinoma medular clásico. La mejor prueba,
es encontrar en una metástasis ambos componentes. Las células foliculares son grandes,
con núcleo hipercromático, atípico. Otro patrón de crecimiento en el componente folicular
incluye el carcinoma papilar clásico o folicular. La mezcla de carcinoma medular y papilar
es fácil distinguirla con tinciones histoquímicas corrientes, dado que el diagnóstico de
neoplasia papilar debe hacerse estrictamente por los hallazgos nucleares.
La posible histogénesis de este tumor está dada por la capacidad de las células madres a
diferenciarse hacia ambas formas simultáneamente, apoyada por la coexpresión de
calcitonina y tiroglobulina y RNAm en las mismas células. Algunos estudios que tratan de
investigar alteraciones genéticas, han demostrado que muchos pacientes tienen mutación
del protooncogen RET en rango similar a los pacientes afectados por carcinoma medular
esporádico. Hasta la fecha no se han reconocido alteraciones moleculares en el
componente folicular de este tumor.

La mayoría de estos tumores son esporádicos, pero en seis casos ha estado asociado a
MEN2. El pronóstico, está dado por la prevalencia del componente medular, y el
comportamiento biológico es muy similar al carcinoma medular clásico.



118

---

TUMORES DE CÉLULAS CLARAS DEL TIROIDES.

El reconocimiento de células claras en el tiroides, representa un gran dilema para el
patólogo. La primera interrogante a resolver es ¿ se trata de un tumor primario o
secundario(metástasis)? Muchas veces, se necesita realizar tinciones especiales para
tipificar las células neoplásicas, además de indicarle al paciente una serie de exámenes
complementarios en busca de un tumor primario Ej. TAC, RMN, US, perfil bioquímico y
pruebas funcionales, entre otras.
Cuatro posibilidades diagnósticas necesitan ser consideradas cuando examinamos un
tumor tiroideo compuesto parcial o totalmente por células claras.
1. Un tumor primario derivado del epitelio folicular (papilar, folicular sólido o con patrón
trabecular).
2. El carcinoma medular, que muy rara vez está formado por células claras.
3. Tumores paratiroideos.
4. Metástasis al tiroides, en su gran mayoría de un carcinoma de células claras del riñón.
Las células foliculares pueden sufrir una serie de cambios metaplásicos, metaplasia
oncítica, escamosa y rara vez células claras. La metaplasia de células claras puede ser
reconocida principalmente en niños con defectos congénitos del metabolismo tiroideo, por
ejemplo en el bocio dishormonogenético, también en la tiroiditis linfocítica crónica. Muchas
veces se presentan juntas la metaplasia oncocítica y de células claras.
Algunos autores como los Drs. Carcangiu y Schroder han postulado que la claridad de las
células se debe a: acumulación de grasa, de glicógeno, depósito intracelular de
tiroglobulina y secundario a la formación de vesículas intracitoplasmáticas de grandes
mitocondrias. También se ha especulado sobre el papel que juega la estimulación de un
tumor por TSH, provocando almacenamiento intracitoplasmático de la tiroglobulina o
defectos en su liberación. En el carcinoma papilar, la claridad de las células se debe en
gran medida a la acumulación de glicógeno en el citoplasma. En los carcinomas foliculares
oncocíticos, la claridad de las células se debe a depósito de glicógeno, tiroglobulina
intracelular y principalmente a la formación de vesículas citoplasmáticas.
El dilema tiende a ser más grave cuando encontramos positividad a la tiroglobulina focal,
en el coloide o en áreas no francamente definidas como tumorales y se hace necesario
descartar una metástasis. Positividad ocasional a la tiroglobulina puede ser demostrada en
ciertos tumores metastásicos al tiroides como por ejemplo del carcinoma renal. Esta
positividad en la tinción se debe a osmosis (absorción de tiroglobulina por la célula

119

---

neoplásica (falsa positividad). Características favoreciendo el diagnóstico de carcinoma de
células claras del riñón metastásico es la multiplicidad de los nódulos tumorales, marcada
vascularización con vasos sinusoidales, folículos rellenos de glóbulos rojos y prominente
apariencia de las células muy claras, con o ausente granularidad del citoplasma, a
diferencia del carcinoma tiroideo de células claras donde el citoplasma mantiene cierta
granularidad.
En nuestra casuística, se recoge una mujer de 59 años con un tumor tiroideo que
comprometía ambos lóbulos, pesando 65grs. El tumor era pardo rosado pálido.
Macroscópicamente se notaba extensión extracapsular. La pieza operatoria se
acompañaba de vaciamiento cervical, reconociéndose tres linfonodos francamente
metastásicos. El tumor, media en el lóbulo derecho 6,3x3,7cm y en el izquierdo 4,9 x
3.1cm. estaba totalmente formado por células claras, que se disponían en trabéculas
anchas y esbozando folículos con muy pequeño lumen. El coloide, estaba ausente. Las
inmunotinciones demostraron positividad intensa para tiroglobulina en mas del 85% de las
células tumorales y TTF-1 y negatividad para calcitonina, cromogranina. El tumor tenía
extensa y multifocal extensión extratiroídea, comprometiendo el tejido adiposo y muscular
estriado del cuello y metástasis a 5 linfonodos con extensión extracapsular en dos de ellos.
Las metástasis totalmente compuestas por células claras idénticas al tumor primario. A la
paciente se le realizó TAC de tórax y abdomen, ambos negativos, US renal y ginecológico,
negativos. Citología ginecológica, negativa para células neoplásicas. No existía
antecedentes de radiaciones. Se le realizó seguimiento a la paciente por tres años. Al
segundo año se le extrajo quirúrgicamente una metástasis pulmonar derecha (2cm) y
posteriormente durante un año, estaba libre de enfermedad. La paciente ha dejado de
asistir a los controles, al parecer ha cambiado de región su residencia, perdiendo todo
contacto con la paciente desde el 2004.

Tumores tiroideos con grasa. La grasa se puede acumular en las células foliculares como
consecuencia de la edad, de hecho en un 50% de los tiroides normales, la tinción de Oil
Red ha demostrado grasa en células foliculares. La presencia de tejido adiposo en el
tiroides es inusual y muchos casos representan inclusiones de grasa mesenquimal en la
zona subcapsular de la glándula, ocasionalmente acompañado de fibras musculares, que
durante el proceso embriogénico quedan atrapadas. Sin embargo, se han reportado casos
de verdaderos tirolipomas o hamartomas ricos en tejido adiposo. El Dr. Trites reportó un
hombre que tenía tres tumores lipomatosos, un timolipoma, un tirolipoma y un lipoma
laringeo.


120

---

METASTASIS AL TIROIDES.

Son tumores que ocurren en el tiroides como resultado de la extensión directa de tumores
malignos originados en estructuras anatómicas contiguas o como diseminación
hematógena o linfática desde órganos distantes. Metástasis al tiroides es encontrada hasta
un 26% de los pacientes que fallecen a consecuencia de cáncer diseminado. Según
algunas series, el tiroides afectado por hiperplasia nodular coloidea, tiroiditis y otras
enfermedades, es más susceptible a recibir metástasis de otros órganos. La Dra. Heffes
ha reconocido que en su serie, el 42% de las metástasis al tiroides eran en una glándula
afectada por otra enfermedad benigna previa. La rica red vascular y linfática que tienen la
glándula favorece este evento. Carcinomas de la laringe, traquea, esófago, faringe,
mediastino y linfonodos pueden invadir por extensión directa al tiroides.
Nakhjavani y Col. reportaron los tumores primarios más comunes que metastizan al
tiroides. El riñón ocupó el primer lugar con 33%, pulmón con 16%, útero con 7% y
melanoma 5%. En estudios de autopsias, el carcinoma de mama, del pulmón y el
melanoma han sido los sitios más frecuentes de origen de las metástasis al tiroides.
Carcinomas de estómago, linfomas y leucemias, adenocarcinomas del colon, vejiga,
coriocarcinoma y osteosarcomas han sido reportados como causantes de metástasis al
tiroides.
Las metástasis al tiroides puede ser la primera manifestación de un cáncer en otro sitio.
Según una serie reportó que un 36% de los pacientes, la metástasis al tiroides representó
la forma de presentación, Ej. Del carcinoma renal. Clínicamente, las metástasis tiroideas
pueden ser asintomáticas o debutar como uno o varios nódulos, que pueden acompañarse
de síntomas compresivos como disfagia, disnea o ronquera. Generalmente, las metástasis
tienen un patrón intersticial de infiltración, donde los folículos son rodeados o deformados
pero raramente son infiltrados.
En nuestro laboratorio diagnosticamos una metástasis al tiroides en un paciente de 76 años
con melanoma maligno nodular del brazo derecho. El tiroides presentaba pequeños
nódulos negros que median entre 0.3 y 0.8 cm. El tipo histológico de la metástasis fue
idéntico al tumor primario

121

---

Fig.50. Metástasis de Melanoma al tiroides.

Pronóstico. Aunque la metástasis sea uninodular, el pronóstico de un paciente con
metástasis a la glándula es pobre. La resección quirúrgica está recomendada siempre y
cuando las condiciones generales y estadío tumoral lo permitan.















122

---

ANEXO.
En este anexo se recogen algunos datos significativos del trabajo investigativo
llevado a cabo en nuestro Laboratorio "Cito-Histopatología Dr. Severino Rey", en
la Ciudad de Santiago de Chile durante los años 1998-2005.
Nuestro laboratorio recibió un total de 11.555 exámenes para estudio citológico e
histopatológico durante un poco más de 6 años de funcionamiento. Del total,
correspondieron 4510 a citologías de la región de la cabeza y cuello y de ellas 3781
fueron de la glándula tiroides( se incluyen algunos casos para segunda opinión
remitidos desde otras regiones de Chile y países limítrofes). Muchos de los
resultados han servido de valiosa ayuda en esta Tesis pues me ha permitido
comparar resultados regionales con series publicadas por autores reconocidos en el
tema. De esta manera hemos aportado ciertas estadísticas locales a la literatura
global.

Diagnóstico de Malignidad Tiroidea según PAAF. Distribución
Por sexo.
Hombres 88
mueres 970




123

---

Tabla # 6 Diagnóstico en la PAAF y distribución por sexos.
Tipo de Tumor
Hombres
Mujeres
Total.




Carcinoma Papilar
41
523
564 (53.3%)





Neoplasia Folicular
36
350
386 (36,5%)

Neoplasia células de



Hurtle.
5
61
66 (6,2%)





Linfoma
1
4
5 (0.5%)





Carcinoma medular
1
4
5 (0.5%)





Carcinoma insular
0
4
4 (0.4%)





Carcinoma Anaplásico 2
3
5 (0.5%)


Lesión con células



Fusadas.
1
4
5 (0.5%)





Otras lesiones distintas 1
17
18 (1.7%)
a hiperplasia nodular.




Total
88 (8.3%)
970 (91,7%)
1058 (100%)



De los casos de carcinoma medular, uno expresó calcitonina en menos del 10% de
las células neoplásicas. Cromogranina A +. El paciente tenía antecedentes
familiares de al menos 2 parientes cercanos operados por carcinoma medular. Tuvo
un comportamiento biológico agresivo, con metástasis rápidas.



124

---

Pacientes con antecedentes de radiación en cabeza y cuello.

Antecedentes de radiación Sin antecedentes de
TOTAL
en cabeza -cuello
radiación en cabeza-cuello



8
4295
4383

Antecedentes Familiares de HOMBRES.
MUJER.
cáncer tiroides



92
13
79
De los 8 pacientes que habían recibido radiaciones en la región de la cabeza y
cuello, 1 de ellos la recibió por un carcinoma escamoso de la laringe, 2 por
linfomas (hacía 23 y 30 años respectivamente) y 5 cuando eran niños o muy
jóvenes sin tener muy claro el diagnóstico.
Carcinoma Folicular. Tipo según Estudio Pieza quirúrgica.

Tipo de Carcino- Hombres
Mujeres
Total
ma folicular
Carcinoma



minimamente invasor 6
42
48





Carcinoma invasor
17
118
135


Se estudiaron 452 pacientes cuya citología habían demostrado lesión folicular
incluyendo las que eran compuestas por células de Hurtle, de ellas logramos
examinar la pieza operatoria en 306 pacientes. De ellos, 208 tenían un carcinoma
folicular (minimamente o francamente invasor). El resto correspondió a adenomas
foliculares (89 casos), 2 fueron diagnosticados como carcinoma pobremente
diferenciado y 7 pacientes con bocios hiperplásticos.

125

---

Tabla # 7 Variantes de carcinoma papilar diagnosticado en la Biopsia
quirúrgica.

Variante de

Carcinoma
Hombres Mujeres Total
Papilar según

Biopsia
Quirúrgica.





Carcinoma
24
267
291

papilar clásico
Carcinoma




papilar
2
13
15
oncocítico


Carcinoma




papilar folicular 4
22
26


Carcinoma



papilar células
0
2
2

altas
Carcinoma




papilar células
1
2
3
columnares

Carcinoma



papilar
1
2
3

Macrofolicular

Carcinoma



papilar Timo-
0
1
1

like

Carcinoma



papilar Fascitis- 0
2
2

like





Otras variantes 11
24
35










126

---

Por PAAF se diagnosticaron 564 citologías positivas para Carcinoma papilar tiroideo, de
este total sólo 323 se sometieron a cirugía. En esta tabla agregamos 55 casos recibidos
para segunda opinión y contábamos con una adecuada historia clínica.
A continuación se recoge el tipo de tratamiento que recibieron los pacientes diagnosticados
con cáncer de tiroides en sus diferentes variantes (Tabla 8)

Tabla # 8 Tipo de Tratamiento que recibieron los pacientes según tumor.
Tipo de Tumor.
Tiroidectomía
Tiroidectomía
Tiroidectomía +
total
parcial (lobectomía) linfadenectomía
cervical
Carcinoma Papilar.
213
42
123

Carcinoma folicular.
121
76
86

Carcinoma Anaplásico 0
2 Ptes. para descom- 0
presión traqueal
Carcinoma Medular.
1
0
4

Carcinoma Pobremente 2
0
2
Diferenciado (insular)
Otro Tipo Fas-like,
9
2
21
timo-like, linfoma,etc


Tabla # 9. Grupo Etario según tipo de tumor.
Tumor
< 12 años 13-25 años 26-35 años 36-50 años 50-65años. > 65 años.
Carcinoma 2
59
232
54
12
18
Papilar
Carcinoma 0
1
87
118
23
44
folicular
Carcinoma 0
2
2
1
0
0
medular
Carcinoma 0
0
0
0
1
4
anaplásico
Carcinoma 0
0
1
1
1
1
insular
Linfomas
0
0
0
0
1
4
tiroideos
Otros tipos 0
1
8
12
8
4
(Fasc ­like,
timo-like,
etc)


127

---

En la siguiente tabla hemos intentado recoger la frecuencia de las metástasis a distancia
de los diferentes tipos de cáncer tiroideo. Recogimos aquellos que al momento del
diagnóstico tenían una metástasis (por pesquisa o por ser la causa de presentación) y
además recogimos la aparición de metástasis en aquellos que tuvimos el seguimiento a los
5 años.



Tabla # 10.Pacientes con metástasis del tumor tiroideo hacia otros órganos
(distintos a linfonodos cervicales) al momento del Diagnóstico.

Tipo de
Met. al
Metástasis
Metástasis
Otro sitio
tumor
pulmón
ósea
Hepática
Carcinoma
22
1(costal)
2
5
papilar
Carcinoma
0
5
1
4
folicular
Carcinoma
4
1
1
5
Anaplásico
Carcinoma
1
0
0
0
poco
diferenciad
o
Carcinoma
1 (pleura) 1
0
0
medular
Otro tipo
6
0
1
1













128

---

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
GENERAL.
1- Surgical Pathology. Juan Rosai. Ninth Edition. 2004. Vol. ONE. Chapter Thyroid
Gland Diseases.
2- Diagnostic Immunohistochemistry. Dabbs. 2002. Chapter 9. 209-241.
3- Atlas of Diagnostic Oncology. Skarin, Third Edition. 2003. Chapter 3.
4- Atlas of Nontumor Pathology. Endocrine Diseases. Ricardo Lloyd, Bruce R, William
Young. First Series Fascicle 1. AFIP. 2002.
5- The Thyroid. Werner and Ingbars. Eighth Edition. 2000.
6- Endocrinology. Third Edition. 2003. The Thyroid diseases.
7- Frantz VK, Forsythe R, Handford JM; Rogers WM. Lateral aberrant thyroids. Ann
Surg 1942.115: 161-183.
8- Surgical Pathology of the Head and Neck. L. Barnes. Pathology of the thyroid gland.
New York. 2001. Vol 3; 1683-1692.
9- Yen PM. Physiological and Molecular Basis of Thyroid Hormone Action. Physiol Rev
2001; 81: 1097-142.
10- Bauer M, Szuba MP, Whybrow P. Psychiatric and Behavioral Manifestations of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism. En: Psychoneuroendocrinology: The Scientific
Basis of Clinical Practice. Rothschild, AJ, American Psychiatric Publishing, Inc.,
2003; 419-44.
11- -Fardella C, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High
Prevalence of Thyroid Abnormalities in a Chilean Psychiatric Outpatient Population.J
Endocrinol Invest 2000; 23: 102-6.
12-Prange AJ J, Haggerty JJ Jr, Browne JL, Rice J. Marginal Hypothyroidism in Mental
Illness: Preliminary Assessment of Prevalence and Significance. En:
Neuropsychopharmacology. Schmauss, M., 1990; 1: 352-61.
13-Gold MS, Pottash AL, Extein I. Hypothyroidism and Depression. Evidence from
Complete Thyroid Function Evaluation. JAMA 1981; 245: 1919-22.
14.Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism. New Engl J Med 2001; 345:260- 5.
15-.La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C, Ippolito O, Russo
G et al. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy in the preoperative
selection of cold thyroid nodules. Cancer 1991; 67: 2137-41.
16-Bhattacharyya N, Fried MP. Assessment of the morbidity and complications of total
thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 389-92. [ Medline ]

129

---

17- Lind P, Langsteger W, Molnar M, Gallowitsch HJ, Mikosch P, Gómez I. Epidemiology
of thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998; 8: 1179-83. [ Medline ]
18- Charboneau J. W; Reading CC Welch T.J CT and Sonographically guided needle
biopsy: Current Techniques and innovations AJR 1990; 154: 1-10.
19- Beckner ME, Schultz JJ, Richardson T. Solid and Cystic ultimobranchial body
remnants in the thyroid. Arch Pathol Lab Med. 1990; 114: 1049-1052.
20- Baloch ZW, LiVolsi VA. Post fine-needle aspiration histologic alterations of the
thyroid revisited. Am J Clin Pathol 1999; 112: 311-316.
21- Gardener H, Ducatman B, Wang H. predictive value of fine-needle aspiration of the
thyroid in the classification of follicular lesions. Cancer 1993; 71: 2598-2603.
22- Cramer H. fine-needle aspiration cytology of the thyroid; an appraisal. Cancer
cytopathol. 2000, 90: 325-329.
23-Miller JM, Kini SR; Hamburger JI. The diagnosis of malignant follicular neoplasms of
the thyroid by needle biopsy. Cancer 1985; 55: 2812-2817.
24- Rey S. Citopatología de lesiones Malignas del tiroides. Conferencia en Congreso De
la Sociedad Latinoamericana de Tiroides, Brasil. 2001.
25- Rey S. Diagnóstico de Carcinoma Papilar y sus variantes por PAAF. Conferencia en
Sociedad Chilena de Endocrinología 2003.
26- Rey S. Diagnóstico de lesiones foliculares del tiroides por BAAF. Conferencia en
Servicio de Endocrinología Hospital Salvador. 2004.
27- Rey S. Utilidad de la BAAF en el diagnóstico de lesiones malignas del tiroides.
Conferencia en Universidad Mayor Chile. 2004.
28- Nadir R, Farid. Molecular Basis of thyroid cancer. I° Edition 2005.
29- Cristina Bosetti and carlo La Vecchia. Cancer Mortality in Latin America. Implications
for prevention. Rev Pan Am J public health 2005; 18.
30- Bárbara F A. Atlas de Diagnóstico citopatológico. Seg Edición. 2005. Cap.11. 459-
495.


130

---

Carcinoma Papilar.
1- LiVolsi, Surgical Pathology of the Thyroid. MPP 22, 1990.
2- Pathology and Genetics, WHO. Classification of Tumours. Tumours of Endocrine
Organs. 2004. Chapter 2.
3- Z. Baloch, V. LiVolsi.Follicular-patterned lesion of the thyroid. The bane of the
pathologist. Am J Clin Pathol. 2002; 117: 143-150.
4- B. Wening. Thyroid papillary carcinoma, follicular type. Pathol Case Rev. 2000; 5:
227-235.
5- Y. Nikiforov et al. Solid variant of papillary thyroid carcinoma. Incidence, clinical-
pathologic characteristics, molecular analysis, and biologic behaviour. Am J Surg
Pathol. 2001; 25: 1478-1484.
6- J. Albores-Saavedra et al. The macrofollicular variant of papillary thyroid
carcinoma: a study of 17 cases. Hum Pathol. 1991; 22: 1195-1205.
7- M. Berho, S. Suster. The oncocytic variant of papillary carcinoma of the thyroid: a
clinicopathologic study of 15 cases. Hum Pathol. 1997; 28: 47-53.
8- P. Toti et al. Scarring in papillary carcinoma of the thyroid: report of two cases with
exuberant nodular fascitis-like estroma. Histopathology. 1999; 35: 418-422.
9- C. Cheung et al. Inmunohistochemical diagnosis of papillary thyroid carcinoma.
Moderm Pathology. 2001; 14: 338-342.
10- M. Miettinen, P. Karkkainen. Differential reactivity of HBME-1 and CD15
antibodies in benign and malignant thyroid tumours. Preferential reactivity con
Malignant tumours. Virchows Arch. 1996; 429: 213-219.
11- A. Coli et al. Galectin-3, a marker of well-differentiated thyroid carcinoma, is
Expressed in thyroid nodules with cytological atypia. Histopathology. 2002; 40: 80-87.
12- Ridgway C. Clinical evaluation of solitary thyroid nodules. En: Braverman L
and Utiger R, Ed. The Thyroid: a fundamental and clinical text. Philadelphia:
Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 949-56.

13- A. Lam et al. Ret oncogen activation in papillary thyroid carcinoma:
Prevalence and implication on the histological parameters. Hum Pathol. 1998;
29: 565-568.

14 -Orlandi F, Saggiorato E, Pivano G, Puligheddu B, Termine A, Cappia S et al.
Galectin-3 is a presurgical marker of Human Thyroid Carcinoma. Cancer Res 1998;
58:3015-20.

131

---

15- Niedziela M, Maceluch J, Korman E. Galectin-3 is not and universal marker of
malignancy in thyroid nodular disease in children and adolescents. Journal Clinical
Endocrinology Metabolism. 2002; 87: 4792-6.
16- Tielens ET, Sherman SI, Hruban RH. Follicular variant of papillary thyroid
Carcinoma. A clinico-pathologic study. Cancer 73: 424-431.
17- Tscholl- Ducommun J, Hedinger CE. Papillary Thyroid carcinoma.
Morphology and prognosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1982. 396:
19-39.
18- Eng C. Familial papillary thyroid cancer Many syndromes, too many genes? J
Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1755-1757.
19- Evans HL. Encapsulated papillary neoplasms of the thyroid. A study of 14
Cases Followed for minimum of 10 years. Am J Surg Pathol 1987; 11: 592-
597.
20- Ludvikova M, Ryska A, Korabecna M, Rydlova M, Michal M. Oncocytic
Papillary carcinoma with lymphoid stroma (Warthin-like tumor) of the
thyroid: a distinct entity favourable prognosis. Histopathology 2001; 39: 17-24

21- Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A, Castagnoli A, Rosai J, Papillary carcinoma of the
thyroid. A clinicopathologic study of 241 cases treated at the University of Florence,
Italy. Cancer 1985; 55: 805-828.
22- Vini L, Hyser SL, Marshall J, A´Hern R, Harmer C. Long term results in elderly patients
with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 2003; 97: 2736-2742.
23- Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl Med. 1998; 338:
297-306.
24- Hunt JL, Barnes EL. Non ­tumor associated psammoma bodies in the thyroid cancer.
Am J cli Pathol 2003; 119: 90-94.
25- Vickery AL Jr. Thyroid papillary carcinoma. Am J Surg. Pathol. 1983; 7: 797-807.

26- LiVolsi VA, Baloch ZW. Determining the diagnosis and prognosis of thyroid neoplasms:
Do special studies help?. Hum Pathol. 1999;30: 885-886.
27- Sahoo S, Hoda SA, Rosai J, DeLellis R. Cytokeratin 19 immunoreactivity in the
Diagnosis of papillary thyroid carcinoma. A note of caution. Am J Clin Pathol. 2001;
116: 696-702.


132

---

28- Zhu Z, Gandhi M, Nikiforova MN, Fischer AH, Nikiforov YE. Molecular profile and
Clinicopathologic features of the follicular variant of papillary thyroid carcinoma. AM J
Clin Pathol. 2003; 120: 71-77.
29- Evans HL, Columnar cell carcinoma of the thyroid. A report of two cases of an
Aggressive variant of thyroid carcinoma. Am J Clin Patgol. 1986; 85:77-80.
30- Evans HL. Encapsulated papillary neoplasms of the thyroid. A study of 14 cases
followed for a minimum of 10 years. Am J Clin Pathol. 1986; 11: 592-597.
31- Evans HL. Encapsulated columnar cell neoplasms of the thyroid. A report of four cases
suggesting a favourable prognosis. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1205-1211.
32- Ferreiro JA, Hay ID, Lloyd RV. Columnar cell carcinoma of the thyroid. Report of three
Additional cases. Hum Pathol. 1996; 27:1156-1160.
33- Hawk WA, Hazard JB,. The many appearances of papillary carcinoma of the thyroid.
Cleve Clin Q 1976; 43: 207-216
34- Ozaki O, Ito K, Mimura T, Sugino K, Hosada Y. Papillary carcinoma of the thyroid: Tall
cell variant with extensive lymphocyte infiltration Am J. Surg Pathol. 1996; 20: 695-698.
35-Shimizu M, Hirokawa M, Manabe T. Tall cell variant of papillary thyroid carcinoma with
foci of columnar cell component. Virchows Arch 1999; 434: 173-175.
36-Lloyd RV, Ferreiro JA, Jin L, Sebo TJ. TGFB, TGFB receptor, Ki-67, and p27Kip1
expression in papillary thyroid carcinoma. Endocr Pathol. 1997;8: 293-300.
37- Baloch ZW, Mandel S, LiVolsi V. Combined tall cell carcinoma and Hurtle cell carcinoma
(collision tumor) of the thyroid. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 541-543.
38- Maximo V, Sobrinho- Simoes M. Hurtle cell tumours of the thyroid. A review with
emphasis on mitochondrial abnormalities with clinical relevance. Virchow Arch 2000;
437: 107-115.
39- Evans HL, Vassilopoulou- Sellin R. Follicular and Hurthle cell carcinomas of the thyroid:
a comparative study. Am J Surg Pathol. 1998; 22: 512-1520.



133

---

Carcinoma Folicular.
1- Pathology and Genetics. WHO. Tumours of Endocrine Organs. Chapter 2.
2004.
2- Piraino P, Ibarra A, Arroyo A, Pumarino H, Barsby F. Punción tiroidea y
Citología tiroidea; correlación citohistológica en 136 pacientes operados de
bocio nodular. Rev Méd Chile 1992; 120: 886-92.
3- La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C, Ippolito O, Russo G et al.
Evaluation of the fine needle aspiration biopsy in the preoperative selection of
cold thyroid nodules. Cancer 1991; 67: 2137-41.
4- Saggiorato E, Cappia S, De Giuli P, Mussa A, Pancani G, Caraci P et al. Galectin-3 as
a presurgical immunocytodiagnostic marker of minimally invasive follicular thyroid
carcinoma. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism 2001; 86: 5152-8.
5- Bartolazi A, Gasbarri A, Papotti M, Bussolati G, Lucante T Khan A Orlandi F, Nardi F, et
al. Application of an immunodiagnostic method for improving preoperative diagnosis of
nodular thyroid lesions. Lancet 2001. 357: 1644-1650.
6- Severino Rey. Conferencia en Congreso chileno de endocrinología, Puyehue. 2002.
Lesiones foliculares del tiroides.
7- Grebe SK; Hay ID. Follicular thyroid cancer. Endocrinol Metab. Clin North Am.1995; 24:
761-801.
8- Lang W, Choritz H, Hundesshagen H. Risk factors in follicular carcinomas. A
retrospective follow-up study covering a 14 years period with emphasis on
morphological findings. Am J Surg Pathol 1986; 10: 246-255.
9- Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National cancer Data base report
on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the US, 1985-1995. Cancer 1998; 86:
2638-2648.
10-Dean Ds, Hay ID. Prognostic indicators in differentiated thyroid carcinoma.
Cancer control 2000; 7; 229-239.
11-Oliveira AM, Tazelear HD, Myers JL Erickson LA, Lloyd RV. Thyroid
Transcription factor 1 (TTF-1) distinguishes Metastatic pulmonary from well-
Differentiated neuroendocrine tumors of other site. Am J Surg Pathol 2001; 25:
815-819.
12- Erickson LA, Jin L, Goellner JR, Lohse C, Pankrats VS, Zukerberg LR,
Thompson GB; van Heerden JA, Grant CS, Lloyd RV. Pathologic features,
Proliferative activity and cyclin D1 expression in Hurtle cell neoplasms of the
Thyroid Moderm Pathology 2000; 13: 186-192.
13- Kahn N and Perzin K. Follicular carcinoma of the thyroid an evaluation of the
Histologic criteria used for diagnosis. Pathol. Annu 1983; 18. Part 1 221-253.


134

---

14 -Young RL, Mazzaferri EL et al. Pure follicular thyroid carcinoma. Impact of therapy
in 214 patients. J Nucl Med. 1080; 21: 733-737.
15-Warren S, Significance of invasion of blood vessels of thyroid gland. Arch
Pathol. 1931; 11: 255-257. (Artículo prestado por Dr. S. Webster).

16-Schmidt RJ, Wang CA. Encapsulated follicular carcinoma of the thyroid. Diagnosis,
Treatment and result. Surgery 1986; 100: 1068-1076.
17- LiVolsi VA MPP 22. Surgical Pathology of the Thyroid. 1990.
18-Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9.
19- Evans HL. Follicular neoplasms of the thyroid. Cancer 1984; 54: 535-540.
20- Har-EL G, Hadar T, Segal K, Levy R, Sidi J. Hurtle cell carcinoma of the thyroid gland.
A tumor of moderate malignancy. Cancer 1986; 57: 1613-1617.
21- Pittas AG Adler M, Fazzari M, Tickoo S; Rosai J, Larson SM, Robbins RJ. Bone
metastases from thyroid carcinoma: clinical characteristics and prognosis variables in
one hundred forty-six patients. Thyroid 2000; 10: 261-268.
22- Heffes CS, Thompson LD. Minimally invasive follicular thyroid carcinoma. Endocr
Pathol. 2001; 12: 417-422.
23- Carcangiu ML. Minimally invasive follicular carcinoma. Endocr Pathol 1997; 8: 231-234.
24- Evans HL. Follicular neoplasms of the thyroid A study of 44 cases followed for a
minimum of 10 years, with emphasis on differential diagnosis. Cancer 1984; 54: 535-
540.
25- Chen Y, Zhum Zhoux. Expression of TTF-1 in thyroid tumor originating from
follicular epithelium and its correlation with expression of RET, Galectin 3 and Mucin
1 gen. (Medline) Feb. 25: 2002: 257-261.
26- Cassola JR.. Carcinoma folicular del tiroides ¿Hasta qué punto un conflicto? Rev.
Cubana Oncología 2000; 16: 128-134.




135

---

CARCINOMA MEDULAR.
1- Eng C, Clayton D, Schuffenecker at Al. The relationship between specific RET proto-
oncogene mutations and disease phenotype in Multiple endocrine neoplasia type 2.
International RET mutation consortium analysis JAMA 1996. 276. 1575-1579.
2- Hazard JB, Hawk WA, Crile GJr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a
clinicopathologic entity. J clin Endocrinol Metab. 1959. 19: 152-161.
3- Guyetant S, Dupre F at AL. Medullary thyroid microcarcinoma: a clinicopathologic
retrospective study of 38 patients with no prior familial disease. Human Pathology
1999. 30: 957-963.
4- Martin- Lacave I, González- Campora R, Moreno Fernández A, Sánchez gallego F.
Mucosubsatences in Medullary carcinoma of the thyroid. Histopathology 1998. 13:
55-56.
5- Harach HR, Bergholm U. Medullary carcinoma of the thyroid with carcinoid ­like
features. J Clin Pathol. 1993. 46: 113-117.
6- Papotti M, Sambataro D, Pecchioni C, Bussolati G. The Pathology of Medullary
carcinoma of the thyroid: Review of the literature and personal experience on 62
cases. Endocrinology Pathol. 1996. 7: 1-20.
7- Papotti M, Negro F, Carney JA, Lloyd RV. Mixed medullary-folicullar carcinoma of
the thyroid. A morphological, Inmunohistochemical and in situ hybridization analysis
of 11 cases. Virchows Arch 1997. 430: 397-405.
8- Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of tumors Pathology. Juan Rosai, Maria Luisa
Carcangiu, and Ronald DeLellis. Electronic Fascicle. AFIP.
9- Matias- Guiu X, Machin P, Pons C, Lagarda E, De Leiva A. Sustentacular cells occur
frequently in the familial form of Medullary carcinoma of thyroid. J Pathol. 1998. 184:
420-423.
10- Matias-Guiu X, Peiro G, Esquius J, Oliva E, Cabezas R, Colomer A. Proliferative
activity in C- cell hyperplasia and Medullary thyroid carcinoma. Evaluation by
PCNA immunohistochemistry and AgNORs staining. Pathol Res. Pract. 1995. 191:
42-47.
11- Zaatari GS, Saigo PE, Huvos AG. Mucin production in Medullary carcinoma of the
thyroid. Arch Pathol Lab Med. 1983. 107: 70-74.
12- Uribe M, Fenoglio- Preiser CM, Grimes M, Feind C. Medullary carcinoma of the
thyroid gland. Clinical, pathological and Immunohistochemical features with review of
the literature. Am J Surg Pathol. 1985. 9: 577-594.

136

---

13- DeLellis RA, Wolfe HJ. Gagel RF, Fieldman ZT, Miller HH, Gang DL, Reichlin S,
Adrenal Medullary hyperplasia. A morpholometric analysis in patients with familial
Medullary thyroid carcinoma. Am J. Pathol. 1976. 83: 177-196.
15- Harach HR, William ED. Glandular (tubular and Follicular) variants of Medullary
carcinoma of the thyroid. Histopathology 1983; 7: 83-97.
16- Lloyd RV; Sisson JC, Marangos PJ. Calcitonin, carcinoembryonic antigen and
neuron specific enolase in medullary thyroid carcinoma. Cancer 1983; 51: 2234-
2239.
17- Marcus JN, Dise CA, LiVolsi VA. Melanin production in a medullary thyroid
carcinoma. Cancer 1982; 49: 2518-2525.
18-Harach H, Bergholm U. Small cell variant of medullary carcinoma of the thyroid with
neuroblastoma-like features. Histopatholgogy 1992; 21: 378-379.
19-Holm R, Sobrinho-SimoesM, Nesland JM, Gould VE, Johannesssen JV. Medullary
carcinoma of the thyroid gland. An immunocytochemical study. Ultrastruct Pathol.
1985; 8: 25-41.
20- Green I, Ali SZ, Allen EA, Zakowski MF. A spectrum of cytomorphologic variations in
medullary thyroid carcinoma. Fine-needle aspiration findings in 19 cases. Cancer
Cytopathology 1997; 81: 40-44.
21- Schimid KW, Ensinger C. "Atypical medullary thyroid carcinoma with little or no
Calcitonin expression. Virchow Arch 1998; 433: 209-215.













137

---

OTROS TUMORES.

1- Ozaki o, Ito K, Sugino K, Yasuda K, Yamashita T. Solid cell nests of the thyroid
gland: precursor of mucoepidermoid carcinoma? World J Surg 1992. 16: 685-688.
2- Niemann S, Steiberger D, Muller U. PGL3, a third, not maternally imprinted locus in
autosomal dominant paraganglioma. Neurogenetics 1999. 2: 167-170.
3- Basolo F, Pisaturo F, Pollina LE, Fontanoni G, Elisei R. N-ras mutation in poorly
differentiated thyroid carcinomas; correlation with bone metastases and inverse
correlation to thyroglobulin expression. Thyroid. 2000. 10: 19-23.
4- Derringer GA, Thompson LD, Frommelt RA, Bijward KE, Heffes CS. Malignant
lymphoma of the thyroid gland: A clinicopathologic study of 108 cases. Am J. Surg.
Pathol. 2000. 24: 623-639.
5- Demeter GA, De Jong SA, Lawrence AM, Paloyan E. Anaplastic thyroid carcinoma:
Risk factors and outcome surgery. 1991. 110: 956-961.
6- Deshmukh NS, Manghan DC; Warfield AT, Watkinson JC. Solitary Fibrous Tumour
of the Thyroid gland. J Laringol. 2001. 115: 940-942
7- Drovic CM, Myer EN, Peters JA, Baysal BE. Proportion of heritable paraganglioma
cases and associated clinical characteristic. Laryngoscope 2001. 111: 1822-1827.
8- Actualización y Diagnóstico en Patología quirúrgica. AFIP. Puerto Vallarta, México
1999. Conferencia "Linfocitos en Tiroides" y Tumores poco frecuentes del tiroides.
Dra. Clara Heffes.
9- Compagno J, Oertel JE. Malignant Lymphoma and other lymphoproliferative
disorder of Thyroid Gland. A clinicopathologic study of 245 cases. Am J. Clin Pathol
1980; 74: 1-11.
10- Holm LE, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risk in patients with lymphocytic
Thyroiditis. N Englan. J. Med 1985; 312: 601-604.
11- Aozasa K, Ueda T, Katagiri S, et al. Inmunologic and immunohistologic
Analysis of 27 cases with thyroid lymphomas. Cancer 1987; 60: 969-973.
12- Abdul- Rahman ZH, Gogas HJ, Tooze JA, et al. T cell lymphoma in
Hashimoto thyroiditis. Histopathology 1996; 29: 455-459.
13- Oertel JE, Heffes CS, Lymphoma of the thyroid and related disorder. Sem.
Oncol 1987; 14: 333-342.

138

---

14- LaGuette J, Guiu XM, Rosai J, Thyroid paraganglioma: A clinicopathologic
and Inmunohistochemical study of three cases. Am J Surg Pathol. 1997; 21:
748-753.

15- Chung J, Lee SK, Gong J, Kang DY, Park JH, et al. Sclerosing mucoepidermoid
carcinoma of the thyroid gland: a case report with clinical manifestation of recurrent
neck mass. J Korean Med Sci 1999; 14: 338-341.
16- Arezzo A, Patteta R, Ceppa P, Borgonovo G, Torre G, Mattioli FP. Mucoepidermoid
carcinoma of the thyroid gland arising from a papillary thyroid neoplasm. Am Surg
Pathol. 1998; 64: 307-311.
17- Biankin SA, Cachia AR. Leiomyoma of the thyroid. Pathology 1999; 31: 64-66.
(England).
18- Hales M, Rosenau W, Okerlund MD, Galante M. Carcinoma of the thyroid with a
mixed medullary and follicular pattern: morphologic, Immunohistochemical and
clinical laboratory studies. Cancer. 1982; 50: 1352-1359.
19- Thompson LDR, Wening BM, Adair CF, Shmookler BM, Heffes CS. Primary smooth
muscle of the thyroid gland. Cancer 1997; 79: 579-587.
20- Thompson LD. Langerhans cell histiocytosis to the thyroid gland. Eu Arch
otorhinolaryngol 1996; 253: 62-65.

21- Kleer CG, Bryant BR, Giordano TJ, Sobel M, Merino MJ. Genetic changes in
chromosomes 1p and 17p in thyroid cancer progression. Endocrinol Pathol 2000; 11:
137-143.
22- Cavaza A, Toshi E, Valcavi R, Piana S, et al. Sclerosing mucoepidermoid carcinoma
with eosinophilia of the thyroid: description of a case. Pathologica (Italy) 1999; 91.31-
35.
23- Ozaki O, Sugino K, Mimura T et al. Primary leiomiosarcoma of the thyroid gland.
Surg Today 1997; 27: 177-180.
24- Franssila KO, Harach HR, Wasenius VM. Mucoepidermoid carcinoma of the thyroid.
Histopathology 1984; 8: 847-860.
25- Furihata M, Ohtsuki Y, Matsumoto M, Sonobe H, Okada Y, Watanabe R.
Immunohistochemical characterization of a case of Insular thyroid carcinoma.
Pathology 2001; 33: 257-261.


139

---

26- Galati LT, Barnes EL, Myers EN. Dendritic cell sarcoma of the thyroid gland. Head
Neck. 1999; 21: 273-275.
27- Guiter GE, Auger M, Ali SZ, Allen EA, Zakowski MF. Cytopathology of insular
carcinoma of the thyroid. Cancer 1999; 87: 196-202.
28- Hjort L, Thomsen LB, Nielsen VT. Adenolypoma of the thyroid gland. Histopathology.
1986; 10: 91-96.
29- Higgins JP; Warnake RA. Large B-cell lymphoma of the thyroid. Two cases with a
marginal zone distribution of the neoplastic cell. Am J clin Patholo. 2000; 114: 264-
270.
30- Kirby PA, Ellison WA, Thomas PA. Spindle epithelial tumor with thymus-like
differentiation (SETTLE) of the thyroid with prominent mitotic activity and focal
necrosis. Am J Surg Pathol 1991; 23: 712-716.
31- Heffes CS, Wening BM, Thompson LD. Metastatic renal cell carcinoma to the thyroid
gland: a clinicopathologic study of 36 cases. Cancer. 2002; 95: 1869-1878.
32- Kingsley DPE, Elton A, Bennett MH. Malignant teratoma of the thyroid gland. Case
report and review of the literature. Br J Cancer 1968; 22: 7-11.
33- Kleer CG, Giordano TJ Merino MJ. Squamous cell carcinoma of the thyroid: An
aggressive tumor associated with tall cell variant of papillary thyroid carcinoma. Mod
Pathol 2000; 13: 742-746.
34- Maiorana A, Collina G, Cesinaro AM, Fano RA, Eusebi V. Epithelioid angiosarcoma
of the thyroid. Clinicopathological analysis of seven cases from non Alpine. Virchows
Arch 1996; 429: 131-137.
35- Dorfman DM, Shahsafaei A, Miyauchi A. Immunohistochemical staining for bcl-2 and
mcl-1 in intrathyroidal epithelial thymoma (ITET) carcinoma showing thymus-like
differentiation (CASTLE) and cervical thymic carcinoma. Mod. Patholo 1998; 11: 989-
994.
36- Papotti M, Torchio B, Grassi L, Favero A, Bussolati G. Poorly differentiated oxyfilic
(Hurtle cell) carcinomas of the thyroid. Am J Surg Pathol 1996; 20: 686-694.
37- Sobrinho- Simoes M, Sambade C, Fonseca E, Soares P. Poorly differentiated
carcinomas of the thyroid gland: A review of the Clinicopathological features of series
of 28 cases of heterogeneous clinically aggressive group of thyroid tumors Int J Surg
Pathol 2002; 10: 123-131.


140

---

38- Sobrinho- Simoes M. Poorly differentiated carcinoma of the thyroid. Endocrinol
Pathol. 1996; 7:99-102.
39- Sobrinho-Simoes M, Nesland JM, Johannessen JV. Columnar cell carcinoma.
Another variant of poorly differentiated carcinoma of the thyroid. Am J clini Patholo.
1998; 89: 264-267.
40- Sasaki A, Daa T, Kashima K, Yokoyama S. Insular component as a risk factor of
thyroid carcinoma. Pathol 1996; 46: 9936-949.
41- Giuffrida D, Gharid H. Anaplastic thyroid carcinoma: current diagnosis and treatment
Ann Oncology 2000; 11: 1083-1089.
42- Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G, Rosai J. Anaplastic thyroid carcinoma. A study of
70 cases. Am J clinical Pathology. 1985; 83: 135-158.
43- Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G, Rosai J. Poorly differentiated (insular) thyroid
carcinoma. A reinterpretation of Langhans "Wuchernde struma". Am J Surg Pathol.
1984; 8: 655-668.
44- Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, Treseler PA, Posner MD, Quivey JM, Duh QY.
Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant
chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer 2001; 91:
2335-2342.

45- McLver B, Hay ID, Guiffrida DF, Dvorak CE, Grant CS, Thompson GB, van Heerden
JA. Anaplastic thyroid carcinoma: a 50 years experience at a single institution.
Surgery 2001; 130: 1028-1034.
46- Lo CY, Lam KY, Wan KY. Anaplastic carcinoma of the thyroid. Am J. Surg Pathol.
1999; 177: 337-339.
47- Lam KY, Lo CY, Liu MC,. Primary Squamous cell carcinoma of the thyroid gland. An
entity with aggressive clinical behaviour and distinctive cytokeratin expression
profiles. Histopathology 2001; 39: 279-286.
48- Kwok CG; McDougall IR. Familial differentiated carcinoma of the thyroid; report of
five pairs of sibling. Thyroid 1995; 5: 395-398.
49- Solomon AC, Baloch ZW, Salhany KE, Mendel S, Weber RS, LiVolsi VA. Thyroid
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia: mimic of Hodgkin disease in
nodal metastases Arch Pathol. Lab Med. 2000; 124: 446-449.


141

---

50- Landon G, Ordoñez NG. Clear cell variant of medullary carcinoma of the thyroid.
Hum Pathol. 1985; 16: 844-847.
51- Carcangiu ML, Sibley RK, Rosai J. Clear cell change in primary thyroid tumors. A
study of 38 cases. Am J Surg Pathol. 1985; 9: 705-722.
52- Tóth K, Peter I, Kremer T, Sugár J. Lipid rich cell thyroid adenoma. Histopathology
with comparative lipid analysis. Virchow arch 1990; 417: 273-276.
52- Bronner MP, LiVolsi VA. Spindle cell Squamous carcinoma of the thyroid. An unusual
anaplastic tumor associated with tall cell papillary cancer. Mod Pathol 1991; 4: 630-
643.
53- Variakojis D, Getz ML, Paloyan E, Straus FH II: Papillary clear cell carcinoma of the
thyroid gland. Hum Pathol. 1975; 6: 384-390.
54- Motoyama T, Watanable H. Simultaneous Squamous cell carcinoma and papillary
adenocarcinoma of the thyroid gland. Hum Pathol. 1983;14: 1009-1010.
55- Akslen LA, LiVolsi VA. Poorly differentiated thyroid carcinoma- It is important. Am J.
Surg Pathol. 2000; 24: 310-313.
56- Harada T, Ito K, Shimaoka K, Hosada Y, Yakumara K. Fatal thyroid carcinoma.
Anaplastic transformation of adenocarcinoma. Cancer 1977; 39: 2588-2596.
57- Hashimoto H, Koga S, Watanable H, Enjoji M. Undifferentiated carcinoma of the
thyroid gland with osteoclast-like giant cells. Acta Pathol. Jpn 1980: 30: 323-334.
58_ Yamada, Hiroko, Hasegawa, Yasuhisa Mitsudomi. Neuroendocrine tumor metastases
to the thyroid gland. International Journal of clinical Oncology. N°1 Feb. 2007;12: 63-
67.
59- Passler C, Scheuba C, Prager G, Kaserer K, Flores JA, Vierhapper H, Niederle B.
Anaplastic (undifferentiated) thyroid carcinoma (ATC). A retrospective analysis.
Langenbecks Arch Surg 1999 Jun;384(3):284-93.
60- Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez M, Hill CS Jr. Anaplastic carcinoma of the
Thyroid: A review of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid.
Cancer. 1978;41(6):2267-2275


142

---

143