Publicaciones de Estudiantes

Autor: Luis Hernaldo Lara
Titulo: La situación de la salud sexual reproductiva en dos regiones de Nicaragua, desde la perspectiva de un modelo de salud regional.

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Agradecimientos

 Doy gracias a Dios, dise�ador de la vida, regalo para la humanidad o dolor de muchos que deambulan por la soledad y la pobreza.

Doy gracias a mi esposa Evelyn y mis dos adorables hijos, Harnet y Ernie, a los que les he robado decenas de noches y fines de semana para poder cumplir con esta gran tarea.

Quiero extender mi gratitud al personal de la Atlantic International University, quienes sin conocernos f�sicamente han mostrado su solidaridad y acompa�amiento para hacer del aprendizaje una experiencia de vida. A todo ese equipo an�nimo que me ha ayudado a realizar uno de mis sue�os.

�ndice

  1. Resumen Ejecutivo
  2. Introducci�n
  3. Cap�tulo 1

Problema de investigaci�n
Objetivos
Hip�tesis
Metodolog�a
T�cnicas y procedimiento

  1. Capitulo 2

Marco referencial

  1. Capitulo 3

Marco Te�rico

  1. Capitulo 4

Resultados

  1. Capitulo 5

Conclusiones y Recomendaciones generales

  1. Capitulo 6

Recomendaciones para una intervenci�n

  1. Siglas utilizadas
  2. Glosario de t�rminos utilizados
  3. Bibliograf�a
  4. Anexos

 

Resumen ejecutivo

Se realiz� el diagn�stico de la Situaci�n en Salud Sexual y Reproductiva en eldepartamento de Jinotega y la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte con el objetivo de planificar una intervenci�n no s�lo t�cnicamente adecuada sino sobre todo que responda a la realidad que viven las regiones seleccionadas en torno a la Salud Sexual y reproductiva as� como Violencia y VIHy SIDA.

Para el diagn�stico se entrevistaron a un total de 55 funcionarios en distintos niveles del MINSA, de ONGs, Iglesias y otras instituciones privadas en las regiones seleccionadas. Adem�s se incluy� las opiniones de 337 personas que participaron en grupos focales y se realiz� observaci�n a las condiciones de los servicios en SSR en 2 Hospitales,7 Centros de Salud, 12 Puestos de Salud y 6 Casas Maternas.

El estudio muestra que existe un discreto de avance en el cumplimiento de compromisos internacionales que el pa�s ha suscrito. Sin embargo, estos logros en t�rminos de disminuci�n de la mortalidad materna, disminuci�n de la tasa global de fecundidad y el promedio de hijos por mujer, entre otros, todav�a sit�an al pa�s entre los de mayor atraso en su cumplimiento en la regi�n Latinoamericana.

Desde el punto de vista documental se encuentran pocas investigaciones y abundante referencia de los compromisos adquiridos desde la declaraci�n universal de los derechos humanos en 1948 y las convenciones derivadas como la eliminaci�n a discriminaci�n, maternidad sin riesgo, derechos de la ni�ez,la violencia contra la mujer hasta los m�s recientes compromisos establecidos en las llamadas metas del milenio.  

Derivados de estos compromisos, se encuentran numerosos recursos nacionales en materia de instrumentos jur�dicos, pol�ticas y estrategias que se han implementado sin alcanzar las metas esperadas y para algunos expertos con un fuerte riesgo de no lograr las metas del milenio.

Entre los obst�culos encontrados para lograr los avances en los compromisos adquiridos como naci�n se mencionan por un lado la falta de un verdadero compromiso pol�tico reflejado en la dispersi�n de la aplicaci�n de estrategias y la falta de conocimiento de quienes las ejecutan en el campo y por otro lado la paradoja de c�mo los organismos multilaterales han exigido la reducci�n del gasto p�blico, el cual ha afectado a la mayor�a pobre y en extrema pobreza quienes han aumentado dr�sticamente el gasto en salud mientras el estado limit� el gasto hasta por debajo de 20 d�lares per c�pita y donde a pesar de que se ha aumentado el aporte del estado en los �ltimos dos a�os, Nicaragua contin�a siendo el pa�s en Latinoam�rica que menor inversi�n social tiene en su poblaci�n.

Al final, las estrategias, t�cnicamente desarrolladas, existentes en documentos, no encontraron como ser implementadas plenamente ante una poblaci�n que alcanz� hasta un 70 % de pobreza y un 40 % viviendo con un d�lar al d�a, un nivel de analfabetismo al 2005 del20,5 % a nivel nacional y casi 40% en las regiones estudiadas, donde adem�s la cobertura de agua es apenas de 20 % para Jinotega y 9.6% para la RAAN y la cobertura de energ�a el�ctrica es apenas de 24% en la RAAN y de 28% en Jinotega.

Es pues uno de los detonantes de la grave situaci�n en Salud Sexual y Reproductiva encontrados, el tema de la inversi�n p�blica en el ser humano. Es decir, que aunque se han firmado acuerdos internacionales y existen instrumentos formales, el estado se ha venido convirtiendo en un instrumento para no cumplir los acuerdos, violando los derechos fundamentales al facilitar una distribuci�n desigual de recursos, siendo esta la causa capital de la situaci�n encontrada.

A manera de ejemplo, en uno de los municipios estudiados (Siuna) la inversi�n total en el 2006 para los programas relacionados a Salud Sexual y Reproductiva en la poblaci�n de 10 a 14 a�os y las Mujeres en edad F�rtil (15 a 49 a�os)que es apenas una proporci�n de los sujetos de programas de Salud Sexual y Reproductiva fue de 28 c�rdobas per c�pita. De estos solo el 3% correspondi� a aportes del estado y el restante 97 % de la cooperaci�

Desde esta perspectiva, no se puede esperar menos que una tasa de muerte materna que en promedio en los �ltimos siete a�os es de 450 por 100,000 nacimientos en ese municipio, que bien refleja lo que est� pasando en las dos regiones estudiadas. Podremos afirmar que estamos avanzando?

Esta realidad se ha dado, a pesar de los esfuerzos con estrategias relativamente exitosas como las casas maternas y otros programas, que, hasta ahora han dependido principalmente de la cooperaci�n y de una limitada participaci�n social.

En el estudio se han identificado como limitaciones, la accesibilidad geogr�fica; pues son territorios de alta dispersi�n de la poblaci�n y eminentemente rural (78% de la poblaci�n de Jinotega, 72% de la RAAN). Otra limitante te�ricamente considerada por el estado es la accesibilidad cultural pero que en la pr�ctica persiste con poco tratamiento ya que implica como alcanzar con �xito a distintos pueblos ind�genas, a adolescentes, hombres y mujeres que no est�n siendo alcanzados efectivamente por los programas

En cuanto a las estrategias implementadas hasta ahora ha persistido un modelo institucional definido por compromisos de gesti�n marcados por metas y no por resultados en la poblaci�n, con �nfasis en la atenci�n pasiva y receptora y no en la b�squeda de los grupos poblacionales de mayor riesgo, un �nfasis en la mujer reproductora, no en sus derechos como ser y vinculada a otros seres, hombre, familia y comunidad.

En ese sentido se experimenta un conflicto entre lo tradicional comunitario y lo institucional. Un ejemplo de ello es el llamado parto institucional que si bien es cierto tiene su contribuci�n en el tema reproductivo, carece de su adaptaci�n en el contexto de las regiones rurales y mayormente ind�genas en donde el parto institucional ha relegado el papel de la partera intentando pasar por encima de la pr�ctica milenaria de las comunidades cuando deber�an buscarse las alternativas de c�mo potenciar su interrelaci�n con un sistema cuyo fin debe ser alcanzar una mejor salud de mujeres, hombres, ni�os, ni�as y adolescentes y donde se conozcan y experimenten el disfrute de los derechos sexuales y reproductivos.

En el estudio se encontraron limitaciones en el personal de salud. La presencia de prejuicios con respecto a la SSR, Violencia yVIH y SIDA determina voluntades y maneras de entregar un servicio, pues al fin son los recursos humanos locales los que terminan entregando un servicio directo a la poblaci�n.

El otro aspecto encontrado tiene que ver con la estrategia de las casas maternas. Estas han tenido su contribuci�n, pero insuficiente todav�a, dado la forma limitada de alcanzar a la poblaci�n ya que entre otros factores, siempre est� en la cabecera municipal reduciendo su impacto precisamente donde m�s se necesita, en las zonas rurales.

En ambas regiones se encontr� una clara relaci�n entre distancia, ruralidad, acceso a educaci�n -entendido m�s all� de la educaci�n formal como posibilidad de reflexi�n y de desarrollarse- y embarazo en adolescentes, muerte materna y desconocimiento en SSR en la poblaci�n.Entre m�s lejos y sin o pobre acceso a estos factores protectores, se encuentra m�s embarazo en adolescentes y mayor mortalidad materna.

En cuanto a la cobertura de un programa a iniciar esta depender� de la disponibilidad de recursos. En principio se recomienda sea de cobertura total en las regiones, dando prioridad a las zonas m�s alejadas o con mayor poblaci�n rural. En caso de limitados recursos se propone para la RAAN todos los municipios excepto Puerto Cabezas y Bonanza y en Jinotega se propone los municipios de Wiwil�, San Jos� de Bocay, El Cu� y San Sebasti�n de Yal�.

Considerando la situaci�n anterior, se propone como l�neas generales una intervenci�n orientada en dos v�as: la primera es el planteamiento de una estrategia de abogac�a en salud encaminada a presentar, discutir y elaborar propuestas con tomadores de decisi�n en el �mbito pol�tico tanto nacional, como local y en el caso de la RAAN, la inclusi�n del Gobierno Regional Aut�nomo con el fin de ampliar la comprensi�n de los enfoques y planes de desarrollo que est�n en proceso de dise�o o de implementaci�n quepermitan integrar los enfoques de poblaci�n y desarrollo como estrategia fundamental para un verdadero desarrollo sostenible.

 

La segunda se trata de c�mo enfrentar la situaci�n urgente que presentan las regiones estudiadas en materia de SSR, Violencia yVIH y SIDA e implica un abordaje socio sanitario cuyo blanco sea la familia rural en su conjunto como unidad de intervenci�n, eso es al hombre, a la mujer, al ni�o, a la ni�a y al adolescente.

 

Se sugiere reflexionar y actuar en la transformaci�n del sistema de salud que tenga como referentes la gesti�n social de la salud, un enfoque de SSR a extramuros a fin de alcanzar a las personas, un modelo que integre las experiencias, cultura y recursos comunitarios y que sobre todo est� dise�ado para alcanzar a los pobres, no para que los pobres alcancen al sistema. Frente a eso, el MINSA debe asumir un rol de liderazgo m�s all� del simple rol de rector de la salud.

 

Para ello se propone la creaci�n y/o fortalecimiento de una red comunitaria de SSR que incluya parteras, l�deres comunitarios, l�deres de las iglesias, mujeres, hombres y adolescentes desde donde se trabajen los temas de violencia, SSR y VIH y SIDA desde distintas estrategias a implementar en el plano local y /o municipal tanto nuevas como ya experimentadas como las casas maternas, casas de adolescentes, familia fuerte, contacto directo con la familia, etc.

 

Esta red ser� facilitada por recursos humanos que podr�n ser entrenados como parte del programa y organizados en las regiones a beneficiar, manteniendo una vinculaci�n con la creaci�n de estructuras denominadas Consejos Regionales, Consejos Municipales y ConsejosComunitarios de SSR, Violencia y VIH y SIDA. Se propone que los Consejos funcionen como espacios de monitoreo social de los avances en el prop�sito de cambiar la realidad actual de manera sostenible.

 

En cuanto a experiencias con �xito como las casas maternas y casas de adolescentes se recomienda que haya mayor inversi�n en estas a fin de ampliar su cobertura a puntos seleccionados en el �rea rural, alcanzando un mayor n�mero al del actual, mejorando la calidad de los servicios, vincul�ndolas a los consejos comunitarios y en el caso de las casas maternas rurales, a las parteras, las que deber�n ser revitalizadas en capacitaci�n y recursos para sus servicios.

 

Dado la fuerte religiosidad de las comunidades rurales y en las comunidades ind�genas se recomienda integrar a las iglesias en el trabajo educativo. Las iglesias tienen una fuerte influencia en la poblaci�n y si se integran en los planes de trabajo en SSR pueden convertirse en un importante aliado para el cambio, especialmente que existe disposici�n para ello.

 

Finalmente se recomienda que la actual estrategia Nacional de SSR sea realmente adaptada a las condiciones socio culturales de las regiones en estudio y otras del pa�s con situaci�n similar. El MINSA debe plantearse la forma operativa para lograrlo m�s all� de lo escrito en el documento de ENSSR. Se recomienda cambiar algunos patrones como por ejemplo la contrataci�n de personal joven y otros perfiles como antropolog�a, as� como la de involucrar a organizaciones ya trabajando y con experiencia en el tema para un mayor �xito, que es tener un impacto en la vida de las personas en estas regiones.

 

Introducci�n

En los �ltimos a�os los indicadores de salud en Nicaragua han mejorado sensiblemente.La mortalidad infantil ha pasado de aproximadamente 70 por mil nacidos vivos hasta 31 por mil nacidos vivos de acuerdo al �ltimo censo nacional o 16 por mil nacidos seg�n el MINSA en el 2006.. De manera similar la mortalidad materna, las tasas de fecundidad y otros indicadores de salud han mejorado como promedio nacional.

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en salud en general y en particular en salud sexual y reproductiva Nicaragua contin�a teniendo las m�s altas tasas de fecundidad. El promedio de hijos por mujer a nivel nacional es de 2.95 en el que la parte urbana es de 2.57 y en la parte rural es de 3.57.Lo cual denota una clara evidencia de la alta fecundidad en las regiones rurales del pa�s. Las Regiones Aut�nomas y Jinotega por diversas razones han presentado las tasas m�s altas en mortalidad materna, infantil y por consiguiente las tasas de fecundidad se corresponden tambi�n con las m�s altas del pa�s. Jinotega presenta de acuerdo al censo 2005 un promedio de hijos por mujer de 3.68y 3.65 en la RAAN. Ambas por encima del promedio nacional y a�n m�s alta que el promedio en zonas rurales.

Algunas caracter�sticas que comparten ambos territorios ha sido su dimensi�n, dado que son dos regiones de gran tama�o en el pa�s lo que complejiza el acceso institucional a la poblaci�n y de esta a la red de servicios de salud. Adem�s comparten en com�n la presencia de grupos �tnicos aunque de mayor significado la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte. Este hecho es de relevante importancia considerando que la salud en general yla Salud Sexual y Reproductiva en particular est� tamizada por las caracter�sticas culturales de la poblaci�n.

La salud es un producto social y su estado en las poblaciones est� �ntimamente ligado a condicionantes conocidas dentro de las cuales la pobreza es la ra�z de todos los males. No es casual que las regiones de Jinotega y la RAAN, son tambi�n dos de las regiones m�s pobres del pa�s, raz�n por la que han sido seleccionadas por la cooperaci�n internacional para la implementaci�n de un programa de Salud sexual y reproductiva.

 

El conocimiento previo de las condiciones en que se desarrollar� una intervenci�n sanitaria, el identificar la vulnerabilidad de las poblaciones, la dimensi�n de los problemas y las brechas que hay que recorrer para la transformaci�n que mejore la salud son claves para el �xito de la implantaci�n de un programa. De igual manera conocer los recursos existentes y el contexto en el cual potencialmente se implementar� un programa permiten a los tomadores de decisiones la definici�n m�s precisa para desarrollar con �xito una estrategia dada.

El presente diagn�stico es parte de un proceso con el que se pretende dar aportes para el desarrollo de una estrategia integral en el �rea de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en dos de las regiones del pa�s m�s afectada por la desigual distribuci�n de los recursos del pa�s, que permita transformar la salud y la vida de estas poblaciones ya identificadas como de alta vulnerabilidad social y de altos riesgos para la saludSexual y Reproductiva.

 

Capitulo 1

 

1.1  Problema de investigaci�n

 

Cual es la realidad de la Salud Sexual y reproductiva en las regiones de Jinotega y La Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte de Nicaragua en el a�o 2007?

 

1.2 Objetivos de la evaluaci�n

 

1.2.1 Objetivo General

 

Realizar un diagn�stico de la Situaci�n en Salud Sexual y Reproductiva en el departamento de Jinotegay la regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte que permita el dise�o de una intervenci�n que responda a las necesidades reales y produzca un impacto en la Salud Sexual Reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

1.2.2        Objetivos Espec�ficos

 

a)      Realizar una revisi�n documental tanto nacional como local sobre la situaci�n de salud sexual y reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en las pol�ticas,planes y estrategias del MINSA.

b)      Analizar la situaci�n de Salud Sexual y Reproductiva en cada una de las regiones a estudiar.

c)      Describir cual es la situaci�n del Sistema de Salud espec�ficamente lo concerniente a recursos y formas de respuesta tanto gubernamental como de la sociedad civil y comunitaria frente a los problemas de Salud Sexual y Reproductiva.

 

1.3      Hip�tesis

 

Las regiones de Jinotega y la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte de Nicaragua son las zonas mas alejadas, de mayor tama�o y con mas poblaci�n rural en el pa�s. Adem�s de esto cuentan con una poblaci�n multi�tnica altamente dispersa y con una baja presencia del sistema publico de salud, haciendo que prevalezca la coexistencia de un sistema comunitario de salud. En estas regiones se encuentran los municipios mas pobres del pais.

 

Estas condiciones han permitido que sean estos los territorios que a nivel nacional han presentado en los �ltimos diez a�os las tasas m�s altas de mortalidad materna, baja cobertura de servicios de salud sexual y reproductivacondicionados adem�s de los factores geogr�ficos por la baja inversi�n en salud en estas poblaciones.

 

1.4 Metodolog�a

 

a. �rea geogr�fica

 

El estudio comprendi� las dos regiones geogr�ficas definidas que son el departamento de Jinotega y la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte. En Jinotega se visitaron tres municipios que son Jinotega, El Cua y Wiwil�. En La RAANse visitaron los municipios de Bilwi, Waspam, Siuna y Rosita. En cada uno de los municipios se visitaron dos comunidades rurales a excepci�n de Wasp�m que no estaba contemplado.

 

b. Instrumentos de recolecci�n de la informaci�n

 

         Fichas de recolecci�n de informaci�n secundaria

         Gu�as de entrevistas a informantes claves

         Gu�as de discusi�n de grupos focales

         Gu�as de observaci�n y verificaci�n de equipamiento e infraestructura de las casas base y unidades de salud

         Encuestas a personal de salud

 

c. Fuentes

 

a)      Primaria: Equipos de direcci�n a nivel de MINSA Central,SILAIS y municipal MINSA, personal de salud de unidades de salud, agentes comunitarios de salud, dirigentes comunitarios. Tambi�n se aplic� una encuesta al personal de salud relacionado con los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA.

b)      Secundaria: Registros estad�sticos del MINSA (SINEVI y otras estad�sticas de salud), informes de estudios realizados, investigaciones, normas y manuales del Ministerio de Salud.

 

d. Variables del estudio

 

1.      Contexto y Perfil epidemiol�gico Nacional

 

-        Demograf�a (tama�o de la poblaci�n, grupos de edades, distribuci�n �tnica o rural urbana)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atenci�n prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situaci�n de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Situaci�n del programa actual

-        Grado de cumplimiento de compromisos de gobierno en salud sexual

-        Pol�ticas en Salud sexual reproductiva

-        Planes y Estrategias en Salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

2.      Perfil epidemiol�gico local (Jinotega y RAAN)

 

-        Demograf�a (tama�o de la poblaci�n, grupos de edades, distribuci�n �tnica o rural urbana)

-        Situaci�n socio econ�mica (analfabetismo, desempleo, pobreza, nivel educativo en j�venes, otros)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atenci�n prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situaci�n de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Existencia de Indicadores de violencia dom�stica

 

3.      El Ministerio de Salud

 

-        El modelo de atenci�n en salud sexual y reproductiva

-        Presupuesto y fuentes para la salud sexual y reproductiva

-        Red de atenci�n en Salud sexual y reproductiva

-        Recursos f�sicos de los establecimientos: infraestructura y equipamiento

-        Cobertura de Recursos humanos en salud sexual y reproductiva

-        Nivel de entrenamiento de los recursos humanos desempe��ndose en Salud

-        sexual reproductiva

-        Existencia y uso de manuales y normas en salud sexual reproductiva

-        Percepci�n del personal de salud con respecto a Salud sexual, violencia y VIH y SIDA.

-        Oferta de los servicios de salud (promoci�n y atenci�n)

-        Equipamiento para atenci�n en salud sexual reproductiva

-        Estimaci�n de la demanda

-        Diferenciaci�n de servicios (hombre � mujer)

-        Tipo de servicios por nivel de atenci�n

-        Sistema de referencia y contrarreferencia

-        Desempe�o de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva: cobertura, accesibilidad, equidad, eficiencia, calidad

-        Estrategias de salud sexual reproductiva implementadas

-        Acciones de prevenci�n y promoci�n realizadas

 

4.      Las Organizaciones no Gubernamentales

 

-        Cobertura actual

-        Formas de coordinaci�n con el MINSA y con otras instituciones

-        L�neas de intervenci�n en salud sexual y reproductiva

-        Infraestructura

-        Recursos humanos con que cuentan

-        Demanda de los servicios ofrecidos

 

5.      Otras instituciones (MINED, Universidades, Empresas M�dicas, Centros Cl�nicos privados de importancia)

 

-        Cobertura actual

-        Capacidades y recursos

-        Oferta de servicios de salud sexual y reproductiva

-        Demanda y calidad de los servicios ofrecidos

-        L�neas de intervenci�n

-        Acciones de prevenci�n y promoci�n realizadas

-        Nivel de coordinaci�n con el MINSA

-        La existencia de redes comunitarias o regionales y su rol

 

6.      El Sistema Comunitario de Salud

 

-        Existencia de parteras, cobertura, �ndice de parteras capacitadas

-        Integraci�n y aprovechamiento de parteras al sistema sanitario

-        Rol de la partera en la salud sexual y reproductiva

-        Referencia y contrarreferenciacomunitaria

-        Cobertura de las casas maternas

-        Equipamiento de casas maternas

-        Utilidad de los servicios de la casa materna

-        Presencia de la red de salud comunitaria en salud sexual y reproductiva (La red)

-        Tipo de acciones que hace la red

-        Valoraci�n comunitaria de la importancia de la red

 

7.      La poblaci�n susceptible

 

-        Percepci�n de Salud sexual, violencia, ITSy VIH y SIDA

-        Conocimiento de derechos sexuales y reproductivos

-        Rutas de soluci�n a los problemas de Salud sexual y reproductiva

-        Percepci�n de problemas en salud sexual y reproductiva

-        Acceso a los servicios Institucionales ofrecidos

-        Obst�culos para el acceso

 

e. T�cnicas y procedimientos

 

1 .Revisi�n documental

 

Contando con la informaci�n que fue posible obtener, se valor� el comportamiento de los indicadores de salud, mediante el an�lisis de las tendencias epidemiol�gicas de cada SILAIS en el �ltimo a�o. Hay que mencionar que en general hubo limitada cooperaci�n de las autoridades de SILAIS lo que finalmente redujo el acceso a informaci�n suficiente para un an�lisis m�s profundo.

 

Se solicit� informaci�n sobre la existencia de investigaciones previas, manuales, normas de Salud Sexual y Reproductiva, diagn�sticos previos en Salud Sexual y Reproductiva o documentaci�n que son pertinentes para el desarrollo de los indicadores propuestos. Esta se busc� tanto en los respectivos SILAIS, en la red de servicios y en instituciones privadas de cada territorio.

 

2.      Entrevistas con Informantes Claves

 

Se entrevist� un total de 55 personas entre funcionarios del MINSA central, particularmente la direcci�n de Atenci�n Integral y el �rea de VIH SIDA. En los SILAIS fueron entrevistados funcionarias y funcionarios vinculados en la ejecuci�n de programas de Salud Sexual y Reproductivatanto en SILAIS, Hospitales, Centros de Salud y Puestos de Salud. Adem�s se entrevistaron funcionarios de ONGS, Lideres pol�ticos, religiosos y maestros.

 

Para las entrevistas se dise�� una gu�a de preguntas semi estructuradas que se corresponden con los indicadores seg�n los grupos de referencia. La informaci�n se registr� en matrices previamente elaboradas para su posterior an�lisis.

 

3.                                          Grupos Focales

 

Se implement� la t�cnica de Grupos focales a fin de obtener informaci�n nueva y precisa con respecto a percepci�n, conocimientos, actitudes y pr�cticasparticularmente en grupos de j�venes, adolescentes, mujeres y hombres.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representaci�n �tnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Los indicadores examinados con esta t�cnica se corresponden con los agrupados en lo que corresponde al Sistema comunitario y a la poblaci�n susceptible. En este sentido se incorporan a Agentes comunitarios, particularmente las parteras donde se indag� el nivel de capacitaci�n, proveedor de capacitaci�n para ellas, actividades de promoci�n y atenci�n que realiza en torno a Salud Sexual Reproductiva.

 

4.      Aplicaci�n de encuesta

 

Se aplic� una encuesta al personal de Salud a fin de valorar nivel de formaci�n, a�os de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y pr�cticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA. El cuestionario fu� dise�ado en EPI INFO 2000 en donde se proces� la informaci�npara su an�lisis.

 

La muestra consisti� en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el d�a en que se visit� las unidades de salud de la red de atenci�n del Ministerio de Salud.

 

5.      Observaci�n de lainfraestructura de salud

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a sietecentros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwil�) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una gu�a de observaci�n, se verific� la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atenci�n, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la poblaci�n.

 

6. Procesamiento, an�lisis y preparaci�n de informe:

 

En esta fase se revis� documentos pertinentes para el estudio, seleccionando informaci�n de acuerdo a los indicadores propuestos. Se proces� toda la informaci�n obtenida en la fase de recolecci�n para su an�lisis. Para ello se utiliz� matrices de an�lisis seg�n los alcances y sub productos esperados que permitieron realizar un macro an�lisis para la preparaci�n del informe final conforme a lo esperado en los T�rminos de Referencia.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representaci�n �tnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Para valorar indicadores en el personal de Salud a fin de valorar nivel de formaci�n, a�os de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y pr�cticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA, se aplic� un cuestionario de 13 preguntas a una muestra al azar en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el d�a en que se visit� las unidades de salud de la red de atenci�n del Ministerio de Salud, siendo un total de 78 encuestas v�lidas.

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a sietecentros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwil�) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una gu�a de observaci�n, se verific� la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atenci�n, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la poblaci�n.

 

Finalmente se realiz� an�lisis de la informaci�n recopilada para la preparaci�n del informe final.

 

Capitulo 2

 

Marco Referencial

 

Nicaragua fue clasificada en el lugar 112 del �ndice del desarrollo humano para el 2006. El �ndice de desarrollo relativo al g�nero fue de 0.684, que corresponde a la posici�n 88.[1]

 

Pese al relativo mejoramiento de los indicadores macroecon�micos, incluyendo la reducci�n de la deuda externa y el incremento de la inversi�n, una gran parte de la poblaci�n a�n vive en condiciones de pobreza (45.8% de la poblaci�n, equivalente a 2.3 millones de habitantes), con marcada inequidad en el financiamiento de la salud (45% del gasto proviene de hogares) y una importante brecha financiera (estimada en $5.3 billones) para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

 

La situaci�n de pobreza determina una baja calidad de vida para la mayor�a de la poblaci�n, expresada en limitadas oportunidades y falta de garant�a de derechos fundamentales. El �ndice de Desarrollo Humano (IDH) ha aumentado ubicando al pa�s en el grupo de desarrollo humano medio.

 

La pobreza extrema es mayor en las poblaciones ind�genas y en municipios del Atl�ntico y fronterizos. La falta de acceso a salud afecta entre el 35 y 40% de la poblaci�n. Las necesidades insatisfechas en salud son mayores en la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte (RAAN), Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Sur (RAAS) R�o San Juan (RSJ), Jinotega y Matagalpa.

 

La migraci�n se da al interior del pa�s, 30 %de la poblaci�n y hacia el exterior del pa�s, el 7 % de la poblaci�n, migran m�s las mujeres con relaci�n a los hombres, esto explica el incremento de la pobreza urbana.

 

En la regi�n atl�ntica, casi el 80 % de la poblaci�n vive en pobreza. El 40 % de los ni�os entre 7 y 12 a�os no asisten a la escuela. Las condiciones de viviendas e infraestructuras comunitarias, el acceso a agua potable, letrinas y electricidad, han empeorado en los �ltimos 10 a�os.

 

La pobreza en Nicaragua se encuentra focalizada principalmente en la zona rural (cinco veces m�s alta que en la urbana) y existen evidencias que su distribuci�n territorial tiene repercusiones muy serias en la situaci�n de salud de la poblaci�n. Por ejemplo, la RAAN y Jinotega, que tienen m�s del 50% de su poblaci�n catalogada con un bajo consumo (primer quintil), muestran una magnitud mayor de problemas de salud al compararlas con poblaciones como las de Managua, Masaya y Carazo que tienen porcentajes bajos de poblaci�n con muy bajo consumo.

 

En los �ltimos a�os, y como producto de la combinaci�n de factores asociados a la pobreza, se agrega un nuevo determinante: la violencia. �sta es reconocida internacionalmente como un determinante de la salud; una de sus diversas formas es la violencia intrafamiliar y sexual, cuyo impacto en la salud es de grandes proporciones, convirtiendo los hogares, el espacio en el cual los seres humanos deber�an desarrollarse en condiciones de ejercicio pleno de sus derechos humanos, en un factor de alto riesgo para la salud; siendo la mayor�a de v�ctimas las mujeres y la ni�ez. Al mismo tiempo la violencia intrafamiliar se perfila como punto de origen de otros tipos de violencia, al extenderse a otras �reas y fusionarse con otros problemas, generando violencia social, econ�mica e incluso pol�tica.

 

Uno de cada tres familias sufren de violencia intrafamiliar, 80 % de los cuales son sexual, 52 % son realizados por un familiar y, son pocas las mujeres que denuncian estos hechos. Se estima que solo dos de cada diez mujeres maltratadas lo denuncian o buscan ayuda en alg�n centro de mujeres.[2]

 

Seg�n el an�lisis realizado por la Red de Mujeres, la impunidad de los delitos que nos afectan se increment� en el 2006. S�lo diez de cada cien delitos denunciados ante la Polic�a Nacional lograron llegar a los juzgados y de esos, s�lo a uno se le aplica sentencia condenatoria.

 

En el a�o 2005, m�s de 54 mujeres fueron asesinadas por sus esposos, compa�eros o familiares cercanos. En lo que va del 2007 unas 24 mujeres han sido asesinadas siguiendo el mismo patr�n de impunidad y magnitud de otros a�os.

 

Las estad�sticas policiales reportaron que el a�o pasado se cometieron un promedio de diez delitos de violencia sexual por d�a y cada 12 minutos se efectu� una lesi�n contra mujeres, ni�as y adolescentes en sus propios hogares.

 

Otro estudio sobre explotaci�n sexual comercial, indica que la misma, est� vinculada al abuso sexual y que el 36% de los entrevistados fueron v�ctimas de abuso sexual antes de los doce a�os de edad, en la mayor�a de los casos por un familiar hombre, siendo las m�s afectadas las ni�as y las adolescentes.

 

De acuerdo a la encuesta demogr�fica y de salud 2001, el 25 % de las personas de seis y m�s a�os de edad no tienen educaci�n formal, proporci�n que aumenta r�pidamente con la edad. En el grupo et�reo de 10 a 14 a�os a cifra es de 10 a 15 % y hasta de 50 % en la poblaci�n de 65 a�os o m�s.[3]

 

La tasa de analfabetismo en mayores de 10 a�os en el pa�s es de 20.5%, sin diferencias significativas en cuanto a sexo. El analfabetismo urbano es de 12.3% en comparaci�n con el rural, que es de 32.8%. Managua como departamento tiene un analfabetismo de 9.5%, pero esta tasa es de 36.2 en la RAAN y de 34.4 en Jinotega.[4]

 

De cada 100 ni�os en edad escolar, solo 74 ingresan a la escuela primaria; de cada 100 j�venes en edad de estudios secundarios, solo 34 ingresan a una escuela secundaria; de cada 100 j�venes en edad universitaria, solo 12 ingresan a la universidad.

 

Casi la mitad de la poblaci�n posee alg�n nivel de educaci�n primaria (48 y 47 % para hombres y mujeres respectivamente), a nivel de estudios de secundaria se reduce de 20 a 23% y la poblaci�n con educaci�n a nivel superior apenas es del 6 %.

 

La tasa global de analfabetismo se redujo del 23.0% en 1993 al 18.7% en el 2001 y a un 20,5 seg�n en la �ltima encuesta 2005. Sin embargo, entre la poblaci�n rural extremadamente pobre, el analfabetismo alcanza el doble que el de la poblaci�n rural no pobre.

 

Entre las mujeres, la tasa de analfabetismo es mayor con relaci�n a los hombres, especialmente en las zonas rurales, lo que tiene una importancia capital en su salud y en las pr�cticas sanitarias que desarrolla cuando conforma su familia. La ni�ez de estratos pobres o extremadamente pobres que asiste a las escuelas, no tiene buen rendimiento acad�mico, observ�ndose un nivel m�ximo de 3,1 a�os de escolaridad. M�s de la mitad de la ni�ez que abandona la escuela, lo hace por razones econ�micas.

 

En las regiones Aut�nomas, si bien es cierto se han venido haciendo esfuerzos en mejorar la educaci�n el acceso geogr�fico sigue siendo un obst�culo para la educaci�n por la incapacidad de pagar a maestros, la distancias y las condiciones precarias de la infraestructura. Sumado a que educaci�n secundaria solamente es accesible en las cabeceras municipales. Esto obliga a j�venes a trabajar e iniciar tempranamente una vida adulta.

 

Situaci�n de Salud

 

Nicaragua cuenta con una poblaci�n multi�tnica y pluricultural de 5,142,098 habitantes, de los cuales el 15% es poblaci�n perteneciente a pueblo ind�gena o comunidad �tnica; y baja densidad poblacional (42.7 hab/km2), con predominio de poblaci�n urbana. (55.9%).[5]

 

La tasa anual de crecimiento demogr�fico tiende a reducirse (1.7%), aunque se mantiene una estructura de poblaci�n muy joven, en la cual el 37.5% (equivalente a1,928,199 habitantes) de la poblaci�n es menor de quince a�os. La tasa global de fecundidad es de 2.95 hijos por mujer, con grandes disparidades entre zonas urbanas (2.57 hijos por mujer) y rurales (3.57 hijos por mujer), pertenencia �tnica y en j�venes adolescentes.

 

La elevada fecundidad, relacionada con estratos de menos ingresos, refuerza el grado de vulnerabilidad socioecon�mica, y perpet�a la transmisi�n intergeneracional de pobreza, los altos niveles de mortalidad materna, perinatal e infantil. Cerca del 60% de poblaci�n vive en ciudades producto de urbanizaci�n acelerada y desordenada. La migraci�n externa representa cerca del 5% de la poblaci�n y tiene un impacto positivo en la econom�a a trav�s de las remesas familiares. La migraci�n interna es un fen�meno creciente que presiona el crecimiento de algunas ciudades y el avance de la frontera agr�cola.

 

La esperanza de vida al nacer para el per�odo 2000-2005 se ha incrementado en 1.5 a�os desde el quinquenio anterior, estim�ndose en 69.5 a�os.

 

El an�lisis de la situaci�n actual de salud y sus tendencias demuestra la persistencia de altas tasas de mortalidad materna e infantil y de morbilidad especifica por enfermedades transmisibles (diarreicas, respiratorias, de transmisi�n sexual, VIH/SIDA, y de transmisi�n vectorial). Por otro lado, tiende a incrementarse la morbimortalidad por enfermedades cr�nicas y causas externas.

 

La tasa de mortalidad materna fluct�a en los �ltimos 13 a�os, presentando una tendencia estable en este periodo. En 2006, la tasa de mortalidad materna fue de 95.78/100,000 nacidos vivos[6], asociadas a la a�n alta tasa de fecundidad, el bajo espaciamiento de nacimientos, y la limitada cobertura y calidad en la prestaci�n de servicios de salud reproductivaplanificaci�n familiar, control prenatal, partos hospitalarios y puerperio.

 

La tasa de mortalidad materna presenta grandes disparidades entre el promedio nacional y los municipios de las zonas rurales y las regiones aut�nomas del Atl�ntico, que concentran comunidades �tnicas y son zonas con dif�cil acceso a unidades de salud, bajos niveles de escolaridad y alto nivel de pobreza. Estos factores, asociados al analfabetismo, se vinculan con altas tasas de embarazo en adolescentes, partos domiciliares y abortos. En 2004, la tasa de abortos atendidos en hospitales fue de 72/1000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna por aborto fue de 1.64/100,000 nacidos vivos.[7]

 

La proporci�n de muertes materna por aborto es relativamente baja si se considera el promedio latinoamericano de 12%. Al penalizarse el aborto terap�utico se espera un incremento de la mortalidad materna asociada.

 

La cobertura de servicios de planificaci�n familiar el a�o pasado fue de apenas 12.9 % , la realizaci�n de Pap en las mujeres alcanz� un 8.2%. El Parto Institucional alcanz� una cobertura de 60.8 % y en las regiones de Jinotega y la RAAN alcanz� hasta un 53 %.

 

De acuerdo al reporte nacional del Ministerio de salud el a�o pasado (2006) murieron 107 mujeres, lo que signific� una tasa de 95.78 por 100,000 nacimientos vivos registrados. De estas las tasas de las regiones aut�nomas son altas seguidas de la tasa presentada enJinotega. La RAAS present� una tasa de 331.8 por 100,000, RAAN present� una tasa de 273 por 100,000 y Jinotega tuvo una tasa de 187.9.

 

En cuanto a la epidemia de VIH y SIDA, esta mantiene baja prevalencia en la poblaci�n general (<1%), pero hay que considerar que existe subregistro. La incidencia anual se ha incrementado de 2.52/100,000 en 2000 a 7.64/100,000 en 2006. La v�a de transmisi�n predominante es sexual (92%), con predominio de la relaci�n heterosexual (73% del total).

 

Entre personas heterosexuales VIH positivas, se incrementa la proporci�n de mujeres, aumentando de 31% en 2000 a 37% en 2005. La prevalencia es cercana al 9 % en hombres que tienen sexo con hombres. Existe bajo conocimiento de los factores de riesgo y protecci�n, principalmente entre poblaciones conmenores ingresos.

 

En 1987 se registr� el primer caso oficial de VIH SIDA. Desde esa fecha se ha observado un aumento constante y progresivo. El sistema de vigilancia del Ministerio de Salud ha registrado un total acumulado de de 328 casos de SIDA y 1443 casos de personas infectadas por VIH. Se contabilizan desde el inicio de la epidemia un total de 632 defunciones para una mortalidad de 1 por 100,000 habitantes.

 

El promedio mensual de diagnosticados pas� de 4,8 en 1996 a 35 en el 2006, que si bien es cierto ha aumentado la disponibilidad de pruebas diagn�sticas pero no se puede negar la velocidad con que probablemente est� creciendo la epidemia. Se calcula que al final del 2006 unas 7000 personas viven con VIH y SIDA.

 

Se habla de la tendencia �feminizante� de la epidemia. Al inicio de la epidemia la relaci�n hombre mujer era de 7:1, mientras que en el 2006 fue de 2,4:1. De manera similar al resto de pa�ses afectando principalmente a la poblaci�n joven y econ�micamente activa. La transmisi�n sexual sigue siendo la v�a m�s frecuente de infecci�n, ocupando el 94% de los casos.

 

La tasa de incidencia en el 2006 fue de 7,64 por 100,000 habitantes, la que fue muy similar a la del a�o 2005. Durante el primer trimestre del 2007, la tasa de incidencia fue de 2,8 por 100,000 habitantes, siendo una epidemia a�n de tipo concentrada. [8]

 

Nicaraguaha optado por desarrollar un plan de lucha contra el VIH y SIDA que enfatiza en los aspectos de promoci�n y de prevenci�n, para orientar mejor la poca inversi�n de los recursos disponibles. Nicaragua en 1996 promulg� la ley 238, ley de promoci�n, protecci�n y defensa de los derechos humanos ante el SIDA y en 1999 se crea la comisi�n de lucha contra el SIDA (CONISIDA) con expresiones en las regiones aut�nomas (CORESIDA Y CORLUSIDA).

 

Pol�ticas P�blicas y Sistema Nacional de Salud

 

La Declaraci�n Internacional de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Econ�micos, Sociales y Culturales establecen que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los otros derechos. El Art�culo 59 de la Constituci�n Pol�tica de Nicaragua establece que �los nicarag�enses tienen derecho por igual a la salud y que el Estado establecer� las condiciones b�sicas para su promoci�n, protecci�n, recuperaci�n y rehabilitaci�n�. Partiendo de ese derecho constitucional se han desarrollado pol�ticas sectoriales, leyes, reglamentos y estrategias que operativizan el ejercicio de ese derecho, sin embargo, seg�n las propias estimaciones del MINSA, actualmente al menos cuatro de cada diez nicarag�enses no tienen acceso a la salud en las instituciones p�blicas y la gran mayor�a de la poblaci�n no disfruta el m�s alto nivel de salud que le permita vivir dignamente, a lo cual tienen derecho.

 

La pol�tica nacional de salud, elaborada despu�s de una amplia consulta, establece como lineamientos generales: ampliaci�n de cobertura y mejoramiento de la calidad de los servicios , fortalecimiento de la atenci�n primaria, promoci�n de la gobernabilidad en el sector, consolidaci�n del sistema nacional de salud, fortalecimiento de la capacidad gerencial, desarrollo de recursos humanos, implementaci�n de estrategias innovadoras en las regiones aut�nomas de la costa atl�ntica y municipios fronterizos.

 

El Plan Nacional de Salud 2004-2015 y el Plan Quinquenal 2004 - 2008 son las herramientas fundamentales para implementar la pol�tica nacional de salud.

 

A partir del 2002, el sistema de salud se transforma con la Ley General de Salud No.423 la cual redefine el quehacer institucional y funcional del Ministerio de Salud: define la rector�a, la provisi�n de servicios en la red p�blica (promoci�n, prevenci�n, recuperaci�n, y rehabilitaci�n); la regulaci�n de la provisi�n del sector privado y la seguridad social; la provisi�n de acciones de salud p�blica; el saneamiento del medio ambiente; el control sanitario de productos y servicios destinados a la salud; y las medidas administrativas, de seguridad y de emergencias.

 

El Reglamento de estaLey define el Modelo de Atenci�n Integral de Salud (MAIS). Nuevos mecanismos de administraci�n financiera se definen en la Ley 550, cuyo impacto amerita estudiarse. La vinculaci�n entre leyes, pol�ticas, Presupuesto General de la Rep�blica y programa sectorial, en el marco operativo de la gesti�n por resultados, es a�n d�bil.

 

Existe una funci�n de rector�a y regulaci�n muy incipiente en el Ministerio de Salud, as� como debilidades para hacer cumplir la legislaci�n en los temas relacionados con la salud. La d�bil rector�a del Ministerio de Salud, se refleja en la falta de articulaci�n efectiva con la seguridad social, el sector privado y otras instituciones como MIFAMILIA.

 

Las sociedades m�dicas demandan la reversi�n de la derogaci�n del art�culo del c�digo penal que permit�a la realizaci�n del aborto terap�utico, como una forma de proteger el derecho a la vida de las mujeres.

 

El sistema de salud actual est� conformado por un sub sector p�blico: Ministerio de Salud, Gobernaci�n, Defensa y el Instituto Nicarag�ense de Seguridad Social y otro privado.

 

Si bien existe un marco legal apropiado, dado por el estatuto de Autonom�a y su Reglamento de la Autonom�a, as� como la Ley General de Salud y su Reglamento, todav�a est� pendiente la operativizaci�n del proceso de descentralizaci�n e implementaci�n del modelo de salud de las Regiones Aut�nomas.

 

Para implementar el Plan Nacional de Salud, el sistema de salud requiere un nuevo modelo de atenci�n (MAIS), en correspondencia con sus objetivos de equidad en salud. El MAIS ha sido definido legalmente como �el conjunto de principios, normas, disposiciones, reg�menes, planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promoci�n, protecci�n, recuperaci�n y rehabilitaci�n de la salud, centrado en las personas, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados de forma sin�rgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la poblaci�n nicarag�ense�. (Reglamento de Ley General de Salud, Art�culo 38).

 

El MAIS tiene como prop�sito mejorar la salud reduciendo la mortalidad, la discapacidad prematura y la morbilidad evitable en todo el ciclo de vida de la poblaci�n, reduciendo las brechas, mejorando la calidad y la satisfacci�n de la poblaci�n y disminuyendo el riesgo financiero de las familias.

 

Los objetivos del MAIS, definidos por la Ley General de Salud, son mejorar las condiciones de salud de la poblaci�n (oportunidad de acceso, cambios sostenibles, �nfasis en promoci�n y prevenci�n), satisfacer las necesidades de la poblaci�n, proteger de epidemias, mejorar calidad de servicios y fortalecer la articulaci�n intrasectorial y la coordinaci�n interinstitucional e intersectorial.

 

 Capitulo 3.

 

Marco Te�rico

 

La sexualidad est� �ntimamente ligada a la salud de las personas en sus diferentes etapas de la vida. Una inadecuada sexualidad acarrea riesgos a las personas y a su salud tales comoabuso sexual, embarazos prematuros, infecciones de transmisi�n sexual, VIH y sida, trastornos sexuales entre otros. Identificar los aspectos de los cuales se derivan unasexualidad inadecuada ser�n motivos de aprendizaje en este tema.

 

La salud sexual permite que las personas sean capaces de reconocer su cuerpo, apreciarloy tome decisiones para cuidarlo. As� mismo el aprecio y respeto para con otros. Es decir no solo para la propia vida sino para las relaciones personales.

 

Esto significa que las personas tengan condiciones para tener una vida sexual segura, satisfactoria y placentera no necesariamente ligada a la procreaci�n.

 

 

Sexualidad

Se refiere a la conducta sexual del ser humano. Es un componente de la personalidad humana que nos acompa�a desde el nacimiento hasta la muerte, esta se vive y se manifiestaen cada momento de la vida de un modo diferente. No es lo mismo la sexualidad del ni�o, de un adolescente o la de un anciano.

 

La sexualidad es la capacidad de expresar sentimientos y emociones profundas como el amor y condiciona muchos aspectos del comportamiento afectivo de las personas. No solo se limita a respuestas genitales.

 

 

Diferencias entre conceptos sobre sexualidad

 

Existen conceptos que com�nmente han sido confundidos o se han malentendido y que en muchos casos debido al significado que se le ha asignado se restringe o se rechaza.

 

Sexo:

El Sexo se refiere a los caracteres sexuales masculinos o femeninos, as�, al hablar de sexo, se hace referencia al sexo masculino o al sexo femenino, mientras que "sexualidad" es un concepto mucho m�s amplio que abarca todas las dimensiones de la persona (biol�gica, psicol�gica y social). "Es el modo de ser, de relacionarse y de vivir como hombre y como mujer. Es una funci�n normal del ser humano�.

 

Acto sexual:

Es una manera de gozar la sexualidad. Es la actividad intima de uni�n de la pareja para compartir placer o para la procreaci�n.

 

Orientaci�n sexual: preferencias sexuales en la elecci�n del v�nculo entre dos personas.

 

Etapas de la sexualidad

 

Todos tenemos sexualidad y a lo largo de las diferentes etapas se manifiestan de distinta manera. La sexualidad va a depender de la edad, de la cultura que nos rodea y de la historia personal de cada uno de nosotros.

 

Se diferencian 5 etapas de la sexualidad, dependiendo del periodo de desarrollo de la persona.

 

1.                      Sexualidad en la infancia

 

En las primeras etapas de la infancia, la sexualidad se manifiesta como un instinto. La satisfacci�n que experimenta el ni�o al succionar el pecho materno, el dedo o incluso su propio pie.

 

Durante el desarrollo, el ni�o, va descubriendo su cuerpo a trav�s de la exploraci�n a manera de juego, esto es parte de su desarrollo sexual normal. Los adultos encargados del cuido del ni�o deben establecer un clima de confianza y de seguridad y no de culpabilidad de lo que hace al descubrir su propio cuerpo.

 

A los 4 a�os de edad puede diferenciar los sexos, empiezan a notar que las ni�as tienen caracter�sticas biol�gicas diferentes a los ni�os. Entre los 6a 10 a�os se interesa por las actividades escolares y pierde la atenci�n en la exploraci�n sexual. La conducta futura del ni�o frente a la sexualidad depende del tipo de orientaci�n y educaci�n sexual que reciba de su padre y madre, la familia, las amistades y compa�eros de escuela.

 

2.                      Sexualidad en la adolescencia

 

Las ni�as y ni�os empiezan a notar cambios en su cuerpo; en las ni�as los pechos empiezan a crecer lentamente, salen los primeros pelitos en el pubis, la cintura se hace m�s peque�a, las caderas se ensanchan, aparece la menstruaci�n. En el var�n, hay cambios en la voz, aparecen pelitos en el pubis, barba. Es importante que la madre pueda conversar sobre los cambios desde temprana edad para que estos sean asumidos con naturalidad y como una etapa normal de su vida.

 

En esta etapa renace el inter�s sexual y surge el impulso sexual. En la adolescencia la excitaci�n y las relaciones sexuales buscan el placer y el erotismo, por ello tambi�n buscan satisfacci�n en solitario (masturbaci�n o juegos sexuales). Los adolescentes est�n m�s interesados en conseguir comunicaci�n y amistad con el sexo opuesto. Es recomendable que padre y madre ampl�en la educaci�n sexual en esta etapa.

 

La Masturbaci�n: es el deseo de descubrir el placer con su propio cuerpo, es una actividad normal en este periodo, sin embargo en la mayor�a de los adolescentes es vivida con sensaci�n de culpa, debido a las connotaciones culturales erradas de los adultos..

 

A la adolescencia se le ha considerado momento de transici�n. Los adolescentes necesitan ir haciendo sus propias experiencias en la vida sabiendo que el padre y la madre est�n cerca si los necesita. En el caso de las ni�as existe un apego a la madre a la cual necesita de su aprobaci�n. Es un momento donde se est� dejando de ser un ni�o pero a�n no se siente con las fuerzas de asumirse adulto.

 

En este periodo es donde ocurren tambi�n pr�cticas sexuales de riesgo con consecuencias negativas como el embarazo no deseado, infecci�n de transmisi�n sexual, matrimonios forzados, abortos provocados.

 

3.                      Sexualidad en el adulto

 

Esta etapa est� orientada a la pr�ctica sexual alcanzando un grado de madurez emocional, en el adulto la funci�n sexual est� condicionada por un deseo consciente en el que interviene un sentimiento profundo de amor.

La sexualidad no solo es a trav�s del coito (penetraci�n del pene en la vagina) sino que es el gozo pleno de otras partes del cuerpo; las caricias, besos, que hacen disfrutar y comunicarse con su pareja.

 

Es importante tener en cuenta que ambos en la pareja deben sentir placer y que no siempre el tiempo para llegar al goce m�ximo del placersexual es el mismo. Es frecuente que la mujer necesite m�s tiempo para excitarse en relaci�n con el var�n. Ambos deben lograr el tiempo adecuado para el goce mutuo y vivir de manera m�s plenas las relaciones sexuales.

 

La sexualidad en esta etapa por tanto no solo tiene fines de reproducci�n, es decir tener hijos, para ello se debe tomar en cuenta el uso de m�todos de planificaci�n familiar. La mujer debe decidir si quiere tener relaciones sexuales o no, as� como ella tambi�n debe decidir si desea tener hijos, cuantos y a cuanto tiempo uno del otro.

 

4.                      Sexualidad en el climaterio

 

Durante el climaterio la funci�n de los ovarios va disminuyendo su producci�n de hormonas estr�geno y progesterona. En la mujer se presentan molestias como bochornos, trastornos del sue�o, irritabilidad, ligera disminuci�n de la atenci�n,sequedad, picaz�n en la vagina.

 

En esta etapa la mujer est� m�s capacitada para disfrutar de la relaci�n en pareja, debido que ya no existe el peligro de embarazos no deseados, por lo tanto la sexualidad en el climaterio y despu�s puede practicarse plenamente.

 

5.                      Sexualidad en la tercera edad

Con mucha frecuencia pensamos que la sexualidad en la tercera edad desaparece o no debe practicarse las relaciones sexuales pues el prop�sito de las relaciones sexuales culturalmente busca la reproducci�n humana. Sin embargo es una etapa donde se puede ejercer la sexualidad con plenitud.

 

Identidad sexual

 

Es parte de la identidad de las personas que permite reconocerse, aceptarse y actuar como seres sexuales. (hombre o mujer)

 

Factores que influencian la sexualidad

 

El impulso sexual reacciona y responde ante un est�mulo sexual determinado, a veces sin darnos cuenta, como resultado de influencias que nos pueden haber condicionado.

 

 

1.      La presi�n de grupo en los j�venes busca la aceptaci�n o aprobaci�n de estos en el grupo y condiciona su sexualidad al realizar actividades de riesgo. �Si me quieres dame la prueba�,

 

2.      Modelos de roles, hay una tendencia a reproducir vivencias de los miembros de la familia, amistades, compa�eros de escuela. Idealizamos a artistas, cantantes y personas de la far�ndula internacional y adoptamos incluso sus actitudes de riesgo.

 

3.      El Ambiente social, los medios de comunicaci�n, la publicidad. Estos hacen de la sexualidad un objeto de consumo. La radio, la m�sica, la prensa, la moda, la televisi�n, son medios saturados de mensajes falsos y degradantes de la sexualidad, tales como la pornograf�a y la prostituci�n.

 

4.      Los mitos, creencias y costumbres, crean afirmaciones que no son verdaderas las cuales perduran por mucho tiempo propiciando en mucho de los casos actividad sexual temprana. �el hombre debe tener m�s experiencia sexual antes de casarse�

 

Necesidad de educaci�n sexual.

 

Desde el nacimiento las personas est�n recibiendo una gran cantidad de informaci�n sobre sexualidad, en su mayor�a de manera inadecuada, por lo que es necesario que los padres, madres y quienes tienen a cargo menores de edad procuren una adecuada y balanceada educaci�n sexual para transmitirla a los hijos. Los resultados de una educaci�n sexual inadecuada se traducen en dificultades que lo afectan psicol�gicamente y en su salud.

 

Porque debemos ejercer bien la sexualidad

 

  1. Por las consecuencias en la salud f�sica, mental y espiritual de los problemas causados por una inadecuada sexualidad.
  2. Para el goce pleno de la sexualidad en hombres y en mujeres
  3. Para evitar los problemas originados de una inapropiada sexualidad

 

Consecuencias de una sexualidad no adecuada

 

Salud:

         Inicio de relaciones sexuales a temprana edad

         Embarazos a corta edad

         Infecciones de transmisi�n sexual, VIH/ Sida

         Riesgos de c�ncer c�rvico uterino (cuello del �tero)

         Embarazos prematuros y no deseados

         Abortos y mortalidad en adolescentes y mujeres adultas

 

Psicol�gico

         Trastornos de la sexualidad

         Abuso y violaci�n sexual en menores y de mujeres

         Acoso y violaci�n a mujeres (en las escuelas y universidades, el trabajo y hogar)

         Insatisfacci�n sexual

 

Social

         Ni�os y ni�as abandonados

         Maternidad y paternidad irresponsables

         Discriminaci�n sexual y de genero

         Machismo

         Desigualdad entre los g�neros

         Violencia

 

Transmisi�n de informaci�n a cerca de la sexualidad en las personas

 

Tal como mencionamos en el tema de g�nero, la mayor�a del aprendizaje del comportamiento humano lo adquirimos principalmente del entorno de nuestro hogar y en el ambiente donde nos relacionamos.

 

La educaci�n sexualadecuada requiere de medios e influencias de la familia, la escuela, la religi�n, las amistades, los medios de comunicaci�n masivos, las instituciones, la legislaci�n, la cultura, etc.

 

Promoci�n de una sexualidad sana en la familia y en la comunidad

En la familia:

  1. Iniciar una educaci�n sexual desde edades tempranas.
  2. Platicar sobre sexualidad con naturalidad, palabras claras acorde a la edad del ni�o o la ni�a.
  3. Conversar con ni�os y ni�as sobre los cambios que habr�n en su cuerpo.
  4. Evitar los sobrenombres de las partes de nuestro cuerpo sobre todo de los genitales.
  5. Respetar la privacidad de los adolescentes.
  6. Fomentar la autoestima en ni�os, ni�as y adolescentes.
  7. Evitar humillar a los adolescentes debido a los cambios corporales que va teniendo.

 

En la comunidad:

  1. Fomentar el respeto a los ni�os, ni�as y adolescentes.
  2. Promover espacios deportivos y de recreaci�n en la comunidad entre pares. (ni�os/ni�os y adolescentes/adolescentes)
  3. Fomentar charlas con padres y madres sobre el desarrollo del cuerpo y psicosexual de la ni�ez, genero, autoestima, derechos, etc.
  4. Rechazar tratos humillantes dirigidos hacia la sexualidad de los adolescentes.
  5. Demandar servicios de salud dirigidos a los adolescentes para que sean tratados con respeto y acorde a las caracter�sticas de ellos.

 

Derechos Sexuales y Reproductivos

 

A nivel mundial y en Nicaragua existe un avance sobre la legitimidad de los derechos de humanos de las mujeres as� como de sus derechos sexuales y reproductivos.

 

El reconocimiento de que los derechos de las mujeres son derechos humanos es clave para reducir y eliminar las formas de violencia contra la mujer de la cual hablamos en el tema de violencia de g�nero.

 

Seg�n la Constituci�n de la Rep�blica de Nicaragua en el art. 46 garantiza la protecci�n estatal, el reconocimiento de los derechos inherente a la persona humana y el irrestricto respeto, promoci�n y protecci�n de estos en todo el territorio nacional. As� mismo en el art�culo 24, 25, y 36 de la misma Constituci�n Pol�tica se menciona la protecci�n a la integridad f�sica y moral de todos los y las nicarag�enses. Por otro lado el art�culo 27 establece la igualdad de todos los nicarag�enses ante la ley y de gozar protecci�n sin ning�n tipo de discriminaci�n.

Derechos Humanos

 

Los derechos humanos son un grupo de beneficios que debe gozar las personas de todo el mundo, los que son reconocidos por los gobiernos de todos los pa�ses y est�n comprometidos legalmente en garantizarlos para asegurar al ser humano su dignidad como persona,

 

Estos beneficios los tienen las personas desde que son concebidas en el seno de la madre, no se pueden rechazar, ni cambiar, ni vender, ni intercambiar, ni negociar, ni dividir, son obligatorios y complementarios.

 

Lo importante de tener los derechos

Es de obligaci�n respetarlos

Es de obligaci�n proteger esos derechos, y proteger quiere decir

Hallan los mecanismos, judiciales, legales, policiales, que le protejan

Hallan mecanismos donde denunciar esos derechos

Se garantice el cumplimiento de provisi�n: el estado esta obligado, a poner a la disposici�n de la gente los recursos humanos y de otra �ndole, que sean necesarios para que las personas puedan gozar de los derechos.

 

Derechos de las Mujeres

 

Las mujeres y los hombres son diferentes y tienen capacidades y necesidades distintas., sin embargo ser diferentes no significa ser inferior. Cuando una persona da�a a otra aprovech�ndose de que, debido a diferencia tiene un poder o privilegio determinado, comete un abuso y puede estar incurriendo en un delito.

 

La mujer tiene derecho, a condiciones de igualdad, al goce y a la protecci�n de todos los derechos humanos y libertades fundamentales reconocidos a nivel regional e internacional de derechos humanos.

 

Adem�s de estos derechos vinculados a la igualdad y no discriminaci�n, por su condici�n de mujer tiene derechos espec�ficos relacionados, en particular, con su sexualidad, la reproducci�n y la protecci�n de la maternidad.

 

 

 

Derechos sexuales y reproductivos

 

Los derechos reproductivos tienen un origen reciente, fueron adoptados en la Reuni�n Internacional sobre Mujeres y Salud en Amsterdam (1984). Los derechos sexuales y reproductivos son parte de los derechos humanos. Su finalidad es que todas las personas (hombres y mujeres) puedan vivir con bienestar, que no sean discriminadas, ni vivan en riesgos o amenazas de da�o o muerte, obligadas y violadaspara la sexualidad y la reproducci�n.

 

Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos. Dado que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual debe ser un derecho humano b�sico.

 

  1. El derecho a la vida.

Este derecho humano lo tienen por igual hombres y mujeres, pero en materia de derechos sexuales y reproductivos, se relaciona particularmente con el derecho de las mujeres a no morir por causas evitables relacionadas con el embarazo y el parto. M�s de 500,000 mujeres mueren en el mundo cada a�o por causas relacionadas al embarazo, parto o el puerperio. Esto exige tener a disposici�n servicios de atenci�n materna, informaci�n sobre la forma de prevenir complicaciones

 

  1. Derecho a la libertad

Este derecho est� �ntimamente ligado a los conceptos de autonom�a y autodeterminaci�n y consiste en que cada persona puede tomar decisiones responsables que contribuyan a su propia vida y la de los dem�s.

 

Conlleva la obligaci�n de tener la libertad de elegir y ser elegida como autoridad en su comunidad o municipio. Derecho de tomar decisiones sobre su salud y protecci�n de su cuerpo, las cuales deben ser libres e informadas y requieren consentimiento expreso.

 

 

  1. Derecho a la salud

 

La salud es parte de los derechos humanos b�sicos por su estrecha relaci�n con el derecho a la vida. Esto significa la responsabilidad de los estados de garantizar el pleno disfrute de nuestros cuerpos y nuestras vidas y gozar el m�s alto nivel de salud. De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que la buena salud no se puede lograr en ausencia del respeto por los derechos humanos y por ende, que la violaci�n a los derechos humanos imposibilita el disfrute de la buena salud.

 

  1. Derecho a la equidad y a la no discriminaci�n

El derecho a la no discriminaci�n por causa del sexo, edad, religi�n, etnia, pa�s, condici�n social o econ�mica, condiciones de capacidad diferente o especial. Exige trato con equidad, a tener iguales oportunidades de participaci�n, opini�n y decisi�n en la familia y la comunidad.

 

Este derecho es uno de los pilares fundamentales de los derechos humanos, sin este derecho, las personas, no pueden gozar el resto de los derechos. La discriminaci�n es toda exclusi�n o restricci�n basada en el sexo, que tenga por objeto disminuir o subestimar los derechos ejercidos por las mujeres.

 

  1. El derecho a la privacidad

La confidencialidad protege la privacidad del individuo y es la base de la confianza entre personas y personal de la salud. Las personas revelan detalles de su vida �ntima al m�dico, enfermera y se debe evitar que estos sean divulgados a terceros sin su consentimiento. Pero el derecho a la confidencialidad se ha visto limitado por el "principio de da�o", seg�n el cual la sociedad no tiene derecho a limitar los actos de una persona, a menos que la conducta de esta afecte, ponga en riesgo, perjudique o "da�e" el bienestar de otros.

 

  1. Derecho a la libertad de pensamiento

En lo relacionado con su vida sexual y reproductiva, toda persona tiene derecho a pensar y obrar libremente, respetando los derechos de los dem�s. Se deben evitar las censuras religiosas, pol�ticas o culturales.

 

  1. El derecho a la informaci�n adecuada y oportuna:

Forma parte del derecho a la autonom�a, pues no se puede ser aut�nomo en una decisi�n sin tener la informaci�n suficiente para tomarla. Toda persona, hombre o mujer y especialmente todo ni�o o ni�a tiene derecho a ser educado y debe tener igual acceso a informaci�n oportuna, adecuada no sexista, sobre los servicios y m�todos de planificaci�n familiar, enfermedades de transmisi�n sexual, VIH/Sida.

 

Esto implica que hombres y mujeres deben ser educados para asumir con responsabilidad las consecuencias de su conducta sexual y reproductiva y lograr la aceptaci�n del riesgo para as� poder prevenir las enfermedades.

 

Las adolescentes embarazadas tienen derecho al apoyo especial de sus familias, la comunidad y el Estado, a que se les brinde la informaci�n necesaria sobre su cuidado personal durante el embarazo y para el cuidado de sus hijos.

 

Toda mujer VIH+ tiene derecho a que se le d� una informaci�n clara sobre su estado de salud, sus derechos y responsabilidades en materia de sexualidad y reproducci�n, acerca de los beneficios, riesgos y efectividad de los m�todos de regulaci�n de la fecundidad y sobre las implicaciones de un embarazo en su caso particular.

 

  1. Derecho de matrimonio y fundar una familia

Incluye el derecho de las mujeres a decidir contraer o no matrimonio y el derecho a disolver el matrimonio y  a tener capacidad y edad para contraer matrimonio y establecer una familia.

 

  1. Derecho a decidir el n�mero e intervalo de hijos/as

 

El derecho de la pareja de realizar un plan de familia de la cantidad de hijo/as que pueden mantener y darle atenci�n. Toda persona, hombre o mujer, tiene derecho a tener acceso a la gama mas amplia posible de m�todos seguros y efectivos de planificaci�n familiar. Esto le garantiza el derecho a elegir libremente el n�mero y el espaciamiento de los hijos.

 

  1. El derecho a los beneficios del progreso cient�fico

Toda persona tiene derecho a beneficiarse de los avances de la ciencia y el progreso tecnol�gico. Adem�s debe disponer de m�todos modernos, seguros y aceptables de regulaci�n de la fecundidad y estar informada sobre ellos.

 

Las investigaciones cient�ficas s�lo pueden realizarse, cuando se cuente con el consentimiento libre e informado, sin intromisi�n en la vida privada, ni coerci�n y sus resultados deben ponerse a disposici�n y al servicio de la comunidad.

 

  1. Derecho a la libertad de reuni�n y participaci�n pol�tica

Toda persona tiene derecho a reunirse y asociarse para exigir y promover su derecho a la salud sexual y reproductiva. Tambi�n a organizarse y formar grupos para contribuir a la difusi�n y respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

 

  1. El derecho a no ser sometido a torturas y maltratos

Toda persona tiene derecho a una vida libre de violencia y por consiguiente, a no ser agredida (f�sica, sicol�gica, sexual o verbalmente) por su compa�era o compa�ero sexual ni por ninguna otra persona. Se refiere a la violencia que ocurre tanto en el espacio p�blico como en el privado e incluye aquella que es perpetrada o tolerada por el Estado.

 

  1. Derecho de empleo y seguridad social

Es un derecho reproductivo en la protecci�n a la maternidad, en un ambiente libre de acoso sexual, en el derecho a no ser discriminada, ni despedida por causa de un embarazo.

     El derecho al permiso prenatal con goce de salario

     A no discriminar a las mujeres por embarazo

Los derechos sexuales y reproductivos garantizan la convivencia y la armon�a sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores, logr�ndose que la sexualidad y la reproducci�n se ejerzan con libertad y respetando la dignidad de las personas, permiti�ndole al ser humano el disfrute de una sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible.

 

Obst�culos para ejercer los derechos sexuales y reproductivos

 

Los obst�culos para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres responden a diversos condicionantes:

                    Falta de voluntad pol�tica de los gobiernos para desarrollar pol�ticas p�blicas que beneficien las necesidades de la mujer.

                    Considerar que los derechos de las mujeres se contraponen a los derechos de los hombres.

                    Posiciones conservadores de algunos sectores

                    Estereotipos culturales

                    Cultura machista y de discriminaci�n de la mujer.

Preocupaciones por violaciones a los derechos de las mujeres.

  1. La persistente y creciente carga de la pobreza que afecta a la mujer.
  2. Disparidades y desigualdad de acceso a educaci�n y capacitaci�n.
  3. Disparidades y desigualdad de acceso en salud.
  4. La violencia contra la mujer.
  5. Conflictos armados y de otro tipo en las mujeres, incluidas las que viven bajo ocupaci�n extranjera.
  6. Desigualdad en las actividades productivas y en el acceso a los recursos.
  7. Desigualdad entre la mujer y el hombre en el ejercicio del poder y en la toma de decisiones.
  8. Insuficientes mecanismos para promover el mejoramiento de la condici�n de la mujer.
  9. Falta de respeto y promoci�n y protecci�n insuficientes de los derechos humanos de la mujer.
  10. Estereotipos sobre la mujer y desigualdad de acceso y participaci�n de la mujer en todos los sistemas de comunicaci�n, especialmente en los medios de difusi�n.
  11. Desigualdades basadas en el g�nero en la gesti�n de los recursos naturales y la protecci�n del medio ambiente
  12. Persistencia de la discriminaci�n contra la ni�a y violaci�n de sus derechos

 

Estrategias de Salud Sexual y Reproductiva implementadas en el Pa�s

 

La creaci�n de la Red de Casas Maternas ha tenido un efecto positivo para avanzar en la cobertura del parto institucional con el objetivo de reducir la mortalidad materna. Actualmente ya son 52 Casas Maternas en todo el pa�s.[9]

 

La consolidaci�n de los cuatro pilares de la Maternidad Segura: Planificaci�n Familiar, Atenci�n Prenatal, Atenci�n Calificada del Parto y Cuidados Obst�tricos Esenciales (COE), se consideran como la estrategia clave para reducir la mortalidad materna (ODM 5) e incidir en la mortalidad neonatal. As� mismo se ha realizado el lanzamiento nacional de la estrategia �Plan Parto: Por una maternidad segura� dirigido al fortalecimiento del papel de la comunidad en el cuidado de la salud materna y neonatal.

 

Otro de los esfuerzos realizados para mejorar la salud materna y prevenir la mortalidad materna en Nicaragua, es la actualizaci�n de las Normas y Protocolos de Atenci�n para las Complicaciones Obst�tricas, cuyo proceso de capacitaci�n para su implementaci�n en los diferentes niveles fue programada para inicios del a�o 2007.

 

La implementaci�n del Sistema Inform�tico Perinatal para la vigilancia de la calidad en la atenci�n a las mujeres embarazadas y a los reci�n nacidos, es una importante herramienta para identificar debilidades y tomar medidas correctivas en los niveles locales.

 

Entre los avances para enfrentar la epidemia de VIH/SIDA (parte del ODM 6)[10] vale mencionar: la actualizaci�n del Plan Estrat�gico Nacional (PEN) 2006-2010, la creaci�n de la Pol�tica P�blica del VIH (primera pol�tica de VIH), la incorporaci�n de la Terapia ARV en la atenci�n a personas que viven con el VIH, el fortalecimiento de las comisiones departamentales de la CONISIDA y de los Grupos Acci�n Sida (GAS), la elaboraci�n de un Plan Estrat�gico para las Regiones Aut�nomas de la RAAN y RAAS, el mayor acceso a la prueba de diagn�stico y la incorporaci�n de la prueba r�pida para la detecci�n de casos nuevos de VIH y la creaci�n del Protocolo para la Prevenci�n de la Transmisi�n Vertical del VIH, para garantizar el tratamiento preventivo a toda mujer embarazada que resulte ser VIH positiva.

 

Siendo el grupo de j�venes y adolescentes uno de los m�s afectados por la epidemia de VIH/SIDA y vulnerables a otros factores de riesgo como embarazo precoz, adicciones, violencia juvenil y suicidios, se han desarrollados estrategias de promoci�n en salud espec�fica para este grupo de edad. Partiendo de la identificaci�n de una pr�ctica clave, como es la comunicaci�n entre padres e hijos, se inici� la intervenci�n llamada Familia Fuerte con el prop�sito fundamental de fortalecer los v�nculos interfamiliares, contribuyendo a optimizar factores protectores. Para mejorar los conocimientos en este grupo de edad en los temas de salud sexual y reproductiva se defini� una intervenci�n comunitaria llamada la Mochila Educativa Comunitaria en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes y J�venes que es un gu�a de aprendizaje con metodolog�a participativa para adquirir y compartir conocimientos con otros adolescentes y j�venes.

 

La atenci�n sanitaria gratuita es un derecho de la poblaci�n, consignado en la constituci�n de Nicaragua. El MINSA es el organismo responsable del sector y el principal proveedor de estos servicios, para cumplir con su misi�n cuenta con 1,058 puestos y centros de salud, 32 hospitales; el 50 % de esta infraestructura est�n ubicados en la zona del pac�fico, donde se concentra el 57 % de la poblaci�n de Nicaragua, 11 hospitales de 32 est�n en Managua.

En cuanto a atenci�n del parto institucional se estima en 66% en la actualidad a nivel nacional pero existen diferencias amplias entre las regiones, en Managua se reporta casi 94%, mientras que en la RAAN, R�o San Juan y Jinotega siguen teniendo una cobertura inferior al 40%.

 

Se estima que un 50% de las muertes que ocurren en el pa�s no se reportan, cifra que es una de las m�s altas a nivel mundial, en las zonas rurales la mortalidad es un 33% m�s alto que en la ciudad. Algunos investigadores consideran que el subregistro estimado de mortalidad en el pa�s es de un 46%.

 

Salud Sexual y Reproductiva

 

La maternidad entre las adolescentes en Am�rica Latina y el Caribe es relativamente com�n. En Am�rica Central nacen cada a�o entre99 y 139 ni�os por 1,000 mujeres de 15 a 19 a�os de edad. Los datos existentes indican que en los pa�ses de Am�rica Central cerca de dos terceras partes de las mujeres de 15 a 19 a�os probablemente tendr�n un hijo antes de los 20 a�os de edad. [11]

 

En Nicaragua la tasa de fecundidad espec�fica en las adolescentes ha sido considerada la m�s alta de la regi�n. Esta tasa es mayor en mujeres adolescentes del area rural y que adem�s del desconocimiento que tienen sobre reproducci�n humana y el poco acceso a m�todos de planificaci�n familiar generalmente se unen y quedan embarazadas entre los 14 y 17 a�os formando generalmente uniones inestables relacionadas con la suspensi�n de la educaci�n si es que estaban en una escuela perpetuando la pobreza.


Seg�n el INIDE la tasa de fecundidad en adolescentes es de 152 nacimientos por cada 1000 mujeresentre 15 y 19 a�os, cifra superior a la registrada en la �ltima encuesta del 2001 donde fue de 132 por 1000.

 

La relaci�n entre el nivel de educaci�n y la fecundidad es alta. Las adolescentes sin educaci�n tienen una fecundidad 6 veces mayor que la de aquellas con educaci�n superior y casi 5 veces mas cuando no llegaron a cuarto grado de primaria (INEC 1999). En cuanto a nivel de procedencia se observa que por cada dos adolescentes embarazadas en el area urbana existen tres en el area rural. Otro dato interesante es que 3 de cada 10 nacimientos son de madres adolescentes y m�s de la cuarta parte ocurren fuera de las unidades de salud, lo que favorece el incremento de las muertes maternas en adolescentes.

 

Nicaragua sigue siendo uno de los pa�ses que registra las tasas m�s elevadas de embarazo en la adolescencia de la regi�n. Un 46% de las mujeres han estado embarazadas por lo menos una vez al cumplir los 19 a�os de edad., y aproximadamente el 30 % de los embarazos son en adolescentes, cifra que poco se ha movido en los �ltimos diez a�os.[12]

Los adolescentes y j�venes representan el 25% de la poblaci�n nicarag�ense. Los adolescentes en Nicaragua se caracterizan desde el punto de vista reproductivo por sexualidad precoz y altas tasas de fecundidad. Seg�n un estudio del Ministerio de Salud el 94% de los adolescentes de ambos sexos tienen relaciones sexuales antes de cumplir los 19 a�os.

La fecundidad de las adolescentes rurales supera en m�s del 60% a la fecundidad de las adolescentes urbanas y representa el grupo con mayores tasas de mortalidad materna. A pesar de ello, casi la mitad de las adolescentes en las edades de 15 y 19 a�os que tienen vida sexual activa no usan m�todos anticonceptivos. El embarazo en los adolescentes es un problema de salud y desarrollo. El 3% de los embarazos en adolescentes ocurren en edades comprendidas entre los 10 y los 14 a�os.

La mortalidad materna aunque ha mostrado un descenso, pas� de una tasa de 125 por 100,000 nacidos vivos en 1996, a 96,6 por 100,000 nacidos vivos en el 2002 y en el 2006 esta fue de 95.78 por 100,000 nacimientos, mostrando cierto estancamiento en los �ltimos a�os.

Preocupa que seg�n el reporte de Vigilancia Epidemiol�gica a la semana 19, ya hay 11 muertes m�s que en el mismo per�odo del 2006. De acuerdo al Dr. Wilmer Beteta, de Atenci�n Integral a la Mujer y al ni�o a la semana 21 se reportan ya 12 muertes maternas adolescentes, con 5 acumuladas al a�o pasado, lo que significa un alarmante incremento. De estas muertes 11 son en el area rural (91%) y de estas 6 son suicidios, los que no son suicidios intencionales sino intentos de abortos con medios t�xicos que finalmente acabaron con la vida de las adolescentes. [13]

En la actualidad una tercera parte de los partos son atendidos por personal no calificado; se ha hecho esfuerzos comunitarios e institucionales para mejorar la calificaci�n de las parteras. Sin embargo, casi siempre, �stas no cuentan con los medios necesarios para brindar una atenci�n de calidad.

El uso de m�todos anticonceptivos entre mujeres que tienen vida sexual activa, se ha incrementado de 49% en 1993, a 60% en 1998 y 69% en el 2001. Sin embargo, el uso de m�todos anticonceptivos seguros est� asociado con: el nivel educativo, domicilio, situaci�n socio-econ�mica y nivel de consumo. Esto explica en parte que las mujeres m�s pobres y con bajo nivel educativo tienen tasas generales de fecundidad m�s altas.

Los resultados del censo del 2005 demuestran que contin�a el descenso de la fecundidad, entre estos resultados y los correspondientes a 1995, la reducci�n en el promedio nacional alcanza a medio hijo. En cuanto a los departamentos y regiones aut�nomas, los promedios m�s elevados en 1995, m�s de 4 hijos en promedio, le correspond�an a Jinotega, R�o San Juan y la R.A.A.S. En el 2005, siguen R�o San Juan y Jinotega con los promedios m�s altos (alrededor de 3.7 hijos por mujer) y la R.A.A.S. es superada ligeramente por la R.A.A.N., que es la que experiment� el menor descenso en el promedio de hijos por mujer y contin�a Managua con el promedio menor en la rep�blica (2.43 hijos por mujer). (ver Gr�fico 1.8).

 

Con respecto al c�ncer c�rvico uterino, este ha incrementado su prevalencia llegando en el 2002 a 13,9 por 100,000 mujeres mayores de 15 a�os; en este a�o, el 6,8% de las mujeres con c�ncer c�rvico uterino ten�an entre 15 y 34 a�os de edad; el 30% ocurri� entre los 35 y 49 a�os de edad y el 63,2% estaban por encima de los 50 a�os.

El c�ncer de mama en el a�o 2001 tuvo una tasa de 5,2 por 100,000 mujeres mayores de quince a�os, la que se elev� a 5,8 en el a�o 2002. El 55,4% de los casos diagnosticados ocurri� en mujeres mayores de cincuenta a�os de edad, el 41,3% estaban en las edades de 35 a 49 a�os de edad y el 3,2 estaban entre los 15 y los 34 a�os de edad.

Situaci�n del aborto y las implicaciones de la derogaci�n de la ley

 

De los 193 pa�ses que conforman las naciones unidas, 188 (el97%, excluyendo cinco pa�ses; El salvador, Chile, Ciudad del Vaticano, Honduras y recientemente Nicaragua desde el 26 de octubre del2006) permiten el aborto terap�utico cuando el motivo del mismo es salvar la vida de la mujer embarazada y casi dos tercios para preservar la salud f�sica y/o mental de las mujeres. Solo el 4% de la poblaci�n mundial vive en pa�ses donde el aborto esta total mente prohibido.

 

Este dato demuestra claramente que la aceptaci�n del aborto cuando peligra la vida de la madre trasciende diferencias culturales, credo religioso e ideolog�as pol�ticas.

 

Los niveles del aborto inseguro en los pa�ses de Am�rica latina que tiene leyes restrictivas alcanzan dimensiones epid�micas .cada a�o aproximadamente 4 millones de mujeres latinoamericanas recurren al aborto inseguro, y del 30 al 45% de ellas sufren complicaciones que atentan contra su vida e imponen un costo enorme a los sistema de atenci�n a la salud.[14]

 

Aproximadamente 3.7 millones de abortos inducidos ocurren cada a�o en Latinoam�rica y El caribe, se estima que un 17%de muerte materna se debe al aborto inseguro.

 

El an�lisis de los datos de los abortos atendidos en Nicaragua en los �ltimos ocho a�os refleja una tendencia a la reducci�n de la proporci�n de abortos en relaci�n al total de embarazo atendidos en la red de los hospitales. La tasa de aborto hospitalaria en 2005 fue de 72 abortos por 1,000 nacidos vivos en hospitales.

 

Los hospitales p�blicos, atendieron durante 2005 el 40.77% de los abortos totales estimados, de los cuales en su mayor�a corresponden a situaciones donde el producto de la concepci�n es inviable (malformaciones, embarazo ect�pico, mola hidatidiforme) o por aborto espont�neos sin causa especifica conocida.

 

La cifra de los embaraza ect�picos en Nicaragua demuestran tasas de incidencia similares a las reportadas por la literatura. En relaci�n con el total de eventos gestacionales atendido (aborto y parto), encontramos que en el 2005, se atendieron 78.606 embarazos (abortos y partos) de los cuales 397 fueron diagnosticados como embarazo ect�picos, representando una tasa de 0.5%.

 

En relaci�n con los embarazos molares, usando las misma poblaciones encontramos una tasa de 0.2%, tasa superior a la reportada por la literatura.

 

Esta cifra nos indican que cada d�a en Nicaragua 48 mujeres sufren abortos espont�neos, de las cuales seg�n cifra del 2005, 21 mujeres asistieron a los hospitales del ministerio de salud en busca de atenci�n medica obst�trica de emergencia. Adicionalmente una mujer cada d�ase enfrentara con un embarazo ect�pico, cada dos d�as con un aborto por embarazo molar y un embaraz� asociado con c�ncer.

 

Estas complicaciones obst�trica requieren la realizaci�n de una interrupci�n del embarazo de forma inmediata de lo contrario conllevan a una hemorragia o a una infecci�n que compromete la vida de la mujer. La mola hidatidiforme,el embarazo ect�pico y algunas formas cl�nicas del aborto requieren de un diagn�stico precoz y un tratamiento quir�rgico inmediato de acuerdo a las normas y protocolos para la atenci�n a las complicaciones obst�trica del pa�s. En el caso de la mola hidatidiforme no existe embri�n, por lo tanto no hay impedimento para interrupci�n.

 

Implicaciones del cambio de la legislaci�n������

 

El impacto de una muertematerna repercute no solo en la salud de la mujer, sino en toda la sociedad. Sin duda, de las muertes prevenibles es una de las que mayor impacto familiar, social y pol�tico produce, de manera que se convierte en un indicador de desarrollo pero que devela equidad, relaciones de g�nero y condiciones de vida.

La mayor parte de estas muertes son evitablesy una vez que conocemos la magnitud y las causas que las provocan es imprescindible implementar estrategia y pol�tica de salud y sociales tendientes a evitarlas.

 

La falta de legalidad del aborto terap�utico ante los casos de mal formaciones cong�nitas, complicaciones obst�tricas y el c�ncer ginecol�gico asociado al embarazo incrementar�an los riesgos de aborto clandestinos realizados en condiciones inseguras.����

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Prohibir el manejo quir�rgico de estos casos de emergencia, incrementar�a el riesgo de morir de mujeres embarazadas con enfermedades previas y/o agravadas por el embarazo y de aquellas en las que el embarazo en si mismo representa la condici�n de riesgo.

La mortalidad por aborto ilegal en pa�ses en desarrollo puede ser tan alta como de 400 muertes por 100,000 procedimientos, comparado con 6 muertes por 100,000 procedimientos en las situaciones de aborto legal. [15]

 

Adicionalmente la mortalidad en ni�os y ni�as hu�rfanos menores de 5 a�o hijos de las madres que mueran producto de embarazo complicadosincrementaran su riesgo de morir comparado con los tienen a sus madre vivas. Es evidente que no ser� posible cumplir con el compromiso internacional de reducir la mortalidad materna e infantil para el 2015

 

Los ocho objetivo de desarrollo del Milenio conforman el marco de trabajo para la reducci�n de la pobreza, donde el quinto objetivo, mejorara la salud materna queda establecido la reducci�n de la mortalidad materna en tres cuarta parte entre 1990 y 2015.

 

En la LXIasamblea general de la ONU en el 2006, los estados miembros adoptaron como nueva meta dentro del quinto objetivo del milenio: el acceso universal a la salud reproductiva en 2015.

 

De esta manera los estados miembros de la ONU reconocieron la importancia de los servicio de prevenci�n, tratamiento y cuidado en este campo para mejorar la salud materna y as� contribuir a la erradicaci�n de la pobreza.

 

La estrecha relaci�n que existe entre la pobreza y la falta de acceso ala salud sexual y reproductiva no hab�a sido reconocida expl�citamente cuando, en el a�o 2000, se acordaron los ocho objetivos de desarrollo del milenio.

La salud sexual reproductiva desde el contexto cultural de la regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte[16]

 

En principio hay que mencionar que la salud en las regiones aut�nomas se ha desarrollado en los �ltimos a�os en una lucha pol�tica por impulsar la salud desde una perspectiva propia en el marco referencial llamado Modelo de Salud. De las dos regiones es la RAAN precisamente quien m�s avances ha logrado pero queda a�n mucho camino que recorrer pues ha encintrado en cada estructura de gobierno central un grado alto de resistencia a administrar e implantar un modelo de salud basado en el derecho de autonom�a.

 

Un logro alcanzado es que la ley general de salud y la reglamentaci�n contemplan la implementaci�n del modelo de salud para las regiones de la costa caribe.

 

Desde ese contexto, es necesario examinar como la Salud Sexual y reproductiva se desarrolla de manera particular en la RAAN.

   

Capitulo 4

Resultados

 

 

1. Compromisos internacionales y su implementaci�n.

 

Nicaragua como estado miembro de las Naciones Unidas ha suscrito acuerdos internacionales que han dado pautas importantes para la implementaci�n de pol�ticas favorables para la salud de la mujer, la ni�ez y la adolescencia.

 

A continuaci�n se enumeran los acuerdos internacionales m�s relevantes en que como estado ha asumido compromisos.[17]

La Declaraci�n Universal de Derechos Humanos. En esta se plasm� claramente la preocupaci�n de las naciones sobre aspectos relacionados con el derecho a la vida; a la constituci�n de la familia sobre la base de la igualdad de obligaciones y derechos entre hombres y mujeres; a la protecci�n de la salud, incluyendo cuidados especiales para la maternidad y la infancia; as� como el respeto a la dignidad humana y el derecho a vivir sin discriminaciones de ning�n tipo.

����������� Si bien, el reconocimiento expl�cito de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos b�sicos puede considerarse un hecho relativamente reciente, Nicaragua ha ido refrendado los mismos a trav�s de la Constituci�n Pol�tica de Nicaragua con sus modificaciones as� como en el cuerpo jur�dico nacional.

Convenci�n sobre la eliminaci�n de todas las formas de discriminaci�n contra la Mujer, adoptada por Resoluci�n de la Asamblea General de Naciones Unidas en Diciembre de 1979 y ratificada por Nicaragua en Febrero de 1980, condena cualquier forma de discriminaci�n contra la mujer y recoge el compromiso de los Estados partes de consagrar en sus constituciones nacionales, y en cualquier otra legislaci�n que resulte apropiada, el principio de la igualdad de derechos entre hombres y mujeres, incluyendo de manera expl�cita la garant�a del respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

Conferencia Internacional sobre Maternidad Sin Riesgo, convocada por la Organizaci�n Mundial de la Salud y llevada a cabo en Nairobi en 1987, lanz� la Iniciativa Mundial por una Maternidad Segura, de la que se deriv� el desarrollo de un Plan de Reducci�n de la Mortalidad Materna en Las Am�rica.Para finales de los a�os 90 la mayor�a de los pa�ses reconocieron y aceptaron la iniciativa y la vigilancia de la mortalidad materna fue declarada una prioridad nacional en los planes de salud de muchos pa�ses del mundo, entre los cuales se encuentra Nicaragua.

Convenci�n sobre los derechos del ni�o yla ni�a, aprobada en 1989 y ratificada por Nicaragua el 19 de Abril de 1990 mediante el Decreto Legislativo No. 324. Establece la obligatoriedad de brindar cuidados y asistencia especiales a la infancia, con el prop�sito de asegurar el pleno respeto de los derechos humanos de los ni�os y las ni�as, que permita el desarrollo armonioso de su personalidad y los prepare para una vida independiente en sociedad y para asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad.

Conferencia Mundial de Derechos Humanos, desarrollada en Viena en 1993, como resultado de la cual se aprob� la �Declaraci�n sobre la Eliminaci�n de la Violencia contra la Mujer�, que reconoci� el derecho de las mujeres a gozar de las m�s altas normas de salud f�sica y mental a lo largo de todo su ciclo vital y reafirm� el derecho de la mujer, en condiciones de igualdad,a la educaci�n y a servicios accesibles de atenci�n de la salud y planificaci�n de la familia.

Convenci�n Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la Violencia contra la Mujer, aprobada por la Asamblea General de la Organizaci�n de Estados Americanos en 1994 y ratificada por Nicaragua mediante el Decreto Legislativo No. 10-15 del 26 de Septiembre de 1995. Reconoci� que cualquier forma de violencia contra la mujer, incluidas la violaci�n, el maltrato y el abuso sexual, constituye una violaci�n de los derechos humanos y las libertades fundamentales y convino en que los Estados parte adoptar�n las medidas legales y administrativas que resulten necesarias para la eliminaci�n de todas las manifestaciones de violencia contra la mujer.

Conferencia Internacional de Poblaci�n y Desarrollo que se celebr� en El Cairo en Septiembre de 1994, contempla en su Programa de Acci�n la potenciaci�n y autonom�a de la mujer como estrategia para lograr el desarrollo sostenible y pone especial �nfasis en los derechos que tienen los hombres y mujeres, en condiciones de igualdad, al acceso amplio y sin coacci�n a los servicios de salud reproductiva, que incluyen la planificaci�n familiar y la salud sexual. Nicaragua acept� los contenidos fundamentales del Plan de Acci�n, expresando sus reservas en todo lo relacionado con el aborto.

Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, efectuada en Beijing en 1995, constituye un importante hito en lo relacionado con la lucha por la igualdad y libertad de la mujer; retoma el tema de la violencia contra la mujer e insta a todos los gobiernos a tomar medidas, incluyendo reformas legislativas, para prevenir y erradicar la violencia y asistir a las mujeres afectadas por este fen�meno.

Objetivos de Desarrollo del Milenio, efectuada en el A�o 2000, donde 189 nacionesy todas las instituciones de desarrollo m�s importantes a nivel mundial, aprobaron los ODM -que abarcan desde la reducci�n a la mitad de la pobreza extrema hasta la detenci�n de la propagaci�n delVIH/SIDA y la consecuci�n de la ense�anza primaria universal- para el a�o 2015. En agosto 2006, el Secretario General de la Organizaci�n de las Naciones Unidas propuso la incorporaci�n de cuatro nuevas metas entre las cuales se menciona el acceso universal a la salud sexual y reproductiva.

Efectivamente los temas de poblaci�n y salud reproductiva directa o indirectamente son la base para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A trav�s de una mayor atenci�npol�tica y la generaci�n de m�s recursos para los temas de poblaci�n y salud reproductiva, se crear�n las condiciones para un avance m�s r�pido en la reducci�n de la expansi�n del VIH y SIDA, de la pobreza, la mortalidad materna e infantil, las disparidades e inequidades de g�nero y el deterioro del medio ambiente como se determin� en la cumbre del Milenio.

Es sabido que, para reducir la mortalidad materna, las mujeres necesitan de acceso a la planificaci�n familiar, que todas las mujeres necesitan de cuidados prenatales durante el embarazo y atendientes capacitados durante el parto. La planificaci�n familiar salva las vidas de madres y ni�os. Las evidencias demuestran consistentemente que el espaciamiento de por lo menos dos a�os entre partos aumenta las probabilidades de sobrevida del reci�n nacido y menores de 5 a�os. [18]

En lo que se refiere alVIH y SIDA y sabiendo que la epidemia cada vez m�s tiene cara de mujer y j�venes debemos asegurar acciones en tres areas estrat�gicas: asegurar que los servicios y la informaci�n lleguen a los j�venes, particularmente las mujeres adolescentes, asegurar que las embarazadas y sus hijos contin�en libres de VIH y asegurase que los condones sean accesibles y correctamente usados.

 

Las metas del milenio en Nicaragua.

La declaraci�n plante� ocho metas para mejorar la salud y el bienestar. La meta 5 en su objetivo 6 se plantea mejorar la salud materna.[19] El objetivo es Reducir la tasa de mortalidad materna en dos tercios para el 2015 y sus indicadores son la tasa de mortalidad materna y el porcentaje de partos atendidos por personal capacitado.

Se han realizado esfuerzos de la sociedad para alcanzar esta meta. Se ha pasado de una mortalidad de 106 por 100,000 nacimientos en 1998 a 95.78 por 100,000 nacimientos en el 2006 con un estacionamiento en los �ltimos a�os en su tendencia a disminuir. Sin embargo, en el interior del pa�s en regiones ya conocidas por su acceso las estrategias desarrolladas no han tenido los resultados esperados y las tasas contin�an a�n mucho m�s altas que la tasa consignada en el a�o 2000 de 230 por 100,000 nacimientos.[20]

El otro aspecto es la consideraci�n que merecen las otras metas planteadas en los ODM por su interrelaci�n. As� el objetivo 1, que es erradicar la pobreza y el hambre, el objetivo 2 que es la universalizaci�n de la educaci�n, el objetivo 3 que es promover la igualdad de g�nero, el objetivo 4 que es reducir la mortalidad infantil y el 6 que es combatir las enfermedades en particular disminuir la prevalencia del VIH est�n �ntimamente relacionadas y no se puede logar una sin avanzar en la otra.

 

2. Marco pol�tico y jur�dico nacional

Suscritos compromisos internacionales, el estado ha debido asumir la responsabilidad de la creaci�n de instrumentos nacionales para la ejecuci�n de tales acuerdos. Estos instrumentos son particularmente leyes, pol�ticas o la elaboraci�n de c�digos como el c�digo de la ni�ez y la adolescencia. En ese �mbito la participaci�n de la sociedad civil ha jugado un rol complementario y con frecuencia defensor para el cumplimiento por parte del estado ya que por lo general tiene un avance muy lento en materia de logros.

A continuaci�n se ofrece un resumen de aquellos recursos principales creados en relaci�n con la SSR, violencia y VIH y SIDA.

Ley 287-C�digo de la Ni�ez y la Adolescencia, de Mayo de 1998, es un instrumento jur�dico de extraordinaria importancia para la defensa de los derechos de los ni�os y adolescentes, incluyendo la protecci�n de su sexualidad y la prevenci�n de la maternidad temprana y sus complicaciones.

Ley 351. Ley creadora del Consejo Nacional de Protecci�n y atenci�n integral a la ni�ez y la adolescencia.

Establece la conformaci�n de un consejo presidido por el Presidente para la vigilancia y promoci�n de los derechos de ni�os, ni�as y adolescentes. Crea una secretar�a para ejecutar los planes emanados del consejo.

Pol�tica Nacional de Atenci�n Integral a la Ni�ez y la Adolescencia de la Rep�blica de Nicaragua y el Plan de Acci�n Nacional a favor de la Ni�ez y la Adolescencia, aprobados para el per�odo 1997-2001 y 2002 al 2011, incluyeron entre sus principales objetivos fortalecer los servicios de salud para ni�os y adolescentes, incluyendo servicios de salud reproductiva con �nfasis en la prevenci�n del embarazo precoz y de las ETS y VIH-SIDA; reducir los niveles de malnutrici�n y atender las principales causas de morbilidad y mortalidad de los ni�os y adolescentes.

Pol�tica Nacional de Salud 1997-2002, aprobada en Julio de 1997, defini� como prioritarias las acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de la mujer y la ni�ez, la reducci�n de los �ndices de desnutrici�n y mortalidad materna, perinatal e infantil, la prevenci�n y tratamiento de la violencia, la detecci�n oportuna de los c�nceres m�s frecuentes del aparato reproductor femenino y el abordaje integral y multisectorial de la educaci�n sexual, dirigida especialmente a los adolescentes.

Pol�tica Nacional de Participaci�n Ciudadana: Agosto 1997. Plan de acci�n 2000-2002. Consejo Nacional de Desarrollo Sostenible. CONADES. Objetivos: Promoci�n de una vida sana y productiva en armon�a, impulsando la participaci�n de hombres y mujeres en las comunidades y la sociedad civil a trav�s de los municipios y con la finalidad de consolidar la democracia y el Estado de derecho.

Pol�tica Nacional de Poblaci�n y su Plan de Acci�n, aprobados para el quinquenio 2001-2005, entre cuyos objetivos y l�neas generales de acci�n se encuentra la promoci�n de la capacidad de la poblaci�n para tomar decisiones en relaci�n consu comportamiento reproductivo y encauzar el comportamiento sexual con la finalidad de disminuir la procreaci�n irresponsable y precoz.

Estrategia Reforzada de Crecimiento Econ�mico y Reducci�n de la Pobreza, con vigencia para el per�odo 2001-2005, representa un conjunto de pol�ticas econ�micas y sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la poblaci�n, y en especial de sus capas m�s pobres, que incluye objetivos relacionados con el dise�o del Plan Nacional de Salud y de un paquete b�sico de servicios de salud, as� como con la implementaci�n de un modelo de atenci�n integral en Salud Reproductiva; el fortalecimiento de programas para mejorar la consejer�a y servicios con atenci�n calificada; el desarrollo de un plan para el fomento de la educaci�n sanitaria y nutricional y el aumento de la cobertura de servicios de planificaci�n familiar para mujeres en edad f�rtil.

Pol�tica Nacional para el Desarrollo de la Juventud, aprobada en el 2001, reconoce la importancia de varios problemas de Salud Sexual y Reproductiva para la salud general de los j�venes y propone que los servicios de salud deben responder a la heterogeneidad de los grupos juveniles focalizando sus acciones de modo diferenciado y espec�fico.

Pol�tica Nacional y el Plan Nacional de Educaci�n. 2001- 2015. Entre sus estrategias, se plantea calidad y relevancia de aprendizaje en las universidades entre los que se mencionan alos temas de salud sexual y reproductiva, dotando a los j�venesde herramientas valiosas para la transformaci�n individual.

Pol�tica P�blica contra la explotaci�n sexual, comercial de ni�os, ni�as y adolescentes. Nicaragua. Abril del 2002. Constituye un marco referencial para las acciones de las diversas instancias de los poderes del Estado y de la sociedad civil y busca proporcionar a la sociedad de par�metros comunes que le permitan interpretar el fen�meno y dise�ar estrategias para su enfrentamiento.

Pol�tica Nacional de Salud 2004 � 2015 tiene como eje transversal �Equidad de G�nero� como parte esencial de la equidad social. Su aplicaci�n significa un reconocimiento de diferentes realidades, intereses y necesidades de salud de mujeres y hombres para la formulaci�n de planes, programas e intervencionesque apunten a un impacto diferenciado y eficiente, reconociendo y trabajando las inequidades sociales, m�s all� de las ya conocidas.

En el lineamiento de pol�tica sobre el �Fortalecimiento de las Atenci�n Primaria enSalud� establece que la atenci�n en salud contar� con una amplia participaci�n comunitaria, con �nfasis en salud sexual y reproductiva, que permitan fomentar h�bitos y costumbres saludables en las personas, la familia y las comunidades.

 

Plantea como estrategia de Promoci�n de la Salud la coordinaci�n con el sistema educativo para formular e implementar programas obligatorios que fomenten pr�cticas saludables en los escolares con �nfasis en higiene personal, salud bucal, nutrici�n, salud sexual y reproductiva.

Plan Nacional de Salud, 2004 � 2015, mandata en el Objetivo General No. 2 y como intervenci�n de corto y mediano plazo la Implementaci�n de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva a nivel nacional con enfoque de g�nero y generacional.

Programa Nacional de Equidad de Genero 2006 � 2010: instrumento que contribuye al alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incorporando las necesidades de las mujeres y su participaci�n en el desarrollo a trav�s de su empoderamiento y autonom�a. Su objetivo es contribuir a crear condiciones que generen mejoras de la equidad de g�nero en la erradicaci�n de la violencia, la educaci�n, la salud, el empleo y el acceso y control a los recursos econ�micos productivosy la participaci�n pol�tica.

Constituci�n Pol�tica de Nicaragua, publicada en Enero de 1987 y modificada posteriormente en 1990 y 1995. Reconoce el derecho de todos los nicarag�enses a la vida y a la salud y la obligaci�n del Estado de establecer las condiciones b�sicas para su promoci�n, protecci�n y recuperaci�n; incluye normas para la protecci�n del proceso de reproducci�n humana, de la paternidad y maternidad responsables y de la ni�ez; adem�s de definir que las relaciones familiares se basan en la absoluta igualdad de derechos y responsabilidades entre el hombre y la mujer.

Ley 150, reform� los cap�tulos del C�digo Penal relacionados con la tipificaci�n y sanci�n de los delitos sexuales.

Ley 185, C�digo del Trabajo, estableci� medidas para la protecci�n de la maternidad y para la atenci�n de las personas con capacidades especiales y de edad avanzada.

Ley 212, Ley de la Procuradur�a para la Defensa de los Derechos Humanos, cre� la instituci�n del mismo nombre, con el objetivo de conocer e investigarviolaciones a los derechos humanos de la ni�ez, de la adolescencia y de la mujer por parte de las Instituciones de la Administraci�n P�blica.

Ley 230, que contiene nuevas reformas al C�digo Penal, definiendo los delitos relacionados con la violencia intrafamiliar y las medidas de protecci�n y sanciones para los mismos.

Ley 238-Ley de Promoci�n, Protecci�n y Defensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, (1998) estableci� medidas para garantizar el respeto de los derechos humanos en todo lo relacionado con la prevenci�n de la infecci�n por el VIH y la atenci�n integral de las personas viviendo con VIH-SIDA.

Ley 295-Ley de Promoci�n, Protecci�n y Mantenimiento de la Lactancia Materna, publicada en Junio de 1999, establece disposiciones para la promoci�n de la lactancia natural y para la regulaci�n de la comercializaci�n de suced�neos de la leche materna.

Ley 423-Ley General de Salud, aprobada por la Asamblea Nacional en Mayo del 2002 y cuyo Reglamento entr� en vigor en Enero del 2003, define prioridades y establece obligaciones del Estado y del resto de la Sociedad en relaci�n con numerosos aspectos de la Salud Sexual y Reproductiva de la poblaci�n nicarag�ense.

Aunque su aprobaci�n no es tan reciente, est�n vigentes otros instrumentos jur�dicos que tambi�n contienen disposiciones relacionadas con la Salud Sexual y Reproductiva, entre los que se encuentran: C�digo Civil (1904), Ley reguladora de las relaciones entre Madre, Padre e Hijos (1982), la Ley de Seguridad Social (1982) y la Ley de Educaci�n Popular para la Salud y su difusi�n gratuita (1988).

 

Ley No 28, Estatuto de la Autonom�a de las Regiones de la Costa Atl�ntica. 1987.Reconoce los derechos y deberes de los habitantes de estas regiones; todos gozan de los derechos y deberes que otorga la constituci�n pol�tica; se deber� rescatar los conocimientos de su medicina natural; promover la integraci�n, participaci�n y desarrollo de la mujer en todos los aspectos

La estrategia Nacional de SSR

Uno de los recursos m�s recientes es la Estrategia Nacional de SSR la que tiene como ejestransversales, un enfoque de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos. Retoma el enfoque de equidad de g�nero y la participaci�n masculina y da especial importancia al enfoque generacional y la participaci�n comunitaria y la movilizaci�n social como eje para la identificaci�n de necesidades y prioridades as� como participaci�n en el control y evaluaci�n.

Reconoce la estrategia la necesidad de la adaptaci�n cultural de la estrategia para hacerla accesible culturalmente especialmente en los pueblos ind�genas como en las comunidades �tnicas.

El MAIS define un paquete b�sico de servicios de salud que incluye la SSR en acciones de promoci�n, prevenci�n, curaci�n y rehabilitaci�n para la poblaci�n tomando en cuenta las particularidades de cada grupo poblacional, as� como las caracter�sticas �tnicas culturales.

 

3. Perfil de las regiones estudiadas

 

3.1 Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte

 

De acuerdo a los datos del censo 2005 la RAAN posee 314,130 habitantes con una poblaci�n altamente rural, pues un 72 % est�n viviendo en el area rural y como regi�n posee la tasa global de fecundidad m�s alta del pa�s que es de acuerdo al censo 2005 es de 5.10 que duplica casi la tasa nacional de 2.94.[21]

 

Es la regi�n que posee la segunda tasa m�s alta de analfabetismo, que es de 36.2%, ligeramente superada por la RAAS que tiene la tasa m�s alta del pa�s.

 

En cuanto a acceso a servicios b�sicos, s�lo el 9.6 % posee acceso a agua domiciliar. Existiendo municipios donde la cobertura es menor al 5% e incluso de cero como es el caso de Prinzapolka.

 

El otro indicador es la cobertura de luz el�ctrica. Es la regi�n m�s oscura del pa�s, pues s�lo el 24 % posee este servicio.

 

En la RAAN la poblaci�n predominante son los miskitos con 44%, seguidos de la poblaci�n mestiza que alcanza un 38%, luego los criollos con 14 % y como minor�as a las comunidades Mayagnas con un 4%.

 

La encuesta de medici�n del nivel de vida (2001)reflej� una relaci�n entre los datos de pobreza y la naturaleza �tnica. Entre los pobres extremos los miskitos ocupan el porcentajemayor (22%) frente al 17 % que tienen los mestizos y 0 % los creoles, quienes se sit�an en mejor condici�n entre los no pobres con un 64%.[22]

 

Las instituciones que trabajan el tema de SSR han presentado limitaciones para la aplicaci�n operativa de tales derechos y una de las razones ha sido la falta de suficiente conocimientos de los pueblos y sus culturas.

 

En la RAAN el 61 % de las mujeres rurales son analfabetas mientras en el area urbana es de 24%. La cobertura global de educaci�n primaria y secundaria es de 52, 154 estudiantesde los cuales el 86 % est�n en primaria, siendo principalmente concentrada en los municipios de Puerto Cabezas y Waspam. En algunos mucinipios la situaci�n ha sido tan cr�tica que en Prinzapolka por ejemplo el 55% de las ni�as y ni�os abandonan la escuela antes del cuarto grado.

 

Al comparar con el promedio nacional, el �ndice de retenci�n entre 1 y 4 grado que es de 52%, los Mayagnas tienen un 66%, los Miskitos un 61% ylos creoles un 50%. Si comparamos los a�os de escolaridad, en Managua es de 6.6 a�os frente a un 2.1 de la RAAN.

 

La ley general de salud establece que en las regiones Aut�nomas, la salud se organizar� de acuerdo al modelo de salud que establezcan las autoridades regionales. En 1997 el Consejo Regional Aut�nomo de la RAAN aprob� el modelo de Salud que establece entre sus principios la equidad y establece para ello la atenci�n prioritaria del binomio madre ni�o.[23]

 

Entre las estrategias de desarrollo del modelo de Salud est� el fomento de un entorno que permita la unidad familiar, mejorando la salud. En este sentido propone el establecimiento de un conjunto de medidas de promoci�n de una vida sana que debe contribuir a mejorar las capacidades de la familia y la comunidad. Una de esas medidas se refiere a la promoci�n de derechos, especialmente de las mujeres, habilit�ndolas pol�tica y econ�micamente contribuyendo a su protecci�n legal frente a abusos. Se plantea as� mismo la atenci�n y trabajo directo con las familias como unidad b�sica de la sociedad.

 

Otra estrategia consiste en el impulso al desarrollo de la atenci�n primaria. El modelo de Salud se plantea la protecci�n del binomio madre/ni�o,en especial de la mujer como madre. En el mismo modelo se plantea un paquete b�sico de salud, siendo uno de sus componentes el control y la educaci�n sobre enfermedades de transmisi�n sexual y la salud reproductiva.

 

Al referirse a la comunidad como base para la prestaci�n de servicios, identifica actores relevantes como eslabones fundamentales para la atenci�n a ese nivel y entre ellos destaca a la partera como una de las representantes locales de la cultura m�dica que hist�ricamente ha servido ala poblaci�n.

 

En la parte que se refiere a la red del sistemade atenci�n primaria, el; modelo se�ala entre las funciones del personal de salud la organizaci�n de las parteras.

 

En la RAAN conviven diversos sistemas de salud. El dom�stico, practicado en el hogar, especialmente por mujeres, la medicina tradicional que ha sido una forma m�s efectiva de atenci�n a sus problemas de salud y la medicina acad�mica occidental que es m�s reciente.

 

La sexualidad femenina entre los cuatros pueblos ind�genas y comunidades �tnicas en la RAAN est� restringida a la maternidad, que es por lo tanto el elemento central en la conformaci�n del contenido y la identidad de ser mujer.

 

Los programas de SSR se han aplicado en la RAAN de forma similar que en el resto del pa�s obviando las diferencias culturales. Si aceptamos que cada cultura ha identificado formas de responder a sus problemas fundamentales, las culturas de los puebles ind�genas han dado respuestas particulares a sus problemas de SSR.

 

En un estudio realizado por Ivana Talavera sobre creencias, actitudes y pr�cticasde las parteras sobre la salud sexual y reproductiva se obtuvieron los siguientes resultados: Los conocimientos de las parteras sobre SSR responde a tres aspectos fundamentales: primero la actitud como sujeto, que entra en relaci�n como pareja, como mujer en edad f�rtil y como miembro de la familia. El segundo aspectoes a la necesidad en las relaciones familiares y de valores que requieren un dialogo abierto y honesto. En �ltimo aspecto responde a objetivos espec�ficos de prevenci�n de ITS, partos seguidos y cambios de h�bitos no adecuados.

 

La creencia que tienen las parteras en la existencia del LIWA MAIRIN[24] como causante directo de las diferentes enfermedades de la mujer, Basado en su cosmovisi�n, pero aceptan tambi�n la transmisi�n de enfermedades por medio de las relaciones sexuales.

 

Con relaci�n a la pr�ctica se percibe la existencia de una pr�ctica obst�trica expectante de acompa�amiento al paciente, de comprensi�n asociado a las pr�cticas tradicionales como es el sobar el vientre, brindar te de hierbas, ba�o con plantas, etc.

 

El grado de confianza a las parteras es alto y las mujeres prefieren ser atendidas por ellas porque:

 

  • Tienen m�s confianza porque son mujeres, a diferencia de que la mayor�a de los m�dicos son varones.
  • Las conocen porque son de la comunidad
  • Platican mas con ellas
  • Les dan mayor privacidad
  • Pueden decidir posiciones diferentes en el parto.

 

Diversos estudios revelan que las mujeres ind�genas se consideran conmenos valor que los hombres a�n de su propio grupo y cultura y que su aporte, habilidades y conocimientos sufren un proceso de desvalorizaci�n al interior de sus propias culturas ind�genas. La autoestima se mide por medio de cuatro elementos que est�n relacionados entre si, estos son:[25]

 

  • Relaci�n con la familia
  • Relaci�n con su cuerpo
  • Relaci�n con si misma
  • Relaci�n con la comunidad

 

A pesar de que en la cosmovisi�n miskita se acepta con mucha normalidad el uso de mediadas tradicionales para evitar o espaciar el nacimiento de hijos / as es evidente en las entrevistas que las ense�anzas religiosas cristianas dicen que es castigo de Dios evitar tener hijos. Se considera una bendici�n de Dios tener muchos hijos.

 

Aunque los j�venes no consideran que las creencias religiosas son un problema y aducen m�s razones de edad e inmadurez como argumentos para justificar la oposici�n al uso de formas de control de la natalidad. A esa posici�n de la creencia popular de que la mujer que tiene ni�os a temprana edad va a tener beneficios en su vida pues cuando el ni�o crezca contar� con el apoyo de alguien que le vaa jalar un balde agua. En la zona de Prinzapolkase cree que la mujer debe tener unos 12 hijos y entonces se considera que ya cumpli�.

 

La situaci�n del VIH y SIDA en la RAAN

 

Desde el primer caso diagnosticado en el a�o 1987, ha habido en la RAAN 65 personas diagnosticadas como VIH positivas (de las cuales ya fallecieron 41). Sin embargo, en Bilwi en el a�o 2004 de 517 muestras realizadas se encontraron 5 casos VIH positivos. En el 2005, se encontraron 15 casos de 1357 muestras y en mayo 2006 se encontraron 7 casos de 487 muestras evidenciando por un lado el aumento de la epidemia y por otro el silencio con que avanza en la poblaci�n. [26]

 

En cuanto a la procedencia de las personas viviendo con VIH, hasta mayo 2006 hab�an 65 personas viviendo con VIH. De estas el 70 % son de Puerto Cabezas y el 20 % de R�o Coco. Sin embargo a marzo del 2007 esta cantidad se ha incrementado hasta 82 casos.


En la regi�n existe la Comisi�n Regional de Lucha contra el SIDA, CORLUSIDA que est� conformada por las siguientes organizaciones: Comisi�n de Salud del CRA, MINSA SILAIS, Cl�nica Bilwi, MINSA Municipal, TESIS, IMTRADEC, Comisi�n Antidrogas, Ejercito Nacional, Polic�a Nacional,
Mined, Mov. de Mujeres N. White, Red de Pastores ante el VIH/SIDA (RAPAVIH), AMICA, URACCAN, BICU, INSS, MITRAB, MIFAMILIA, Red de Consejeros/as Voluntarios/as, CEDHECA, Asociaci�n de Enfermeras, Asociaci�n de M�dicos, Cl�nica Previsional.

 

Actualmente se realizan distintas iniciativas para enfrentar la epidemia. Entre ellas se encuentra la capacitaci�n a consejeros a manera de diplomado de donde se han formado 34 personas, se han brindado diplomados para formar promotores, siendo un total de 156 personas de los distintos municipios de la RAAN.

Otras acciones realizadas son, consejer�a y diagn�sticos que se est�n realizando en los C/S de todas las cabeceras municipales en coordinaci�n con AMC, Casa de la Mujer Siuna y MINSA. De igual manera se est� ofertando el tratamiento a pacientes VIH positivos SIDA, tratamiento a personas con ITS. Tambi�n se est� brindando capacitaci�n a personal de salud (MINSA,URACCAN), formaci�n de consejeros / as y un curso especializado a personal t�cnico del MINSA y de ONGs trabajando en la regi�n en VIH y SIDA (Maestr�a en gerencia VIH SIDA)

 

En cuanto a acciones de promoci�n se realiza promoci�n de sexualidad sana a trav�s de la capacitaci�n y formaci�n de una red de promotores/as en coordinaci�n con URACCAN. Se realiza una campa�a de comunicaci�n social, educaci�n sexual en escuelas, promoci�n de salud sexual en iglesias (establecimiento de una red de pastores en la lucha contra el VIH SIDA) y trabajo con sectores espec�ficos (HSH, trabajadoras del sexo, buzos, militares, cuerpo docente, j�venes)

 

Dentro de los principales �xitos se pueden mencionar el establecimiento de una estructura de coordinaci�n regional (CORLUSIDA), establecimiento de un programa integral con posibilidad de Consejer�a, Diagn�stico y tratamientoen todas las cabeceras municipales, la ampliaci�n de cobertura del programa, la elaboraci�n de pautas de atenci�n acordes a la regi�n, la buena vinculaci�n con diferentes sectores (Iglesias, MINED, HSH, j�venes, trabajadoras del sexo, Ejercito) y la mejor�a en la coordinaci�n con el MINSA en el marco del Modelo de Salud Auton�mico.

 

Algunos problemas identificados son que todav�a la sociedad en su conjunto no est� consciente del riesgo de la epidemia, lo que repercute en falta de beligerancia sobre todo de pol�ticos y estructuras de gobierno, que no ven la imperiosa necesidad de un abordaje intersectorial. Otra dificultad es la burocracia en el Ministerio de Salud, que dificulta un abordaje �gil del problema (compra de insumos, establecimiento de normas y procedimientos, manejo centralizado).Desde luego un problema es los fondos limitados para abordar el problema en toda la regi�n. Sobre todo la Regi�n Minera se encuentra relativamente desatendida.

 

En cuanto al personal de salud, es a�n sin experiencia y con conocimientos limitados con respecto a la atenci�n.

 

Por otro lado el nivel de organizaci�n de los servicios de salud son muy limitados y el flujo de insumos no garantizado debido a burocracia y deficiente agilidad de la gesti�n y existen incongruencias en las normativas de atenci�n.

 

De acuerdo al informe de VIH en la regi�n, se requiere para un futuro inmediato establecer un programa integral de atenci�n para el sector minero y municipio de Prinzapolka (que contemple prevenci�n, promoci�n y atenci�n, basado en las estructuras del estado en estrecha vinculaci�n con ONGs y comunidades), fortalecer la Campa�a de Comunicaci�n Social, sobre todo para el territorio rural, fortalecer la educaci�n sexual en las escuelas (desde preescolar hasta quinto a�o) y universidades, apoyar el desarrollo de la Maestr�a VIH SIDA, que URACCAN est� desarrollando, fortalecer el trabajo con el sector religioso y el trabajo con los agentes tradicionales de salud (parteras, curanderos, sukias)

 

Caracterizaci�n de los municipios visitados

 

a. Caracterizaci�n del Municipio de Siuna[27]

 

Elmunicipiode Siuna est�localizadoen la partesudoeste de la RAAN a 320 Kms de Managua y 220 Kms de Bilwi. Es el municipiom�s alejado de la cabeceraregionalPuertoCabezas , sus limites: son alnorte con el municipio de Bonanza ,al sur con lasmunicipios de Paiwas y R�o BlancoalEste conlosmunicipios de Rosita, Prinzapolka , al Oeste con los municipios de Waslala y el C�a Bocay .

 

Actualmente tiene una poblaci�n de 57.018 habitantes seg�nINIDE.La poblaci�n urbana corresponde al 15%de la poblaci�ny la poblaci�nrural es el 85%.

 

Est� conformado porun total de 174 comunidades y20 barriosen el �reaurbanalapoblaci�n�� joven es de 53.13%son menores de 15 a�os , el 49%sonhombres y es 51% sonmujeres , se estima que alrededor del 12%de la poblaci�nhavividomenos de5 a�os en la zona debido a laconstante migraci�n causada por la ampliaci�nde la fronteraagr�colaproveniente del Este y los cambiosclim�ticosel 44 % de la poblaci�n es econ�micamente activa .

 

�tnicamente, el municipio tiene una poblaci�n Miskita del 3.1%, Mayagna de 5%, Creoles de 29.2% y una poblaci�n mestiza de 51.4%.

 

La poblaci�n estimada del municipio de Siuna para el a�o 2006 es de 76,245 para un total de 157 comunidades esto deacuerdo a las estad�sticas proporcionadas por el INEC al MINSA para efectos deprogramaci�n y planificaci�n anualde metas.Sin embargo,tanto el MINSA como las Alcald�as, consideran que estos datos son inferiores a la realidad actual, ya que por las distancias, muchas comunidades no son censadas, y esto, debe ser considerado cuidadosamente para el cumplimiento de las metas y la cobertura.

 

En el Municipio de Siuna, la poblaci�n rural es de un 83.9%y un 16.1% es urbana,[28] el 51.9 % de la poblaci�n son del sexo masculino y un 48.1 % son femenino, la densidad poblacional es de 14 habitantes por Km2. El 4.1% de los ni�os son menores de 1 a�o, un 18.3 % del total de la poblaci�n son ni�os menores de 1- 5 a�os.

 

Un grupo poblacional importante a tomar en cuenta son las ni�as entre 10-14 a�os que corresponde al 6.4% de la poblaci�n global, ya que parte de este porcentaje de ni�as inician una vida sexual precoz.Las mujeres en edad f�rtil representan un 21% de la poblaci�n, lo que significa que las unidades de salud deben disponer de servicios de atenci�n integral para ellas. La Tasa Global de fecundidad es de 5,26 de acuerdo al censo 2005 del INIDES.

 

En los �ltimos a�os ha habido un incremento de la captaci�n de partos Institucionales en las unidades de Salud y partos Domiciliares principalmente atendido por la partera, ya sea entrenada o emp�rica. Este es un factor crucial que debe ser cuidadosamente analizado.

 

La cultura predominantemente machista en el Municipio,lasdistancias de las Comunidades (problemas de accesibilidad), son factores condicionantes en el aumento de mortalidad materna, la mortalidad perinataly el incremento de embarazos no deseados.

 

El alto porcentaje del nivel de pobreza, el desempleo creado abruptamente por el cierre de las empresas mineras, el aumento de la frontera agr�cola, la deficiencia en la educaci�n, los desastres naturales, inaccesibilidad a servicios b�sicos y la violencia armada desatada en los �ltimosa�os,son factores del subdesarrollo que conjuntamente, inciden en el deterioro de la calidad de vida de la poblaci�n del Municipio de Siuna.

 

Dentro de estos factores, las deplorables condiciones higi�nicos sanitarias, la prevalencia de los ni�os desnutridos en el primer a�o de vida y de las mujeres embarazadas, la poca educaci�n de las madres, el desinter�s de la poblaci�n y la falta de cobertura del MINSA para resolver los problemas de salud, inciden en la morbi-mortalidad por las enfermedades transmisibles, como la diarrea, las enfermedades respiratorias agudas, la malaria, la tuberculosis; adem�s las infecciones de v�as urinarias y las parasitosis forman el patr�n b�sico de la morbilidad en esta zona.

 

Existen otros factores relacionados a la inaccesibilidad de los servicios: los niveles de formaci�n, especialmente de las auxiliares de enfermer�a, la constante rotaci�n del personal m�dico en servicio social, a esto se agrega la falta de equipos b�sicos, el bajo nivel de educaci�n en general ya que el municipio presenta una tasa de analfabetismo de 47.1% lo cual influye enel desconocimiento de los principales signos de alarma del embarazo y de enfermedades prevalentes de la infancia (respiratorias y diarreicas), como tambi�n la cultura machista predominante y la baja participaci�n social, influyen en el comportamiento de la morbimortalidad materna -perinatal, e infantil y dem�s problemas de salud sobre todo las bajas coberturas de inmunizaciones.

 

Oferta de servicios

 

El municipio de Siuna cuenta conun centro de salud con 38 camas y 14 puestos de salud en el �rea rural.

 

Hasta el 2006 contaba con 18 m�dicos entre ellos un especialista en Gineco obstetricia, 21 enfermeras y 28 auxiliares de enfermer�a.

 

La red comunitaria cuenta con 148 parteras y 126 l�deres de salud, los que se trata de vincular a los servicios prestados por el Ministerio de Salud, especialmente alrededor de las muertes maternas.

 

 

Principales Indicadores de Salud

 

El principalproblemas de Salud Publica en Siuna es la Mortalidad Materna, se estima una tasa de Mortalidad Materna para el 2005 de 75 por 100,000 nacidos vivos registrados, y el grupo de edad en el que ocurrieron la mayor cantidad de muertes Maternas en el 2005 es el grupo de 20-24 a�os y el 100 % de las mujeres son del �rea rural.

 

En el 2007 se registraron un total de 11Muertes Maternas. En Siuna existe una casa Materna administrada por el Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, con 15 camas como albergues a mujeres ARO y /o por lejan�a de sus comunidades al puesto de Salud o Centro de salud, es visitada por un medico del centro de saludde forma peri�dica dos veces al d�a los siete d�as de la semana.

 

Casos de Muertes Maternas en el 2007

 

Comunidad

Causa B�sica de Muerte

Edad

Asadin

Epilepsia

16

San Fco Pe�as Blancas

Sepsis Coagulaci�n Intravascular Diseminada

17

Puente Labu

Retenci�n placentaria +Hemorragia Posparto

31

San Fco Coperna Abajo

Retenci�n placentaria +Hemorragia Posparto

26

San Pablo Iyas

Retenci�n Placentaria

24

Cerro Bonito

Schock Hipovolemico+Hemorragia en la Mitad del Embarazo Desprendimiento de placenta

25

San Pablo Nasawe

Eclampsia + Preeclampsia + Hipertensi�n Inducida por el Embarazo

34

Corosito

Eclampsia +Hipertensi�n Inducida por el Embarazo

26

San Mart�n Yaoya

Trombo embolismo Pulmonar

 

30

Santa Rita

Hemorragia Post Parto + Anemia Severa + Trombo embolismo pulmonar

 

37

Esperanza Iyas 2

Hemorragia del Embarazo + Shock hipovol�mico

 

30

 

������������������������������������������������� Fuente: Estad�sticas CS Siuna

 

En el Municipio de Siuna ocurrieron 11 muertes maternas hasta Diciembre2007, de las cuales se analizaron todas. Dos de las fallecidas son menores de 20 a�os, ocho entre los 20 y 34 a�os de edady unamayor de 35 a�os.

 

Seg�n la procedencia, dos eran de comunidades del puesto de salud de El Guineo, dos de Santa Rita, dos de Coperna, dos del Guayabo, dos de Uni�n Lab�, y una de Siuna.

 

En seis casossus comunidades distaban a m�s de diez kil�metros de la unidad de salud, que requer�an un tiempo superior a las cuatro horas para llegar al puesto.

 

Todos los casos a excepci�n dedosembarazos eran de t�rmino. En nueve de las fallecidas, sus partos fueron atendidos en el domicilio y dos en las unidades de salud, una por ces�rea en el Centro de Salud y la otra por parto vaginal en un Puesto de Salud, la cual fue referida al Centropero se fue a su casa, falleciendo 11 d�as m�s tarde por anemia post hemorragia post parto. El otro caso falleci� durante el embarazo.

 

De los partos domiciliares, dos fueron atendidos por el esposo, y ocho por la partera. El parto del puesto de salud fue atendido por la enfermera y la ces�rea por el especialista.

 

 

 

Acciones que se han desarrollado para evitar Muertes Maternas:

 

Diversas acciones se han desarrollado en la lucha para reducir las muertes maternas. Entre ellas el MINSA municipal ha capacitado a l�deres y parteras en la implementaci�n delplan parto (Guayabo, Santa Rita y Coperna). Se han visitado a los sectores seleccionados por Brigadas M�dicas M�viles para entrega del paquete b�sico de atenci�n y conformaci�n de Comit�s de Transporte de Emergencia y comisiones de salud.

 

Se ha realizado consejer�a, charlas y/o conversatorios con las embarazadas acerca Plan de Parto y en Signos de peligro. Se ha realizado monitoreo sobre los conocimientos, actitudes y pr�cticas de la poblaci�n embarazada desde la promoci�n de los Club de embarazadas para el desarrollo de actividades educativasypromoci�n del bono de transporte y del paquete del Beb� como parte de la estrategia de captaci�n de embarazadas.

 

A nivel comunitario se han hecho esfuerzos para estimular la participaci�nde las parteras en la captaci�n temprana de las mujeres embarazadasy su referenciaa las unidades de salud m�s cercana.

 

Se ha realizado un censoreal de mujeres en edad f�rtil,embarazadas y de reci�n nacidos por Comunidad, as� como mapeode la poblaci�nde alto riesgo. Para mejorar el acceso de las mujeres de zonas rurales dispersas que representapara el Municipiode Siuna mas del 85 % se debe fortalecer las accionesde casa materna en donde se brindahospitalidad atenci�n medicay cuidados necesariosa todas las mujeresde alto riesgo o provenientesde zonas alejadas garantizandoel parto institucional.

 

 

 

 

 

 

 

N�mero deMuertes maternas
en el municipio de Siuna por a�o
1996 �2006

 

 


Fuente: Estad�sticas MINSA Siuna

 

Comportamiento de las Tasas de Muerte Materna en el

Municipio de Siuna, 2000 � 2006.

 

Fuente: Estad�sticas MINSA Siuna

Muertes Maternas por Grupos Etareos

2005 � 2006
n = 7 - 11

 

 

 

Fuente: Estad�sticas MINSA Siuna

Estrategia de Casa Materna

 

En el Municipio de Siuna Existe una Casa Materna Administrada por el Movimiento de Mujeres Paula Mendoza Vega, El MINSA tiene un Convenio de Colaboraci�n con la Casa Materna el cual incluye apoyo con recursos con Fondos de Extensi�n de Coberturas que consiste en 50 c�rdobas por cada mujer albergada para un Total de 10,000 C�rdobas. Adem�s el MINSA garantiza la visita m�dica a la casa materna diariamente.

 

De acuerdo al Ministerio de alud, la estrategia de casa materna ha contribuido en la reducci�n de la mortalidad materna y peri natal, sin embargo es una estimaci�n emp�rica dado que no existe un estudio que lo avale. En cuanto a la intensidad de uso, en los �ltimos seis a�os un total de 1,617 mujeres han utilizado los servicios de la casa materna, siendo un promedio anual de 270 mujeres. En el 2006 349 mujeres fueron albergadas en la casa materna las que considerando que cada mujer tiene una estad�a promedio de dos semanas, la capacidad es de 11 camas pr�cticamente ya est� rebasando su capacidad. En este a�o tenemos aproximadamente 40 mujeres por mes.[29]

 

Programa ITS- VIH/SIDA

 

Durante el a�o 2006 acudieron a atenci�n al programa un total de 2,156 personas, afectadas conalguna ITS, lo que representa una tasa de incidencia de 378 por 10,000 habitantes se observa un incremento en el porcentaje de casos del 53 % (803 casos) en comparaci�n con el a�o 2005, este incremento es debido al aumento de la demanda y realizaci�n de b�squeda activa de casos sobre todo en �rea rural donde se han programado toma de muestras, brigadas medicas m�viles m�s este a�o que el a�o pasado.

 

Seg�n el lugar de procedencia el sector rural presenta el mayor porcentaje de casos con el 77.5 % (1,671 casos), urbano corresponde al 22.4 (485 casos), el 98 % corresponde al sexo femenino y solamente el 2 % al sexo Masculino, est� gran diferencia se evidencia principalmente por las caracter�sticas sociales y culturales de nuestra poblaci�n.[30] Lo que denota no necesariamente la ausencia de ITS en el hombre sino la poca demanda de los servicios por parte de estos.

 

Con respecto a la patolog�a, las vaginosis representan elmayor n�mero de casos con 887 notificaciones para el ultimo a�o, lo que corresponde al 41.1 % del total de casos, seguido de la E.P.I (Enfermedad P�lvica Inflamatoria) con el 21.8 %, este diagn�stico es seg�n manejo sindr�mico debido a la dificultad de laboratorio para realizar diagnostico por agentes etiol�gicos correspondientes.

 

Es importante mencionar la realizaci�n del diagnostico a Embarazadas sumando un total de 134 afectadas, lo que puede estar asociado al alto porcentaje a nivel Municipal de amenazas de Aborto, aborto y �bitos fetales.

 

El muestreo para la detecci�n del VIH/SIDA, aumento en un m�s del 100 %, realiz�ndose en el a�o 2006 un total de 1,220 muestras, obteniendo un caso positivo con Hex�gon, Capillus, y Elisa, no se le ha realizado CD4 niCarga Viral, al igualWester Bloot .Entre las actividades realizadas est�n: la distribuci�n de Preservativos se da en m�s del 100 % de los casos siendo mayor la misma a trav�s de la consulta externa y la distribuci�n en los hospedajes.

 

Coordinaci�n Intersectorial

 

Ha existido muy buena coordinaci�n con las Instituciones y ONGs que trabajan en el municipio de Siuna, todos ellos son integrantes de la Comisi�n de Salud municipal, principalmente Salud sin Limites, PROSALUD, Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, Movimiento de Mujeres en Defensa por la Vida, Ministerio de Educaci�n, MIFAMILIA, IPADE, URACCAN, Radios Locales URACCAN Siuna, Radio Cat�lica, Pastoral de Salud de la Iglesia Cat�lica, Alcald�a Municipal, Polic�a Nacional,Ejercito de Nicaragua, Cl�nicas Privadas, CEDHECA, INATEC, Centro Humboldt, Puente entre comunidades, SAVE THE CHILDREN CANADA, Organizaci�n de Discapacitados de Siuna, INTA, INSS.

 

b. Caracterizaci�n del municipio de Puerto Cabezas[31]

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Puerto Cabezas tiene unaPoblaci�n de 66,169 habitantes en sus 24 barrios Urbanos y 38 comunidades rurales con una poblaci�n en extrema pobreza del59.7%. La poblaci�n rural es de 26,741 habitantes que equivale al 39.4 % y la poblaci�n urbana es de39,428, para un 60.6 % haci�ndolo el municipio con mayor poblaci�n urbana de la regi�n situ�ndola muy por encima del promedio regional que tiene una poblaci�n rural de 72%..

A pesar de la situaci�n de desarrollo del municipio, es el que �mejor� est� en la regi�n. La tasa de analfabetismo es de 17.8 que es casi el doble del promedio de la regi�n que es de 36,2.La tasa global de fecundidad es de 3,96, tambi�n por debajo del promedio regional que es de 5.10[32]

 

Oferta de servicios

 

El municipio cuenta con un Centro de Salud sinCamas, 34 Puestos de salud, cubiertos solamente por personal de Enfermer�a, 4 Puestos M�dicos o Subsedes, 1 con personal Medicoy Enfermera y se cuenta con 7 Casas Base.

 

El municipio cuenta con 9 m�dicos, un odont�logo, la directora municipal, 53 auxiliares de enfermer�a, 9 enfermeras especialistas y 12 enfermeras generales.

 

La red comunitaria est� conformada por 96 Parteras, 92 COL VOL, 22 Brigadistas, 38 Lideres.

 

Situaci�n de Salud:

 

Entre los principales problemas de salud se menciona la violencia. En el 2006 se reportaron en el MINSA municipal un total de 10 casos de violencia f�sica, 2 casos de violencia psicol�gica y 4 casos de violencia sexual.

 

Con respecto a la violencia intrafamiliar de acuerdo a informaci�n de la comisar�a se presentaron en el 2006, 259 lesionadas y 113 remitidos a Ministerio P�blico. Por su parte la Asociaci�n de mujeres Ind�genas Costa Atl�ntica AMICA report� un total de 60 denuncias, 62 violaciones, 23 casos de estupro, 13 casos de intento de violaci�n, 8 casos de abuso deshonesto,2 maltrato a menores, 2 casos de parricidio y 11 amenazas.

 

Lo anterior sit�a a los problemas de violencia como un problema de salud p�blica serio en la regi�n si se considera que estos datos corresponden al municipio de mayor poblaci�n urbana de la RAAN y que de hecho constituye solo un bajo porcentaje de la realidad.

 

Seconoce que estas cifras no reflejan la realidad ya que el sector rural muy poco denuncian su situaci�n ante las instancias correspondientes porque no est�n sensibilizados y capacitados Psicol�gicamente, existe temor a denunciar y se han naturalizados con el maltrato.

 

La mortalidad materna en el municipio

 

En cuanto a la mortalidad materna, comparando los datos del 2005 y el 2006, se dio una disminuci�n de un 43% en la cual estas ocurrencias se dio en la comunidad de Awastara (1),Columbus (1) y en el Naranjal (1), sector que hab�a estado atendido por el municipio de Rosita. Las edades comprendidas eran de 25 a 35 a�os, con una multiparidad de 2 a 4 hijos.

 

Una de ellas hab�a recibido atenci�n de salud intra hospitalario (Awastara).La se�ora de la comunidad de El naranjal hab�a sido referida por el personal de salud pero el resultado del an�lisis result� que no asisti� ya que el marido no acept�. La se�ora de la comunidad de Columbus no recibi� ninguna atenci�n por lo que los mismos familiares expresaron que la ten�an escondida.

 

Consideramos que las capacitaciones realizadas a los agentes comunitarios (parteras, Lideres y jueces) incluyendo al personal de salud a facilitado el mejor control y seguimiento de las mujeres embarazadas de las diferentes comunidades, en otras palabras se ha mejorado enormemente en cuanto a la articulaci�n con los agentes comunitarios.[33]

 

Las muertes maternas en el municipio tienen principalmente como sustento la poca sensibilidad de los familiares de las mujeres embarazadas lo cual debe ser motivo de preocupaci�n para trabajar m�s decididamente en el n�cleo familiar y comunitario.

 

Mortalidad Materna. Comparativo 2004 � 2005. Periodo Enero- Dic. 2006

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Estad�sticas MINSA Puerto Cabezas.

 

Casa materna

La apertura de la Casa Materna en Bilwi se da origen con el objetivo de disminuir la mortalidad materna en el municipio, en lo cual el prop�sito es albergar a las mujeres embarazadas de alto riesgo del �rea rural, a la misma vez promocionar el parto institucional.

 

La atenci�n medica es brindada por un medico asignado de la unidad del policl�nico cubriendo sus visitas de Lunes a s�bado.

VIH y SIDA.

 

En cuanto a los casos de VIH/SIDA para el a�o 2006 se reportaron un total de 3 casos por lo que en comparaci�n con el 2005 solamente se ten�a registrado 1 caso, estos pacientes son manejados a nivel hospitalario ya que apenas en el a�o 2006 se ha fortalecido el programa en el primer nivel.

 

Estos son procedentes de Puerto Cabezas y en su mayor�a est�n bajo la vigilancia de la Comisi�n de lucha contra el sida.

 

Coordinaci�n intersectorial.

 

Las acciones intersectoriales se realizan a trav�s de convocaciones estableciendo previa necesidad de prioridades.

 

Los ONGs que trabajan en coordinaci�n con el Ministerio de salud son: Asociaci�n Gaviota, Amigos de la salud, PMA, Cl�nica Bilwi, IMTRADEC, M�dicos del Mundo, UNICEF, AMC, Fondo Mundial, entre otros.

 

En cuanto a la coordinaci�n con la Alcald�a Municipal, actualmente se tiene muy poca respuesta y participaci�n a las convocatorias aunque se realizan con previo aviso.

 

En cuanto ala descentralizaci�n es muy conocido el avance para la ejecuci�n como tal aunque el nuevo gobierno ha puesto mucho �nfasis para su ejecuci�n, sin embargo en la Regi�n y a nivel Municipal son pocos los recursos humanos con un nivel de preparaci�n adecuada para ejercer la descentralizaci�n.

 

c. Caracterizaci�n del Municipio de Rosita[34]

 

El Municipio de Rosita, est� ubicado en el sector central de la Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte (RAAN) a 143 km. de Puerto Cabezas, cabecera regional, y a 480 km. de Managua, capital de la Rep�blica de Nicaragua.

 

Cuenta con una poblaci�n total, seg�n INIDES-2005 de 22,723 habitantes,[35] de los cuales el 62.4% est� en el sector rural,distribuidos en 80 comunidades 13 barrios de la zona urbana.

 

De acuerdo a estimaciones poblacionales del Instituto Nicarag�ense de Estad�sticas y Censos, el 49% de la poblaci�n es del sexo femenino, siendo el restante 51 % poblaci�n masculina

 

El municipio presenta una Tasa Global de fecundidad de 4.81, estando a�n por debajo del promedio regional (5.10). Presenta una tasa de analfabetismo del 38.7%y fue clasificado como un municipio de pobreza severa.

 

Oferta de servicios de salud ���������������������������������������������������������������������

 

La red de servicios de salud de Rosita cuenta actualmente con un total de 8 unidades de salud donde se brinda atenci�n de primer nivel de acuerdo a su capacidad de resoluci�n.

 

El Municipio de Rosita cuenta con un Centro de Salud con camas el brinda servicios ambulatorios y atenci�n b�sica de hospitalizaci�n (medicina general, cirug�a, gineco-obstetricia y pediatr�a) y en caso de que se produzcan complicaciones que no fuesen posible manejar en este nivel son enviados al Hospital Nuevo Amanecer ubicado en la ciudad de Bilwi el cual act�a como unidad de referencia regional de segundo nivel.

 

La distribuci�n territorial de las unidades de salud est� definida de acuerdo a criterios locales donde habitan conglomerados poblacionales organizados en barrios ubicados en el casco urbano y 7 n�cleos para las comunidades rurales.

 

En el �rea urbana, se cuenta con 1 centro de salud con 31 camas censables, el cual constituye la unidad de mayor nivel de resoluci�n y donde se dispone de la mayor cantidad de recursos, adem�s brinda servicios a 13 barrios y las comunidades rurales. La poblaci�n del casco urbano municipal adem�s puede optar a solicitar servicios en cl�nicas privadas. En el municipio se dispone de 1 cama por cada 789 habitantes.

 

En el �rea rural,donde habita el 66.7% distribuidas en 80 comunidades (60 propias del municipio y 20 de otro municipio) dispersas en un amplio territorio; la poblaci�n es predominantemente atendido por el sector p�blico y dispone de 8 unidades de salud (1 P/M y 7 P/S), las cuales en su mayor�a presentan un bajo nivel de resoluci�n.Adem�s dispone de 4 C/B comunitarias. El municipio ha organizado su territorio en 8 n�cleos rurales y luego en comunidades que tienen como centro de referencia puestos de salud con nivel de resoluci�n b�sico.

 

Adicionalmente, desde el nivel municipal se planifican actividades de terreno con la modalidad de brigadas m�dicas m�viles (BMM) estas son espor�dicas y dependen de aportes econ�micos adicionales externos, muchas responden a actividades coyunturales o en situaciones de riesgo epidemiol�gico.

 

En el area urbana se encuentra el Centro de Salud con camas Rosario Pravia, caracterizado por ser una unidad asistencial ambulatoria de morbilidad general y servicios de hospitalizaci�n que atiende las �reas b�sicas de: medicina general y la especialidad de cirug�a general, sin contar con los recursos (humanos, financieros y tecnol�gicos) necesarios para realizar actividades de mayor complejidad.

 

En el municipio de Rosita existen grupos comunitarios organizados en 8 n�cleos relacionados a la ubicaci�n de las unidades de salud rurales. Estos grupos est�n integrados por 232 agentes comunitarios, de las cuales 90 son parteras. Los agentes tradicionales mantienen diferentes niveles de comunicaci�n y coordinaci�n con el sector p�blico, estos representan el contacto con el sistema oficial y son prestadores de servicios b�sicos a m�s del 75% de la poblaci�n principalmente a nivel rural. Adem�s de las parteras se cuenta con 60 l�deres de salud, 71 col-vol, 25 brigadistas odontol�gicos y 25 promotores bot�nicos. Se cuenta con 70 juntas directivas comunitarias y 30 comit�s de traslado de pacientes. Todo esto. Constituye una red importante en la comunidad para apoyar el trabajo en salud.

 

Los servicios de Salud sexual y reproductiva

 

En cuanto a la atenci�n a las mujeres, los principales indicadores de servicios ambulatorios, en el periodo analizado, son los siguientes:

 

INDICADORES

2005

2006

Cobertura de citolog�a vaginal

12%

8%

Cobertura de control prenatal

149%

167%

Captaci�n precoz del embarazo

50.3%

57.4%

Cobertura control puerperal

135%

114%

% de mujeres que reciben 4 CPN o +

49

48

% embarazos ARO atendidos

66

44

Cobertura parto institucional

49.4%

47.7%

Cobertura planificaci�n familiar

23.5%

24.5 %

Concentraci�n prenatal

3

2

Concentraci�n planificaci�n familiar

9

7

% de ces�reas

15

7

Fuente: MINSA, ROSITA, AIMNA 2005 - 2006

 

Existe una tendencia en la prestaci�n de servicios a embarazadas que en parte explica las altas tasas de mortalidad materna, las cuales al analizar los indicadores de la tabla anterior se observa una combinaci�n de insuficiencia en la cobertura de planificaci�n familiar y del parto institucional, as� como un bajo porcentaje de embarazadas que recibieron 4 controles o m�s, lo cual no esta vinculado a la presencia institucional en el territorio y donde los servicios son brindados en gran parte por personal de salud apoyado por agentes comunitarios.

 

Sin embargo, tambi�n se encontraron datos que de alguna forma no son congruentes con la situaci�n encontrada, uno de ellos son las altas cobertura de control prenatal (por arriba del 100%). Este aspecto se encuentra directamente vinculado a los problemas de definici�n de los datos de poblaci�n a nivel local, los cuales no reflejan la realidad demogr�fica del territorio.

 

Un aspecto importante es la reducci�n del parto institucional, m�s del 50% de ellos contin�an atendi�ndose en las comunidades por agentes comunitarios.

 
Mortalidad materna

 

En relaci�n a la mortalidad materna entre el a�o 2005 y el 2006 se registraron 4 y 0 respectivamente, lo que equivale a tasas de 405.6 y 0 por cada 100,000 nacidos vivos registrados.��������������������������

El trabajo en salud preventiva y promocional enfatiza en la capacitaci�n a los agentes comunitarios en salud (�nfasis en parteras, l�deres y brigadistas) y trata de elevar el nivel de conocimientos de la poblaci�n rural sobre las causas y soluciones de los problemas de salud.

 

Debe tomarse en cuenta que las parteras no s�lo asisten partos, sino que tambi�n son curanderas, l�deres naturales en su comunidad y que tienen mucha influencia sobre las actitudes y pr�cticas de la poblaci�n relacionadas con la salud

 

Coordinaci�n intersectorial

 

La coordinaci�n a nivel local se realiza de acuerdo a las necesidades de optimizar esfuerzos, es decir, si en el municipio se encuentra un ONG que trabaja con alg�n componente de salud se coordina para aprovechar al m�ximo los recursos utilizados. El MINSA tiene coordinaci�n con Corazones Unidos, AMC, OPHDESCA, FURCA, PARROQUIA, entre otras organizaciones involucradas en la salud

 

3.2 Jinotega

 

El departamento de Jinotega es uno de los departamentos junto con las regiones de la costa caribe m�s rezagados en materia de desarrollo. De acuerdo al �ltimo mapa de pobreza todos sus municipios est�n clasificados entre pobreza alta y pobreza severa. Solo dos de ellos; Jinotega y La concordia est�n clasificados con pobreza media.

 

Posee la segunda Tasa Global de fecundidad del pa�s que es de 4.70, apenas superada por la TGF de la RAAN.

 

De acuerdo al �ltimo censo (INIDE 2005) su poblaci�n total es de 331, 335 habitantes y con una poblaci�n rural de 78.6 % y presenta una de las tasas de analfabetismo m�s altas del pa�s con un 34.4 % apenas superada por las regiones Aut�nomas y R�o San Juan.

 

En cuanto a agua y saneamiento solo el 20.3 % posee acceso a agua domiciliar. Otro aspecto que llama la atenci�n es que despu�s de la RAAN es el departamento m�s oscuro. Solo el 28.6% de la poblaci�n tiene acceso a luz el�ctrica.[36]

 

En Jinotega hay ocho municipios, cada uno con un centro de Salud. Solamente el de Wiwil� est� clasificado como Centro de Salud con camas. En cada municipio existe una persona responsable de Atenci�n a adolescentes y ni�os en relaci�n a Salud Sexual Reproductiva.

 

En cuanto a estrategias en SSR, se entrevisto a la persona a cargo del programa de adolescencia quien afirma que �La estrategia que estamos impulsando como SILAIS es la mochila comunitaria, la cual tiene tres meses de estarse desarrollando y trabajamos con charlas sobre g�nero y violencia�[37].

 

Al examinarse el nivel de conocimiento de acuerdos internacionales en SSR, se reconoce la existencia de estos pero adem�s se reconoce las limitaciones para poder implementarlas en el nivel local. La Dra. Bravo dice que �Conocemos de los compromisos internacionales con respecto a violencia y salud sexual y reproductiva pero el problema es c�mo lo ejecutamos�. Hay un reconocimiento de que lo que se hace en promoci�n es muy poco y lo que se hace es m�s con apoyo de otras instituciones y no con el MINSA, �como es el caso del bono ginecol�gico y la prevenci�n del c�ncer C�rvico uterino�.

 

Con respecto a la epidemiolog�a del SILAIS, en el 2006 ocurrieron 16 muertes maternas. Los municipios m�s cr�ticos con muerte materna en adolescentes fueron Pantasma y Wiwil�. Desde el 2003 hasta lo que va del 2007 han ocurrido 13 muertes maternas en adolescentes. Sin embargo, a criterio de la Dra. Bravo, estas se han venido reduciendo, reconociendo que ha ayudado mucho las casas maternas y la promoci�n del parto institucional. Sin embargo son dificultades el acceso de las mujeres a los centros dado que significan hasta 8 horas o m�s de camino.

 

Otros problemas son la poca informaci�n que llega al area rural y no se ha podido llegar con educaci�n a los hombres. �Se han ejecutado programas para que la poblaci�n participe pero hay apat�a y no existe sensibilidad para llegar a los lugares de riesgo y el personal no est� motivado por falta de est�mulos�, reconoce, la Dra Bravo.

 

Desde el SILAIS se consideran como los municipios de alto riesgo a Wiwil�, El Cua y Pantasma.

 

La red de servicios est� conformada por un hospital regional, 8 centros de salud y 53 puestos de salud.

 

Una estrategia del MINSA es involucrar a otros actores como casa de la mujer, casa del adolescente, club infantil y otras ONGs para capacitar, proveer recursos y equipar si es posible.

 

Existe una red comunitaria donde est�n las parteras que son capacitadas por el MINSA para queantes del parto contribuyan a llevar las mujeres a las casas maternas y se les prepare para ser atendidas en el hospital o centro de salud.

 

Actualmente el departamento de Jinotega cuenta con 6 casas maternas, 531 parteras, 1,632 brigadistas, 612 colaboradores voluntarios y419 casas bases.

 

En general el SILAIS Jinotega tiene una red de servicios poco accesible ya que la gran mayor�a de P/S est�n ubicados a distancias superiores a los 5 Kms para llegar al Centro de Salud. La accesibilidad al hospital departamental es mucho m�s compleja, teniendo como promedio departamental la distancia de 71 kms.

El Municipio con mayor accesibilidad de sus P/S al C/S y de los P/S al hospital, es el municipio de Jinotega, siendo el Llano Tejera (5 kms), el m�s cercano. Los municipios de m�s dif�cil acceso son Bocay ubicando al P/S Wisuh como el m�s alejado del C/S (240 kms), igual situaci�n sucede del C/S para llegar al hospital (120kms).

 

La prioridad del MINSA es la atenci�n Madre-hijo y en cuanto a los adolescentes no se han fortalecido como prioridad program�tica.

 

Desde el punto de vista de la atenci�n, existe un area de atenci�n al adolescente en el Hospital de Jinotega. La responsable del programa menciona entre los principales problemas, los siguientes.

 

  • Poco personal en ginecolog�a
  • La infraestructura es insuficiente
  • Falta de atenci�n para el VIH/SIDA
  • En consulta externa no se ofrece consulta de SSR.
  • La oferta a Hombres y Adolescentes es casi nula.
  • Se requiere un mejor manejo a las adolescentes embarazadas

 

En lo concerniente a capacitaciones, el personal de enfermer�a no ha recibido capacitaciones sobre el VIH/SIDAD. Actualmente un grupo de enfermera est� siendo capacitada por la organizaci�nclub infantil sobre el SSR. Seg�n la entrevistada �a los hospitales no se le invita a curso sobre SSR y VIH/SIDA, la ONG no los toma en cuenta[38]

 

Con respecto a la situaci�n de la epidemia del VIH, tal y como se puede observar en las siguientes tablas, se reportan acumulados hasta el 2006 39 casos, con una tasa de incidencia anual de 0,92 y una prevalencia acumulada de 4,29 desde el primer caso en la regi�n hasta el 2006.El municipio que m�s casos reporta es el de Jinotega con el 84% de los casos. Los otros casos se encuentran en los municipios de Pantasma y El Cua.

 

El programa del SILAIS ha estado activo trabajando en toda la regi�n en acciones.[39] Con respecto al trabajo de ONGs en el tema estas, principalmente se quedan en Jinotega o en municipios con mayor accesibilidad, lo cual se puede apreciar en la segunda tabla a continuaci�n.

 

 

 

 

 

 

 

 

N�mero y Porcentaje de VIH/SIDA por municipios del SILAIS Jinotega desde el inicio de la epidemia a diciembre 2006

 

MUNICIPIOS

CASOS

%

VIH

%

TOTAL

Jinotega

22

61.%

13

23.5%

35

Pantasma

2

5.8%

0

-

2

C�a

2

5.8%

0

-

2

SILAIS

26

73.53%

13

23.52%

39

 

Fuente: Vigilancia Epidemiol�gica SILAIS Jinotega

 

 

 

ONG�s presentes en el SILAIS, involucrados en el tema ITS/VIH/SIDA

 

Nombre de las ONG�s

Municipio de influencia

Actividades que apoyan

CARITAS DIOCESANA

Jinotega

Promoci�n y Educaci�n en Salud

PROFAMILIA

Jinotega

Charlas Sobre ITS/VIH/SIDA

PROYECTO HOPE

Jinotega, Pantasma , Cu�, Bocay

Charlasa estudiantes ITS/VIH/SIDA

 

CUCULMECA

 

Jinotega

 

Charlas.

 

CASA ADOLESCENTE

 

Jinotega

 

Charlas educativas sobre ITS/VIH/SIDA

Grupos teatros

 

Fuente: Programa de ITS, VIH y SIDA. SILAIS Jinotega

Caracterizaci�n por municipios visitados.

 

a. Municipio de Jinotega

 

El municipio de Jinotega ocupa la cabecera del departamento con una poblaci�n de 99,382 personas, de las cuales 58,248 est�n en el area rural, es decir el 58.6 %. La TGF del municipio es de 3.48 la cual es por encima del promedio nacional, situ�ndolo entre los municipios con una alta TGF.

En t�rminos de educaci�n tiene una poblaci�n con analfabetismo de 26.3% que la sit�a levemente por encima del nivel nacional.[40]

 

El Sistema Educativo est� a cargo de una Delegaci�n Municipal de Educaci�n Cultura y Deporte. Seg�n datos estad�sticos suministrados por la Delegaci�n del MINED, en el Municipio existe un total de 15,681 alumnos distribuidos de la siguiente manera:

Cuenta con 112 primarias rurales, 22 primarias Urbanas, 5 centros Secundarios Urbanos de los cuales 2 son completamente secundarios y los otros 3 presentan primaria y secundaria, 2 Instituto secundaria Rurales, 2 Institutos t�cnicos y 2 Universidades. Preescolares 118 en el Municipio.

 

Oferta de servicios

El Municipio de Jinotega cuenta con El Ministerio de Salud que presta servicios a la poblaci�n a trav�s de un Hospital General Departamental, el Hospital Victoria Mota con una Poblaci�n atendida de 17,024 pacientes. Cuenta con 94 m�dicos y 103 param�dicos. Este hospital cuenta con 205 camas para atender a sus pacientes, un Centro de Salud, el C/S Guillermo Matute con una cobertura Municipal de aproximadamente 42,199 pacientes. Tiene un total de 10 m�dicos y 9 param�dicos.

Adem�s cuenta con dos Puestos de Salud y 10 Puestos m�dicos que en su totalidad atienden a 48,881 pacientes. Los casos que se atienden son: Control de embarazadas, control de crecimiento y desarrollo, unidad de Rehidrataci�n oral, inmunizaci�n, c�ncer en el cuello uterino, consulta de enfermer�a, salud mental, Programa de Dispensario, atenci�n ambiental, optometr�a y laboratorio. El municipio de Jinotega concentra el 22.4% de todas las unidades, le sigue Cu� y Wiwil� (17.2% cada uno), Pantasma (12%), Yal� (10.3%), Bocay (8.6%), San Rafael (6.8%) y La Concordia (5.1%).

 

Desde el Centro de Salud de Jinotega as� se percibe la situaci�n en SSR:

Siempre hay m�todos anticonceptivos en existencia aunque las mujeres prefieren inyecciones mensuales y los hombres condones.

No es prioridad para MINSA los adolescentes, a los hombres se les deja haciendo fila y si est� muy lleno no se les atiende. La atenci�n al chavalo adolescente es m�nima, ellos vienen solo si es por alguna enfermedad. La entrevistada estima que �se deber�a atender m�s integralmente a hombres, mujeres y adolescentes sobre todo a estos �ltimos porque est�n siendo m�s vulnerables, si se invierte en ellos se evitar�a muertes en adolescentes�[41].

El programa de adolescentes es pobre, no hay asignaci�n de recursos para desarrollarlo.

Con apoyo dela OPS y Caritas se imparti� el programa de Familia fuerte. Este es un programa preventivo para di�logos entrepadres e hijos, que consta de 7 videos, 1 por semana, el cualse imparti� en 2 barrios perif�ricos.

Solamente en el centro de salud de Jinotega se atendieron en total 206 embarazadas adolescentes hasta marzo 2007, en el primer trimestre del 2006 fueron 432 embarazadas adolescentes.

Algunos logros de la gesti�n del Centro de Saludes que al menos se cuenta con una persona que atiende el programa y la gente conoce a donde acudir en temas de SSR.

 

Entre las dificultades que enfrentan se menciona la no existencia de cub�culos para atender solo al adolescente y se percibe que desde el MINSA �la prioridad es otra�[42]. Por otro lado los mitos y creencias que tiene la gente de tener hijos a temprana edad seguramente est� afectando a la poblaci�n joven.

 

Otros aspectos encontrados en las entrevistas con personal de salud en el Centro de Salud son:

         Hay mitos y creencias que tener hijos a temprana edad es bueno.

         Hay existencia de todos los m�todos de planificaci�n familiar, aunque no es posibleprecisar si es suficiente para la demanda potencial de la poblaci�n.

         Las casas maternas en general tienen muy buena coordinaci�n de trabajo y toda la poblaci�n las conoce y las ven muy �til

         El problema m�s sentido en las casas maternas es que los pocos fondos que reciben para alimentaci�n de parte del MINSA no satisfacen las necesidades reales.

         En general se observa muy poco acceso a materiales impresos como afiches y tr�pticos para dar en consejer�a o para campa�as de prevenci�n.

 

Centro de Salud Guillermo Matute

 

Existen 6 cl�nicas integrales dentro del centro. La cobertura es de 130 comunidades y 39 barrios.En todas hay normativas de SSR, Planificaci�n Familiar, TB, Diabetes,

En los puestos de salud se atienden 2 y 3 partos por mes, hay puestos que quedan a 3 y 4 horas de las comunidades, y ese es un problema para los habitantes ya que se pierde tiempo tratando de llegar a estos. Es decir hay poca accesibilidad.

El �rea urbana es accesible a la atenci�n m�dica y hay informaci�n suficiente. Se han capacitado 20 facilitadorespara dar charlas educativas a j�venes estudiantes del Instituto Benjam�n Zeled�n, financiado por caritas.

Sobre la violencia intrafamiliar una de las causas es el machismo y a veces la religiosidad impiden que la mujer se sienta libre de estas situaciones, hay organizaciones que trabajan con estos casos como MIFAMILIA, COMISARIA DE LA MUJER.

 

Mortalidad Materna

Desde el 2004 no se han registrado muertes maternas en el municipio.

Casa materna

La casa materna en Jinotega recibe de apoyo de UNICEF y FNUAP y se considera una estrategia importante en la reducci�n de la mortalidad materna. Se estima que aproximadamente el 20 % de las usuarias embarazadas son entre 13 y 16 a�os, la mayor�a de las zonas rurales y desafortunadamente con historia de maltrato y rechazo.

Se entrevistaron algunas de las usuarias y se encuentra un reconocimiento a las casas maternas como �til para ayudar a las mujeres, sin embargo no hay una buena informaci�n sobre planificaci�n familiar y mucho menos sobre VIH y SIDA. Una de ellas afirma que �la atenci�n para la casa materna ha sido buena� estar en la casa materna es bueno por que si le agarra los dolores a una, est�s en la casa maternay el hospital es cerca, ya que mi comunidad est� a dos hora de Jinotega�.[43]

 

VIH y SIDA

Como se ha mencionado, el municipio de Jinotega es el que presenta mayor n�mero de casos. Hasta ahora el trabajo se ha coordinado con las ONGS que trabajan en el tema en el departamento

 

Coordinaci�n intersectorial

Dadas las limitaciones de recursos la coordinaci�n se vuelve una necesidad para la b�squeda de apoyo mutuo especialmente las organizaciones que trabajan el tema de SSR como Casa del Adolescente, PROFAMILIA, Club infantil de Ni�os trabajadores, Club de adolescentes, Tuktan Sirpi y la Casa Materna.

 

El MINSA, Coordina acciones con MI FAMILIA, FAMISALUD, PROYECTO HOPE

CARITAS, PROFAMILIA, debido a esto se pueden mencionar logros como el haber reducido la mortalidad materno infantil en la regi�n y en gran medida se han prevenido embarazos en adolescentes, aunque se necesitan mayores recursos para dar por lo menos un 80% de cobertura en relaci�n a la demanda. [44]

 

b. Municipio El Cu�

 

El Cu�es uno de los 8 Municipio delDepartamento de Jinotega ubicado a 85 Km. al norte de la ciudad deJinotega, Cabecera departamental y a 81 Km. de la ciudad de Matagalpa. Estrat�gicamente el Ministerio de Salud ha subdividido en 2 Municipios El Cu� yBocay, con administraciones de Saluddiferentes.

La extensi�n territorialpara el Municipiode El Cu�es de 800Km�. En 1,995 el INEC asign� una poblaci�n de45,474 habitantespara 1,996 aument�a 48,796 habitantesy en el a�o 1,998hubo un aumento espectacular de la poblaci�nya que se asign� a nuestro Municipio la cantidad de35,838 habitantes, es decir en el lapso de 2 a�os la poblaci�n sufri� un incrementodel 250 %con ello la densidad poblacional es de 45 hbs/Km�.Para el a�o 2000 y 2001 la poblaci�n no cambi� con un total de 34,436 habitantes, para el 2002 se asigna una poblaci�n de 33,464 habitantes y para el 2003 se asign� una poblaci�n de 37,928 y actualmente en este a�ola poblaci�n es de 43,679.

 

[45]La religi�n es punto clave en las monta�as de Nicaragua,en donde la religi�n cat�lica y la evang�lica son las que sehan mantenido y se siguen manteniendo como las m�s importantes en el municipio. A pesar de que se ha buscado apoyo para desarrollar el trabajo de salud en las iglesias, se haencontrado problemas de coordinaci�n con los deferentes l�deres religiosos.El principal obst�culo encontrado es lo referente a la actividad de planificaci�n familiar lo que es fuertemente cuestionado y desvirtuado por los l�deres religiosos.

La asignaci�n de la poblaci�n a venido demostrando cambios debido a que no se tiene registro poblacional en el territorio, presentamos problemas de distribuci�n de poblaci�n en el municipio del Cu�

 

Oferta de Servicios

En este a�o se cuenta solamente con 3 m�dicos generales, 3 servicios sociales,4 enfermeras graduadas (1 pagada por FSS), y 13 auxiliares, algo que se ha logrado es contar con un especialista en Gineco-obstetricia en el municipio.

Se cuenta con 13 auxiliares para una relaci�n de 1 auxiliar por 3,359 habitantes, 1 m�dico por cada 7,279 habitantes, esto significa que se necesita 1 m�dico m�s tomando en cuenta que uno de los m�dicos es el director y que su horario esta destinado para la gerencia - Administrativo.

Actualmenteel 100 % de comunidades est�n cubiertaspor col-vol. Con apoyo de PCI / HOPE, casa materna, y otros organismos existente en la zona se pretende seguir capacitando en las comunidades que son muy extensas y no tienen personal capacitado.

Las casas base se formaron como otra alternativa para atender m�s de cerca a la comunidadcon sus propios recursos capacitados. Hemos encontrado obst�culos tanto financiero como de organizaci�n comunitariapor el poco apoyo que se le brinda.

Se han ubicado 9 Puestos de Saludy un Centro de Salud ubicado estrat�gicamente de acuerdo a la accesibilidad a las comunidades que se pueden atender, todos funcionando.

Existe una unidad de salud para cada 4,368 habitantes. Hasta el momento se encuentran las 10 unidadesfuncionando con una relaci�nde 11 comunidades por cadaunidad de salud, pero en el C/Sse atiendela mayor�a de la poblaci�n de las diferentes comunidades. Esto se debe que en el centro hay mayor nivel de resoluci�ny cualquier medicamento que falta lo compranen el poblado aunque a un costo muy elevado.Los puestos de salud son: Santa Rosa, Pita del Carmen, Bocaycito, El Bote, El Golfo, El Cedro, Abisinia, Pedernalesy La Lana Arriba, adem�s del Centro de salud en el poblado del Cu�.

 

En el C/S se prestan los siguientes servicios: encamados para todo tipo de pacientes incluyendo los pacientes con tuberculosis que se ingresan por 2 meses, se atienden parto, consulta de todo tipo,todos los programas que brinda el Ministerio de salud y otras actividades como: Laboratorio, Enfermedades Tropicales, Higiene,Esterilizaci�n Quir�rgica, farmacia, Emergencia las 24 horas del d�a, Etc.

 

Entre algunas limitantes encontradas se mencionas los elementos culturales como algo que afecta en la planificaci�n familiar. Por otro lado la iglesia proh�be algunos m�todos anticonceptivos y est� bien arraigada la costumbre del parto domiciliar. �ltimamente tambi�n afecta la desintegraci�n familiar.

 

Principales problemas de salud

 

Entre otros problemas las autoridades de salud identifican como el problema n�mero uno la Alta tasa de Morbi-Mortalidad materna y afecciones peri natales.

Frente a este problema el MINSA se propone organizar los servicios de salud de acuerdo al Modelo de Atenci�n Integral ala Mujer, Ni�ez y Adolescencia, an�lisis de Flujo de usuario, organizar ambientes de Atenci�nIntegral en el centro de Salud, capacitaci�n al personal sobre normas del embarazo, parto y puerperio, Planificaci�n Familiar, emergencias obst�tricas y reanimaci�n, gestionar la consecuci�n de equipos e insumos para los diferentes programas en las unidades de salud y capacitaci�n en gerencia y relaciones humanas al personal de salud.

 

Desde el punto de vista comunitario, se propone delimitar sectores seg�n espacio � poblaci�n por unidad de salud, microsectorizaci�n, estratificaci�n de poblaci�n por grupos priorizados, fortalecer la comisi�n de IEC mediante la creaci�n de una buena organizaci�n comunitaria, coordinaci�n mensual con promotores de salud en las diferentes unidades de salud para monitoreo del plan de trabajo conjunto (MINSA-Comunidad), capacitaci�n y educaci�n continua a promotores de salud y fortalecer las salidas integrales a las comunidades priorizadas.

 

Mortalidad Materna

Para el 2006 se reportaron solamente dos muertes maternas, lo cual a pesar de que contin�a siendo un problema ha habido una importante reducci�n si se considera que en le 2005 hubieron cinco muertes maternas. Estas fueron dadas en las zonas rurales y en el domicilio. Ya a marzo hay una muerte materna. El parto Institucional ha aumentado por las casas maternas. �Diario se reciben mujeres y a veces hasta tres� comentala enfermera Teresa Chavarr�a del Centro de Salud.

 

Casa materna

 

Lacasa materna de El Cua funciona desde Junio del 2005 con apoyo del MINSA y FONSALUD aunque hay retrasos con los fondos. Tambi�n reciben apoyo de PCI (Project Concerning International) que da 10 raciones de alimentos. Tambi�n reciben apoyo de la alcald�a. Quienes apoyan a la casa materna es la cooperativa de mujeres de la UNAG Las Flores.

 

En la casa materna se les da charlasa las mujeres sobre Planificaci�n familiar y se cuenta con 4 personas para atender a las usuarias. En la fecha de la visita se encontraron 7 embarazadas de las que 4 eran adolescentes.

 

En el 2006 se atendieron a197 embarazadas y en lo que va del 2007 ya se han atendido 81 mujeres.

 

Existe coordinaci�n con la comisar�a de la mujer para el abordaje de maltrato y violencia. �En marzo hubo un caso de violaci�n que trajeron a la casa materna de una ni�a de 13 a�os violada por su padre, la iglesia cat�lica la sac� de la comunidady la trajo a la casa materna. MIFAMILIA la tiene en Matagalpa. Sin embargo al hombre la polic�a no lo ha detenido�[46]

 

Aprovechando la visita se entrevist� a algunas se�oras las que afirman el valor de las casas maternas. Ellas afirman que �es bueno que exista CasaMaterna porque a nosotros nos quedan largos losCS y aqu� cualquier cosa tenemos cerca el CS�[47] .

 

En general las mujeres afirman que la planificaci�n es �til porque �as� deja desarrollar al ni�o chiquito� obviando que la salud de ellas est� de por medio.

Todas reconocen que no hablan de sexo con sus hijos y hay reconocimiento del problema de la violencia.

 

VIH y SIDA

 

A pesar de que el reporte de vigilancia del SILAIS reporta dos casos de VIH, se reconoce que �en VIH no se esta haciendo mucho, no se est� tan empapado en el tema. En el caso de vih las estad�sticas est�n bien lejos hay muchos casos demuertefamiliar en una comunidad de Lavisigniaasociadaza a tuberculosis pero todo parec�a entender que fue vih esta fue una zona de guerra, no se le ha dado seguimiento a esa cadena�.[48]

 

Coordinaci�n Interinstitucional

Los organismos no gubernamentales que y actualmente se encuentran apoyando son PCI, HOPE, CARE- PAININ, NicaSalud, PMA, los cuales han apoyado en capacitaci�n equipamiento y mobiliario.

Adem�s se realiza coordinaci�n mensual con instituciones existentes en el territorio para monitoreo y ajuste al plan conjunto de trabajo y se Eval�a trimestralmente el avance del plan de salud con otras instituciones.

 

c. Municipio de Wiwil�

 

La poblaci�n del municipio es de 74,765habitantes, de los cuales 84 % son poblaci�n rural.

La tasa anual de crecimiento del municipio de Wiwil� Jinotega en el ultimo per�odo intercensal es de 3.28%.

 

El municipio de Wiwil� Jinotega, cuenta con una poblaci�n estudiantil de 13,435 alumnos inscritos en diferentes niveles de educaci�n preescolar, primaria y secundaria; atendidos por 370maestros distribuidos en diferentes niveles.

 

El municipio cuenta con 23,000 j�venes en edad de estudios secundarios y existiendo en la actualidad un promedio de 11,135 alumnos, que son atendidos por 370 maestros, en un total de 90 centros escolares. Es decir m�s de la mitad de los j�venes no tienen la oportunidad de asistir a ecuaci�n secundaria. [49]

 

Oferta de Servicios

 

El municipio de Wiwil� Jinotega, cuenta con ocho unidades de salud, distribuidos en siete puestos de salud ubicados a lo largo del r�o Coco, un puesto m�dico y un centro de salud que presta servicios a la poblaci�n con caracter�stica de hospital primario, dotado de 30 camas.

 

Las comunidades cuentan con 132 casas bases para atender a la mujer, 132 parteras y 165 brigadistas de salud. Cuentan con dos casas maternas para atenci�n a mujeres embarazadas.-

 

El personal m�dico est� compuesto por siete m�dicos, un odont�logo, dos enfermeras, veintinueve auxiliares, dos t�cnicos higienistas y quince empleados administrativos.

 

Las causas de mayor consulta son: enfermedades respiratorias, diarreas, enfermedades de la piel, malaria, parasitosis, tuberculosis en menor grado, se atiende a las embarazadas en su control y crecimiento y control de los ni�os y ni�as.

 

La oferta de servicios de SSR incluye promoci�n del papanicolau, oferta de prueba de TB y VIH y prueba de embarazo. Se considera que hay abastecimiento de anticonceptivos. Algunas caracter�sticas del servicio de salud sexual y reproductiva son:

 

  • La atenci�n a adolescentes es muy poca
  • Se da charlas en dos cl�nicas del Centro de Salud
  • Se calcula que de un 100% de embarazos un 60% es de adolescentes entre los 12 y 16 a�os, el control y seguimiento no se da.
  • El a�o pasado se tuvo 2 muertes maternas una de 35 y otra de 28 a�os. Este a�o muri� una de 28, todas eran de comunidades rurales, pero por las distancias se hace dif�cil garantizar la atenci�n.
  • No hay accesibilidad a los servicios de salud dada las grandes distancias
  • La calidad de los servicios de salud es m�nima por la falta de personal, es mayor la demanda que la resoluci�n del problema.
  • La capacitaci�n en SSR no han tenido, ellos consultan por ellos mismos.
  • No manejan manuales de SSR
  • La gente participa en las escuelas cuando se da charlas pero no se da seguimiento.
  • El FNUAP daba charlas en la casa del adolescente pero ya no se continu� el proyecto.
  • Se esta estancado en el seguimiento al tema se SSR ni hay promoci�n.

 

Para mejorar se necesita:

 

  • Mayor informaci�n a los adolescentes
  • Establecer programa de registro e informaci�n para dar seguimiento ya que se habla de embarazos y nutrici�n, madre e hijo pero para SSR no hay seguimiento.
  • Hay que tomar en cuenta que un buen porcentaje de la poblaci�n talvez un 80% es evang�lica. Solo en Plan de grama una comunidad bastante retirada de Wiwili tiene unos 1000 miembros.
  • El nivel de escolaridad es bajo.
  • Las organizaciones que est�n en Wiwili son: La Cruz Roja Canadiense, Hope, famisalud. No trabajan el tema de la SSR.

 

Mortalidad Materna

La mortalidad materna ha disminuido en el municipio si se compara con los �ltimos tres a�os ya que en el 2004 fueron 8 muertes maternas, en el 2005 ocurrieron 5 muertes maternas y ya en el 2006 solo ocurrieron 2. [50]

 

Casa materna

 

La casa materna se ha sostenido con el apoyo de la alcald�a y las mismas mujeres colaboran con 25 c�rdobas, cuando es posible. Aunque depende m�s de recursos de FONSALUD que sonadministrados por el MINSA especialmente para alimentos y equipamiento. La Asociaci�n de Desarrollo Municipal Alemania Wiwili apoya con una enfermera.

 

Se estima que el 90 % de las usuarias son adolescentes de 14 a 18 a�os. Por ejemplo durante la visita de las 4 embarazadas, hay 3 adolescentes.[51]

 

La casa materna trabaja en conjunto con el CS para dar charlas a los chavalos en los colegios pero hay cr�tica de los padres y los denuncian por la radio, peroen los j�veneshay aceptaci�n.

 

Se entrevistaron tres usuarias de la casa materna, que son adolescentes, las que afirman que se sienten bien en la casa materna y adem�s seguras por que est�n cerca del centro de salud. Al pregunt�rseles sobre el tema de anticonconceptivos reconocenque no conocen de �esas cosas[52]aunque han o�do de las inyecciones y los condones pero al menos dos de ellas dice que no est�n dispuestas a planificar porque eso �mata a los ni�os�.

 

VIH y SIDA

De acuerdo a la informaci�n del SILAIS no ha habido casos, pero preocupa la inexistencia de un programa s�lido y las limitaciones que enfrentan con pocos recursos y un municipio no solo extenso sino tambi�n con grandes dificultades de accesibilidad geogr�fica.

 

Coordinaci�n intersectorial

 

Existen esfuerzos de coordinaci�n con la alcald�a y organizaciones locales. Sin embargo son muy limitadas las acciones que se hacen ya que no hay muchas organizaciones trabajando en salud.

 

4. El Sistema de Salud

 

La RAAN tiene una poblaci�n eminentemente joven, pues el 58.6 % son menores de 20 a�os, mientras a nivel nacional es de 49 %.

 

Sobre abastecimiento para satisfacer las demandas de SSR, fue entrevistada la Lic. Isabel Cunnighan, responsable de Atenci�n Integral a la mujer quien refiere que �el abastecimiento en los dos primeros meses del a�o fue muy buena, aunque con deficiencias en abastecimiento de preservativos ya que la cantidad demandada siempre es mayor que la existencia�

 

Un �rea critica en la provisi�n de servicios es la poca capacitaci�n de los Recursos Humanos con que el MINSA cuenta ya que son limitados para la regi�n, en se estima que el promedio de m�dico por habitantes es de aproximadamente uno por cada 7,772 habitantes.De hecho este ha sido un problema en la prestaci�n de servicios de la regi�n ya que lo complejo geogr�ficamente y el pobre est�mulo al personal ha condicionado la baja cobertura de personal de salud.

 

En cuanto a las acciones preventivas impulsadas por el MINSA en SSR, se ejecutan acciones en educaci�n y prevenci�n con charlas educativas, consejer�a, cu�as radiales, charlas de planificaci�n familiar en barrios, en colegios �en donde se dan charlassobre VIH y SIDA impartidas por el personal de salud y estudiantes de enfermer�a, todo esto dentro del casco urbano. En la zona rural se env�an unidades m�viles en las que falta abastecimiento de pruebas de VIH, ya que hay demandas de 200 pruebas semanales y solamente se realizan 100 a 120 por mes.[53]

 

Con respecto a la cobertura de los servicios en SSR, se estima que de 69,000 habitantes que se cuentan en el casco urbano 40,000 aproximadamente reciben atenci�n sistem�tica en SSR, violencia y VIH. �tenemos 2,260 mujeres atendidas en Planificaci�n Familiar� comenta Cunnigham, lo cual de ser as�, es apenas una cobertura de 5.5 %.

 

La valoraci�n desde el SILAIS RAAN

 

Actualmente no hay estudios realizados sobre SSR. Las investigaciones que se hacen son de car�cter acad�mico en la Escuela de enfermer�a o m�dicos en servicio social pero �nunca quedan copias para el MINSA�.

 

Con respecto a las estrategias que el MINSA en la RAAN impulsa son b�sicamente el Plan parto, Capacitaci�n en Emergencia Obst�trica en donde se han capacitado a todos los municipios, Capacitaci�n Obst�trica Especializada y Capacitaci�n en VIH y SIDA.

 

Se reconoce que ha habido un estancamiento en el programa de planificaci�n familiar ya que se dice que est�n actualizando las normas.Sin embargo, se ha logrado disminuir la mortalidad materna y mortalidad perinatal si se compara con otros a�os.

 

Sobre las limitaciones existentes Isabel comenta que �son propias de la regi�n como tal� como es la accesibilidad geogr�fica pero tambi�n hay razones que tienen que ver como la demora en la toma de decisiones respecto a la salud sexual y reproductiva y eso involucra a los hombres por lo que hay que trabajar con ellos�[54]. Entre los problemas que el SILAIS reconoce es el alto embarazo en adolescentes. Isabel al respecto dice que �un problema que tenemos es el incremento del embarazo en adolescente, particularmente en Siuna, seguido de Waspam y Bonanza�.a nivel de SILAIS es de 48%.�[55]

 

Sobre la red de servicios, el SILAIS cuenta con 1 Hospital regional, 4 Centros de salud con camas y 1 Centro de salud sin camas. En Puerto hay 35 puestos de salud y 1 puesto medico. En Waspam hay 1 centro de salud y 41 puestos de salud. En Rosita existe con un Centro de Saludcon camas y 9 puestos de salud. En Bonanza hay un Centro de salud y 4 Puestos de salud. En Siuna hay 1 centro de salud y 14 puestos de salud.

 

En recursos humanos la regi�n cuenta con 3 gineco obstetras, 2 est�n enBilwi y 1 en Siuna. Si tomamos en cuenta que de acuerdo a los datos del �ltimo censo del 2005 la poblaci�n total de la RAAN es de 314,130 habitantes, encontramos una raz�n de un gineco obstetra por cada 105,000 habitantes.

 

Con respecto a planificaci�n familiar se ha mejorado mucho. Actualmente �todas las unidades de la regi�n est�n abastecidas con anticonceptivos, que incluyen deproprovera,preservativos y estr�genos orales mensuales y trimestrales[56] a�ade Cunningham. Sin embargo no necesariamente implica capacidad de satisfacer la verdadera demanda ya que la cobertura en el 2006 fue de apenas 24% de las MEF.

 

Sobre capacitaci�n a recursos humanos, se ha dado capacitaci�n sobre MELA, Emergencias obst�tricas y habilidades para la vida. �Se ha abastecido de manuales aunque reconocemos que no se ha dado capacitaci�n en planificaci�n familiar�.la �ltima fue como en el 94 o 96. (hace m�s de diez a�os)� lo cual pone en evidencia una de las debilidades en el eslab�n cr�tico de servicios como son las capacidades de los recursos humanos.

 

En el trabajo con adolescentes, de acuerdo Cunnigham, cada municipio tiene su club de adolescentes para trabajar en SSR en coordinaci�n con otras ONGs.

 

El trabajo de prevenci�n es b�sicamente educaci�n, captaci�n temprana de embarazos y planificaci�n familiar, sin embargo no es sistem�tico y permanente.

 

En cuanto a la atenci�n del parto, se ha bajado la atenci�n del parto de las parteras. �Ellas dicen que las hemos abandonado, que no se les abastece para atender partos�[57] Mientras se ha puesto �nfasis en aumentar el parto institucional que es el parto atendido por personal calificado aunque se conceptualiza como el parto atendido en la infraestructura del MINSA.

 

Con respecto a las casas maternas, esta es una estrategia del MINSA para aumentar la cobertura. La regi�n cuenta con 5 casas maternas (en Alamikambam, Waspam, Rosita, Siuna, Puerto Cabezas) Solo en la casa materna que maneja AMC en Alamikamba interact�an parteras y personal de salud por lo que en las comunidades le llaman casa del parto. �Aqu� el compromiso del MINSA es chequear que todo vaya bien.[58]

 

Como funcionaria del SILAIS, reconoce que �un aspecto d�bil que tenemos es la incapacidad de dar atenci�n diferenciada a los adolescentes. De manera que cuando una adolescente llega al servicio embarazada simplemente es atendida como una mujer embarazada. Pero de manera igual no hay atenci�n de parejas ni atenci�n a los hombres.�[59]

 

A pesar de las limitaciones se considera que la ni�ez y adolescencia debe ser prioridad. �Comenzar a trabajar con adolescentes es urgente. Debemos trabajar con hombres tambi�n y abordar la violencia intrafamiliar, aprender a tratarlo, registrarlo y abordarlo puesto que hay desconocimiento en el personal de c�mo hacerlo�en el 2005 solo se reportaron 6 casos en el MINSA, pero eso no es cierto, ojal� fuera eso, pero la verdad es otra.� Concluye Isabel.

 

Las condiciones de los servicios de Salud Sexual yReproductiva (RAAN y Jinotega)

 

Se realiz� observaci�n de las condiciones de las unidades en que se prestan servicios de atenci�n a la mujer. Un total de 20 unidades fueron observadas siguiendo los doce aspectos gu�as propuestos en el instrumento. Las unidades observadas fueron salas de atenci�n a la mujer en hospitales, centros de salud y puestos de salud.

 

El primer aspecto valoraba la existencia de un espacio para atender ala mujer. Se encontr� dos unidades que no dispon�an de espacio destinado para ello. La segunda cuesti�n trat� de encontrar espacio para la atenci�n de hombres, como era de esperar en ning�n caso fue posible. La tercera, cuarta, quinta, sexta y �ltimacuesti�n examinaba aspectos de calidad de los servicios encontr�ndose d�ficits en los aspectos de falta de privacidad, higiene elemental como el contar con agua y jab�n o el uso de guantes est�riles hasta en un 30 % de las observaciones y solo en un 40 % se encontraron condiciones adecuadas para que las personas esperen ser atendidas.

 

El otro gran d�ficit fue la ausencia de espacios para la atenci�n de adolescentes. Solo en un caso se encontr� un espacio para atenci�n de adolescentes y en otros dos casos cuando se demanda en un espacio poco apropiado para ello.

 

Se examin� la presencia de material educativo como afiches alusivos a salud sexual y reproductiva, violencia y VIH. Solo se encontr� en un tercio de los casos la existencia de al menos un afiche alusivo a los temas.

 

Afortunadamente en 80 % de los casos se encontr� disponibilidad de anticonceptivos y preservativos.

 

El gobierno regional Aut�nomo, SSR, Violencia y VIH.

 

Existe el reconocimiento de que como gobierno �estamos haciendo poco[60] aunque tambi�n se es m�s cr�tico en tanto se afirma que �hay problemas de sensibilizaci�n del gobierno, hasta tal punto que estos problemas no son vistos como prioridad[61]dado que la salud se ve como ungasto

 

�Algunos estamos conscientes de los problemas, sin embargo no contamos con el mejor apoyo de las autoridades. El problema de salud se ve como m�s como responsabilidad del MINSA el que tiene m�s un enfoque asistencial y poco preventivo y comunitario�.[62]

 

En cuanto al VIH, este tema �da horror a nuestro gobierno y el tema de j�venes es que no se tiene una pol�tica que les beneficie� comenta Marisol, presidenta de la comisi�n de salud del Consejo de Gobierno Regional[63]

 

Sin embargo, como comisi�n, �miramos el futuro con la necesidad de coordinar y ojal� incorporar la salud sexual y reproductiva en la agenda pol�tica, alcanzar a las instituciones educativas e involucrar a las iglesias por su rol importante que tienen en la poblaci�n� afirma con optimismo Marisol.

 

5. El personal de salud, formaci�n, actitudes y percepci�n en SSR, violencia y VIH SIDA.

 

Se encuestaron 58 personas trabajando en los servicios relacionados con la atenci�n a SSR, Violencia y VIH, 29 personas de cada regi�n. Dada la mayor cantidad de personal en los municipios cabeceras la mayor cantidad fueron de estos con 62 % para Puerto Cabezas y un 58 % para Jinotega. En cuanto a ubicaci�n, la m�s frecuente para la RAAN fue en los Centros de Salud (58%) y en Jinotega fue el hospital (38%)

 

La mayor�a son mujeres. (86 % en la RAAN y 70 % en Jinotega) y m�s del 70 % son personas mayores de los 30 a�os y con m�s de 5 a�os de servicio. En promedio afirman haber tenido entre 1 a 3 cursos en los temas de SSR, Violencia y VIH en suvida, aunque no recuerdan los �ltimos temas vistos. Casi la mitad de los casos afirman no conocer el manual y afirman que ni existe en sus unidades (en Jinotega) mientras en la RAAN esto es alrededor del 20%.

 

Aunque hay una inclinaci�n hacia el valor del aborto terap�utico en salvar vidas hay un 30 % en la RAAN en que est�n de acuerdo que debe ser penalizado y un 10 % en Jinotega.

Con respecto a la violencia, casi un 40 % del personal prefiere no abordar el tema de violencia por ser asunto �privado� ym�s de la mitad del personal acepta no haber tenido contacto consciente con PVVS.

 

Preocupa la existencia de prejuicios hacia las PVVS, pues m�s de la mitad atender�an con reservas un caso de VIH y aceptan tener sus �reservas� con personas de otras preferencias sexuales

 

Por otro lado, se observa en el personal encuestado cierto prejuicio en el uso del cond�n. Casi la mitad son de la opini�n que si se educa al adolescente y se ense�a el uso del cond�n se estar�a induciendo a tener relaciones sexuales.

 

6. Las Organizaciones no Gubernamentales

 

a. La RAAN

 

a.1. Cl�nica Bilwi

 

La cl�nica Bilwi[64] es un centro de atenci�n que ofrece servicios de salud privados a la totalidad de la poblaci�n y a trav�s de un convenio con el MINSA asume la responsabilidad de ofertar los programas priorizados a la poblaci�n de los barrios aleda�os. La estrategia que ha promovido para avanzar hacia un programa intercultural de SSR han sido los siguientes:

 

  • Se ha priorizado el enfoque sobre la juventud.
  • Realizaci�n de estudios de percepci�n sobre los problemas de salud y las posibles soluciones.
  • Enfoque multi�tnico, llevando la informaci�n en las lenguas materna y material traducida.
  • Trabajar conestudiantes en las escuelas, involucrando a docentes y directores/as abordando temas que eran tab� en las investigaciones que hacen las y los estudiantes.
  • Se articulan las estrategias con la casa materna de Bilwi.
  • tratande impulsar el modelo de saludde la RAAMa trav�s de la inserci�n del personal de salud tradicional de las comunidades.
  • permiten las practicas de medicina tradicional, siempre que sean ATS conocidos en la zona .para ello han dise�ado un sis tema de referencias y contra referencia de pacientes entre los dos sistemas de salud. se ofrecen las dos opciones a las /os pacientes.
  • coordinaci�ncon organizaciones de mujeres y otros.
  • capacitaci�n con grupo especializados en derecho humanossobre el tema de violencia.
  • En VIH/SIDApriorizan el trabajo con el sector religioso, salud, militares, privados de libertad, trabajadoras del sexo, hombre que tienen relaciones con hombres. Se maneja bajo el enfoque de un programa internacional.
  • los l�deres de las comunidades eligen a los que los representan en las distintas actividades de capacitaci�n y promoci�n.
  • se promueven la reproducci�n o multiplicaci�nde los conocimientos adquiridos en los talleres hacia el restode miembros de las comunidades.
  • los j�venes son atendidos por personal joven.
  • Los temas sobre comportamiento sexual se enfocan hacia las parejas y las familias.���

 

a. 2. Acci�n M�dica Cristiana

 

Acci�n Medica Cristiana es una ONG que desarrolla programas de salud comunitaria desde 1989 en las zonas de R�o Coco, Sahsa y Alamikambam.

 

En el �ltimo a�o, AMC ha desarrollado con el financiamiento de HORIZONT 3000 un trabajo en Salud Sexual y Reproductiva espec�ficamente dirigido a los adolescentes. El programa tiene como objetivos elevar el nivel de conciencia en j�venes sobre sus derechos sexuales y reproductivos as� como fortalecer la calidad y aumentar la cobertura de los servicios sexuales y reproductivos.

 

El programa tiene cobertura regional y la estrategia principal es la integraci�n coordinada de varias organizaciones locales que trabajan con j�venes y adolescentes incluyendo la coordinaci�n con el Ministerio de Salud.

 

En Puerto Cabezas establece coordinaci�n con La Cl�nica Bilwi, Comisi�n anti drogas, La iglesia Morava y cat�lica, TESIS, GVC, MINSA, Consejo municipal de J�venes y adolescentes, Movimiento de mujeres y URACAN. En Siuna coordinan con Salud Sin l�mites, CEDHECA, La pastoral juvenil de la Iglesia Cat�lica, Movimiento de Mujeres Nora Astorga, MINSA y el Vicariato de la Iglesia Cat�lica.

 

En Rosita se coordina con CEDHECA, MINSA y el Vicariato.

 

Se plantea la necesidad de que haya una mejor atenci�n en el MINSA, pero los j�venes plantean que no quieren ser atendidos de forma tradicional en centros de salud sino en lugares de j�venes.

 

Una de las dificultades encontradas es que los gobiernos locales no asumen responsablemente trabajar con adolescentes y j�venes. Se dice que deben aportar 1% de los ingresos para adolescentes y j�venes y ninguno lo hace.

 

La estrategia que se est� usando es b�sicamente la creaci�n de consejos de j�venes municipales. Ahora el m�s fuerte es el consejo de Bilwi ya que en los otros municipios es incipiente el proceso. La idea es formar una red de j�venes y adolescentes para que se empoderen alrededor de sus derechos sexuales y reproductivos. Actualmente hay m�s de 1000 j�venes activos.

 

La otra estrategia es la creaci�n de condiciones para la atenci�n diferenciada a adolescentes y j�venes. Para eso se est�n construyendo las �casas de j�venes y adolescentes�

 

Especial menci�n tiene dentro de la coordinaci�n, involucrar activamente a la iglesia, crear capacidades y acompa�arles en su participaci�n en la promoci�n de una educaci�n sexual sana.

 

Dentro de los logros obtenidos se menciona que los j�venes beneficiados han desarrollado un importante liderazgo alrededor de defender sus derechos sexuales y reproductivos.

 

Otro logro ha sido que ya el MINSA le da importancia a los adolescentes. Por lo menos ahora tienen una persona para trabajar con adolescentes.

 

En cuanto a prevenci�n, se da �nfasis a la comunicaci�n usando los medios radiales dirigidos principalmente a la prevenci�n del embarazo precoz, la violencia y el VIH y SIDA. Tambi�n se capacitan a los j�venes.

 

Una de las dificultades que hemos tenido es relativo a la pobre participaci�n de las escuelas y cuanto m�s cuando sabemos que no est�n preparados para hacer una buena educaci�n sexual a los j�venes.

 

Para nosotros ha sido un factor de �xito el respetar la cultura de los muchachos y muchachas, pero tambi�n entender sus necesidades para poder trabajar con ellos.[65]

 

a. 3.Movimiento de Mujeres Nidia White

 

El Objetivo principal de esta organizaci�n es el protagonismo y defensa de los derechos humanos, �rea en derecho econ�mico, salud sexual reproductiva, violencia intrafamiliar, abusos y personas afectadas por el VIH-SIDA.

Esta organizaci�n fue fundada desde los a�os ochenta, y logra la personer�a jur�dica en los �os noventa, enfocadas en el trabajo con las mujeres de la regi�n, espec�ficamente lo concerniente a la violencia contra las mujeres, el embarazo en adolescente y VIH y SIDA as� comola salud de las mujeres en general.

Las estrategias empleadas son el trabajo en conjunto con organizaciones en el proceso de prevenci�n, se prestan los servicios de atenci�n m�dica, psicol�gica, coordinando con el MINSA, la toma de muestras de papanicolau, p�ldoras y m�todos anticonceptivo accesibles. Estos temas son una prioridad ya que hay serias limitaciones en atenci�n a la salud y abuso sexual de los hombres.

 

No cuenta con atenci�n diferenciada a hombres y adolescentes aunque en la atenci�n integral a la mujer lleva impl�cito la atenci�n a los hijos, no obstante tienen en proyecto desarrollar actividades educativas y capacitaciones a hombres para de esta manera ir trabajando en reducir los niveles de violencia que se viven en los hogares y que por lo general los actores mayoritariamente son los hombres.

 

Se brinda acompa�amiento a las victimas de maltrato, iniciando la atenci�n a sus hijos, crearle cierto nivel de seguridad para que a su vez denuncie el maltrato.

 

Como organizaci�n, consideran que una limitaci�n es que el gobierno y entidades gubernamentales no ven como prioritario la situaci�n de la mujer ante esta problem�tica.

 

Hay coordinaci�n con la comisi�n de salud del consejo Regional, la cual se ha involucrado en el trabajo. El MINSA no llevaba registro de violencia intrafamiliar ya que desde esa fecha reportaron solamente seis casos de VIF y actualmente en el primer trimestre de este a�o llevan 17 casos y ya est�n viendo la necesidad de trabajar mas arduamente estos casos y remiten estos directamente con una referencia.

 

La gente tiene la oportunidad de acceder a nuestros servicios no as� a las comisar�as y juzgados ya que los conocimientos, informaci�n y recursos son escasos para dar seguimiento a los mismos.[66]

a. 4.Asociaci�n de MujeresInd�genas de la Costa Atl�ntica (AMICA)

 

Es una ONG de mujeres ind�genas cuyo objetivo principal es apoyar al as mujeres en cuanto a derechos humanos salud, fortalecerlas capacit�ndolas con conocimiento de leyes planificaci�n familiar, ITS, Violencia Intrafamiliar, Ni�ez, Adolescencia, y todo lo relativo a los pueblos ind�genas.

 

Est�n trabajando desde los a�os 1990 habiendo obtenido la personer�a jur�dica en el a�o 1991.

Tienen una base comunitaria, y participaci�n de cuatro a seis comunidades. Han construido alianzas con cl�nica Bilwi con quien coordinan trabajos de capacitaci�n en los temas de salud con �nfasis en VIH � SIDA

 

Los proyectos de AMICAson con m�s �nfasis en las comunidades que est�n m�s apartadas en la regi�n que es donde existen el mayor n�mero de ind�genas lo que aun a estas alturas conservan su lengua madre y sus costumbres y es donde se necesita m�s informaci�n y conocimiento sobre estos temas.

 

Se est� trabajando para tener presencia en todas las comunidades aunque ya cuentan con presencia en Waspan, Prinzapolka, Puerto Cabezas y Bonanza. No cuentan con fondos propios ya que dependen de financiamiento de organismos extranjeros, cabe destacar el apoyo de las organizaciones como M�dicos del Mundo, Casa de la Mujer Nidia White y de la Cl�nica Bilwi.

 

Se implementan talleres y programas radiales en las lenguas nativas ya que se intenta enfrentar los problemas de origen cultural, religioso y otros de los grandes obst�culos es el machismo que predomina en las razas ind�genas.

Otra estrategia implementada es la educaci�n de la pareja con muy buenos resultados, aunque hay muchas limitaciones econ�micas para llevar estas capacitaciones. Tambi�n se capacitan a las mujeres en pol�tica realizando talleres y organizando una red en la que se consolidan los conocimientos en VIH, VIF y salud sexual reproductiva.

 

El Organismo Medico del Mundo coordina acciones con nuestro organismos a lo que a salud sexual se refiere ya que el MINSA es relativamente muy poco lo que hace. Otras organizaciones son la Casa Integral de la Mujer Caribe�a y Casa de la Mujer Nidia White..

Otro servicio que se oferta es asesor�a a las mujeres en los temas de salud, violencia y enfermedades mediante talleres, charlas educativas y capacitaciones en su lengua nativa [67]

 

a. 5. Salud sin L�mites:

 

Es una organizaci�n de Inglaterra que h atrabajado en la zona por varios a�os. Sus objetivos son llevar informaci�n a j�venes y adolescentes en Salud Sexual y Reproductiva. Tambi�n se hacer trabajo de incidencia pol�tica y educaci�n. Una de las acciones m�s fuertes es la organizaci�n de adolescentes y j�venes en coordinaci�n con AMC y CEDHECA

 

Su Poblaci�n Objetivo: ni�os de 5-10 a�os, J�venes y Adolescentes: 11-25 a�os y est�n en 35 comunidades de Siunay 15 comunidades de Mulukuk� alcanzando a unos 12,000 chavalos y chavalas.��������

 

Meta: Mejorar la salud sexual y reproductiva de ni�os, adolescentes y adultos j�venes, menores de 25 a�os.

 

Prop�sito: Darles poder a los j�venes para que ejerzan sus derechos de salud sexual y reproductiva

 

Actividades que realizan

 

  • Conformaci�n de redes juveniles.
  • Programas radiales impartidos por los j�venes.
  • Campa�as de defensoria en todo el municipio.
  • Planes comunitarios donde se aborden temas de g�nero.
  • Promoci�n de la planificaci�n familiar.
  • Capacitaci�n a lideres de las diferentes comunidades.
  • Capacitaci�n a parteras.

 

Uno de los problemas que ha enfrentado es la poca participaci�n de las escuelas en la salud sexual y reproductiva debido en parte a la pobre capacidad de los maestros para poder hacerlo.

 

Respecto a la coordinaci�n entre MINSA y MED se dice que no existe. Aparentemente ambos ministerios no asumen el tema de adolescentes con prioridad, adem�s que no est�n preparados para dar una atenci�n a este grupo ya que la salud sexual y reproductiva sigue siendo un tab� a�n en el personal de salud. Hasta ahora la atenci�n se reduce a la atenci�n a la mujer embarazada, pensando m�s en lograr indicadores institucionales.

 

Un problema que enfrentamos es la epidemia de embarazos en adolescentes. La vida sexual sin educaci�n aqu� inicia alrededor de los 10 a 12 a�os en las ni�as y es com�n ver a una ni�a de 14 a�os embarazadas, ya se acepta como normal.[68]

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a. 6. Iglesia Cat�licaPastoral de Salud

 

Trabajan con un programa de fortalecimiento en salud comunitaria atienden 70 comunidades de Siuna, las actividades que realizan son capacitaciones a lideres comunitarios y parteras en Coordinaci�n con el Ministerio de salud, entrega de Botiquines comunitarios a lideres capacitados, promoci�n de los huertos medicinales, Entrega de est�mulos a personal comunitario.[69]

 

 

 

 

a. 7. El Centro de Derechos Humanos de la Costa Atl�ntica (CEDEHCA),

 

Funciona desde junio del a�o 2000 y tiene como objetivo trabajar en todas las comunidades, sumisi�n es la promoci�n del reconocimiento efectivo de los derechos pol�ticos, econ�micos, sociales y culturales de los pueblos ind�genas, comunidades �tnicas del Caribe nicarag�ense, as� como la preservaci�n y uso racional del medio ambiente, como marco de la consolidaci�n y profundizaci�n del proceso de autonom�a y la construcci�n de una cultura de paz.

 

Los objetivos de la organizaci�n son:

 

   Apoyar la creaci�n y fortalecimiento de procesos organizativos aut�nomos amplios para la demanda, movilizaci�n defensa de los derechos humanos, ciudadanos y auton�micos.

   Fortalecer esfuerzos de educaci�n, divulgaci�n y promoci�n de los derechos de los pueblos ind�genas y comunidades �tnicas de la Costa Caribe.

   Impulsar y Consolidar las experiencias de organizaci�n y recepci�n de denuncias atendidas por las comisiones regionales y locales de derechos humanos, ciudadanos y auton�micos.

 

Adem�s del trabajo de defensor�a de derechos humanos, que incluye la incidencia con libros de texto en el curr�culum de educaci�n multi�tnica, CEDEHCA impulsa un Programa de Educaci�n Ciudadana con charlas a j�venes en los colegios, la promoci�n del liderazgo juvenil, el intercambio de ideas, la promoci�n de los derechos de la ni�ez y la adolescencia, la educaci�n vocacional y la defensa del medio ambiente. En coordinaci�n con el Instituto para el Desarrollo de la Democracia (IPADE). [70]

 

a. 8. El Movimiento de Mujeres "Paula Mendoza Vega"

 

Organismo que pretende la transformaci�n social a fin de lograr relaciones con equidad. Su misi�n es construir estrategias para lograr las transformaciones y cambios tanto a nivel personal como comunitario, desde y donde se puedan elevar las propuestas que garantice la eliminaci�n de la pobreza e impulse a la poblaci�n a un desarrollo integral.

 

Sus objetivos son:

 

Contribuir a mejorar la salud en la poblaci�n con mayor �nfasis en la Mujer y la ni�ez , Contribuir a la disminuci�n de las muertes materno-infantiles, Contribuir a mejorar las condiciones higi�nico-sanitarias en comunidades, Mejorar las relaciones entre las mujeres y los hombres a trav�s de acciones educativas, Mejorar las condiciones de vida de las familias en el municipio a trav�s de la implementaci�n de l�neas de cr�dito.

 

Trabajan en los siguientes componentes:

 

         Salud comunitaria, agua y saneamiento

         Capacitaciones sobre g�nero y salud

         Fortalecimiento de las comunidades rurales, a trav�s de programas radiales

         Registro Infantil.

         Administraci�n de Casa Materna en conjunto con el MINSA.[71]

 

a. 9. El Movimiento de Mujeres Siune�as en Defensa de la Vida

Existe desde1991 y fue creada por las Hermanas Lourdes de Brasil con el objetivo de elevar los niveles de nutrici�n de la poblaci�n de las comunidades de SIUNA a trav�s del consumo de soya y hojas verdes. Al comienzo estuvieron apoyados por el Instituto Juan XXIII, actualmente trabajan en coordinaci�n y con el apoyo de Puente entre comunidades (ONGs Americana).

 

Su objetivo general es trabajar con las mujeres en funci�n de mejorar las condiciones de salud, higiene y medio ambiente, promover relaciones de igualdad entre hombres y mujeres.

 

Uno de los temas que trabajan es sobre los derechos de la mujer donde atienden 5 o 6 casos por d�a de Violencia.[72]

 

Municipio de Rosita

 

a. 10. Movimiento de Mujeres Filial Nora Astorga

 

Este movimiento de mujeres es una filial de la Asociaci�n de Mujeres Nidya White de Puerto Cabezas, fue fundada en 1994, trabaja en defensor�a de la mujer, inicialmente se dedicaban a acompa�ar a las mujeres victimas de maltratos, violaciones, y otros abusos que denunciaban pero que las instituciones no les hac�an caso.

 

Sin embargo a partir de que se organizaron en el movimiento, ahora si ya dan respuestas efectivas a estas ya que antes hab�a poco acceso a la justicia, la polic�a parcializaba en los casos, no les daban seguimiento a los casos por falta de dinero para movilizarse, y en Rosita no hay Comisar�a de la Mujer, entonces los casos los mandan a Puerto y las v�ctimas no cuentan con recursos para movilizarse ya que los pasajes y la estad�a en Puerto no lo permite.

 

El movimiento de mujeres trabaja en redes. La red de j�venes son multiplicadores en los coleg�os de temas puntuales como el VIH, la red de mujeres en los barrios, reciben talleres de Violencia intrafamiliar. La organizaci�n cuenta con 20 facilitadores que se preparan por educaci�n a distancia por encuentros.

 

Nuestra organizaci�n ha logrado organizarse y capacitar a 376 mujeres, tenemos reconocimiento a nivel nacional e internacional, llevamos a cabo foros regionales, talleres y seminarios, las mujeres ya saben donde buscar asesoria , somos integrantes de la comision de salud del municipio.� A�ade la entrevistada.

 

Sin embargo, se necesita apoyo para montar programas radiales para el desarrollo de temas de salud sexual y reproductiva apropiados a la cultura local sobre todo en el area rural donde es dif�cil llegar por la situaci�n de deterioro de esas rutas de penetraci�n.

 

Adem�s se reconoce que se necesita capacitar a los padres de familia �para que no cambien a sus hijas por comida y animales que es lo que hacen en el campo, debido a la dif�cil situaci�n econ�mica que sufre esta regi�n�.

 

En cuanto a comunicaci�n hay dos radios que se escuchan en las montanas aleda�as, son la Radio Rosita y la Radio J.C. que es la que escuchan mas los campesinos miskitos y mayagnas.

 

En coordinaci�n con AMC, capacitan a autoridades locales lideres comunitarios, en temas de salud sexual y reproductiva, su cobertura es en 62 comunidades con una red de j�venes formada por de 80 personas. [73]

 

b. Jinotega

 

b. 1. Asociaci�n Infantil Tuktan Sirpi

 

El objetivo es mejorar el nivel de vida de los ni�as y ni�os, adolescentes, promover protagonismo infantil que estos sean sujetos de cambio, promover fortalecimiento de las redes, y aunar esfuerzos ante las problem�ticas que los afecten como familia en la sociedad.

 

Fue fundada en 1994, se cuenta con personer�a jur�dica, hemos tenido una serie de problemas uno de ellos es el de las concepciones adultistas ya que estas no son sensibles ante los problemas de los ni�os, as, al existir estas se agudiza y provoca violencia en el seno de la familia.La situaci�n econ�mica los ni�os, as, no tienen tiempo para las actividades que promovemos ya que trabajan y estudian, entre las actividades que tenemos son ense�arlesDanza y Computaci�n.

 

Tambi�n charlas educativas, aunque creemos que esto no es suficiente ya que aun con toda la informaci�n que les brindamos las adolescentes salen embarazadas, ya que estas son explotadas y abusadas en sus propios hogares.

 

Tenemos organizaciones amigas como TDH (Tierra de hombres) Alemania, Suiza, Dinamarca, B�lgica, BALORNA de Suecia,nos financian algunos proyectos puntuales, estos trabajan con los ni�os, as, y con sus familias, otros colaboradores son los medios de comunicaci�n, Polic�a y comerciantes, dentro de los servicios que prestamos a los ni�os, as, y adolescentes est�n los encuentro, reuniones, estructuras de padres de familia, Defensor�a Social, Psicosocial, Reflexiones y charlas educativas.

 

Entre los aspectos culturales mas relevantes es el nivel de machismo, influencia de la gente del campo, tambi�n la gente es muy conservadora, tienen vivencia muy religiosa, el bajo nivel acad�mico y a veces analfabetismo, y sumado a todo esto la pobreza extrema.

 

Contamos con una cobertura de 450 miembros en Jinotega y en Yali 250., dirigidos en cuatro programas fundamentales que son ni�ez trabajadora, comunicadores, adicci�n y

Emprendedores.

 

Se necesita que los organismos apoyen con capacitaci�n, afiches, materiales, leyes, foros testimoniales, sobre el VIH, SIDA, para la semana del adolescente.

 

Contamos con una radio local llamada RADIO ESTEREO LIBRE, la que tienebuena coberturay la que podemos utilizar para programas comunitarios, lo que hace falta son los fondos para impulsar estos proyectos.[74]

b. 2. Project Hope

 

Est� en Jinotega desde 1998, y se trabaja en coordinaci�n con el MINSA, en atenci�n integral a la mujer, capacitaci�n a las parteras, en emergencias obst�tricas neonatales, y atenci�n Materno infantil, plan de partos y promoci�n del parto institucional. Se establece coordinaci�n con el proyecto FAMISALUD, WISCONSIN, CARITAS y PCI, en relaci�n a VIH, SIDA, se capacita a brigadistas y se promociona la toma de muestras de VIH en institutos.

 

Algunos problemas que originan la muerte materno infantil en las comunidades son el analfabetismo, yla poca accesibilidad a unidades de salud, �por eso capacitamos alas mujeres lideres ya que por la falta de informaci�n se descuidan y mueren[75], sin embargo se ha reducido la mortalidad materna de 15 que fueron el a�o pasado a 3 que se llevan en este a�o.

 

b. 3. PROFAMILIA

 

Los servicios que presta PROFAMILIA son de Planificaci�n familiar, atenci�n m�dica general, Psicol�gica, toma de pruebas del VIH.�� Ha estado por 8 a�os en Jinotega.

 

Los problemas en esta zona son el desconocimiento de los temas, hablar de salud sexual y reproductiva es un tab�, a pesar de eso hoy en d�a los hombres han cambiado un poco su mentalidad y ya aprueban que sus mujeres planifiquen, y tuvimos un caso en que un hombre se realiz� la vasectom�a, participamos en el Consejo Municipal de Salud, atendemos a adolescentes y les brindamos charlas educativas sobre SSR y de desarrollo humano.[76]

 

 

7. Otras instituciones (MINED, Universidades, Empresas M�dicas, Centros Cl�nicos privados de importancia)

 

a. Cl�nica Previsional Salud y Familia (Puerto Cabezas)

 

Es un centro dirigido a los trabajadores que cotizan en el Sistema de Seguro Social. La atenci�n es integral y para ambos sexos, atendi�ndose a los hijos menores de los asegurados.

 

En relaci�n a la atenci�n a la mujer se trabaja en CPN, Planificaci�n, Consejer�as y tratamientos en ITS, cuando se da el caso.

 

Hay solamente una Enfermera encargada y ella misma hace la toma de muestras para la detecci�n del VIH y SIDA.

 

No fue muy colaboradora. No quiso brindar m�s informaci�n en cuanto a estad�sticas de casos atendidos.[77]

 

b. Consejo Municipal Rosita

 

Los lideres de la comunidad son mas mujeres que varones no manejo por ahora cifras pero hay mayor�a, la comuna brinda capacitaci�n y asistencia en lo relacionado a Planificaci�n familiar, en esta localidad hay mucho machismo, la juventud es la mas sensible en cuanto al aborto, ya las ni�as desde los 12,13 y 14 anos salen embarazadas y como quedan solas se ven obligadas a veces a abortar como consecuencia hay muchas muertes.

 

Creemos que se necesita m�s conocimiento, mas informaci�n sobre los temas de SSRVVS, en los anos 1990, es que se vienen oyendo mas casos de VIF, antes se quedaban calladas las mujeres y hombres, pero ahora hay organizaciones que se encargan de acompa�ar a la victima ante las autoridades competentes.

 

Se hacen capacitaciones la sociedad civil en coordinaci�n con el MINSA, aunque este ultimo tiene poco apoyo del gobierno central, Sugiero brindar mas capacitaciones, afiches, materiales alusivos a los temas y programa radiales.[78]

 

c. URACCAN

 

La universidad URACCAN[79] se define comunitaria intercultural y con enfoque de genero. Esta organizada en recintos universitarios de ambas regiones Aut�nomas y centro de investigaci�n, uno de ellos es el centro de estudio e informaci�n de la mujer multi�tnica que tiene como una de sus metas promover�n curr�culo que realmente incorpore el enfoque de g�nero, Entres las estrategias aplicadas est�n las siguientes:

 

  • Promover la diversidad �tnica en la comisiones de trabajo.
  • Hacer las capacitaciones en los idiomas de los grupos con los que se esta trabajando.
  • Coordinar con parteras comunitarias.
  • Respetar las pr�cticas tradicionales con los diferentes grupos, iniciar procesos que parten de las mismas pr�cticas de las comunidades.
  • Oferta de anticonceptivos en lugares publico para estudiantes.
  • Estudios sobre m�todostradicionales de control de natalidad.
  • Capacitaci�n y jornadas de reflexi�n del personal de la instituci�n sobre violencia, equidad de g�nero.
  • Ofrecer diploma sobre VIH/SIDA.
  • Abordar el tema sobre el SSR con mucho tacto y cuidado en los curso con comunitario para que no sean rechazado.
  • Coordinar con organizaciones de mujeres y otras instituciones.
  • tratar de involucrar en las capacitaciones a estudiantes de la carrera t�cnica.
  • Organizar talleres y foros con las y los estudiantes utilizando videos.

 

d. Club de adolescente de la alcald�a (Jinotega)

 

El club de adolescentes como iniciativa de la alcald�a ha tenido su aporte a los problemas de SSR particularmente contribuyendo en procesos educativos con adolescentes. El a�o pasado impartieron capacitaciones basados en un modelo que el FNUAP les proporcion� el cual es �Educaci�n en poblaci�n y de la sexualidad, modalidad no formal para j�venes fuera del sistema escolar�. Otro material es �En busca del desarrollo de la juventud, Gu�a educativa para promotores y promotorasjuveniles 2005�.[80]

 

En cada municipio existe una red de j�venes de 15 chavalos y chavalas para un total de 300.

Dan charlas en el Instituto Augusto Cesar Sandino a unos 750 j�venes sobre SSR modelo de pares.

 

Se articula trabajo entre todas las instituciones que trabajan el tema se SSR. Adem�s se capacita a 6 j�venes por municipio para que sean los t�cnicos que implementen programas que se ven�an haciendo.

 

Otros temas que se han estado trabajando es como articular experiencias con otras organizaciones sobre ciudadan�a y sexualidad.

e. Cl�nica M�dica Cristiana misi�n para Cristo

 

Tenemos nueve a�os de prestar servicios a la comunidad de Jinotegay Wiwili, atendemos todo tipo de atenci�n m�dica, laboratorio, odontolog�a, farmacia.

 

Estamos por iniciar un programa de promotor�a en salud sobre VIH, Planificaci�n Familiar.[81]

 

8. El Sistema Comunitario de Salud

 

La estrategia de las casas maternas est� dise�ada para aumentar la cobertura del parto institucional especialmente en las zonas rurales y por ende se pretende disminuir la muerte materna.Se visitaron 6 casas maternas en las dos regiones.

 

Adem�s de entrevistar a las personas que las administran se realiz� observaci�n de las condiciones de la casa materna usando una gu�a pre elaborada para verificar aspectos de calidad.

 

En general se puede afirmar que tienen buenas condiciones aunque estas pueden ser mejoradas especialmente aspectos que tienen que ver con condiciones de higiene, calidad de las camas y sabanas. Se observ� en algunas de ellas la ausencia de material educativo y la visita de personal de salud no est� garantizada de forma diaria.

 

En la casa materna de Puerto cabezasse atendieron en el 2006 un total de 375 mujeres originarias de Puerto Cabezas (218) Waspam (128) Prinzapolka (10) Rosita (17) y Bonanza (2). Solo dos de ellas fueron referidas por parteras (0,5%), 15 llegaron espont�neamente (4%) y las restantes fueron referidas por unidades de salud (95%)

 

En cuanto a la edad de las embarazadas, 78 fueronadolescentes (20%),126 de ellas son analfabetas (34%) 254 de ellas no han utilizado ning�n m�todo de planificaci�n (68%) y la mayor�a (84%) eran miskitas.

 

La Casa Materna consta de 5 cuartos con 2 camas cada cuarto con capacidad de albergar a 13 pacientes. Es atendido por 3 enfermeras de las cuales 2 son tituladas y una auxiliar de enfermer�a. Dentro de la infraestructura del local se observa que hay mala iluminaci�n ya que algunas luminarias est�n en mal estado; las camas de las pacientes se encuentran en regular estado.

 

Dentro losa recursos que el MINSA proporciona a dicha casa se encuentra un medico asignado que brinda visita y atenci�n medica de 2 a 3 veces por semana; el policl�nico Bilwi, brinda los alimentos necesarios para abastecer a las pacientes.

 

Se ha gestionado con otros Organismos e Instituciones privadas de diferentes niveles ayudan en cuanto a materiales, de reposici�n peri�dica, medicina y de mas instrumentos necesarios para la atenci�n alas pacientes con resultados hasta ahora negativos.

 

Lo que se refiere a planificaci�n familiar solamente se les brinda a las pacientes consejer�a ya que carecemos de anticonceptivos orales, intramusculares y preservativos.

 

En cuanto al sistema de referencia el policl�nico Bilwi le provee de 15 a 20 hojas mensuales, la contra referencia no se usa.

 

La casa Materna de Siuna

 

En el a�o 2000 la cl�nica de la mujer del movimiento de mujeres Paula Mendoza abri� la casa materna a trav�s de un convenio con el MINSA. Ha recibido en casi cuatro a�o a 596 mujeres, de las cuales el 5.2% son de 15 a�os o menores, 31% entre 15 y 20 a�os, 58.3% entre 20 y 40 a�os y 5.5% mayores de 40 a�os.

 

Como puede observarse 36.5% de las mujeres atendidas son menores de 20 a�os y 5.5% son mayores de 40 a�os lo cual ubica al 42% de las mujeres en el grupo de alto riesgo. El 29% del parto institucional registrado por el MINSA en Siuna lo ha aportado la casa materna.

 

Algunas estrategias interna que ha promovido la casa materna para adecuar a las caracter�sticas culturales de la poblaci�n han sido: trasladar la cocina al patio, cambiar la cocina de gas por fog�n, cambiar el inodoro por excusado, cambiar la forma del ba�o .por la alta demanda que ha tenido la Casa Materna ha tenido que ampliar el n�mero de camas.

 

El movimiento de mujeres haacompa�ado el esfuerzo de la casa de la mujer con otros programas de SSR: la campa�a de papanicolau en las comunidades, el establecimiento de una oficina de recepci�n de denuncias de violaciones de derecho de las mujeres, con el objeto de lograr la confianza de las mujeres y que acepten hacerse el examen, la cl�nica organiza visita a las comunidades de una enfermera que tiene 40 a�os de trabajar en el municipio y es ampliamente conocida y respetada .

 

Algunas estrategias aplicadas son las siguientes:

 

         Buscar alas parejas para hacer recomendaciones sobre SSR.

         Coordinan el trabajo con otras instancias.

         Hacen esfuerzo para sensibilizar a los pastores de las iglesias y los lideres de las comunidades.

         Promovieron la instalaron de la comisar�a de lamujer

 

Que opinan L�deres religiosos y la comunidad

 

Se reconoce un nivel de desinformaci�n por parte de los pastores entrevistados. �No se cuantas mujeres mueren de parto� en la iglesia no ha muerto nadie, claro que es un problema por que cuando muere la madre quedan hijos hu�rfanos y la iglesia trata de ayudar a estos j�venes�[82] Tampoco se sabe sobre la casa materna.

 

Otro pastor dice que, con respecto a muertes maternas �No es un problema, ya que si sucede apoyar�amos a las personas en esta situaci�n.�

 

El rol de la iglesia se ve limitado ahablarle a los j�venes solteros sobre fidelidad, noviazgo, luego cuando van a casarse se les aconseja sobre la monogamia como �nico m�todo para evitar embarazos no deseados y enfermedades de transmisi�n sexual.

 

Se expresa el desacuerdo con el aborto terap�utico por que se cree en el derecho a la vida y que la familia es un n�cleo estimado creado por Dios. �Los hijos son una bendici�n de Dios aunque no debe ser tan temprano pero que las ni�as son acosadas cortantemente hasta por sus propios padres que las entregan a cambio de una dote�.[83]

 

Otras iglesias empiezan a asumir alguna responsabilidad social frente al problema de violencia, SSR y VIH. �En la Iglesia se dan charlas educativas a los miembros, la violencia intrafamiliar se producen por relaciones mal avenidas, drogas, alcohol, adulterio, incomprensi�n, casos relevantes, en nuestro medio poco salen a luz, nosotros ense�amos a nuestros miembros a edificar la familia basados en nuestras ense�anzas de la Biblia, formamos famillias ejemplares, somos actores de cambio, transformaci�n, eso es todo un proceso[84]

 

En la entrevista se percibe apertura de los pastores al tema a�n cuando se reconoce la carencia de recursos para hacerlo de una buena manera. �No se han dado casos de VIH, pero si se dieran tratar�amos a las personas con misericordia, y dar�amos mucha educaci�n en salud�. [85]

 

En las comunidades rurales generalmente el pastor se convierte en un l�der y por lo general puede ser las persona de mayo capacitaci�n. Un pastor dice que �si se divulga, se capacita y se lucha contra la pobreza podr�amos tratar de erradicar tantas enfermedades tanto del alma como del cuerpo, la iglesia pretende que la humanidad ponga atenci�n a los contenidos de la palabra de Dios y as� se evite ser contagiados por tanto mal del mundo.�[86]

 

Se percibe la falta de apoyo al sector religioso. �se necesita que MINSA, informe sobre casos y nos de material relacionados con estos temas ya que nosotros usamos estas estadisticas para predicar a los miembros y prevenir estos males��[87]

 

Se entrevist� aalgunos profesores y de acuerdo a sus comentarios se reconoce el problema. �los pobladores de la comunidad tienen cuando menos 7 hijos. Inician sus relaciones sexuales a los 15 a�os, los varones, las mujeres a los 11 a�os.�[88]

 

Por otro lado, en este grupo de personas se percibe conciencia del problema de la violencia. �Sin embargo parte del problema es que los adultos mayores son muy machistas. Considero que es bueno planificar aunque los varones no quieren ir al centro de salud pero mandan a las mujeres, creen que lo mas serian 3 hijos para que los puedan mantener, hay casos de VIF, falta de inter�s familiar, adulterio, muy pocas personas conocen del VIH, y como evitarlo, no usan preservativos, talvez promoviendo programas radiales en lengua mayagna, se podr�a evitar la propagaci�n de esta enfermedad.� Afirma el profesor Dixon.

 

Con respecto a la violencia dicen que �No se ven las violaciones, y si fuera el caso deber�an casarse, si hay Violencia los llamamos a reuni�n y se corrige la situaci�n� Otro pastor asume que �las mujeres no denuncian por temor[89]

 

Tambi�n de alguna manera se reconoce la violencia y su relaci�n con el embarazo en adolescentes, as� el sacerdote Francisco de El Cu�, dice que �el problema con los y las j�venes es que reciben maltrato en sus propios hogares por lo que prefierensalir de sus casa con el primer hombre que aparece.�[90] Agrega que �Los lideres o delegados de la palabra hablan con los padre para evitar que las j�venes huyen de los hogares y les hacen verque tienen que esperar un tiempo para poder juntarse o casarse ya que no es normal que j�venes menores de edad se junten �.

 

En Puerto Cabezas existe una red pastoral organizada para contribuir como iglesia en la lucha por difundir mensajes para la prevenci�n del VIH. Una de las iglesias que m�s a participado en la red es la iglesia morava la cual ha utilizado un manual de trabajo dise�ado en conjunto con AMC para educar a las iglesia para enfrentar la epidemia y abordar adecuadamente a personas viviendo con VIH y SIDA. De esta manera han alcanzado hasta un 30 % de las iglesias moravas de la Regi�n.

 

El papel de las parteras.

 

De las parteras entrevistadas casi todas afirman recibir capacitaci�n cada tres o seis meses. Algunas que recibieron hace muchos a�os. Afirman que son capaces de reconocer peligro y cuando es as� pueden enviarlas al centro de salud. Sin embargo hay muchas mujeres que no les gusta ir al centro de salud por miedo. Una cosa que les preocupa a las parteras es que �las muchachas de hoy en d�a desde muy chiquitas buscan marido�.

 

La mayor�a de las parteras afirman que orientan a las mujeres a que eviten muchos hijos, sin embargo que como parteras necesitan apoyo del MINSA ya que ven que es �til estar preparadas para servir a las mujeres de la comunidad.

 

Las parteras comentaron que la forma en que aprendieron fue con familiares, abuelita, t�a, mama, y algunas dijeron quede M�dicos, enfermeras, y al atenderse sus partos ellas mismas.

 

Aprendizaje

 

         Con personas con los que tienes una relaci�nafectiva, y que trasmite una gama de sentimientos junto con sus saberes; conmi abuelita era partera de all� aprend� andando detr�s de ella. Yo aprend� de mi mama ella era partera, yo la acompa�aba a ella cuando iba a atender partos, de mi madrina, de mi suegra, ella me sobaba la barriga y as� aprend� nom�s.

         Parteras que aprendieron atendi�ndose ellas mismas sus partos �me atend� en cuatro partos�, �ella me sobaba la barriga y as� aprend� no m�s�.

         Esos conocimientos lo fui adquiriendo poco a poco con los talleres que las enfermeras me impart�an all� aprend� esos conocimientos para atender partos. Yo no sab�a nada de parteras pero vino un doctor y nos dio curso y con las capacitaciones

 

Pr�cticas de control prenatal

 

Al momento que llega una mujer embarazada en donde nosotras, les preguntamos primeramente cuando fue su ultima menstruaci�n. En el momento que la mujer deja de menstruar es porque esta embarazada

 

Despu�s de haber interrogado a la mujer la acostamos y primeramente la palpamos en su vientre para ver si esta una masa, y de esa forma sabemos cuantos meses tiene de embarazo.

Una vez que se detecta que hay una masita, nosotras le explicamos a la mujer, s� estas embarazada. Ahora que estas embarazada tienes que venir para ver siest� creciendo tu bebe y tambi�n tienes que visitar a la enfermera que esta aqu� en la comunidad o al doctor.

 

Seguimiento

 

Nosotras le explicamos a la embarazada que tiene que venir mes con mes. Nosotras estamos refiriendo al medico para evaluar su estado f�sico como su presi�n su talla, su peso, si va creciendo el bebe,por eso tiene que estar acudiendo en las dos partes.

 

Cada mes a partir del 4�. Mes, si hubiera problemas en el embarazo se les pide lleguen dos veces al mes, var�a de acuerdo con la necesidad de la embarazada y de la lejan�a de su casa.

 

Algunas mujeres si aceptan la sugerencia, otras dicen que por tener hijos peque�os no salen, esto es un verdadero problema, la muerte de una mujer de 37 en los �ltimos meses del a�o pasado fue por no haber salido a tiempo, existe otro problema que es el de las mujeres muy j�venes 15 a�os con maridos que no permiten que sea atendida por m�dicos, y a veces ni siquiera por la partera, muchas veces tienen que imponerse como dijo una de ellas exponi�ndose a recibir agresiones de parte del marido, as� mismo ocurri� en los �ltimos meses del a�o la muerte de una mujer joven

 

Atenci�n del parto

 

Cuando la hora del parto esta cerca la mujer se inflama y dentro de unos tiempos comienza un dolor leve poco a poco y la mujer no puede moverse f�cilmente y en un poco tiempo ya comienza un dolor en el bajo vientre, en la espalda y una se�al que es una secreci�n mucosa y ella explica que ese es el momento del parto.

El puerperio o cuarentena (Srauhnka)

 

Revisan, si no ha quedado peque�os pedazos dentro del �tero, despu�s limpian su �cosita� (genitales)y cuidan que la mujerrepose y despu�s entierran la placenta. Para ver si esta rota y asegurarse de que no haya quedado dentro del �tero, porque cuando le quedan adentro pude tener sangrado, infecciones.La entierran bajo un�rbol, s�lo una partera dijo que la tiraba.

 

Dificultades en su trabajo

 

Los comunitarios son malos, algunas comunidades no nos ayudan.

Hay celo entre otras parteras

Algunas personas dicen que nos pagan por ser partera

Andamos de noche y corremos el peligro de que nos piquen una culebra.

 

 

Jinotega:

 

En Jinotega se entrevist� a Isabel Palacio, administradora de la casa materna. De acuerdo a la informaci�n,20% de las embarazadas que llegan la casa materna son ni�as entre 13 y16 a�os, originarias de comunidades lejanas que en su mayor�a han recibido maltrato y rechazo.

 

Las fuentes de apoyo son, el MINSA, UNICEF y el FNUAP que ayudaron en el equipamiento de la casa.

 

Entre los factores por los que las mujeres tienen problemas son el maltrato en le hospital, el personal de enfermer�a no maneja informaci�n sobre SSR, hay manual pero nadie le da seguimiento

 

 

 

9. La poblaci�n susceptible

 

a. Grupo focal Mujeres:

 

Uno de los aspectos reconocidos por las mujeres es como les afecta la pobreza. Casi el total de las comunidades est�n en un 80%con desempleo, hay mucho analfabetismo y pobreza extrema.

 

Fuero las mujeres las m�s dispuestas a participar en los grupos focales. Todas tienen hijos, y han tenido desde 1 hijo a 12 hijos, unos atendidos por parteras y otros, las m�s recientes, en Hospitales y Centro de salud.Las que acuden a los centros son las que han planificado con m�todos anticonceptivos orales, inyectados y algunas veces muy pocas con preservativos.

 

Otras no saben nada sobre Planificaci�n familiar y reconocen que hay mucha violencia intrafamiliar, pero tambi�n hay mucho miedo de denunciarla, dicen que aguantan por sus hijos y por que ellas no pueden mantenerse solas prefieren seguir soportando maltrato. En algunas comunidades se reconoce como positivo quelos hijos de ellas ya est�n recibiendo charlas en las escuelas desde sexto grado, aunque ellas necesitan se les capaciten en el tema,

 

Creen que si antes de tener a sus hijos ellas hubiesen recibido capacitaci�n no estuvieran como est�n ahora. Las que planifican, en su mayor�a planifica sin consultar a su marido pues si se dan cuenta las golpean. Con respecto a la violencia intrafamiliar expresan quelos aguantan por la comida ya que se sienten incapaces de mantener a sus hijos[91], Ellas dicen que fuera bueno que les dieran charlas a los dos para ir cambiando un poco la actitud de los maridos tomando en cuenta que son nueva generaci�n de varones y estos tienen que cambiar con sus mujeres.

 

El inicio de la vida sexual entre las participantes oscila entre los 11, 13, 15 a�os. Algunas han tenido a sus hijos con parteras y las m�s j�venes en el Centro de Salud, creen que las mujeres deber�an tener lo mas 4 hijos, y ellas planifican a excepci�n de las mayores que nunca planificaron, ni nunca se han practicado ex�menes como el pap, mucho menos la prueba del VIH-SIDA. En general aceptan como bueno planificar aunque a muy pocas los m�todosusados le han afectado. Exponen que no asisten a los centros y hospitales por que quedan cuando menos a dos horas a pie desde donde viven, lo que hace dif�cil que ellas busquen atenci�n medica.

 

Expresan deseos de saber m�s sobre el VIH-SIDA, ya que en esta zona no saben ni de que se mueren y hay tambi�n mucho c�ncer en las mujeres.

 

Sobre el tema dicen que no han escuchado nada, y algunas han o�do programas radiales pero no tienen mucha informaci�n, no saben como se contagia ni como se puede evitar, dicen que a sus maridos no les gusta usar preservativos.

 

Se entrevist� a otro grupo de mujeres con acceso a informaci�n y a unos 12 Kms de Rosita en las que se percibe otra concepci�n de la situaci�n. Creen que es bueno planificar por que as� no se llenan de hijos, han planificado con inyecci�n y pastillas con consentimiento de los maridos, las mujeres deber�an tener dos o tres hijos, no se ha visto en el lugar VIF y si la hubiese lo denunciar�an ya que ellas han recibido capacitaciones sobre violencia intrafamiliar en la casa de la mujer de Rosita,creen que la �nica manera de no contagiarse de ninguna enfermedad es siendo fiel porque a los hombres no les gusta usar el preservativo. Una de las cosas que est�n haciendo es hablar con sus hijas sobre el sexo para que no cometan errores irreparables adem�s de que en el escuela les hablan los profesores de ese tema.

 

b. Grupos focales Hombres

 

En general fue m�s dif�cil lograr reunir a hombres de las comunidades para el desarrollo de los grupos focales porque no �son cosas importantes� para ellos dec�an en los que asistieron.

 

Se reunieron hombres entre los 23 y 45 a�os todos con hijos e hijas.Afirmanque no les gusta que sus mujeres tomen p�ldoras o se inyectan por que les hace da�o, que viven de mal humor, les agarra hemorragia.

 

En algunos casos (en Rosita) han recibido charlas por medio de organizaciones donde los capacitan sobre temas de VIH, y temas de VIF.Al hablar sobre el tema de violencia muestran silencio y solo pocos lo reconocen como problema.

 

El inicio de la vida sexual seg�n ellos es 14 a 17 a�os porque es cuando �el hombre tiene necesidad de tener mujer�.[92]

 

Sobre la asistencia a los servicios de salud afirman que �no van al puesto de salud porque no hay medicamentos y la atenci�n es mala�. Es vista como p�rdida de tiempo.

 

Algunos reconocen que los dos toman decisiones en el hogar y que planificar es bueno, por que se deben tener lo m�s tres hijos para poder mantenerlos y darles buena educaci�n, dicen que la violencia no solo es con las mujeres sino tambi�n hay mujeres que maltratan a sus maridos.

 

Se afirma que ser�a bueno que se les apoye para hablar con sus hijos para que no ignoren los peligros.

 

Con respecto al VIH y SIDA, han o�do hablar un poco en programas radiales sobre el virus del sida y algunos no saben del preservativo y los que saben dicen que es mejor no usarlos.

 

c. Grupo Focal de Adolescentes y J�venes

 

En los grupos urbanos se observ� la facilidad de convocatoria y un comportamiento marcadamente diferente a los j�venes y adolescentes rurales.

 

Respecto a si han recibido atenci�n en los servicios de salud, califican la atenci�n como mala. �Se espera mucho y no existen espacios adecuados para nosotros�.

 

Con respecto a la educaci�n sexual dicen que �la recibimos de distinta manera, una de ellas son las escuelas y los programas radiales�. Entre grupos de j�venes con acceso a capacitaci�nse concibe la educaci�n sexual como importante. �Para nosotros educaci�n sexual es conocernos, pero tambi�n conocer nuestros derechos sexuales. La educaci�n sexual nos ayuda a informarnos para ser responsables con nuestros actos y sobretodo proteger nuestras vidas�.[93]

 

Para la mayor�a de ellos el inicio de la vida sexual debe ser cuando haya madurez y la edad adecuada. Lo m�s importante es hacerlo con responsabilidad. Normalmente los hombres pueden iniciar las relaciones sexuales desde los 11 a�os, sin embargo la mejor edad es a los 21a�os. El inicio de la vida sexual temprana de manera irresponsable se da por la pobrezay falta de oportunidades para informarse y educarse ya que no hay suficientes centros para informarse ni centros sanos de diversi�n.

 

Otro problema es la migraci�n a la que se ven sometidos los j�venes rurales que vienen a Puerto abuscar como sobrevivir. La drogadicci�n es otro factor. Existen factores culturales que tambi�n influyen. Hay casos de que los padres obligan a sus hijas a casarse con alguien y finalmente la iglesia tiene poder de influir con cosas ya sea en bien o para mal.

 

Sobre recomendaciones para una intervenci�n eficaz los j�venes respondieron quees importante:

 

        Planificar con ellos

         Tomar en cuenta los aspectos culturales

         Tener espacios con j�venes y para j�venes

         Trabajar la comunicaci�n para el cambio

         Alcanzarlas comunidades rurales

         Trabajar en la lengua de la gente

 

Cuales son los problemas de los j�venes? Para los j�venes participando los problemas son la falta de comunicaci�n con los padres por lo que los hijos buscan otras opciones. El otro problema es la curiosidad y ausencia de informaci�n que lleva a ni�os a iniciar sexo incluso relaciones homosexuales en los coleg�os. El otro problema es la falta de sensibilizaci�n de los padres ya que existen algunas familias en que las ni�as son inducidas a ser mujeres. Finalmente una causa tambi�n es la desocupaci�n.

 

En otro grupo focal, solamente a unos dos km de Puerto Cabezasy estando con un grupo de j�venes miskitos no expuestos a capacitaci�n, su mensaje fue diferente. Las relaciones sexuales inician temprano porque �las muchachas probocan a uno�, dicen los varones. Otro a�ade que a cierta edad a las muchachas les agarra como locura. Los hombres siempre estamos dispuestos porque �si no tenemos relaciones sexuales nos enfermamos[94], por eso se debe tener mujer desde temprano. El grupo reconoce que necesitan ayuda y quesaben muy poco.

 

En la misma comunidad, el grupo de hombres adultos opina que el inicio de la vida sexual temprana se da por necesidad econ�mica. Solo en la comunidad m�s del 80 % de las personas no tienen empleo. Pero tambi�n son debilidades naturales que pasa todo joven. Se declaran sin capacidades para apoyar a los j�venes por lo que si tuvieran apoyo estar�an dispuestos a trabajar con j�venes.

 

Con respecto a la planificaci�n familiar, hay un reconocimiento de que es bueno pero por otro lado se contradicen al afirmar que la iglesia no lo aprueba. Es necesario planificar porque se necesita alimentaci�n y atenci�n a los ni�os. A pesar de ello se reconoce que las mujeres son las que toman la decisi�n para planificar, aunque muchas lo hacen escondidos de sus maridos.

 

Con respecto a la violencia, en nuestra comunidad la iglesia defiende a las mujeres, Sinembargo no es f�cil ya que por lo general los dos son violentos. Con respecto al VIH , es reconocido como un problema serio sin embargo deben saber como prevenir.

 

En la comunidad de Kambla, a unos 10 Km de Puerto nos encontramos con unos 20 adolescentes en una aula de clase. Una de las ni�as asist�a a clases con un beb� que afirmaba era su hermanito. M�s tarde en confianza reconoci� que era su hijo, que lo llevaba a la escuela para estudiar y que lo negaba para no ser echada de la escuela.

 

En general el grupo en esta comunidad reciben temas de parte del profesor. Un aporte del grupo es el reconocimiento de que �la falta de conversaci�n con los padres y de consejer�a lleva a las jovencitas a caer en debilidades�.

 

En otros grupos, en comunidades de Jinotega, se reunieron entre 8 y 12 j�venes en edades 17 y 20 a�os, ellos opinaron que los j�venes se deben casar o iniciar sus actividades sexuales a los 18 a�os, todos fueron a la escuela, no van a puestos de salud por que no hay medicamentos. En la escuela en sexto grado se les habla de educaci�n sexual, algunos dijeron que con amigos de la escuela se habla de sexo y que sus padres no les dicen nada. Han escuchado a sus madres sobre m�todos de planificaci�n, los mas comunes son la pastilla y la inyecci�n, creen que es bueno por que as� no tienen muchos hijos y los pueden cuidar, se debe a que no tienen consejos, y no saben a que se meten.

 

Sobre VIH, �hemos o�do algo sobre VIH, SIDA pero no es mucho. Dicen que con el cond�n yno teniendo relaciones sepuede prevenir[95] lo que explica el bajo nivel de informaci�n que manejan.

 

En otro grupo de 8 j�venes, que conforman una red comunitaria, ellos trabajan por el bienestar de la comunidad en jornadas de limpieza y algunos son hijos de brigadistas de salud, las edades oscilan entre los 11 anos a 17 anos el mayor, todos estudian unos en sexto de primaria y otros en 1 y 2 a�o de secundaria y deben viajar hasta el municipio de Rosita a estudiar. Ellos no van al centro por que sus padres los atienden con medicamentos naturales y a algunos los automedican, por que dicen que no hay medicinas en los puestos.

 

Aceptan que han recibido educaci�n sexual en la escuela desde sexto de primaria. Sobre con quien habla de sexo, dicen que algunos con sus padres y otros con sus amigos, algunos han escuchado a sus madres hablar de las pastillas, inyecciones para no tener familia numerosa dicen que es bueno por que hay mucha pobreza en los hogares, creen que los j�venes deben de madurar para buscar pareja, por lo menos aprender un oficio para mantenerla, a veces es falta de consejo de sus padres, no saben mucho de esa enfermedad, lo �nico que han visto es que se contrae mediante las relaciones sexuales.

 

Capitulo 5

Conclusiones y recomendaciones

 

Para la descripci�n de conclusiones y recomendaciones se seguir� el orden de los alcances propuestos para el estudio. Iniciando con los dos primeros de manera conjunta dada su similitud.

 

1. Sobre el an�lisis documental de estudios y diagn�sticos que sobre la materia se hayan realizado en los dos departamentos y a nivel nacional y sobre el an�lisis documental de los compromisos internacionales asumidos por Nicaragua y de las pol�ticas, estrategias y planes nacionales, municipales y, en el caso de la RAAN, del Gobierno aut�nomo sobre Salud y m�s concretamente, sobre Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA

 

Conclusiones:

 

a)      La realizaci�n de estudios en los temas de violencia, VIH y SIDA son escasos a nivel nacional y en las regiones estudiadas fue expl�citamente reconocido, donde los pocos estudios realizados son con fin acad�mico y con falta de sistematizaci�n. La segunda opci�n de estudios son investigaciones consultor�as encargadas por organismos de cooperaci�n de los que tampoco se guardan copias generalmente.

 

En el caso de la costa caribe, se encontr� un estudio con an�lisis cultural de la SSR que aporta sustancialmente a comprender el problema desde la diversidad cultural de la poblaci�n. El estudio aporta una serie de recomendaciones para la implementaci�n de programas de SSR que son valiosas a ser consideradas en la implantaci�n de un programa de salud sexual y reproductiva si se desea tener impacto en comunidades �tnicas.

 

b)      Existe de manera documentada los acuerdos internacionales a los que el Estado de Nicaragua ha suscrito y tiene implicaciones para la salud p�blica, sin embargo existe evidencia de que el conocimiento y comprensi�n de la dimensi�n de esos compromisos es de forma directamente proporcional al nivel. Entre mas baja menos conocimiento existe, hasta ser pr�cticamente nulo en puestos de salud e incluso en unidades municipales.

 

c)      La actual estrategia nacional de SSR recogen ordenadamente la base conceptual y aspectos generales de los compromisos internacionales as� como los instrumentos nacionales derivados de ello para efectos de conducir las pol�ticas p�blicas en materia de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

Una forma en que el estado de Nicaragua ha aplicado esos compromisos es en la creaci�n de instrumentos jur�dicos y la definici�n de estrategias para asumir tales compromisos. Sin embargo hay que examinar por un lado cuales son los vac�os existentes desde el punto de vista jur�dico como instrumentos de pol�ticas que hacen falta trabajar incluyendo aquellos en los que se ha retrocedido como es el caso de la derogaci�n del derecho al aborto terap�utico.

 

d)     En el gobierno regional es pr�cticamente un tema desconocido y francamente fuera de la agenda pol�tica cualquiera de los tres temas (SSR, VIH y SIDA, Violencia) denotando por un lado la falta de informaci�n en manos de la poblaci�n y por otro lado la falta de un plan de abogac�a que permita la incorporaci�n de estos temas como cruciales en materia de desarrollo para la regi�n en aquellos vinculados con la toma de decisiones pol�ticas y estrat�gicas en la regi�n.

 

e)      En materia de derechos sexuales y reproductivos a pesar de que se reconoce que Nicaragua se ha sumado a acuerdos internacionales y se evidencian avances desde el punto de vista instrumental t�cnico, se adolecen de instrumentos jur�dicos que faciliten el desarrollo de pol�ticas claras a favor de una salud sexual y reproductiva tal y como se conceptualiza en la OMS. (ejemplo la inexistencia de un c�digo de familia, los atrasos en la ley de paternidad responsable, el retroceso en la penalizaci�n del aborto terap�utico, etc.)

 

f)       Aunque existen avances en los compromisos adquiridos a nivel internacional, no se aprecia coherencia y sinergia entre los esfuerzos para lograr los objetivos propuestos. Por ejemplo en los ODM no es posible lograr reducir sostenida y sosteniblemente la mortalidad materna si por un lado se hab�a venido implantando un sistema dual que se planteaba reducir la pobreza y por otro lado se aumentacon la implantaci�n de medidas tales como el incremento en las familias en el gasto en salud por la reducci�n del gasto estatal.

 

g)      En cuanto a la reducci�n de la mortalidad materna, esta ha tenido una tendencia hacia la disminuci�n pero a expensas de poblaci�n urbana y probablemente de los sectores con mayor acceso a recursos, profundizando y evidenciando la inequidad social, con la cual es imposible lograr cambios significativos en los compromisos de estado m�s all� de esfuerzos t�cnicos y jur�dicos. En realidad la tasa de mortalidad materna en el �rea rural e ind�gena, que son quienes han estado marginados de los esfuerzos de desarrollo siguen presentando tasas altamente estables o con poca variaci�n durante los �ltimos diez a�os.

 

Recomendaciones:

 

a)                  Identificar las brechas legales necesarias para dar salida a los compromisos internacionales relacionados con la salud sexual y reproductiva, violencia, VIH y SIDA. Particularmente en las dos primeras habr�a que preparar comisiones de trabajo desde la red o comisi�n nacional de salud sexual y reproductiva encaminadas a preparar un diagn�stico de las brechas m�s urgentes para prevenir y tratar la violencia y los obst�culos para lograr una salud sexual y reproductiva plena en Nicaragua.

 

b)                 Ser� necesario revisar el c�digo civil actual y las formas de penalizaci�n de violencia, as� como de los mecanismos de c�mo se est� administrando justicia en Nicaragua especialmente con respecto ala violencia de las mujeres y en adolescentes, dado que el sistema actual favorece la impunidad de los agresores y expone a m�s dolor a las personas que sufren violencia. El otro aspecto es retomar la lucha desde la red de Salud Sexual y Reproductiva para revertir la ley que derog� el derecho de los ciudadanos al aborto terap�utico. Para eso se recomienda el desarrollo de una estrategia de abogac�a eficaz cuyo prop�sito sea restituir el derecho al aborto terap�utico.

 

c)                  Aprovechar el despliegue de esfuerzos de capacitaci�n escalonada para la implantaci�n del MAIS para reforzar o capacitar sobre Salud Sexual y Reproductiva aprovechando la calidad t�cnica con que se ha desarrollado el documento titulado �estrategia nacional de salud sexual y reproductiva�. Otra alternativa es desarrollar una capacitaci�n nacional exclusiva de la estrategia y que adem�s INSTALE consejos regionales o departamentales y municipales de Salud sexual y reproductiva.

 

d)                 Se recomienda que las regiones de mayor riesgo en Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA tengan especial atenci�n y que en ning�n caso la capacitaci�n sea limitada a personal de SILAIS, sino se de prioridad a las unidades rurales de los municipios. En el caso de las Regiones Aut�nomas, se recomienda que tanto el MAIS como la estrategia en Salud Sexual Reproductiva sea revisada por una comisi�n de trabajo intersectorial a fin de adaptarla a las condiciones socioculturales propias de las regiones

 

e)                  Est� abundantemente demostrado la interrelaci�n entre pobreza y Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH, por tanto urge que en el contexto pol�tico actual se act�e de forma concreta de forma conjunta, coordinada y sin�rgica en la identificaci�n de zonas de urgencia nacional en donde todas las instituciones y programas de gobierno interact�en a fin de acelerar la posibilidad de revertir el da�o cr�nicamente acumulado en estas poblaciones. de otro modo no se cumplir�n los ODM y m�s que eso habremos perdido muchas vidas.

 

f)                  Se sugiere trabajar para que seforme un consejo de atenci�n especial a regiones con saldos rojos en materia de salud y desarrollo que permita coordinar los esfuerzos de todos incluyendo las iniciativas locales, de organismos no gubernamentales e internacionales que hasta ahora han estado dispersos por la falta de un liderazgo que cohesione. Se requerir�n esfuerzos especiales para priorizar por ejemplo una campa�a de alfabetizaci�n, prioridad desde el programa hambre cero, prioridad para proyectos de electrificaci�n y mejorar el acceso a agua y saneamiento, el dise�o de una estrategia consistente de educaci�n sanitaria en todas las formas de educaci�n que permita enfrentar los vac�os en informaci�n a ni�os y adolescentes.

 

 

2. Sobre el an�lisis de la oferta y del uso de los servicios de salud, tanto p�blicos como privados y de primer y segundo nivel de atenci�n, que en materia de salud sexual y reproductiva reciben hombres y mujeres en la zona de intervenci�n

 

Conclusiones:

 

a)                  Se considera que la cobertura de los servicios de salud en general aunque ha mejorado en los �ltimos a�os, esta sigue siendo limitada (alrededor del 60 %). Sin embargo consideramos que aun m�s limitada es la disponibilidad de servicios en Salud Sexual y Reproductiva, la cual est� eminentemente enmarcada en un modelo esencialmente reproductivo, limitado de enfoque sexual, de integraci�n del hombre y de un grupo vital como lo son los adolescentes.

 

b)                 Existen servicios con una cobertura sumamente baja incluso a nivel nacional, un ejemplo de este es la cobertura de citolog�a que es apenas de 8.2 % como pa�s, en la RAAN es de 6% y Jinotega aparece como uno de los departamentos conlo mas alta cobertura que es de 11%. Obviamente esto es un reflejo de la limitada capacidad del Ministerio de Salud de alcanzar estas necesidades que se convierten en muertes muchas veces prematura de mujeres por c�ncer c�rvico uterino.

 

c)                  A nivel nacional la cobertura de servicios en planificaci�n familiar en el 2006 fue de 12.9 y se proyecta una meta para el 2007 de 13.8. La cobertura de captaci�n precoz del embarazo fue de 38.4 y la meta proyectada para el 2007 es de 44.5.La cobertura de CPN fue de 80 % y se proyecta 88%. La cobertura de parto Institucional fue de 60.8 % y se proyecta para el 2007 un 72 %. La mortalidad materna en el 2006 fue de 95.78 y se espera disminuir a 71. En s�ntesis existe una proyecci�n discreta en la mayor�a de metas propuestas.

 

d)                 En cuanto a las condiciones en que se da la entrega de servicios,la realizaci�n de las observaciones a unidades de salud reflej� que las deficiencias principales se relacionan b�sicamente a la ausencia condiciones de higiene b�sicas, la limitaci�n de servicios solamente para mujeres y la ausencia de materiales educativos. En casi la mayor�a de unidades de salud no existen afiches educativos alusivos a SSR, Violencia y VIH.

 

e)                  Se ha avanzado en la elaboraci�n de normas, manuales y protocolos relacionados con la atenci�n a la mujer y al adolescenteo de los temas de SSR y VIH. Sin embargo el manejo de estos recursos aunque es bien manejado desde el punto de vista t�cnico en el nivel central y en SILAIS, en las unidades b�sicas de las comunidades, es decir los puestos de salud existe desconocimiento de ellos o los documentos son solo referencias en caso de existir alguno.

 

f)                  El Ministerio de Salud en las regiones estudiadas no est� preparado para la atenci�n integral en Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH, siendo las �reas m�s sentidas la incapacidad para el manejo de violencia y para al abordaje de la salud sexual m�s all� de la tradicional atenci�na la mujer concebida como reproductora biol�gica.

 

g)                 A pesar del despliegue de informaci�n con respecto al VIH, desafortunadamente no hay suficiente informaci�n ni de calidad en j�venes, adolescentes, hombres y mujeres en zonas rurales y comunidades ind�genas. Por fortuna la epidemia aparentemente es muy incipiente o muy desconocida en las zonas rurales pero demanda la actuaci�n consistente en informaci�n, educaci�n y comunicaci�n que alcance a la poblaci�nen estos municipios.

 

Recomendaciones:

 

a)                  Si de alguna manera los objetivos de compromisos internacionales propuestos a alcanzar han afectado al personal de salud, es en una especie de fijaci�n a metas y compromisos de gesti�n. M�s que fijar el actuar en torno a metas se debe gerenciar los recursos humanos en salud hacia la posibilidad de fijar y valorar el desempe�o por el impacto de los programas. Esosignifica promover un cambio de cultura en los recursos humanos del MINSA en los que se creen incentivos para estimular tales logros. Se propone pues redise�ar un instrumento de evaluaci�n del desempe�o orientado a resultados e impacto y a crear mecanismos de rendici�n de cuentas de gesti�n que hagan mayor �nfasis en impacto.

 

b)                 En las regiones estudiadas si bien es cierto todos los territorios tienen una alta vulnerabilidad, las zonas rurales y alejadas est�n en condiciones cr�ticas en donde los esfuerzos realizados hasta ahora parecen ser poco efectivos. Urge que el MINSA se plantee estrategias m�s agresivas para llegar donde se necesita ahora, plante�ndose m�s recursos humanos, financieros y organizativos que permitan por un lado salir de la crisis y la tendencia actual de municipios como Siuna, Prinzapolka, Wiwil�, Pantasma y El Cua, sin descuidar el fr�gil estado de los municipios circundantes.

 

c)                  Se ha observado que no hay claridad de la informaci�n en la RAAN con respecto a los municipios que la integran. Se recomienda incorporar en los planes de trabajo a Municipios como Mulukuk� y Waslala que son pol�ticamente municipios de la RAAN y �tnicamente vinculados al municipio de Siuna y que con mucha probabilidad tengan una situaci�n muy similar a la de su vecina Siuna.

 

d)                 Las acciones planteadas en la estrategia nacional de salud Sexual y Reproductiva son una gran variedad de acciones t�cnicamente correctas pero complejas yque en la pr�ctica recaen en una comunidad alejada y rural, en manos de una auxiliar de enfermer�a con limitados recursos metodol�gicos y tecnol�gicos. Se sugiere analizar la viabilidad real de ejecutar las acciones propuestas, haciendo un diagn�stico de capacidades de los recursos en las zonas rurales que permita no solo entregarles una gran responsabilidad sino de las herramientas necesarias para su implementaci�n. Una alternativa es la formaci�n de facilitadores para su implementaci�n que sean provistos desde la cooperaci�n que asegure la implantaci�n de la estrategia.

 

e)                  Es necesario el desarrollo de un plan de lucha contra la violencia asumido por el MINSA como un servicio a la poblaci�n, especialmente enfocado en la prevenci�n. Urge preparar al personal de salud y especialmente rural en el abordaje de la violencia como un problema de salud con consecuencias nefastas en la salud de mujeres, ni�as y ni�os, por tanto no debe ser visto como un problema terminal en el que interviene la polic�a, el juez u otra instancia sino como un problema en el que el MINSA tiene un rol importante en la prevenci�n. Se recomienda liderar procesos comunitarios que permita organizar y facilitar procesos de cambio en hombres y mujeres para eso puede aprovecharse de experiencias de ONGs (casas de la mujer) en la zona coordinando capacitaci�n y asesor�a que gustosamente estar�an dispuestos a dar. Una experiencia que puede incorporarse es el trabajo con hombres desde enfoques de masculinidad.

 

f)                  Se recomienda empezar fortalecer las estrategias que han venido dando resultados hasta ahora tal como el programa �familia fuerte�. Se deben planear y organizar estrategias de trabajo que incorporen a hombres, mujeres y adolescentes. Otras alternativas es la de creaci�n de grupos l�deres de hombres, adolescentes y mujeres que sirvan de multiplicadores en sus respectivas comunidades a fin de ensanchar la red comunitaria en una suerte de creaci�n de �brigadistas de la familia�.

 

g)                 Existen experiencias exitosas en la participaci�n de adolescentes. Esta debe ser fortalecida o creadas donde no existen, aprovechando todos los recursos disponibles. Sin embargo para ello se recomienda que haya gente joven en el MINSA para dirigir y desarrollar este tipo de programa, pues los j�venes se involucran si los facilitadores se integran a la din�mica propia de sus vidas para lo cual el ritmo de adultos por lo general no encaja.Una de estas iniciativas implementadas son las comisiones municipales de adolescentes. Se recomienda que el MINSA conozca, sistematice y capitalice este tipo de experiencias y se involucre activamente en ellas para facilitar empoderamiento con respecto a los derechos sexuales y reproductivos.

 

h)                 La casa del adolescente ha sido planteada como una estrategia para brindar un espacio exclusivo para el adolescente y donde pueda encontrar oportunidades de desarrollo. El �nfasis del modelo actual tiene la expectativa que los adolescentes lleguen a los servicios institucionales de salud. El �nfasis debe cambiar a buscar donde est�n o donde pueden llegar los adolescentes de manera que se requiere una actitud proactiva y movilizativa.Una estrategia planteada es la construcci�n y equipamiento de casas de adolescentes. Se recomienda fortalecer la estrategia aprovechando la disponibilidad de las ONGS que tienen la posibilidad de promoverlo, teniendo en cuenta de no cometer el error de que se vuelva exclusivo de las cabeceras municipales sino que deben localizarse puntos focales donde convenga geogr�ficamente a fin de aumentar el acceso a estas.

 

i)                   Se ha hablado de actuar en todos los ciclos biol�gicos de la vida en materia de salud sexual y reproductiva. Se recomienda actuar institucionalmente con el ministerio de educaci�npara fortalecer los programas de educaci�n sexual y reproductiva a implementar en las escuelas. Se recomienda que personal de salud entrenado, forme y de seguimiento a los maestros y maestras a fin de asegurar que el proceso es dominado por los profesores y es entregado adecuadamente a ni�os, ni�as y adolescentes seg�n edad. Se recomienda el aprovechamiento de oportunidades en los servicios de salud para la promoci�n de la salud sexual y reproductiva incluyendo la elaboraci�n de programas que incluyan a las casas maternas.

 

j)                   Es necesario revisar las metas y resultados planteados con respecto a los servicios de salud sexual y reproductiva que se ofrecen en ambas regiones. Las metas son poco ambiciosas y debe generarse un sentido de urgencia en estas y otras zonas del pa�s que permita aumentar decididamente la cobertura de servicios como CPN, captaci�n de embarazo, realizaci�n de papanicolau, cobertura de planificaci�n familiar. Pero adem�s deben planearse resultados a monitorear y acciones comunitarias como metas de manera que el seguimiento no se limite a prestaci�n deservicios.

 

3                    Investigaci�n sobre la situaci�n de la salud sexual y reproductiva en las mujeres y los hombres de los dos departamentos

 

Conclusiones:

 

a)                  Los indicadores de mortalidad materna por si solos revelan la realidad de la situaci�n de la salud sexual y reproductiva en las areas de estudio. En Jinotega por ejemplo en los �ltimos tres a�os un total de 54 mujeres han muerto. De estas 33 corresponden a los municipios de Bocay y Wiwili y casi todas (52 son del area rural) Ya para el 2007 se reportan 6 muertes en Jinotega y 7 para la RAAN.

 

En el caso de la RAAN la tasa de fecundidad fue de 143 por 1000, y la tasa de mortalidad materna fue de 260 por 100,000, equivalente a 17 casos, de los cuales 11 fueron en el municipio de Siuna. (una tasa de 579 por 100,000 nv)

 

El 76 % de las muertes se dieron en el domicilio (RAAN) y en el 80 % en Jinotega. En Siuna, 9 de las 11 muertes del 2006 se dieron en el domicilio, de las que todas, excepto una, fueron atendidas por la partera. Llama la atenci�n que en Jinotega en el 2006, pr�cticamente la totalidad de las muertes maternas se dieron en los municipios distantes (Wiwili, Bocay, El Cua y Pantasma) parad�jicamente se reporta un porcentaje de cumplimiento de las metas de servicios que superan el 80% y en el caso de Bocay superan el 100%.

 

En s�ntesis, las muertes maternas se est�n dando casi exclusivamente en las zonas rurales, entre m�s lejos de los servicios de salud, mayor muerte y finalmente se est�n muriendo en las casas, en realidad atendidas por familiares o en el mejor de los casos por parteras muy probablemente con poca capacitaci�n, sin recursos materiales y con pobre seguimiento y apoyo institucional.

 

b)                 Desde el punto de vista de la situaci�n de los hombres, se puede afirmar que existe una absoluta falta de atenci�n e integraci�n del hombre en los temas de salud sexual y reproductiva. Por un lado no se han creado las condiciones institucionales para ello y por otro los hombres por lo general dadas caracter�sticas culturales y por machismo rechazan los servicios en salud sexual y reproductiva hasta ahora ofrecidos m�s dentro del marco de atenci�n general que desde un enfoque de Salud Sexual yReproductiva.

 

c)                  Es importante resaltar el peso del embarazo en adolescentes y el peso en la muerte materna significa el 25 % de las muertes totales. Relacionado a esto, est� el embarazo en adolescente. Si en el nivel nacional el embarazo en adolescentes es de 27%, con toda l�gica en estas zonas ser� mucho m�s alto. Se analiz� la informaci�n de una casa materna de Jinotega, en la que, de 141 primigestas que ingresaron en el 2006, 104 fueron menores de 18 a�os (73%). El comentario del personal de salud, es que existe preocupaci�n pero las limitaciones para poder trabajar el tema, especialmente cuando se trata de las zonas rurales les hace impotentes.

 

d)                 Con respecto a la atenci�n a adolescentes y salud sexual, hasta ahora los esfuerzos m�s relevantes en las zonas estudiadas se encuentran en organizaciones no gubernamentales y en incipientes formas organizadas de j�venes. Se reconoce como avances el hecho que en los dos SILAIS existe un programa para la atenci�n a adolescentes, sin embargo tambi�n es cierto de la enorme carencia de recursos para impulsar posibles programas, de manera que lo poco que cuentan por lo general es de la cooperaci�n.

 

e)                  Con respectoa la inversi�n en salud. No ha sido posible tener datos de las regiones como un todo, sin embargo lo que observamos en Siuna podr�a ser representativo de lo que est� pasando en las dos regiones estudiadas. El presupuesto total que es la suma de gastos operativos m�s gastos de proyectos espec�ficos es apenas de 2,002,340 c�rdobas. (109,958 d�lares) El gasto anual reportado en SSR es de 541,442 c�rdobas, (29,732 d�lares) lo que equivale al 27% del total de recursos del municipio. Si esa cantidad la distribuimos por MEF, (estimadas en 12,087 para el 2006) solo se estar�a invirtiendo por cada mujer la suma de 44.79 c�rdobas. Si se integrara la poblaci�n de 10 a 15 a�os (7,000) ese estimado disminuir�a hasta 28.30 c�rdobas (1.50 D�lares). Adicionalmente solo el 2.7 de los fondos es de origen fiscal. Los dem�s recursos dependen de la cooperaci�n de varios organismos apoyando con programas espec�ficos como UNICEF, OPS, FNUAP y AMC.[96]

 

Recomendaciones:

 

a)                  El embarazo en la adolescente literalmente la convierte en mujer. As� es concebido por los trabajadores de la salud olvidando que es esencialmente una ni�a. Se recomienda desarrollar una atenci�n diferenciada a la adolescente embarazada para lo cual se sugiere la creaci�n de unprotocolo para su atenci�n que implique consejer�a permanente, un estudio social de la adolescente, abordaje de riesgos en el entorno a fin de evitar otro embarazo, acompa�amiento en casos de violencia, abordaje al n�cleo familiar y del compa�ero si existiera, as� como la propiciaci�n de condiciones para el desarrollo de las adolescentes, lo cual exige un enfoque social y no estrictamente �sanitario�.

 

b)                 Se recomienda que a nivel comunitario en los puestos de salud se tenga actualizado un censo comunitario de ni�os desde los diez a�os hasta los 19 a�os y se organicen actividades semanales de tipo recreativas encaminadas a reforzar mensajes educativos que permitan ir rompiendo el ciclo del embarazo en adolescentes y ofrezca posibilidades de desarrollo

 

c)                  En comunidades rurales la comunicaci�n es esencialmente a trav�s de la animaci�n sociocultural por lo que se recomienda desarrollar metodolog�as en el personal de salud para trabajar con adolescentes desde el juego, el canto, concursos, etc, reforzando la cultura, eliminando viciosas conductas y abriendo la posibilidad de nuevos h�bitos saludables.

 

d)                 Se debe desarrollar una campa�a en ambas regiones, comenzando por la formaci�n de un comit� o comisi�n regional de salud sexual y reproductiva de manera que se haga sentir que no es normal que mujeres mueran por razones de maternidad y que hay maneras de c�mo todos y todas podemos hacer algo por detenerlo.

 

e)                  Evidentemente sin recursos las buenas intenciones no prosperan. De hecho son numerosas las iniciativas intentadas por el personal de salud para tratar de contener los efectos de la limitada cobertura a las comunidades. Urge INVERTIR en la Salud Sexual y Reproductiva. Eso incluye DEMANDAR para el pr�ximo presupuesto nacional un incremento espec�fico para la SSR, Violencia y VIH. Si esa es aproximadamente la realidad, se sugiere incrementar el presupuesto al menos al equivalente a unos 30 d�lares por MEF y adolescentes, de otra manera seguiremos viendo morir a nuestras mujeres.

 

 

4                    Investigaci�n sobre la percepci�n de los hombres y las mujeres sobre su salud sexual y reproductiva incluyendo la percepci�n desde la cosmovisi�n ind�gena

 

Conclusiones:

 

a.                  El machismo resalta como elemento muy marcado, fen�meno que se ve directamente proporcional al acceso a educaci�n y a la ubicaci�n, entre m�s rural, menos sensibilidad de los hombres a tal punto que en muchos casos el comportamiento de los hombres termina en casos fatales de violencia contra las mujeres (algunos casos asociados a muertes materna)

 

b.                  Con respecto a la SSR, existe un marcado sentido de propiedad del hombre sobre la mujer y un sentido de competencia entre ellos por tener sexo con las ni�as �antes de que otro lo haga�. De igual manera la promiscuidad permitida para varones y restringida para las mujeres. De hecho se reconoce que el inicio de la vida sexual para los hombres debe ser antes que en las mujeres porque en el hombre es una necesidad imperiosa.

 

c.                  Positivamente se observa que en algunos grupos que han tenido contacto a programas o informaci�n hay algunos cambios positivos como el empezar a ver la violencia como un problema real, a ver el problema de la sexualidad y la planificaci�n familiar como un tema de familia. Esto da pautas para pensar con optimismo que el problema puede ser revertido a mediano plazo con una campa�a permanente y un trabajo m�s comunitario e inclusivo.

 

d.                 Las mujeres miskitas siempre han utilizado algunos m�todos tradicionales para control de la natalidad. En las comunidades miskitas hay conocimiento sobre planificaci�n familiar y muchos est�n convencido que es bueno planificar, pero enfrentan el problema de la escasezde medios.La mayor�a de las mujeres est�n convencidas de las ventajas de planificaci�n familiar, sin embargo es cierto tambi�n que hasta ahora para la mayor�a ha sido un aventura arriesgada pues lo hacen a escondidas de los maridos de los que expresan sentir miedo.

 

e.                  La poblaci�n miskita en las comunidades tienen poco conocimiento sobre las enfermedades oncol�gicas del aparato reproductor, cuando se dan los casos se a�sla a la persona y la familia se encarga de ocultar la enfermedad y normalmente se cree que fue provocado por maldadde un enemigo/a. Las mujeres sin embargo aceptan los ex�menes de PAP hechos por mujeres y se observa mayor aceptaciones en los centros urbanos, usando los centro donde se respeta m�s su privacidad.

 

f.                   Entre miskitus de comunidades y centro urbanos hay pr�cticas de violencia intradomiciliar f�sicos y sicol�gicosque afecta a la mujery los ni�os y ni�as. En las comunidades las �nicas personas que se involucran en casos de violencia sexual o intradomiciliar son el juez o el pastor y es visto como un asunto privado.

 

g.                  En los cuatros pueblos ind�genas y comunidades�tnicos de la RAAN las y los j�venes consideran importante las medidas de controlde natalidad. Considerando las limitaciones econ�micay las responsabilidades que se asume com. un/ani�o/a como alimentaci�n y educaci�n, hay sin embargo una diferencia en las medidas preferidas de acuerdo al sexo, las muchachas prefieren inyecciones y pastilla y los varones prefieren el usa del cond�n.

 

h.                  Existe la tendencia entre losj�venes a creer que cada uno de ellos � esta limpio �, lo cual incide para que no tomen medidas de protecci�n para evitar las ITS. Losy las j�venes consideran que la forma mas v�lida para evitar contraer ITS/VIH/SIDA es teniendo una pareja y llevar una vida sexual cuidadosa y tomando precauciones

 

i.                    La transmisi�n generacional de madres a hijas o de padres a hijos es fuerte en las comunidades rurales y �tnicas. Este potencial hasta ahora es dominado para la transmisi�n de conductas no saludables pero pueden ser potencialmente �tiles en reforzar la transmisi�n de otras conductas. Un ejemplo actual es que existen creencias arraigadas en la poblaci�n y que son trasmitidas por las familias. Ejemplo �tener hijos temprano es bueno�.

 

Recomendaciones:

 

a)                  A�n cuando se concibe en las estrategias nacionales de salud sexual y reproductiva, se insiste en adecuar las normas de los programas de SSR a las particularidades de cada pueblo ind�genay comunidades �tnicas de la RAAN. Para esto seria conveniente constituir equipos de trabajo multidisciplinarios e interculturales en cada municipio y validar el proceso al nivel regional que operativicen el contenido de la estrategia tomando en cuenta los aspectos culturales. Se recomienda al ministerio de salud contar con los servicios de un antrop�logo de la salud o un profesional con muchos a�os de experiencia en comunidades �tnicas para dirigir el proceso de adaptaci�n e implementaci�n de las estrategias y del MAIS mismo.

 

b)                 Promover mayor capacitaci�n a los trabajadores de salud para desarrollar actitudes favorables, comprensi�n y respeto hacia las culturas locales, las creencia y pr�ctica sobre SSR, desarrollando en ellos la conciencia de la principal fuente de creaci�n de lasaludesta en las propias comunidades.

 

c)                  Las capitaciones en las comunidades sobre SSR debe partir de lo que cada pueblo y comunidad cree y practicapara avanzar a la identificaci�n conjunta de formas de cuidadosque promuevan la utilizaci�n oportuna de los servicios, que deben continuarse adaptando a las tradiciones y costumbre locales y contar para ello con el apoyo de las partera, curanderosy lideres de la comunidad. En las capacitaciones de las comunidades sobre el SSR se debe procurar la participaci�n de hombre y mujeres.

 

d)                 El MINSA deber� hacer mayores esfuerzos para asegurar el abastecimientot�cnico, material requerido para los programas de SSR, el manejo del sistema de informaci�n definido para el programa e incrementar la capacidad de resoluci�n en unidades de salud en sitios estrat�gicos.

 

6. Mapeo de las organizaciones que trabajan en la zona en materia de salud sexual y reproductiva y espacios de coordinaci�n que tienen entre ellas.

 

Conclusiones:

 

a.                  El tema de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA se encuentra bien desarrollado en las organizaciones existentes, principalmente en la RAAN. Algunas de ellas han tomado liderazgo particular en algunos temas tal es el caso de AMC en la RAAN con el trabajo con adolescentes a nivel regional, el enfoque de derechos sexuales y reproductivos y violencia por las organizaciones de mujeres y otras organizaciones con un enfoque m�s asistencial

 

b.                  Una buena parte de las organizaciones est�n limitadas a nivel de las cabeceras municipales como es el caso de Jinotega y pocas tienen mayor cobertura en gran parte del territorio.

 

c.                  Se percibe un pobre liderazgo del MINSA en la coordinaci�n con las organizaciones trabajando el tema, existiendo en algunos casos m�s una relaci�n clientelista que de optimizaci�n y aprovechamiento de recursos disponibles en las ONGS o iniciativas comunitarias.

 

d.                 Existen diversas experiencias. En general se puede afirmar que son esfuerzos dispersos, enfoques variados y condicionados por un lado por la cooperaci�n que reciben y por otro lado por la posibilidad de cobertura en sus servicios.

 

Recomendaciones:

 

a.                  Coordinar el trabajo de promoci�n de SSR con las organizaciones que trabajan con j�venes, haciendo especial esfuerzo por coordinar con las organizaciones de las iglesias.

 

b.                  El MINSA debe asumir su liderazgo en ambas regiones, conociendo las mejores experiencias de las ONGs, apoy�ndoles en su trabajo y solicitando su apoyo en aquellas zonas identificadas como de alta vulnerabilidad.

 

c.                  A partir de la informaci�n que registra la comisar�ade la mujer sobre el tema de violencia de genero, promover que el MINSA, la procuradur�a de derechos humanos, Bufetes populares, Organizaciones de mujeres y otros, asuman un compromiso para promover un programa integral para la atenci�n a las mujeres que sufren violencia y sobre todo en desarrollar estrategias para la prevenci�n.

7.�� Mapeo de las actividades de prevenci�n y educaci�n para la salud que se han realizado en la zona tanto desde las Unidades de Salud del MINSA como desde las ONG y Universidades

 

Conclusiones:

 

a.   De manera similar a la relaci�n con las ONGs, se percibe dificultad en la capacidad del MINSA en establecer coordinaci�n entre ellas y con ellas.

 

b.   Aunque no se examin� a profundidad el rol de instituciones educativas, se mencionaba constantemente de la limitada participaci�n de las instituciones educativas, reconociendo el rol que tienen en la transmisi�n de informaci�n y formaci�n de valores.

 

c.   La participaci�n de entidades de gobiernos locales es muy limitaday en particular la declaraci�n de la ausencia de prioridad en la agenda pol�tica del gobierno regional en la RAAN.

 

Recomendaciones:

 

a.   Coordinar con universidades locales la posibilidad de realizar investigaciones encaminadas a conocer mejor la problem�tica de j�venes, mujeres, o tem�ticas relacionadas a la Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA.

 

b.   Coordinar con autoridades universitarias la posibilidad de integrar trabajo pr�ctico en la curr�cula universitaria que permita aprovechar de j�venes para involucrarles en actividades educativas, de comunicaci�n o comunitarias seg�n perfiles del estudiante como recursos capacitados para llegar a las comunidades.

 

c.   Hacer un plan de abogac�a para incluir en el desarrollo de la estrategia de Salud Sexual y Reproductiva a los alcaldes y gobiernos regionales pidiendo que tanto en los presupuestos municipales como en los del gobierno regional asignen recursos para fortalecer la atenci�n integral al adolescente.

 

d.  Dise�ar un programa de sensibilizaci�n y capacitaci�n sobre SSR dirigido hacia medios de comunicaci�n, autoridades, pastores de las iglesias, autoridades tradicionales de la comunidad y territorios.

 

e.   Que las autoridades regionales de salud y educaci�n (MINSA, MINED, secretaria de la salud y educaci�n del GRAAN, universidades, INATEC, CETER, comisiones de salud y educaci�n del GRAAN) definen un programa de SSR para ser aplicado en los subsistema de educaci�n en la RAAN.

 

f.    Las iglesias tienen mucha influencia en las comunidades por lo tanto, se debe hacer esfuerzos por vincular a los profesores /as al trabajo de diferente componente del programa. Existen materiales de trabajo orientados hacia el sector religioso que deben ser aprovechados e integrados en el abordaje de la Salud Sexual y Reproductiva.

 

8. An�lisis del trabajo realizado por la Red de Salud Comunitaria en salud sexual y reproductiva

 

Conclusiones:

 

a)      Existe una red importante de agentes comunitarios conformados por parteras, lideres de salud y l�deres comunitarios. Adem�s hay que mencionar el rol que juegan otros agentes tradicionales dentro de la realidad de las pr�cticas sanitarias de la poblaci�n.

 

Las parteras son quiz� el eslab�n m�s importante dentro de la red comunitaria sin embargo es com�n la �queja�de la falta de apoyo de las instituciones para equiparlas y fortalecerlas para ejercer sus funciones. En esto ha sido importante el rol que han desempe�ado ONGs que han trabajado con parteras. Si bien es cierto la mayor�a de las muertes maternas se dan en la parte rural y la mayor�a de muertes a nivel domiciliar habr�a que examinar si fueron atendidas por parteras y la calidad de estas y de apoyo de las instituciones.

 

La experiencia demuestra que la partera en si no necesariamente implica un riesgo como impl�citamente ha manejado el Ministerio de Salud. El riesgo se asocia m�s a las capacidades de estas para dar una atenci�n mejorada a las mujeres, as� como en la falta de condiciones comunitarias e institucionales b�sicas para facilitar una acci�n oportuna frente a la eventual complicaci�n de una mujer embarazada. Existen experiencias en donde las parteras bien entrenadas han sido capaces de contribuir eficazmente a reducir las muertes maternas(el caso de Prinzapolka y R�o Coco con AMC)

 

b)      Un punto a analizar es si realmente el parto institucional es la salida para enfrentar el problema cuando la realidad dice que, por un lado el acceso geogr�fico para una mujer embarazada es un real obst�culo para recibir un servicio dado (entre mas lejos, mas mueren) y por otro lado, entre mas rural y de grupos ind�genas mayor barrera cultural existe frente a la posibilidad de tener acceso geogr�fico en tanto las mujeres tienden a buscar a la partera o en el peor de los casos a autoatenderse o a recibir atenci�n de un familiar sin entrenamiento. (la mayor�a de las muertes son precisamente complicaciones del parto o puerperio debido a sangrados)

 

Recomendaciones:

 

a.                  Incluir el tema de SSR en la agenda de organizaciones �tnicas y comunales en la RAAN, articulados en los problemas m�s sensibles como la mortalidad materna y perinatal, ITS/VIH/SIDA y violencia. Se ha demostrado que cuando los l�deres comunitarios asumen la problem�tica de Salud Sexual y Reproductiva son capaces de generar mecanismos comunitarios de promoci�n y defensa de la vida de las mujeres.

 

b.                  Apoyar el trabajo con enfoque integral que realizan las parteras en las comunidades, valorarlo, redimensionarloy hacerlo un componente esencialdel programa de SSR. Al respecto debe valorarse el concepto de parto institucional como laalternativa para reducir la mortalidad materna aislando y reduciendo el rol de la partera tradicional. El enfoque del parto institucional es apropiado para el resto del pa�s pero probablemente no tiene total vigencia para las regiones con poblaciones ind�genas o altamente rurales y remotas. Hay evidencia documentada que la mortalidad materna y la violencia a las mujeres disminuye cuando las parteras son bien entrenadas, equipadas y respaldadas por organizaci�n comunitaria y los pocos pero b�sicos recursos de que el estado disponga en zonas remotas.

 

 

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8. Estudio sobre el rol que cumplen las Casas Maternas en la zona de intervenci�n

 

 

 

Conclusiones:

 

a.                  Las casas maternas son una excelente estrategia para aumentar la cobertura del parto atendido por recursos humanos calificados, sin embargo una de sus debilidades se relacionan con la sostenibilidad.Al parecer no tienen el apoyo esperado de otros actores, lo que las hace estar en permanente crisis. Por otro lado, la capacidad de oferta es limitada, lo que hace en la mayor�a de los casos estar en hacinamiento.

El aprovechamiento del tiempo de las mujeres en una casa materna puede ser optimizado. Hace falta desarrollar una estrategia integrada para la atenci�n en Salud Sexual y Reproductiva. Una mujer puede permanecer de 1 a 4 semanas en una casa materna y perfectamente puede recibir m�s formaci�n que simplemente esperar su parto, terminar el puerperio y salir. En algunos casos se constat� que no reciben por ejemplo oferta explicita sobre planificaci�n familiar.

b.                  Pr�cticamente todas las casas maternas visitadas carecen de interrelaci�n con las parteras en el cuidado y atenci�n a las mujeres. El papel asignado hasta ahora es el reclutamiento de mujeres del area rural para ser canalizadas a las casas maternas, papel que en realidad es limitado.

c.                  Si bien es cierto uno de los prop�sitos de la casa materna es incrementar el parto institucional, y para ello es condici�n estar accesible geogr�ficamente a una unidad de salud con persona calificado y que tenga condiciones para la atenci�n del parto una de las limitaciones encontradas es que todas las casas maternas visitas est�n ubicadas en la cabecera municipal, significando un enorme esfuerzo para la mujer y la familia rural estar fuera de su ambiente natural por periodos que por lo general son inciertos para la mujer.

 

Recomendaciones:

 

a.                  Para las dos regiones estudiadas y las regiones con altas tasas de mortalidad materna ser�a recomendable valorar una expansi�n de la estrategia m�s all� dela cabecera municipal. Para eso se pueden crear algunas condiciones adicionales a puestos de salud en puntos estrat�gicos que permita disponer de recursos para la atenci�n �ptima del parto. El concepto de sectorizaci�n del MAIS en los espacios territoriales puede ser aprovechado para definir espacios de conveniencia para diseminar casas maternas y estas, desde un nuevo enfoque tengan mayor eficacia en la reducci�n de la muerte materna y en la atenci�n a la mujer embarazada.

b.                  Desde esta perspectiva se recomienda dar participaci�n mayor a las parteras, incrementando la capacitaci�n y de ser posible la atenci�n asistida del parto por parteras acompa�adas de la supervisi�n de un m�dico asignado al puesto. Debe de construirse el espacio real en el que la partera debidamente capacitada sea parte de la soluci�n dando el espacio que deben en la atenci�n del parto en las casas maternas rurales.

c.                  Si se coordina y se apoya con material educativo a estudiantes de secundaria de los �ltimos dos a�os de secundaria estos podr�an ser educadores voluntarios en las casas materna y a la vez se les expone a conocer la realidad de una joven embarazada de manera que se constituya en un espacio educativo para ellos(as) mismos(as).

 

10. An�lisis sobre la percepci�n y formaci�n que tiene el personal de salud de primer y segundo nivel de atenci�n, en todo lo relacionado a la salud sexual y reproductiva(importante incluir la Violencia y el VIH y SIDA )

 

Conclusiones:

a)                  Persiste en el personal de salud la influencia del enfoque de prioridad dado al binomio madre-hijo, dando una fuerte connotaci�n a los abordajes de la atenci�n a la mujer muy limitados a la salud reproductiva y separ�ndola de la atenci�n integral que supone el concepto de salud sexual y reproductiva.

 

b)                 La mayor�a del personal encuestado fueron mujeres. (86 % en la RAAN y 70 % en Jinotega) y con mucha probabilidad es el personal m�s involucrado en la atenci�n a las mujeres que reciben servicios del MINSA. M�s del 70 % son personas mayores de los 30 a�os y con m�s de 5 a�os de servicio. Es de esperar que la diferencia generacional entre un adulto y un adolescente marque la calidad de la atenci�n en SSR, siendo esta, de darse, marcada por los prejuiciospropios de una generaci�n diferente y que se perciben en el grupo encuestado.

 

c)                  En promedio afirman haber tenido entre 1 a 3 cursos en los temas de SSR, Violencia y VIH en suvida, aunque no recuerdan los �ltimos temas dados. Casi la mitad de los casos afirman no conocer el manual y afirman que ni existe en sus unidades (en Jinotega) mientras en la RAAN esto es alrededor del 20%. Esto denota la limitada capacidad del personal para enfrentar los problemas de salud relacionados con SSR, violencia y VIH.

 

d)                 Aunque hay una inclinaci�n hacia el valor del aborto terap�utico en salvar vidas hay un 30 % en la RAAN en que est� de acuerdo en que debe ser penalizado y un 10 % en Jinotega.

 

e)                  En el grupo encuestado se denota la poca capacidad del manejo de casos de violencia pero adem�s la poca sensibilizaci�n hacia ello.Con respecto a la violencia, casi un 40 % del personal prefiere no abordar el tema de violencia por ser asunto �privado�.

 

f)                  Sorprende que personal en salud en los servicios de SSR tenga un predominio de desconocimiento y sensibilizaci�n en torno al VIH y a las PVVS. M�s de la mitad del personal acepta no haber tenido contacto consciente con PVVS y si as� fuera se percibe la presencia de prejuicios hacia las PVVS, pues m�s de la mitad atender�an con reservas un caso de VIH y aceptan tener sus �reservas� con personas de otras preferencias sexuales.

 

g)                 Por otro lado, se observa en el personal encuestado cierto prejuicio en el uso del cond�n. Casi la mitad son de la opini�n que si se educa al adolescente y se ense�a el uso del cond�n se estar�a induciendo a tener relaciones sexuales.

 

h)                 El personal que est� en los puestos de salud es el personal que tiende a tener menos recursos del conocimiento y la informaci�n. Es adem�s un recurso de menor calificaci�n y con la responsabilidad de enfrentar primariamente a las personas que demandan servicios en sus m�ltiples necesidades. De hecho es el �ltimo en el eslab�n, con la menor formaci�n mas sin embargo es la persona que generalmentetoma decisiones sola (o) frente a las necesidades de SSR, Violencia y VIH, para lo cual muchas veces no est�n suficientemente preparadas.

 

Recomendaciones:

 

a.                  El tema de la planificaci�n familiar debe de retomarse como un asunto de pareja. Para el personal de salud limitarse a proveer de los anticonceptivos es una tarea relativamente f�cil, pero conocer la problem�tica familiar y tratarla adecuadamente para involucrar a la pareja demanda de habilidades y la voluntad de hacer mejor las cosas. Debe incorporarse por norma que en el programa de planificaci�n familiar se investigue la situaci�n familiar y se trate sin demora de incorporar al hombre en el proceso.

 

b.                  Urge capacitar a todo el personal involucrado en la prestaci�n de servicios de salud sexual y reproductiva y VIH. Esta capacitaci�n debe ir m�s all� de la provisi�n de conocimientos, ya que se debe tratar la existencia de prejuicios relacionados al abordaje en salud sexual y reproductiva as� como en violencia y VIH y SIDA.

 

c.                  Se recomienda la creaci�n y fortalecimiento de area de atenci�n a la adolescencia preferiblemente con personal joven y entrenado para crear liderazgo en j�venes y facilitar procesos de cambio. Es �til que las personas trabajando en esta area se correspondan con el patr�n cultural de los grupos metas. Este personal puede ser de tipo profesional de otros perfiles profesionales no tradicionales (es decir, no tiene que ser m�dico o enfermera) que trabaje con una red de promotores o promotoras comunitariosvinculados a las redes comunitarias ya existentes.

 

11. Investigaci�n sobre la situaci�n del aborto en la zona, especialmente del aborto terap�utico analizando el impacto que pueda tener la derogaci�n del art�culo 165.

 

 

 

Resultado esperado:

 

Identificaci�n de la tasa de aborto terap�utico en la regi�n, An�lisis de las Implicaciones de la derogaci�n del art. 165.

 

Conclusiones:

 

a.                  Hay limitada informaci�n estad�stica sobre aborto y por lo general el tema se evade probablemente por temor dado lo pol�mico del tema.

 

b.                  Existe un reconocimiento y conciencia de que la derogaci�n del derecho al aborto terap�utico significar� posiblemente un obst�culo para alcanzar las metas de reducci�n de la mortalidad materna.

 

Recomendaci�n:

 

a.                  Se recomienda hacer espacios de debates con el personal sobre el significado del aborto terap�utico con el objetivo de establecer una mejor comprensi�n de su raz�n y las implicaciones en la salud p�blica m�s all� de las posiciones pol�ticas o religiosas particulares.

 

b.                  Se recomend� anteriormente la organizaci�n de un plan de abogac�a encaminados a hacer esfuerzos sistem�ticos para derogar el cambio que elimin� la figura del aborto terap�utico.

 

12.Cualquier informaci�n que la asistencia t�cnica considere relevante para la puesta en marcha de una intervenci�n en Salud Sexual y Reproductiva en la zona

 

Conclusiones:

 

a)      Hay aceptaci�n en que el trabajo con adolescente es importante, pero se reconoce que no hay recursos, ni personal, ni suficiente experiencias. De hecho a manera de ejemplo el 90 % de las intervenciones dadas en salud sexual y reproductiva en el municipio de Siuna dependen exclusivamente de la cooperaci�n.

 

b)      El papel de la iglesia es relevante y una herramienta para el cambio que correctamente empleada puede ser clave y que hasta ahora en las regiones no ha sido �ptimamente aprovechada ni por el MINSA ni por la cooperaci�n, perdiendo as� un recurso educativo que aliado puede ser impulsor de cambios saludables para la salud de hombres, mujeres y adolescentes. No se puede ni se debe intentar enfrentar los retos de la SSR, Violencia y VIH y SIDA ignorando el papel de las iglesias. Es mejor integrarla como aliada que ignorar su poder de influencia en el comportamiento humano especialmente en comunidades rurales y pueblos ind�genas.

 

c)      El tema de SSR, Violencia y VIH aun no es tema de la agenda local y de los gobiernos aut�nomos, lo que hace reflexionar en la existencia de un enfoque de desarrollo marcado m�s por la influencia de que el desarrollo es igual a infraestructura, olvidando que la base del desarrollo est� en la acumulaci�n de capital humano.

 

d)     Las regiones estudiadas comparten una situaci�n socioecon�mica muy similar. Est�n entre las m�s pobres del pa�s, son eminentemente rurales, con una cobertura extremadamente baja de servicios de agua intradomiciliar, energ�a el�ctrica y epidemiol�gicamente concentran las m�s altas tasas de fecundidad y mortalidad materna, no solo del pa�s sino de Am�rica Latina y el caribe mostrando con ello una relaci�n directa entre condiciones de vida y desarrollo y nivel de salud de las poblaciones.

 

e)      Los datos reflejados en el diagn�stico evidencian el impacto de la inequidad en la distribuci�n de los recursos que hasta ahora han mostrado una paradoja social y pol�tica. Zonas rurales y de mayor necesidad ha implicado menos recursos humanos, reducidos presupuestos, contrario a las zonas urbanas.

 

Recomendaci�n:

 

a)                  En los foros regionales realizados en la RAAN o en los espacios dados enJinotega debe d�rsele especial �nfasis a los temas de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH a fin de que autoridades locales se interesen y apoyen las estrategias impulsadas para enfrentar estos problemas.

 

b)                 Actualmente se iniciar� el proceso de actualizaci�n de los planes de desarrollo regional. Se recomienda que el MINSA asuma con liderazgo, participaci�n en el dise�o de planes de desarrollo de la regi�n o planes de desarrollo municipal incorporando los asuntos de poblaci�n y desarrollo.

 

Capitulo 6

Recomendaciones para una intervenci�n

 

 

Una intervenci�n integral en regiones como las estudiadasrequerir� de recursos financieros abundantes dado el costo de las acciones en ambos territorios debido a la alta dispersi�n de la poblaci�n y a los costos operativos de una intervenci�n, elementos que finalmente ser�n determinantes para decidir en qu� espacios, a qu� poblaci�n y que estrategias utilizar. Como siempre, los recursos son escasos y nuevamente ser� necesario establecer prioridades en torno a espacio, poblaci�n y tipo de intervenci�n.

 

Clave es en el �xito, un fuerte nivel de compromiso pol�tico de las instituciones del estado en revertir sosteniblemente las condiciones descritas en el presente diagn�stico de manera que exista coordinaci�n sin�rgica y un uso eficiente de los recursos que permita un cambio significativo en la vida de las personas que habitan estas regiones y que merecen vivir y ejercer sus derechos humanos a una mejor condici�n de vida y de conocer y disfrutar sus derechos sexuales y reproductivos que asegure el desarrollo humano que todos anhelamos.

 

A lo largo del diagn�stico se ha intentado establecer la clara relaci�n existente entre pobreza, inequidad y salud sexual y reproductiva lo que permite sentar la necesidad de �abogar� por una intervenci�n que trate de enfrentar las determinantes de la grave situaci�n de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA en los territorios seleccionados.

 

Es por eso que en primera instancia la propuesta de intervenci�n debe contener una parte dirigida a actuar en las determinantes sociales y la otra sobre las causas directas a los problemas que se encuentran relacionados a Salud Sexual y Reproductiva.

 

En resumen se podr�an enunciar dos tipos de problemas, uno de tipo socioecon�mico y el otro de tipo sanitario. El primero se plantea como �Regiones que viven en exclusi�n y sufren los efectos de inequidad en su poblaci�n� el segundo se puede plantear como �Elevadas tasas de mortalidad materna y poblaci�n adolescente sin acceso a educaci�n sexual y reproductiva y recursos de poder para sus vidas�

 

Si se abordaren los dos problemas, que es la recomendaci�n principal se sugieren algunas estrategias a manera de recomendaci�n para la intervenci�n.

 

8.            Problema uno: �Regiones que viven en exclusi�n y sufren los efectos de inequidad en su poblaci�n�

 

Es un problema que debe ser enfocado b�sicamente como abogac�a en salud. Se recomienda que el proyecto:

 

a.                         Sistematice informaci�n sobre la situaci�n actual y utilice la informaci�n para discutir en espacios con entidades del gobierno central relacionadas al tema de la pobreza, proponiendo acciones concretas que beneficien con �nfasis al sector rural. Debe propugnarse por una inversi�n directamente proporcional a la gravedad en que se encuentran las comunidades.

 

b.                        Investigar y realizar un mapeo exhaustivo de la realidad del sector rural en ambas regiones que permita demostrar con datos actuales cual es la situaci�n en tales condiciones.

 

c.                         Organizar foros comunitarios o municipales en los que se debata la realidad de las comunidades y se establezca el compromiso de los gobiernos locales (alcald�as) en incrementar la inversi�n social en comunidades rurales.

 

d.                        En la RAAN especial inter�s debe tener tratar de incorporar en la agenda del Gobierno Regional los temas de SSR, Violencia y VIH y SIDA como temas de preocupaci�n regional desde la perspectiva del desarrollo. Para eso podr� fortalecerse las acciones que pueden realizarse tanto desde la comisi�n de salud del Consejo de Gobierno Regional como desde la secretar�a de salud.

 

e.                         Una oportunidad que puede aprovecharse es que se estar� trabajando en el dise�o de los planes de desarrollo regional con apoyo de la cooperaci�n Sueca y se puede negociar la incorporaci�n de estos temas como parte de la agenda de desarrollo con el gobierno regional. Un aspecto particular se relaciona con incrementar el acceso a educaci�n y creaci�n de oportunidades para los adolescentes. El �xito implica no s�lo la ausenciade problemas, incluye tambi�n la creaci�n de competencias que ayuden tambi�n a los j�venes y adolescente a afirmarse como individuos que tienen derechos.

 

f.                         Establecer coordinaci�n con el programa Hambre Cero, Secretar�a para la Costa Caribe, FISE, AMUNIC, Programas de atenci�n al adolescente del MIFAMILIA y MINSA central para urgir ordenar y establecer prioridades de intervenci�n en las zonas m�s afectadas por la pobreza y la mortalidad materna.

 

g.                        Ejecutar un plan de abogac�a sobre otras instituciones del estado como el INE demostrando la relaci�n existente entre baja cobertura de energ�a el�ctrica y condiciones de salud y especialmente en Salud Sexual y Reproductiva. De igual manera abogar por incrementar la cobertura de agua en estas zonas. El tiempo que mujeres y ni�as tienen que invertir para la provisi�n familiar de agua compite con las posibilidades de educaci�n y por tanto deben de ser tomadas en cuenta.

 

h.                        Crear condiciones para fortalecer o crear redes comunitarias para el desarrollo que les permita desde procesos de capacitaci�n ser los protagonistas de cambio en sus comunidades, de manera que se ejecute un plan de abogac�a en el que un equipo t�cnico sean asesores de redes comunitarias organizadas para demandar atenci�ny monitorear los cambios que vaya experimentando.

 

9.            Problema dos: �Elevadas tasas de mortalidad materna y poblaci�n adolescente sin acceso a educaci�n sexual y reproductiva y recursos de poder para sus vidas�

 

a.                  La primera recomendaci�n es en torno a la reflexi�n y acci�n que debe tomar el Ministerio de Salud con respecto al Sistema de Salud. Este debe de cambiar coherentemente al contexto pol�tico actual que permita acercar los servicios a la poblaci�n, no que la gente llegue a los servicios. Cambiar de gerencia con �nfasis en cumplimiento de metas a una gerencia que se mide por el impacto. Un sistema de salud que reconoce y busca formas concretas de incorporar la diversidad de pr�cticas comunitarias tradicionales que en particular en SSR, debe implicar la incorporaci�n de las parteras como el recurso m�s valioso en la comunidad rural o comunidad ind�gena.

 

b.                  El concepto de vulnerabilidad apunta a tres planos, interrelacionados y mutuamente influenciables. Se debe tomar en cuenta que en el proceso de cambio en SSR, Violencia y VIH debe implicar el plano individual, el contexto social y el contexto pol�tico. Por lo tanto la consolidaci�n del LIDERAZGO del Ministerio de Salud atrayendo otros actores, informando, integrando, movilizando y facilitando en todos sus niveles es crucial para un proceso de cambio irreversible y sostenible en las �reas de intervenci�n.

 

c.                  Las estrategias a implementar deben tener como blanco principal llegar a la FAMILIA. Eso incluye a las mujeres, ni�os, adolescentes y hombres. La sexualidad se construye a trav�s de la interacci�nentre el individuo y las estructuras sociales y la familia influye decisivamente en la conducta sexual de los adolescentes. En este sentido, estamos hablando de zonas con poco acceso a medios urbanos de comunicaci�n y donde los padres juegan el rol m�s importante en la transmisi�nde conocimientos y valores y as� es reconocido por los adolescentes.

 

d.                 El volumen de recursos del programa a implementar determinar� probablemente la dimensi�n de la intervenci�n. Si no fuera posible una intervenci�n total en ambas regiones se recomienda dar especial atenci�n al sector rural, dado que por un lado es la mayor parte de la poblaci�n, la que m�s experimenta el da�o a la salud y finalmente la de menor acceso a los servicios b�sicos y a posibilidades de educaci�n.

 

e.                  Desde el punto de vista municipal todos los municipios a excepci�n de Bonanza y Puerto Cabezas en la RAAN ameritan una intervenci�n urgente. Esta intervenci�n debe incluir a Mulukuk� y Waslala. En Jinotega, se sugiere priorizar los municipios de Santa Mar�a de Pantasma, Wiwil�, El Cu�, San Jos� de Bocay y San Sebasti�n de Yal�.

 

f.                   En general la partera ha sido relegada minimizando por un lado la enorme contribuci�n que son capaces de dar y por otro, tratando de pasar sobre lo que ha sido la cultura ind�gena. Se recomienda fuertemente incorporar a la partera en una estrategia encaminada a proveer salud sexual y reproductiva a estas poblaciones. No deber�a entenderse como una lucha contra la muerte materna sino contra un sistema social que lo ha permitido por a�os y enceguece o minimiza su impacto a�n en las mismas comunidades y las familias. Para eso se recomienda:

 

1.                  Identificar la red comunitaria y en especial las parteras decada municipio por comunidad de manera que mermita identificar donde se necesita activar o fortalecer la red comunitaria y parteras en particular.

 

2.                  Realizar un diagn�stico de las capacidades de las parteras que permita ordenar un plan de capacitaci�n acelerada que incluya la realizaci�n de un perfil espec�fico de ellas y su integraci�n en el sistema de salud.

 

3.                  Dise�ar y ejecutar un plan de capacitaci�n de todas las parteras tomando en cuenta los puntos anteriores.

 

g.                  Orientar recursos para organizar y fortalecer grupos de personas en las comunidades que sean capacitadas en liderazgo en salud sexual y reproductiva. Para eso se pueden dise�ar las cartillas del o la l�der en Salud Sexual y Reproductiva comunitaria con contenido sobre liderazgo y temas de SSR, violencia y VIH y SIDA. Se recomienda que sean grupos mixtos y proporcionados en adolescentes, j�venes de ambos sexos, hombres y mujeres adultas. La idea es crear liderazgo, empoderar a grupos de comunitarios m�s all� de la red actual que tiene un fin limitado, con una cobertura total de las comunidades rurales, vinculadas a las parteras y las unidades de salud.

 

h.                  La estrategia operativa de la red comunitaria de SSR b�sicamente debe incluir la charla familiar en la que se puede usar la metodolog�a �familia fuerte� o material educativo para abordar la familia, actividades educativas con ni�os y adolescentes, actividades con j�venes, actividades con mujeres y actividades con hombres siguiendo una distribuci�n seg�n edad y sexo. Se recomienda fuertemente INCORPORAR a miembros y l�deres de las iglesias locales que est�n dispuestas a integrarse.

 

i.                    En el plano particular de las comunidades deben crearse condiciones metodol�gicas y organizativas para involucrar fuertemente a los hombres desde un proceso de reflexi�n de masculinidad. Esto es necesario dado que la situaci�n de mujeres de cualquier edad no pueden ser entendidas de manera aislada de su relaci�n con los varones independientemente de las dimensionesde pertenencia �tnica y generacional.

 

j.                    Se debe capacitar al personal de salud en el manejo de la ENSSR creando espacios para adaptarla y adoptarla de manera pr�ctica en el �mbito rural y multi �tnico de manera particular, vinculando cada unidad de salud a la propuesta de red comunitaria de salud sexual y reproductiva

 

k.                  Identificar puntos focales en los municipios que permitan ampliar la estrategia de las casas maternas siguiendo la l�gica de facilitar el acceso a servicios para la atenci�n del parto, es decir que est� cerca de un puesto de salud reforzando las capacidades de resoluci�n de estos desde el punto de vista humano como material, pero vinculada a la propuesta de incorporaci�n de la partera y la red comunitaria de SSR.

 

l.                    Conformar un equipo inter institucional para coordinar con el MINED la revisi�n del material empleado hasta ahora para educaci�n sexual y reproductiva a fin de actualizarlo y adaptarlo a las realidades culturales de las regiones seleccionadas para la intervenci�n. Proceder a capacitar a toda la red de maestros de las regiones seleccionadas y que la red comunitaria sea encargada de monitorear la implementaci�n en las escuelas.

 

m.                Hasta ahora las casas de adolescentes han tenido una distribuci�n rural. De manera similar a las casas maternas, se recomienda ampliar la red de casas del adolescente a comunidades sat�lites donde puede ampliarse la atenci�n al adolescente. Para su funcionamiento se sugiere contratar j�venes comunitarios como promotores para adolescentes para lo cual deber�n ser capacitadospor una organizaci�n designada para ello, tal como una ONG con experiencia o por el MINSA o por equipos mixtos.

 

n.                  Capacitara los recursos humanos del MINSA con �nfasis al personal en area rural que estar� fuertemente vinculado al proyecto a fin de entender la l�gica el proyecto pero sobre todo para motivar a un mayor compromiso superando prejuicios que limitan el actuar sobre la violencia, una educaci�n sexual integral y un mejor abordaje del VIH y el SIDA. Especial �nfasis debe tener el entrenamiento al personal de salud para la atenci�n integral de la violencia a mujeres y adolescentes incluyendo su abordaje comunitario, consejer�a y coordinaci�n con la comisar�a de la mujer, ni�ez y adolescencia m�s cercana.

 

o.                  Dise�ar y ejecutar una campa�a de comunicaci�n dirigida a adolescentes a hombres y mujeres, hecha con ellos y ellas, es decir debe ser una estrategia de comunicaci�n participativa haciendo uso tanto de los medios radiales al alcance de las comunidades, en su idioma, con su palabras, sus propios mensajes, su cultura, en caso del uso de medios de comunicaci�n radial. Se dar� �nfasis sin embargo al uso de la animaci�n socio cultural como experiencia a ser desarrollada por la red comunitaria de SSR.

 

p.                  Con respecto a las acciones a desarrollar en VIH y SIDA, se recomienda apoyar y fortalecer la gesti�n de CORLUSIDA insert�ndose en el plan regional que ya tienen identificando las areas comunes de trabajo y elaborando en conjunto una redefinici�n de plan de trabajo seg�n la propuesta a implementar.

 

q.                  Apoyar y/o fortalecer la creaci�n de las comisiones regionales ymunicipales de SSR, violencia y VIH vinculadas a la estrategia planteada de manera que sean quienes monitoreen y participen activamente en las acciones de abogac�a mencionadas. Una directiva de las redes comunitarias de SSR podr� funcionar como la comisi�n comunitaria de SSR, la que estar� vinculada a la comisi�n municipal de SSR.

 

r.                   La religiosidad y cultura van juntas. Las comunidades rurales y pueblos ind�genas tienen un profundo respeto a las iglesias en sus diversas expresiones. Hasta ahora la iglesia es concebida como antag�nica a las propuestas de SSR, sin embargo ser�a m�s adecuado integrarla como actor de cambio que ignorarla entre tanto sin informaci�n adecuada continuar� reforzando mensajes negativos para la SSR. Por tanto se recomienda reforzar iniciativas actuales desde la red pastoral de la RAAN y espacios de las iglesias en Jinotega as� como las pastorales de las iglesias cat�licas para integrarlos en el nivel comunitario como agentes de la red comunitaria de SSR, violencia y VIH y SIDA.

 

 

 

 

 

 

 

 

Siglas utilizadas

 

1.      AECI: Agencia Espa�ola de Cooperaci�n Internacional

2.      AMC: Acci�n M�dica Cristiana

3.      AMICA :Asociaci�n de mujeres Ind�genas Costa Atl�ntica

4.      ARO: Alto Riesgo Obst�trico

5.      ARV: Anti retrovirales

6.      BICU: Bluefields Indian and Caribbean University

7.      BMM: Brigada M�dica M�vil

8.      CARE: Es una Organizaci�n Internacional que trabaja en Salud, Agua y Saneamiento.

9.      CaCu: C�ncer C�rvico Uterino

10.  CEDEHCA: Centro de Derechos Humanos de la Costa Atl�ntica

11.  CRA: Consejo Regional Aut�nomo

12.  C/S: Centro de Salud

13.  C/B : Casas bases

14.  COL VOL: colaboradores Voluntarios

15.  COE: Cuidados Obst�tricos Esenciales

16.  CONISIDA: Comisi�n Nacional de Lucha contra el SIDA

17.  CORLUSIDA: Comisi�n Regional de lucha contra el SIDA (RAAN)

18.  CPN: Control Prenatal

19.  CORESIDA: Comisi�n Regional de Lucha contra el SIDA (RAAS)

20.  EPI INFO: Software estad�stico

21.  ENSSR: Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

22.  EPI: Enfermedad P�lvica Inflamatoria

23.  FSLN: Frente Sandinista de Liberaci�n Nacional

24.  FISE:Fondo de Inversi�n Social de Emergencia

25.  FNUAP: Fondo de poblaci�n las Naciones Unidas

26.  GRA: Gobierno Regional Aut�nomo

27.  GAS : Grupos Acci�n SIDA

28.  GVC: Grupo Voluntario Civil (Italia)

29.  HSH: Hombres que tienen Sexo con Hombres

30.  IDH: �ndice de Desarrollo Humano

31.  IMTRADEC: Instituto de Medicina Tradicional

32.  INIDES: Instituto Nicarag�ense de Desarrollo

33.  INEC: Instituto Nicarag�ense de Estad�sticas y Censos

34.  IPADEInstituto para el Desarrollo de la Democracia

35.  INATEC: Instituto Nicarag�ense de Tecnolog�a

36.  INTA: Instituto Nacional de Tecnolog�a Agropecuaria

37.  INSS: Instituto Nicarag�ense de Seguridad Social

38.  ITS: Infecciones de Transmisi�n Sexual

39.  MINED: Ministerio de Educaci�n

40.  MINSA: Ministerio de Salud

41.  MIFAMILIA: Ministerio de la Familia

42.  MAIS : Modelo de Atenci�n Integral en Salud

43.  MITRAB: Ministerio del Trabajo

44.  ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio

45.  ONU: Organizaci�n de las Naciones Unidas

46.  ONG: Organismo No Gubernamental

47.  OPS: Organizaci�n Panamericana de la Salud

48.  PAININ: Programa de Atenci�n Integral a la ni�ez

49.  PMA: Programa Mundial de Alimentos

50.  PAP: Papanicolau

51.  P/M: Puesto M�dico

52.  P/S: Puesto de Salud

53.  PEN: Plan Estrat�gico Nacional

54.  PMSS:Programa de Modernizaci�n del sector salud

55.  RAAN: Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Norte

56.  RAAS:Regi�n Aut�noma del Atl�ntico Sur

57.  RAPAVIH: Red Pastoral contra el VIH

58.  RSJ: R�o San Juan

59.  SSR: Salud Sexual y Reproductiva

60.  SILAIS: Sistemas Locales de Atenci�n Integral en Salud

61.  SINEVI: Sistema Nacional de Estad�sticas Vitales

62.  TESIS: Asociaci�n que trabaja en temas de SSR con grupos de riesgo

63.  TGF: Tasa Global de Fecundidad

64.  TB: Tuberculosis Pulmonar

65.  TDH : Tierra de hombres (Alemania)URACAN: Universidad de las Regiones Aut�nomas de la Costa Atl�ntica de Nicaragua

66.  UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

67.  VIF: Violencia Intra Familiar

68.  VIH y SIDA: Virus de Inmunodeficiencia Humana y S�ndrome de Inmunodeficiencia Aguda