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Publicaciones de Estudiantes
Autor: Lilian Flores-Beltran
Titulo:
The Auditory-Verbal
Therapy: a Trainning Program for
Professionals in the Field of Hearing
Disorders
Area:
Pais:
Perfil:
Programa: Doctorado en Sociología
Available for Download:
Yes
Diseminar información, ideas innovadoras y
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Sumario
Con base en dos cuestionarios hechos
en los años 2001 y 2004 en 60
centros de
implantes cocleares (IC) en 16
países de América Latina, pudimos
observar un
crecimiento muy rápido de los
programas de IC en nuestra área. A
pesar de tener
problemas demográficos, económicos y
sociales similares, hay diferencias
en la
disponibilidad de recursos entre los
países más ricos o más pobres de la
región, en
donde el idioma Español es el común
denominador. Estos hechos han
implicado un
reto para los profesionales
involucrados en el seguimiento de
los niños con implante
coclear, desde los puntos de vista
de la adquisición de habilidades de
habla y lenguaje
y educativos.
Tradicionalmente la mayoría de los
niños sordos asistían a escuelas
especiales para
sordos, pero el IC ha cambiado los
patrones educativos hacia una fuerte
tendencia
2
hacia la inclusión. No obstante, la
maravillosa tecnología, el
compromiso de los
padres, el interés de los
profesionales y de los maestros de
la escuela en las
necesidades de los niños implantados,
hay muchos factores muy relacionados
con su
desarrollo educativo y por ello, con
la posibilidad de darles el mejor
éxito comunicativo.
Basándonos en nuestra experiencia,
uno de los primeros pasos que se
necesitan para
obtener resultados exitosos, es
contar con profesionales bien
preparados en el área de
rehabilitación. Estamos seguros que
esta parte es actualmente deficiente,
por lo que
queremos conocer el punto de vista
de los padres de los resultados de
sus hijos
implantados en muchas áreas, razón
para llevar a cabo esta
investigación en el área.
Los resultados del tipo de terapia
recibida, las opciones comunicativas,
el
emplazamiento escolar, el tipo de
servicios proporcionados y recibidos,
la facilidad de
acceso a esos servicios, las
actitudes de los padres, los niveles
de desarrollo de
habilidades auditivas y del habla y
lenguaje y las habilidades
educativas, ligadas o no
con la edad y con el tiempo después
de la implantación, el compromiso de
los maestros
de escuela en las necesidades de los
niños implantados, las relaciones
entre maestros
de escuela y terapeutas y otros
aspectos socio-culturales,
económicos y de políticas
educativas, son discutidos. Estos
resultados realzan la necesidad de
implementar
programas y estrategias comunes para
preparar a los profesionales en el
área y
mejorar la situación actual desde
una perspectiva internacional.
Agradecimientos
Este trabajo final es producto de
muchos años de trabajo y esfuerzo en
el campo de
los problemas de audición y lenguaje.
Esto es lo que me ha permitido
crecer y al mismo
tiempo, tener la seguridad de que
nunca terminaré de aprender y de
adquirir todos los
conocimientos que me hacen falta
para ser mejor profesional y mejorar
mis habilidades
y capacidades con los niños sordos.
A ellos les agradezco el impulso que
me han dado
siempre en continuar mi preparación
y estudios, y en tener muy claro que
mientras
sigamos ejerciendo la profesión, ese
compromiso no debe terminar nunca.
Así como
tampoco perder la visión clarísima
de que lo que estudiamos, sirve y
servirá de base
para ajustarnos y aceptar los
cambios, viendo hacia el futuro y no
viviendo del pasado.
Le agradezco muchísimo a mi asesor y
mentor, Dr. Franklin Valcin por la
oportuna y
pronta corrección de todos los
trabajos, motivando así mis deseos
de cumplir y terminar
oportunamente esta importante etapa
de mi vida.
Gracias también a mi mamá y hermanas
por ofrecerme siempre su amor
incondicional y apoyo en todos los
momentos de mi vida.
A las personas a las que les robé
tiempo y atención por cumplir este
deseo, y que
siempre han impulsado y llenado de
amor, comprensión y alegría mi vida:
gracias
Pedro y Viviane.
Finalmente, no puedo dejar de
ofrecer todo mi reconocimiento y
agradecimiento a
todos los padres de niños sordos que
me han enseñado y compartido lo que
no se
aprende en ningún libro o
universidad. Ellos, con sus
experiencias y vivencias me han
hecho, si no una mejor profesional,
sí un mejore ser humano.
4
INDICE
Sumario/Abstract
Agradecimientos
Prólogo
1. Introducción
1.1. Análisis retrospectivo
1.2. Similitudes y diferencias entre
el normoyente y el sordo
1.3. Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
1.4. Los cuatro niveles psicológicos
de la audición
1.5. Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
1.6. Identificación y diagnóstico
temprano en los problemas auditivos
1.7. Diagnóstico temprano
1.7.1 Aspectos médicos
1.7.2 Tipos y causas de sordera
1.8. La prevención de los problemas
auditivos
1,8.1. Prevención primaria
1.8.2 . Prevención secundaria
1.8.3. Prevención terciaria
2. Marco conceptual
2.1. Diagnóstico
2.1.1. Aspectos técnicos
2.1.2. Clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas
2.1.2.1 Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.1.2.2. Potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC)
2.1.2.3. Electrococleografía
(EcochG)
2.1.2.4
El registro de las emisiones
otoacústicas (EOA)
2.1.2.5
Potenciales evocados auditivos de
estado estable
(PEAEE)
2.2. Adaptación de auxiliares
auditivos
2.2.1. Indicaciones médicas de los
auxiliares auditivos
2.2.2. Prescripción de aparatos
auditivos
2.2.3. Selección del tipo de aparato
2.2.3.1. Auxiliares auditivos
digitales
2.2.3.2. Auxiliares auditivos
osteointegrados
3.
El implante coclear
3.1. Componentes y funcionamiento de
los IC
3.2. Principales desafíos para los
IC
3.2.1. Estimulación acústica vs.
estimulación eléctrica
3.2.2. Interfase bioeléctrica
3.2.3. Complejidad del sistema
auditivo
3.2.4. Destrucción de elementos
anatómicos
5
3.2.5. Complejidad del
lenguaje
3.2.6. Insuficiencia de fibras
nerviosas residuales
3.2.7. Conexiones nervio-cerebro
insuficientes en el niño sordo
3.3. Las etapas de los programas de
IC
3.3.1. Selección de candidatos
3.3.1.1 Protocolo de evaluación de
la percepción auditiva
3.3.2. Implantación Quirúrgica
3.3.3. Activación del Implante
Coclear: mapas y programas
3.3.4. Habilitación o Rehabilitación
3.4. Consideraciones sobre
indicaciones y contraindicaciones
3.5. Consideraciones socio-médicas
3.6. Aspectos éticos del implante
coclear
4.
Desarrollo del lenguaje y el
pensamiento. Aspectos cognitivos
4.1. Pensamiento y lenguaje.
Lenguaje y pensamiento
4.2. Algunos puntos de vista sobre
la adquisición del lenguaje
4.2.1.Teoría de Chomsky
4.2.2. Teoría de Bruner
4.2.3. Teoría de Piaget
4.2.4.- Teoría de Vigotsky
4.3 Algunos aspectos cognitivos
4.3.1 Jean Piaget.
4.3.2 Robert Gagne.
4.3.3 Ausubel.
4.3.3.1 Algunas ideas de aplicación
y comprensión en la teoría de
Ausubel
5. Desarrollo del protocolo
5.1 Objetivos
5.1.1 Objetivos generales
5.1.2 Objetivos específicos
5.2 Justificación
5.3 Material y método
6. Resultados y discusión
6.1. Resultados
6.2 . Discusión
7. Propuesta de acción
8. Fuentes de información
9. Anexos
6
Prólogo
Hace ya varios años que me inicié en
el trabajo con los problemas de
audición y
lenguaje. Este campo de trabajo
implica retos, saber involucrarse
todos los días con los
avances, y por lo tanto, estar
abierto y preparado a los cambios.
No es aplicar los
conocimientos que se obtienen de
base, sino ir mejorando, conforme
van
desarrollándose la ciencia y la
tecnología.
En nada se parecen las sesiones de
trabajo que realizábamos dentro de
los salones
de clases, a las sesiones
individuales de hoy en día, con la
asistencia y el trabajo
paralelo de los padres. Son
justamente ellos los que me han
permitido cambiar
totalmente mi óptica y perspectiva
de trabajo. Son ellos los que nos
permiten crecer y
mejorar nuestra práctica
profesional.
Es con base en esto, que las
personas que trabajamos en este
campo, tenemos la
necesidad y la obligación de
prepararnos siempre y de estar al
día. Estudiar sin
importar la edad mientras estemos en
"activo". Avanzar conforme este
campo crece día
a día. De ahí mi inquietud por
estudiar todo lo relacionado a la
Terapia Auditiva-Verbal,
desde sus inicios con los que fueron
sus fundadores y pioneros: Doreen
Polack, Helen
Beebe y Daniel Ling, entre otros
grandes maestros de la filosofía
auditiva-verbal. Y de
ahí también mi compromiso por
motivar y ayudar a otros
profesionales a que obtengan
esa preparación, convencida además
de que hay muchísima gente con
enormes
capacidades, conocimientos y
entusiasmo.
La historia de la educación del
sordo y del hipoacúsico centrada en
el entrenamiento
de los restos auditivos, es una
historia de siglos. De las épocas de
Ponce de León, del
Abate LEpée o de Samuel Heinecke,
llegamos a Urbantschisch, quien en
1895 public
su libro "Auditory Training for Deaf
Mutism and Acquired Deafness". Poco
después,
Max Goldstein, fundador del
Instituto Central del Sordo (CID) en
1914, desarrolló el
"Método Acústico". No obstante, lo
que verdaderamente revolucion la
atenci n
integral de las personas sordas o
hipoacúsicas fue el desarrollo
comercial intensivo de
los auxiliares auditivos, a partir
de 1940. La miniaturización de
componentes, el
surgimiento del transistor y los
progresos de la tecnología
electroacústica, nos han
conducido más recientemente a los
auxiliares digitales y a los
implantes cocleares.
Es así como de la llamada
"desmutizaci n" de hace mucho, hemos
pasado a la
estimulación integral de la audición
y del lenguaje. El trabajo auditivo
verbal fue
apoyado por la Alexander Graham Bell
Association for the Deaf a través de
George
Fellendorf desde 1978. Después, en
1986, se fundó la organización
Auditory-Verbal
International, Inc. Y hoy en día es
la Alexander Graham Bell Academy for
Listening and
Spoken Language.
Vale la pena subrayar en este
contexto histórico y a propósito de
los contenidos y
de los objetivos de este trabajo,
que no es lo mismo hablar de Terapia
Auditiva-Verbal
(TAV) o de terapia auditivo-oral,
ésta última muy extendida en nuestro
medio. La TAV,
en la que se basan hoy en día
nuestras propuestas, se desarrolla
en ambientes
7
normales y cotidianos, por
lo que en ella, el trabajo de
percepción auditiva no es sólo
un segmento de las sesiones de
trabajo en donde se busca alcanzar
objetivos
específicos practicados
aisladamente, sino la base primaria
que permite el
aprendizaje del lenguaje oral
gracias a experiencias auditivas
específicas, constantes y
siempre significativas.
La filosofía de la Terapia
Auditiva-Verbal (TAV) se centra en
la defensa de los
derechos básicos de los niños para
darles la oportunidad de desarrollar
la habilidad de
escuchar y de usar la comunicación
verbal. La TAV, por lo tanto, se
basa en la
identificación temprana de los
problemas de audición, en el acceso
inmediato a la
mejor tecnología para la
recuperación de la función auditiva,
sea con auxiliares
auditivos o con implantes cocleares
y en el trabajo comprometido con los
niños para
que entiendan el significado de lo
que oye, para que respondan y usen
lo que oyen
como base de sus mensajes, para que
sus padres sean los modelos
primarios y más
importantes en el desarrollo de su
oralización y para que con todo
ello, puedan
insertarse en los ambientes social y
educativo a los que tienen derecho.
Los más importantes órganos de los
sentidos del ser humano son los
telerreceptores: la vista y el oído.
La vista nos pone en contacto con
objetos, con cosas,
con elementos concretos que nos
llegan en una dimensión
específicamente espacial.
El oído nos pone en contacto con
personas, con ideas, con elementos
abstractos que
se dan en secuencias y en una
dimensión temporal. El oído capta el
lenguaje y al
hacerlo, nos permite desarrollar el
propio, porque oír es hablar.
Después, el lenguaje
oral se convierte en la base para
acceder a la lectura y la escritura,
puerta de entrada
de los conocimientos y de la
cultura. Al incrementarse
conocimientos, al establecerse
alianzas y al perfeccionarse el
pensamiento gracias al lenguaje, se
inició el viaje del
hombre hacia la aventura
intelectual. Por ello nuestro
compromiso es muy grande:
porque no solamente manejamos
personas con daños orgánicos o
funcionales sino
porque tenemos en nuestras manos la
posibilidad de reducir o eliminar en
ellos su
discapacidad y su desventaja; porque
de acuerdo con la OMS hay en América
Latina y
en México, respectivamente, 50 y 10
millones de personas con algún tipo
o grado de
problema auditivo y alrededor de un
millón o 200,000 sordos y porque al
actual ritmo
promedio de crecimiento poblacional
en nuestra región, cada año nacerán
o se
convertirán en sordas 10,000 o 2,000
personas más, de las cuales no menos
de la
cuarta parte son candidatas a un
implante coclear (IC). Si sabemos
que desde 1986 en
América Latina y en México se han
implantado alrededor de 5,000 y 1100
personas,
respectivamente, y al mismo tiempo
que cada año hay 2,500 o 500 nuevos
candidatos
a implante coclear, podemos imaginar
el tamaño del desafío.
Hablar de "Terapia", por otra
parte, no es algo que, como
ciertamente ha sucedido,
deba superficialmente satanizarse.
Se ha dicho mucho que el ni o sordo
"no está
enfermo" y que por lo tanto, "no
necesita terapia". Este punto de
vista no solamente es
err neo sino también auto limitante
y obtuso, porque si por "terapia"
entendemos todo
lo que se relaciona con
"tratamiento", con "atenci n",
cualquier ni o, sordo u oyente,
debe ser "tratado o atendido", para
lograr su desarrollo integral y por
supuesto también
su educaci n. Atribuir a la palabra
"terapia" un significado que
únicamente hace pensar
en "medicamentos", es minimizar el
trabajo de los educadores y los
terapeutas de
audición y lenguaje y por eso, no
cabe ninguna duda en la
justificación del término y los
8
propósitos de la Terapia
Auditiva-Verbal en la que se centra
nuestro trabajo. Por todo
ello, ponemos al alcance de los
interesados este texto con la idea
de cumplir con lo que
hace explícito uno de tantos
proverbios chinos: si dos personas
intercambian una
moneda, cada una se queda con una,
pero si dos personas intercambian
una idea,
cada una se queda con dos.
Hellen Keller hace poco más de 50
años nos dijo sabiamente que la
vista acerca las
cosas a las personas, pero que el
oído acerca las personas a las
personas. Por ello,
con el constante compromiso de
consolidar el espíritu que debe
prevalecer en nuestro
campo, se entrega este trabajo con
gran respeto a los terapeutas y a
los educadores,
sin cuya sabiduría, conocimientos,
visión, experiencia y amor por su
profesión, no se
habrían beneficiado miles y miles de
niños hacia los cuales, hoy y
siempre, debemos
seguir manifestando con acciones,
nuestra profunda fe en el poder y en
el milagro de
la audición.
9
Capítulo 1
1.1 Introducción
El sonido implica movimiento. El
mundo está en movimiento. El mundo
es
sonido. El ser humano está rodeado
por fenómenos sonoros que, al
captarse, lo ponen
en comunicación con su medio. Para
los animales, el sonido es fuente
primordial de
información, pues los condiciona
para desplazarse, buscar el
alimento, huir del peligro,
sobrevivir y perpetuar la especie.
En el hombre, el sonido permite la
realización de
conductas no sólo reflejas o
instintivas, sino también
intelectuales. Esto se realiza
fundamentalmente por la modulación
de los sonidos que el ser humano
transforma en
símbolos lingüísticos. Los sonidos
sin lenguaje llevan a la realización
de hechos
precisos frente a situaciones
concretas. El lenguaje permite la
evolución del
pensamiento y la posibilidad de
abstracción.
Nada de esto es posible si el oído
no funciona o funciona
defectuosamente. Más
aún, el oído es la puerta de entrada
y el punto de partida de la
comunicación lingüística
oral, pero no debemos olvidar que es
básicamente por medio del oído como
puede
adquirirse el gran código
comunicativo: el lenguaje escrito.
La mejor demostración de lo
anterior se encuentra en el hecho
bien conocido de que un niño que
nace ciego pero
con su audición intacta, puede
aprender a hablar y tiene acceso a
la lectura y a la
escritura; por el contrario, un niño
que nace sordo no puede aprender a
hablar a
menos que reciba un tratamiento
especializado-, con lo que le
resultará imposible
integrar el aprendizaje de la
lectura y de la escritura. Es así
como el carácter distintivo
humano por excelencia, el lenguaje,
está profundamente limitado en el
sordo, en sus
formas oral y escrita, por lo que
quien se encuentra en esta situación
afronta una
condición que lo coloca en abierta
desventaja en relación con sus
semejantes.
1.1.2 Análisis retrospectivo
La verdadera historia de la raza
humana se inició con el hallazgo de
los signos
vocales. Cuando el hombre pudo
balbucear obtuvo la posibilidad de
alcanzar el
pensamiento abstracto, al igual que
pasar de la simple captación
sensorial a la
contemplación ilimitada de infinito.
Con el lenguaje, descubrió su mundo
interior, se
adentró en el medio y pudo abrir
brecha en los senderos de la
aventura intelectual. No
fue el fuego, ni la rueda, ni los
utensilios primitivos los que
permitieron el avance del
hombre. Es cierto que mientras más
perfeccionados fueron los
instrumentos se
obtuvieron mejores resultados, pero
también lo es que pudieron
compartirse
experiencias, con más detalle,
conforme se desarrolló el lenguaje.
El hombre destacó entre las especies
por el uso inteligente de la mano,
por la
posición erecta y por la oposición
del pulgar, pero principalmente por
la transformación
de la comunicación primitiva en el
medio sutil y refinado que es el
lenguaje. Con este
gran instrumento fue posible
modificar costumbres, fortalecer
conocimientos, establecer
10
alianzas y perfeccionar el
pensamiento. Pero nada de esto
habría sido posible sin la
participación de las complejas
funciones que realiza el aparato
auditivo.
Si preguntamos en cualquier
auditorio qué se prefiere perder, la
vista o el oído, la
mayoría contestará sin duda, que el
oído. Pero esa mayoría responde con
palabras, las
cuales adquirió precisamente gracias
al mecanismo sensorial auditivo. La
vista y el
oído son las dos grandes puertas de
ingreso de la información para el
ser humano y
ninguna de éstas predomina sobre la
otra; cumplen funciones diferentes
pero
complementarias. La vista nos
informa de cosas concretas que se
proyectan en una
dimensión básicamente espacial y
tiene límites como la distancia y la
oscuridad. El oído
está abierto a los estímulos las 24
horas del día y recibe información
en una dimensión
básicamente temporal. Después de
este fundamento sería mejor
preguntar a quien ha
carecido de esos dos sistemas
sensoriales, cuál de los dos
preferiría poseer.
En 1952, Hellen Keller, la
maravillosa mujer sorda y ciega dio
la respuesta en una
visita que realizó a nuestro país.
Expresó que podía imaginar las cosas
que a su vista
estaban vedadas, porque mediante el
tacto sentía las formas, la
consistencia y el
tamaño de múltiples objetos. Agregó
que sabía lo que eran los colores
porque vivía en
el negro e imaginaba el blanco como
el color opuesto a su condición; el
azul era la
brisa fresca de la mañana; el verde,
la consistencia tierna de las hojas
y de los pétalos
de plantas y flores; el rojo el
calor de la mano de un niño entre
las suyas. Sin embargo,
aclaró que nunca había podido
imaginar cómo era el canto de un
pájaro o la risa de un
niño.
El oído es un instrumento básico
para la comunicación. Es inútil
hablar del oído, de
sus enfermedades y de los mecanismos
que las determinan, o hacer
consideraciones
acerca de su identificación,
diagnóstico y tratamiento, si no
pensamos en la
consecuencia funcional de la
audición que es el lenguaje. Es
inútil intentar definir con
exactitud cuánto oye un niño si no
pensamos en sus consecuencias
comunicativas,
tanto en las dificultades de
recepción como en la posibilidad de
expresión. Hablar
significa accionar mecanismos
intelectuales, de memoria,
selectivos, decisivos y
volitivos que matizan, filtran,
modulan y permiten la transmisión
final de impulsos
nerviosos a los órganos expresivos
del lenguaje. Es así como el papel
extraordinariamente complejo que se
realiza en el sistema nervioso
central y en los
campos psicológicos superiores para
expresa una idea, permite la
contrapartida
aferente que origina la
comunicación.
La trascendencia del exclusivo
mecanismo lingüístico del hombre
tiene
implicaciones familiares, laborales
y sociales que deben ser estudiadas
desde
diferentes puntos de vista. De aquí
la importancia y la complejidad de
la comunicación
por medio del lenguaje.
Los problemas de lenguaje son
múltiples y hay una gran variedad de
facetas en los
trastornos de la expresión oral.
Recordemos, a título de ejemplo, las
diferencias que
existen en la recepción y expresión
del lenguaje en niños con menor o
mayor grado de
dificultades auditivas de acuerdo
con el registro cuantitativo de las
pérdidas auditivas
11
periféricas. No es lo mismo un
problema superficial, que uno medio
o profundo de
audición, ni tampoco que este
problema se presente antes, durante,
después o mucho
después del logro del lenguaje.
Tampoco es lo mismo hablar de un
niño sordo de
nacimiento, que de un adulto que ha
perdido la audición. Este último
tiene la ventaja de
haber adquirido el lenguaje, aunque
carga con la enorme desventaja,
fundamentalmente psicológica, de
sentir la privación de algo que
antes disfrutó. Por el
contrario, el niño sordo no sufre
tanto como el adulto la ausencia del
sonido porque no
puede comparar su situación con otra
anterior, pero tiene la enorme
desventaja de la
incapacidad para integrar su
lenguaje o desarrollarlo
normalmente, debido a su
carencia sensorial.
Frente a esta situación se impone,
en primer término, tratar de evitar
que el daño
aparezca, y si esto no fue posible,
identificar el problema. Una vez que
se confirme, es
necesario cumplir, de manera precisa
y concreta, un programa de
diagnóstico. Éste
puede realizarse en los servicios
especializados que existen en
nuestro medio, los
cuales deben estar bien equipados en
lo humano y en lo instrumental para
obtener
resultados útiles y prácticos. Cabe
anotar que el equipo
multidisciplinario dedicado a la
atención del niño sordo no puede
detenerse en el diagnóstico: es
necesario pasar al
aspecto concreto del tratamiento.
En nuestro medio, el objetivo
fundamental del tratamiento debe
tender al
establecimiento del lenguaje oral,
para que el sordo pueda comprender
la palabra
hablada y adquirir los mecanismos
necesarios para la expresión.
La adquisición del lenguaje permite
realizar una secuencia de eventos
acústicos que
obedecen a reglas lingüísticas
perfectamente delimitadas. En
condiciones normales, el
oído analiza y transmite el
lenguaje, con lo cual se logra la
identificación lingüística en
los niveles superiores del sistema
nervioso central. La ausencia o el
deterioro de la
función auditiva limita el
aprendizaje de la correcta expresión
y es así como se
correlacionan los mecanismos de
ingreso y egreso del fenómeno
comunicativo. Oír es
hablar. Quien no oye antes de
adquirir el lenguaje, no lo
desarrolla; quien oye mal,
hablará mal; quien oye poco, hablará
poco. La interrelación entre
audición y lenguaje
es absoluta. Resulta obvio que la
identificación temprana de los
problemas auditivos
lleva a la habilitación o a la
rehabilitación, oportunas, con lo
que se adquieren o
recuperan las funciones ausentes o
limitadas y se permite la mejor
incorporación o
reincorporación social, humana y
afectiva de quienes padecen estos
problemas.
Cabe destacar que el aprovechamiento
de la enorme maleabilidad de la
corteza
cerebral del niño para el
aprendizaje, y fundamentalmente para
el aprendizaje por
medio de una metodología especial,
es lo más importante: mientras más
temprano se
detecte el problema, mayores
posibilidades de reincorporación
integral tendrá quien lo
padece.
Desde el punto de vista psicológico,
la seguridad que da a los padres
saber que
están en el camino correcto,
disminuye la angustia, la sensación
de vacío, la
inseguridad y la frustración,
actitudes que pueden repercutir en
el desarrollo del niño.
12
Además, la posibilidad de un ajuste
temprano a los auxiliares auditivos
eléctricos
permite una mejor aceptación por
parte del propio niño como elemento
integrador de su
esquema corporal y favorece la
adquisición del lenguaje mediante la
metodología
Auditiva-Verbal.
Esta metodología toma al lenguaje
como la clave del éxito de la
enseñanza del niño
sordo. Mientras más rápido se
comunique oralmente un niño, con
mayor facilidad podrá
tener acceso al desarrollo del
pensamiento y a las posibilidades de
evolución
intelectual.
Ahora bien, antes de comenzar con
cualquier tipo de metodología dentro
del trabajo
rehabilitatorio, necesitamos
confirmar el diagnóstico en un
centro especializado. Cada
vez son menos los casos en los que
no se puede integrar un diagnóstico
muy preciso,
por lo que se puede informar a los
padres con exactitud cuál es la
causa de la sordera
de su hijo. No obstante, tanto o más
importante que el diagnóstico es el
programa de
habilitación que el niño debe
cumplir con sus padres. Si la mayor
dificultad del niño
estriba en la recepción de
información acústica y lingüística.
Es primordial dársela por
cualquier medio posible, pero sobre
todo, dados los adelantos
tecnológicos de los que
ahora disponemos, por medio de la
audición residual, sea a través de
la amplificación
auditiva tradicional o a través de
los implantes cocleares. En resumen,
un niño sordo
requerirá de un diagnóstico
temprano, de una eficaz y oportuna
adaptación de prótesis
auditivas o implantación coclear, de
un programa de rehabilitación
Auditiva-Verbal
guiado por terapeutas competentes y
de la participación perseverante,
comprensiva,
paciente y amorosa de sus padres. Es
así como en un trabajo integral,
habrán de
sumarse en beneficio del niño las
habilidades y conocimientos de los
padres, los
médicos y los terapeutas.
1.2 Similitudes y diferencias
entre el normoyente y el sordo
Es importante comparar el desarrollo
de un niño normoyente con el de un
niño
sordo. Desde los primeros días de
nacido, el niño oyente reacciona
ante ciertos
sonidos de manera refleja. En
cambio, el niño sordo no reacciona
ante el ruido, pero
esta ausencia de respuesta no es
captada de inmediato por sus padres.
Éstos
empiezan a inquietarse cuando el
niño, ya más maduro, no responde de
acuerdo con lo
esperado.
A los dos o tres meses de edad, el
niño oyente fija su mirada en los
labios del adulto
que le habla y esboza movimientos
labiales con o sin emisión de voz;
el niño sordo, a
esa edad, presenta características
similares. A los tres o cuatro meses
existen ruidos
que tienen significación propia para
el niño oyente: sabe bien si alguien
entra a su
habitación, si se le está preparando
el biberón o si la madre lo llama,
más adelante,
distingue los ruidos familiares: la
campana, el grifo del agua, la llave
de la cerradura de
la puerta que se abre. En la misma
edad, el niño sordo es indiferente a
los ruidos del
medio. A los cuatro o cinco meses el
niño oyente comienza a distinguir la
entonación
de la voz de los adultos: será
distinto el llamado del regaño; la
mímica que acompaña a
13
algunas palabras es una información
complementaria que el niño recibe y
cataloga en
su corteza cerebral. El niño sordo
de esta edad, percibe poco las
entonaciones de los
adultos, aunque por lo general, los
restos auditivos que tiene, es lo
que más le facilita,
la percepción de los suprasegmentos.
Capta la expresividad de los gestos
y la
acentuación mímica; por ejemplo,
disgustos, alegrías o las llamadas
de atención. A los
cinco o seis meses el niño oyente
comienza a balbucear y emite
numerosos sonidos al
azar; oye al adulto y tata de
imitarlo. Repite sus vocalizaciones
y les añade otros
elementos sonoros. El resultado es
una selección de sonidos que poco a
poco se
aproxima a los modelos del sistema
fonético de la lengua materna. En
ese momento el
niño abandona algunos sonidos
extraños que emitía al azar y que no
pertenecen a su
sistema fonético o fonológico, y
produce otros que se van cargando de
significado. En
la misma edad, el niño sordo que en
ocasiones balbucea de manera similar
al oyente,
lo hace de una manera sensiblemente
menos rica; no comprende los juegos
vocálicos
del adulto y sus sonidos no
evolucionan ni concuerdan con los
modelos del idioma
materno; tampoco significan nada
para él las tonalidades de la voz de
los adultos. A
partir de los 10 o 12 meses el ni o
oyente comprende palabras
familiares: "mamá",
"papá", "leche", "calle", "pasear",
al igual que rdenes simples como:
"dame", "ven",
"párate", "siéntate". El ni o sordo
de la misma edad no comprende las
palabras ni las
órdenes sencillas, a menos que estén
ligadas a la mímica y a los gestos;
por ejemplo,
ofrece un juguete porque el adulto
extiende la mano para pedírselo. Al
año de edad, el
niño oyente amplía considerablemente
su comprensión e incrementa su
vocabulario;
empieza la asociación de dos o tres
palabras; pero la parte fundamental
de la
estructura del idioma se consolida
más tarde., entre los tres y los
cuatro años y medio.
El niño sordo tiene, al año de edad,
una evolución lingüística muy pobre
y sin
consecuencias comunicativas
específicas. Si nadie le presta
particular atención las
emisiones sonora que había hincado
se detienen y el niño empieza a
sumergirse en el
silencio, a manifestarse ajeno a la
palabra y a los ruidos y a no
mostrar ningún interés
por ellos.
La diferencia esencial con el adulto
ensordecido radica en que en el niño
sordo la
audición, mediante la cual germina y
florece la comprensión y después la
expresión del
lenguaje, se afecta desde su
nacimiento o antes de adquirir el
propio lenguaje.
Hoy sabemos que la identificación y
el diagnóstico se pueden hacer muy
tempranamente y que la amplificación
digital o la muy amplia restauración
del canal
auditivo con los implantes
cocleares, permite hoy en día que
los niños sordos aprendan
a escuchar reciban imiten y
adquieran cada vez mas integralmente
sus propios
recursos expresivos.
1.3 Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
Los órganos de los sentidos son para
el ser humano los mediadores entre
las
necesidades internas y las
circunstancias externas. Se les
divide en sentidos
"cercanos", como el olfato el gusto,
y el tacto y en sentidos "lejanos"
como la vista y el
oído. Los primeros reciben
información por medo de los llamados
exteroreceptores; es
decir, los receptores situados en
una particular condición de la
superficie del cuerpo
14
humano. Los segundo reciben
información mediante los
telerreceptores; es decir,
aquellos sistemas sensoriales que
permiten la captación de hechos que
suceden a
distancia. Los órganos de los
sentidos tienen como misión
fundamental mantener al ser
humano en contacto con el medio. No
obstante, el olfato, el gusto y el
tacto son más
primitivos e inmaduros que la vista
y el oído. Como prueba de esta
afirmación
encontramos que en el hombre
primitivo la dependencia de esos
sentidos era mayor
que en el hombre del siglo XXI.
Además, un sujeto afectado en sus
facultades mentales
tiene el olfato como principal
sentido para explorar lo que le
rodea, un recién nacido,
cuyo sistema nervioso es inmaduro,
también se relaciona con el medio
básicamente
por medio del tacto, el gusto y el
olfato.
La vista y el oído son sentidos
bidimensionales, pero el oído
analiza más
parámetros temporales y secuencias
que la vista, y ésta, más parámetros
espaciales
que el oído.
Visión
Audición
Unidireccional.
Multidireccional.
Ausente en el sueño.
Presente en el sueño.
Interrupción de contactos con el
Contactos ininterrumpidos.
medio.
Ausencia con párpados cerrados.
Siempre abierto.
Función ocasional de alerta.
Función de alerta constante.
Campo visual frontal.
Escenario auditivo envolvente.
Concentración de la atención al
Aumento de la atención con
cerrar los ojos.
"apertura" mayor del oído.
Los estímulos permanecen.
Los estímulos son pasajeros.
Sentido espacial.
Sentido temporal.
Cuadro 1. Actuación recíproca
y equipotencial de la vista y el
oído, específica en el ser
humano
Un estímulo visual, por ejemplo, una
pintura, suele ser más duradero que
un
estímulo auditivo: un sonido viene y
se va. El oído capta agrupaciones y
secuencias de
sonidos; en cambio, la letra escrita
se agrupa de manera estable y fija.
1.4 Los cuatro niveles
psicológicos de la audición
1,- Nivel estético.
Aquí se analizan las experiencias
musicales en un plano de
absoluta abstracción.
2.- Nivel simbólico.
Las experiencias lingüísticas
comprendidas en los símbolos que
son las palabras, ofrecen una
especial dimensión a la
potencialidad auditiva. Si
decimos árbol o lápiz,
nos referimos a objetos concretos
conocidos mediante las
experiencias visuales y
auditivo-lingüísticas; en cambio,
conceptos abstractos como fe,
amor, amistad, patria o dios,
adquieren significado solamente por
medio de
explicaciones que requieren del
lenguaje.
15
3.-
Nivel de avisos o de alarma: En este
nivel obtenemos señales de sucesos
cotidianos que se desarrollan a
nuestro alrededor y una información
específica que es
algo más que la sola estimulación
acústica. En el mensaje hay una
carga de
información que podemos analizar en
función de experiencias pasadas. El
zumbido de
una abeja, el timbre de un teléfono
o la sirena de una ambulancia no son
solamente
ruidos o fenómenos acústicos, sino
también algo adicional que nos
informa de otro tipo
de situaciones, relacionadas con las
fuentes sonoras que las producen.
4,- Nivel biológico. Este nos
da el fondo que constituye nuestro
escenario cotidiano:
el ruido del tráfico, de la lluvia o
del viento, los murmullos de la
gente a nuestro
alrededor o os pasos en habitaciones
vecinas. Estos sonidos nos permiten
tener la
sensación de que estamos vivos en un
mundo vivo. Pero carecemos de una
real
conciencia de ese algo, porque lo
captamos de manera automática. Por
su parte, el
sujeto privado de la audici n vive
en un mundo "muerto" y pierde, con
ello, la
posibilidad de establece el binomio
sujeto-hombre.
El sonido es un signo inequívoco de
actividad de la naturaleza que nos
aporta
información acerca del medio y sus
cambios. El sordo privado de esta
información no
tiene ningún mecanismo de vigilancia
que lo advierta. La audici n es un
"perro
guardián" o, más bien, un "perro
escucha" que oye a un extra o en la
oscuridad, aún
antes de verlo. Cuando la audición
se pierde, desaparece uno o varios
de los niveles
mencionados. La audición o la
sordera enriquecen o empobrecen la
vida del hombre,
ya que por ejemplo, la función
simbólica que se realiza a partir de
la audición permite:
a) La comunicación mediante el
lenguaje, tan flexible y rico como
la
compleja carga de experiencias que
se presentan.
b) La clara organización del
pensamiento por medio del esquema
lógico
gramatical del código lingüístico y
de la adquisición de conocimientos y
conceptos superiores.
c) La formalización y la agrupación
con el lenguaje de las libertades y
las
prohibiciones implícitas en un
código moral y en una formación
social y
comunitaria.
1.5 Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
No resulta fácil entender los
efectos de la deprivación sensorial
auditiva para quien
es normoyente. Con frecuencia se
sobreestiman o se ignoran sus
facetas. Los efectos
generales de la deprivación auditiva
se relacionan con el grado de
pérdida y con el
momento en que ésta aparece. En el
niño puede afectar gravemente su
maduración, su
crecimiento psicológico y emocional
y sus mecanismos de ajuste con el
medio. El
adulto sordo es pesimista,
manifiesta desconfianza, y se
deprime con facilidad, no por
un rasgo de su carácter, sino por la
pérdida de su relación con el medio.
Si observamos a un niño sordo,
veremos que al jugar, en muchas
ocasiones voltea
con insistencia la cabeza para mirar
lo que sucede a su alrededor,
incluso, sin la
presencia de estímulos específicos.
Solamente puede mantener su
equilibrio
psicológico por medio del constante
control de las circunstancias
externas mediante la
vista, aunque también intervienen el
tacto y la sensibilidad a las
vibraciones. Esta
situación tiene que ser
correctamente encauzada para
concentrar a su atención, con el
16
fin de evitar la dispersión,
mejorar su comportamiento y obtener
los mejores logros en
su proceso de educación y
aprendizaje.
La deprivación sensorial auditiva
muestra efectos evidentes en el
comportamiento.
La pérdida de información en un
canal sensorial reduce las
experiencias preceptúales
recíprocas. El oído capta estímulos
en un fondo envolvente, pero cuando
no existe, la
vista se convierte en muchas
ocasiones en el sentido "líder", ya
no solamente para lo
que el sujeto tiene enfrente, sino
también para lo que está detrás de
él.
En el niño afecta:
En el adulto genera:
-Maduración psicológica
-Pesimismo
-Maduración motora
-Desconfianza
-Crecimiento intelectual
-Inseguridad
-Mecanismos de ajuste
-Depresión
-Desarrollo del lenguaje
-Reducción de experiencias
perceptuales recíprocas
Cuadro 2. Efectos de la
deprivación sensorial auditiva.
Existen muchos estudios acerca de la
relación entre la sordera y la
inteligencia y entre
sordera y desarrollo mental. A pesar
de que el término sordo
proviene del latín surdus,
que significa torpe, y de que
durante muchos años en Estados
Unidos se utilizó el
término "deaf and dumb", que
significa "sordo y tonto", "sordo y
torpe", se ha
demostrado que la repercusión de la
sordera en el desarrollo mental
radica únicamente
en la falta de desarrollo de
lenguaje. La sordera influye también
en la memoria, en la
capacidad de asociar, retener y
evocar contextos. Cuando no existe
un canal auditivo
que permita la recepción y el
registro de experiencias para su
posterior asociación y
evocación, las que llegan al sistema
nervioso central varían en calidad y
en cantidad, al
mismo tiempo, los patrones de los
canales sensoriales que permiten la
activación de
los mecanismos de la memoria tienen
que alterarse y ceder lugares y
posiciones, lo
cual retrasa la evolución de la
misma.
La sordera implica conductas
concretas. Los sujetos normales o
los ciegos pueden
desarrollar conductas más abstractas
que el sordo si no ha sido
rehabilitado, ya que,
por lógica, la abstracción solo es
posible mediante el lenguaje. De
todas maneras, las
dificultades de abstracción del
sordo
deberán considerarse como
secundarias a su limitación
lingüística, pero nunca como
secundarias a una limitación
intelectual.
La sordera influye en la educación,
en el aprendizaje y en el ajuste
psicológico,
emocional y social de quien la
padece. Las operaciones mentales
básicas, como la
cognición, la memoria, el
pensamiento convergente o mecanismo
de deducción, el
pensamiento divergente o mecanismo
de inducción y la evaluación,
también se ven
afectados por la limitación del
lenguaje, con repercusiones en la
educación y en el
aprendizaje, así como en el
desarrollo de la personalidad y el
equilibrio emocional.
17
1.6 Identificación y
diagnóstico temprano en los
problemas
auditivos
Es muy importante distinguir entre
identificación y diagnóstico.
Identificación o
detección- significa la búsqueda
sistemática de problemas en este
caso auditivos- en
una localidad predeterminada.
Diagnosticar significa valorar,
definir y cuantificar las
causas del problema que llevan a la
implantación consecuente de
programas
terapéutico-rehabilitatorios.
En pocas palabras, podríamos decir
que identificar significa separar,
en una
determinada población, los casos en
los que se sospecha la existencia de
problemas
auditivos de aquellos que no los
presentan. Con el diagnóstico, en
cambio, se precisan
las características de un problema
previamente identificado.
La identificación debe ser temprana;
es decir, que los problemas de
audición deben
estudiarse lo más rápidamente
posible cuando son congénitos, esto
es, cuando los
niños nacen con el problema o cuando
éste ha sido adquirido después del
nacimiento.
Existen razones neurofisiológicas,
psicológicas y de índole práctico
que
fundamentan la identificación
temprana: el aprovechamiento de la
enorme maleabilidad
del niño implica que mientras más
temprano se detecte el problema,
existirán mayores
posibilidades de recuperación
integral. Cuando la identificación
se realiza
tempranamente, se facilita la
adaptación oportuna de las prótesis
auditivas.
La identificación puede realizarse
en la época prenatal, perinatal o
postnatal. La
identificación prenatal se hace en
general con base en las llamadas
listas de alto
riesgo, en las cuales se incluyen la
mayoría de las causas posibles de un
problema
auditivo. Si se cuenta con la ayuda
de estas listas y se interroga a los
familiares de un
niño que todavía no nace, pueden
encontrarse antecedentes que
permitan considerar
la posibilidad de que ese niño tenga
un problema auditivo. En esta forma
pueden
preverse las mejores condiciones
para atender las necesidades que se
presentarán
desde el momento del nacimiento.
1.- Historia familiar de hipoacusia
2.- Hiperbilirrubinemia
(>20mg/100ml.)
3.- Infecciones congénitas (rubéola,
citomegalovirus, herpes,
toxoplasmosis).
4.- Anomalías craneofaciales
5.- Prematurez: peso al nacer
<1500g.
6.- Meningitis bacteriana,
especialmente por H. influenzae.
7.- Anoxia o hipoxia neonatal o
Apgar = 0 < 3 a los 5 minutos
8.- Medicación com ototóxicos
9.- Ventilación mecánica = > de 10
días
10.- Síndromes que incluyen pérdidas
sensorineurales
Cuadro 3 Lista de alto riesgo
de problemas auditivos* Joint
Comité on Infant Hearing
(JCIH, 1991)
18
La identificación perinatal se hace
una vez nacido el niño, en las cunas
de los
hospitales obstétricos, donde
existen facilidades para la
investigación de estos
problemas. En general, se pretende
que este programa sea Universal; es
decir, que se
aplique a TODOS los recién nacidos.
Sin embargo, las graves dificultades
sociales,
económicas y culturales, asociadas a
limitaciones de personal y
tecnológicas, hacen
que la identificación universal, sea
en muchas ocasiones, difícil de
lograr,
principalmente en países tercer
mundistas o en vías de desarrollo.
Es por ello que en
algunos de estos países, deberá
buscarse que los neonatos que sí
sean investigados
de manera integral, sean al menos
aquellos que presenten factores de
riesgo de
hipoacusia o sordera con base en el
cuadro 3.
La identificación postnatal se
realiza en las consultas pediátricas
y en las revisiones
médicas que se aplican en jardines
de niños o en las escuelas
primarias.
Además de las listas de alto riesgo,
existen instrumentos
electroacústicos que miden
las respuestas de la estimulación
auditiva. Estos aparatos generan,
por ejemplo, el
llamado ruido blanco, estímulo
parecido al chorro de vapor de una
olla de presión, o
tonos oscilantes. También pueden
utilizarse diversos instrumentos
musicales equipos
para valorar el llamado reflejo de
orientación condicionada o
audiómetros de
identificación. Las pruebas deben
realizarse en lugares tranquilos con
temperatura
media y estable, donde no haya luz o
ruidos excesivos, parta evitar que
interfieran
estímulos indeseados.
Uno de los aspectos más importante
de la identificación temprana es la
valoración
de de las respuestas. Existen muy
diferentes criterios, pero todos
deben tener como
común denominador la constancia
metodológica en su empleo. Se habla
de respuestas
propioceptivas, nociceptivas o
psicológicas; de respuestas grandes,
medianas, débiles
o ausentes; de puntuaciones de 0 a
3, del 0 al 5 o del 0 al 10. Lo
importante no es el
criterio utilizado sino la
constancia y la precisión con que se
valoran las respuestas.
Por medio de la identificación
temprana podemos llegar globalmente
a tres
conclusiones:
-El niño oye
-El niño tiene respuestas dudosas
-El niño no oye
En el primer caso no es
imprescindible realizar algún examen
adicional, en el
segundo deben repetirse los exámenes
de identificación hasta obtener
conclusiones
válidas, y en el tercero deben
aplicarse programas definidos, ya no
de identificación
sino de diagnóstico preciso
19
1.7 Diagnóstico temprano
En relación con este punto, debemos
distinguir tres aspectos
fundamentales: a)
médicos, b) técnicos y c)
psicológicos y pedagógicos.
1.7.1 Aspectos médicos
Los problemas auditivos obedecen a
una raíz o causa orgánica con
lógicas
repercusiones funcionales. En estos
casos aparecen lesiones en el órgano
auditivo, por
lo cual la función no se ejerce
correctamente. El papel del médico
es fundamental para
establecer el origen, la forma de
instalación del problema y sus
implicaciones tanto
para el estado físico y emocional
del enfermo, como para su núcleo
familiar y social.
También le corresponde cuantificar
el problema y a partir de ello
emitir un pronóstico,
así como la proyección hacia un
programa de tratamiento.
La historia clínica es básica para
lograr estos objetivos y, en
especial, para
reconocer las causas del problema.
Con esta información es posible
adentrarse en el
origen y en las situaciones que
desencadenan la seria incapacidad
que significa la falta
de comunicación lingüística.
1.7.2 Tipos y causas de sordera
Generalmente, se habla de problemas
conductivos, sensoriales, neurales y
centrales. Esta clasificación se
refiere a la localización de los
problemas en el aparato
auditivo, desde el oído externo,
hasta la corteza cerebral.
Los problemas conductivos son
aquellos que involucran al oído
externo
constituido por el pabellón
auricular y el conducto auditivo que
termina en la
membrana timpánica- y al oído medio,
que va desde la membrana timpánica
hasta el
inicio de las estructuras nerviosas
del oído interno. Por lo tanto, los
problemas
conductivos implican un trastorno en
el mecanismo de normal conducción
del sonido
desde el exterior hasta las células
nerviosas del oído interno.
En el oído externo
podemos encontrar las llamadas
aplasias o displasias
auriculares, la imperforación o la
atresia del conducto auditivo
externo, las secuelas
traumáticas por cuerpos extraños,
las estenosis cicatriciales, los
tapones epidérmicos,
los quistes sebáceos o congénitos y
algunos problemas de índole tumoral.
Las aplasias
o displasia y la imperforación o
atresia son malformaciones
congénitas; es decir,
defectos en el proceso de formación
de las estructuras del oído externo
durante los
primeros mese de vida en el vientre
materno.
Las estenosis o angostamientos del
conducto auditivo, que también
dificultan el
paso del sonido, pueden producirse
por una operación o por traumatismos
20
accidentales. Los tapones
epidérmicos o los quistes sebáceos
son problemas
relativamente fáciles de resolver.
Los tumores originan problemas más
severos, pero
por fortuna son más raros y
requieren estudios médicos profundos
para su tratamiento.
En el oído medio
también puede existir una gran
variedad de malformaciones
congénitas, como la ausencia de
tímpano, hasta la ausencia total o
parcial de la
cadena de huesecillos, que
transmiten el sonido desde la
membrana timpánica, hasta
las células nerviosas del oído
interno. Además, pueden presentarse
problemas
causados por traumatismos, por
obstrucción de la trompa de
Eustaquio, que es un
pequeño conducto que permite la
ventilación del oído medio a través
de la cavidad oral
o por procesos infecciosos, que son
la causa más frecuente de fallas
auditivas en los
niños. No podemos dejar de mencionar
aquí la fijación del tercer
huesecillo que, al
presentar esta condición, no
transmite los sonidos hasta las
células nerviosas del oído
interno.
La mayoría de estos problemas pueden
ser resueltos médica o
quirúrgicamente.
Pero es más importante considerar
los problemas que se presentan en el
oído interno;
es decir, los problemas a los que
antes clasificamos como sensoriales.
Los problemas del oído interno
pueden ser hereditarios. Entre ellos
tenemos dos
grupos: los síndromes o cuadros de
una enfermedad fundamentalmente del
oído, y los
síndromes o cuadros de enfermedades
en donde existe una afección del
organismo a
la que se asocia un problema del
oído.
Entre los primeros están las
enfermedades de Siebenman, Sheibe y
Mondini, en las
que existen lesiones específicas de
las células nerviosas de la estría
vascular que
permite la irrigación sanguínea del
oído interno o de otros elementos
microscópicos de
sume importancia para la función
auditiva normal.
En el segundo grupo; es decir, en
los que la lesión del oído está
asociada con otros
problemas del organismo,
encontramos:
1.- Las morfodisplasias: en
las cuales existen alteraciones
importantes en la forma
normal de muchos elementos del
organismo, básicamente de la cara y
de la
mandíbula.
2.- Las histodistrofias:
alteraciones de distintos tejidos
orgánicos, que si bien a
veces no se observan, determinan
problemas en la maduración del niño.
3.- Las displasias moleculares
y las enfermedades metabólicas:
el problema no es
visible, pero existen alteraciones
que afectan el crecimiento y la
maduración genera del
pequeño, el cual tiene también un
problema auditivo.
Otra categoría muy importante entre
los problemas que originan fallas
auditivas son
las embriopatías; es decir,
las enfermedades del embrión, entre
las cuales destaca la
originada por la rubéola materna
durante el primer trimestre del
embarazo. Este
período sobresale porque es cuando
se realiza la formación de todos los
elementos del
organismo, y en particular, los del
oído. No sólo la rubéola ocasiona
fallas en la
formación normal del oído, sino
también otras enfermedades que la
madre sufra en esa
21
época, entre las que están la
sífilis y la toxoplasmosis, así como
las causadas por
citomegalovirus, herpes o virus del
sida.
Otro problema que ocasiona lesiones
en el oído es la incompatibilidad
sanguínea
entre la madre y el hijo. Cuando el
factor Rh de la madre es
diferente del de su hijo, el
niño puede tener problemas al sufrir
la destrucción de sus glóbulos rojos
en el
momento del nacimiento; el contenido
de esos glóbulos rojos se fija en
las estructuras
nerviosas del aparato auditivo,
desde las células nerviosas del oído
interno, hasta la
corteza cerebral, impidiendo su
funcionamiento normal. En estos
casos es muy
probable que existan problemas
motores asociados de coordinación
fina y de
maduración psicomotora.
Otras causas de lesiones auditivas
son los medicamentos que afectan al
feto en su
desarrollo, la prematurez, los
traumatismos obstétricos, las
lesiones que el niño sufre
durante el nacimiento y la anoxia o
falta de oxigenación en los primeros
segundos o
minutos del nacimiento. Otras causas
son los procesos infecciosos del
oído interno
laberintitis o neurolaberintitis- y
la meningitis cerebroespinal,
ocasionada por el
meningococo, por el bacilo de la
tuberculosis o por virus que atacan
el sistema nervioso
central.
Entre otros factores notables de
sordera está la administración de
medicamentos
que tienen una acción tóxica sobre
el oído interno. Hace algunos años
se utilizó la
estreptomicina y la
dihidroestreptomicina, que por
fortuna casi han desaparecido del
mercado. Sin embargo, existe un
enorme grupo de antibióticos, los
llamados
aminoglucosidos, cuyos efectos
tóxicos deben ser conocidos por los
médicos. La
kanamicina, la tobramicina y la
gentaminicia, entre muchos otros de
este grupo
químico, pueden provocar lesiones
importantes en el oído.
Cuando un niño presenta algún
problema de tipo infeccioso en los
primeros meses
de vida y es llevado al pediatra, en
muchas ocasiones recibe este tipo de
antibióticos.
Es justo mencionar que en ocasiones
la gravedad del problema infeccioso
haga
necesaria la aplicación de un
medicamento que pone en peligro la
audición, pero los
padres de familia deben estar
concientes de lo que se les
administra a sus hijos para
que, en caso de que aparezca un
problema auditivo, la causa sea
fácilmente
identificable y no sea necesario
recurrir a exámenes largos y
costosos que solo
propician retraso en la iniciación
de los programas de tratamiento.
Deben extremarse
los cuidados con cualquier
medicamento. Hay compuestos
hormonales, bióxido de
carbono, cloroformo o éter y
anestésicos locales, cisplastino
usado en tratamientos
contra el cáncer, corticosteroides,
rayos X o rayos gamma utilizados
muchas veces en
el período prenatal, que pueden
también lesionar al oído interno.
Las gotas nasales que
se utilizan para resolver
obstrucciones intrascendentes de las
vías respiratorias
superiores, muchas veces sólo
facilitan las infecciones del oído
medio, que al volverse
crónicas, ocasionan perjuicios en la
audición.
También debe propiciarse la
protección del niño contra el ruido.
Se han realizado
estudios experimentales que
demuestran que las vibraciones de
algunas cunas de
22
sanatorios obstétricos son motivos
de lesiones del oído interno.
Además, la excesiva
limpieza de los conductos auditivos
origina infecciones cutáneas que
pasan al oído
medio y que facilitan los procesos
patológicos del oído interno. Por
último, no podemos
soslayar las enfermedades
sistémicas; es decir, aquellas que
afectan a todo el
organismo del niño, y los
traumatismos craneoencefálicos, que
si bien en muchas
ocasiones no tienen secuelas, pueden
ser el punto de partida de
trastornos auditivos
severos.
Como se ha dicho, existe una enorme
variedad de factores que producen
trastornos
de la audición. De ahí la
importancia de la exactitud en el
diagnóstico, el cual debe
describir también la forma en que el
problema se presentó, su
localización y su
cuantificación, para fundamentar las
base del tratamiento que debe
aplicarse.
[E] Oído Externo. [M] Oído Medio.
[I] Oído interno.
23
Oído Interno. Contiene los órganos
para el balance y los sentidos.
Cóclea: órgano de audición en forma
de caracol.
Comparación de su tamaño con una
moneda de un centavo norteamericana.
1.8 La prevención de los
problemas auditivos
El ideal por excelencia de la
medicina es la prevención de las
enfermedades, lo que
evita la necesidad de curarlas. Y si
bien nuestro campo de trabajo, se
consideró y se
sigue considerando erróneamente
ligado a la medicina de
rehabilitación, es indudable
que tiene muchos más objetivos que
los que se pueden imaginar en el
campo de la
prevención. Por ello, las
principales acciones de lo que se
considera la prevención
primaria, secundaria y terciaria de
los problemas auditivos, las
describiremos a
continuación.
1,8.1 Prevención primaria
Las medidas de prevención primaria
implican la real y verdadera
prevención, en el
más estricto sentido de la palabra.
Su objetivo principal es evitar el
daño de un órgano
o la disfunción de un sistema. Los
mejores ejemplos están en la
vacunación contra la
rubéola para que la madre embarazada
no la adquiera, evitando así la
posible sordera
del hijo en formación. Otro ejemplo
se relaciona con la prevención de
traumatismos,
con las restricciones para la
administración de antibióticos
ototóxicos o con medidas
contra el alcoholismo o la
desnutrición de la madre gestante.
En la prevención primaria
se trata de evitar la
aparición de la enfermedad, con lo
que se protegen órganos y se
mantienen funciones. También deben
considerarse como importantes
acciones
preventivas, los programas de
promoción y de educación para la
salud. La difusión de
24
causas de problemas auditivos para
tratar de evitarlos o de disminuir
sus efectos,
facilita, por medio de
procedimientos sencillos y
prácticos, que pueden evitarse a
tiempo o que se identifiquen lo más
tempranamente posible.
En la actualidad los medicamentos
del grupo de los aminoglucósidos
constituyen
una de las causas más frecuentes de
sordera infantil. En estos caso no
se trata de
plantear artificialmente el dilema
"la vida o la audici n", porque
antes de estampar la
firma en una receta debe haber
conciencia de la enorme
responsabilidad que implica
una prescripción por el daño que
puede ocasionarse, frente a un
beneficio que quizá
pudiera obtenerse con otros
procedimientos terapéuticos o con
sustancias que no
hacen daño a las finas estructuras
del oído interno
1.8.2 Prevención secundaria
En este nivel se busca la
identificación y el
diagnóstico tempranos de un
problema,
además del tratamiento oportuno del
mismo, para evitar la discapacidad.
Aquí están
comprendidos los programas de
Identificación Neonatal Universal o
Selectiva, el
tratamiento de las otitis medias
crónicas y la cirugía del oído en
caso de daño orgánico
y para evitar la aparición de
impedimentos sensoriales auditivos.
Nunca se insistirá de
más en la necesidad clínica de
correlacionar las fallas auditivas
con las imperfecciones
o el retraso en el desarrollo del
lenguaje. El papel del pediatra en
este aspecto debe ser
considerado como fundamental. La
función del audiólogo en el
diagnóstico, es tan
importante, que constituye una de
las grandes razones de la existencia
de esa
especialidad.
En la cuna de los hospitales
obstétricos o en los servicios de
Neonatología, el
pediatra deberá atender,
principalmente los siguientes
problemas:
1.- Las malformaciones
craneofaciales y del aparato
auditivo: en muchas ocasiones
son evidentes, pero otras veces
forman parte de cuadros muy
complejos unilaterales o
bilaterales. Si el examen que se
hace al niño es rápido y
superficial, puede faltar
información útil al respecto.
2.- La otitis del recién nacido:
es excepcional, pero existe y hay
que saber
detectarla, a pesar de las
dificultades para examinar la
membrana timpánica y para la
práctica de eventuales técnicas de
curación en el recién nacido.
3.- La disfunción auditiva:
para medirla existen aparatos
sencillos con generadores
de ruido o de tonos de frecuencia
modulada que varían la intensidad de
los estímulos.
1.8.3 Prevención terciaria
Este nivel de la prevención busca
lograr la habilitación o
rehabilitación con el
específico objeto de disminuir o
anular los efectos que provoca la
desventaja conocida
por su nombre en inglés, como
handicap. Los ejemplos se
centran aquí en la terapia
auditiva-verbal, la estimulación
temprana, la preparación de los
padres para colaborar
con los procedimientos especiales y
para lograr la inserción social que
debe
25
corresponder a todo ser humano.
Además como uno de los grandes
campos de trabajo
y audiológico, para evitar la
desventaja antes mencionada, están
los programas de
adaptación de auxiliares auditivos y
más recientemente, los de implantes
cocleares,
que mencionaremos en otras materias
26
Capítulo 2
2 Marco conceptual
2.1 Diagnóstico
Los exámenes especializados en este
campo permiten la integración del
diagnóstico y
el juicio acerca de sus avances, por
medio de revaloraciones periódicas.
Los exámenes
especializados en el campo de la
audiología y la foniatría son
básicamente médicos,
pedagógicos y psicológicos.
En el primer contacto entre el
médico y el paciente no es adecuado
llevar al niño a
una cabina silente o
sonoamortiguada. La entrevista debe
realizarse en un consultorio
en el que existan algunos juegos que
sirvan para entretenerlo. Se
aconseja evitar la
bata blanca, que en muchas ocasiones
evoca para el niño experiencias
hospitalarias o
de consultorio molestas, dolorosas o
desagradables. Abordar al niño no es
fácil. Hay
que investigar sus reacciones para
planear posteriormente la estrategia
más indicada
en la cabina silente. Los niños muy
pequeños se fatigan con facilidad,
son inestables y
no mantienen por largo tiempo su
atención. Por ese motivo, prolongar
un examen
dudoso es totalmente inútil. Es
mejor repetirlo algunos días después
para obtener
conclusiones más certeras, ya que,
como señalaba desde hace mucho
Decroix, la
repetición de pruebas es una norma
en audiología infantil, más
constante mientras
menor sea la edad del niño. Los
niños a los tres años, y en algunas
ocasiones desde
los dos años pueden responder a un
examen de los llamados reflejos
condicionados
por juego; pero cuando el niño es
menor, será necesario recurrir a
técnicas objetivas
para determinar la audición. Las
técnicas subjetivas, que se
practican en niños
mayores o en adultos, implican la
participación del sujeto.
Las pruebas objetivas buscan
directamente el objeto de
nuestras investigaciones; es
decir, determinar la audición. Pero
antes de aplicar estos exámenes, la
observación
clínica el examen acumétrico (por
medio de diapasones, instrumentos
musicales o
juguetes sonoros) son un elemento
muy importante para tener una visión
general del
estado auditivo del pequeño
paciente.
Históricamente tuvimos a nuestra
disposición el Peep-Show, descrito
en 1947 por
Dix y Hallpike, y el equipo que se
utiliza para obtener el llamado
reflejo de orientación
condicionado, descrito por Suzuki y
Ogiba en 1959. En ambas técnicas se
utilizaron
reflejos naturales con base en la
estimulación auditiva que provoca
una respuesta del
niño, esta respuesta debe ser
recompensada para facilitar otras
que nos permitan
valorar su condición auditiva.
Otro método de la investigación de
la audición en niños muy pequeños es
observarlos en cabina silente y en
campo libre, cuando se le estimula
por medio de
27
bocinas y no de auriculares
en los oídos. En general, los
sonidos que se le mandan
corresponden a motores de
automóviles, máquinas eléctricas
hogareñas, ruidos de
agua, puerta que se cierra o cuchara
que golpea el biberón, que son
sonidos o ruidos
de la vida diaria. Este método,
aunque no permita una cuantificación
precisa, aporta
datos de suma utilidad en caso de
duda.
Los exámenes mencionados permiten
una valoración inicial de un
problema
auditivo. No obstante, para
determinar la aportación temprana y
correcta de auxiliares
auditivos, es necesario recurrir a
la metodología objetiva en la que no
necesita una
participación refleja o voluntaria
del niño examinado.
2.1.1 Aspectos técnicos
Entre 1930 y 1960 se propusieron y
utilizaron algunos métodos objetivos
para
explorar la audición como el
registro de variaciones del ritmo
cardiaco o respiratorio
provocadas por ruido, la búsqueda
del reflejo psicogalvánico o
elctrodermal. Los
resultados obtenidos con estos
procedimientos fueron poco
satisfactorios, tanto por las
frecuentes fallas técnicas como por
la imprecisión y la variabilidad de
los resultados.
Después de este periodo se han ido
desarrollado otras técnicas
objetivas para medir la
audición que actualmente se basan en
cinco grandes metodologías:
1.- Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.- Potenciales evocados auditivos
de tallo cerebral (PEATC).
3.- Electrococleografía (EcochG).
4.- Registro de las emisiones
otoacústicas (EOA).
5.- Potenciales evocados auditivos
de estado estable (PEAEE).
2.1.2 Clasificación cuantitativa
de las pérdidas auditivas
La cuantificación de las pérdidas
auditivas periféricas tiene bases
médicas y
acústicas en un contexto social y
educativo. En la práctica, la
correlación acústico-
clínica en la que se apoya la
clasificación cuantitativa establece
el paralelismo que
existe entre los problemas de
captación de determinadas presiones
sonoras y los
trastornos del lenguaje que se
derivan de esos problemas auditivos.
El pediatra, el
neurólogo y el otorrinolaringólogo
tienden particularmente a establecer
clasificaciones
etiológicas o anatomotopográficas;
es decir, a clasificar los problemas
con base en su
causa y su clasificación. Pero esto
no es suficiente; la clasificación
cuantitativa debe
ser considerada como la base para la
rehabilitación de quienes carecen de
soluciones
médicas o quirúrgicas para su
trastorno.
De hecho, como mencionamos con
anterioridad, los problemas
conductivos que
afectan a los oídos externo y medio-
tienen posibilidades de resolución
médica o
quirúrgica; por el contrario, los
problemas sensoriales no tienen
resolución similar salvo
en lo que se relaciona con los
implantes cocleares. Es precisamente
por esto que
estamos obligados a pensar en un
programa que sea terapéutico y a la
vez
rehabilitatorio en el que la
pedagogía especial es en
particular trascendental.
28
La clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas periféricas
lleva al
establecimiento de nueve categorías
con base en las respuestas que se
obtienen en
los exámenes de medición de la
audición. La audiometría permite ver
claramente que
mientras más afectada está la
función auditiva mayor descenso
tienen, en la gráfica
que registra las respuestas, las
curvas correspondientes. Este
descenso está
relacionado con la necesidad de
enviar mayores intensidades
auditivas a un sujeto
para que pueda captar determinado
tipo de sonido. La intensidad de los
estímulos
auditivos se mide en decibeles, esto
es, la unidad de presión sonora o
intensidad del
sonido. En las gráficas que
registran estos datos, la escala de
decibeles va de 0 a 120.
Un oído normal dará respuestas en la
zona que no rebasa los 20 decibeles;
los
oídos afectados por debilidades
auditivas se manifiestan con curvas
cuyos promedios
están entre los 20 y los 90
decibeles, y los considerados
anacúsicos; es decir, que si
bien alcanzan a captar algunas
respuestas, no pueden recibir los
sonidos del lenguaje,
lo harán con promedios mayores de 90
decibeles. Estos promedios se
obtienen de la
suma de decibeles que necesita un
sujeto para oír en cada una de las
frecuencias
centrales de la gráfica audiométrica
que corresponden a los sonidos del
lenguaje- y
una simple división entre cuatro.
dB
B
Log.
Int. acústica
Unidad comparativa
0
0
1
1
1 mm.
10
1
10 1
10
1 cm.
20
2
10 2
100
1 dm.
30
3
10 3
1000
1 M.
40
4
10 4
10000
10 M.
50
5
10 5
100000
100 M.
60
6
10 6
1000000
1 Km.
70
7
10 7
10000000
10 Km.
80
8
10 8
100000000
100 Km.
90
9
10 9
1000000000
1000 Km.
100
10
10 10
10000000000
10 000 Km. ¼ M.T. *
110
11
10 11
100000000000
100 000 Km. 2 ½ V.T. **
120
12
10 12
1000000000000 1 000 000 Km. 25 V.T.
**
Tabla 1 Tabla comparativa de
la escala decibelimétrica,
equivalente en Bels, con la
escala logarítmica con unidades de
intensidad acústica y con unidades
de longitud.
* Meridiano terrestre
** Vueltas a la Tierra
Las debilidades auditivas se
clasifican también en función de su
profundidad.
Entre 20 y 40 decibeles están las
debilidades auditivas
superficiales, divididas a su
vez en dos grupos, a y b,
de diez decibeles cada uno; entre 40
y 70 decibeles
tenemos tres grupos, también de diez
decibeles cada uno, que corresponden
a los
grupos a, b y c
de las debilidades auditivas
medias, y entre 70 y 90
decibeles están
finalmente los grupos a y
b de las debilidades auditivas
profundas.
29
La clasificación cuantitativa
establece no solamente la
profundidad de la pérdida,
sino su relación con la dificultad
de expresión del lenguaje. Un niño
con audición
normal, en general desarrolla
generalmente su lenguaje. Un niño
anacúsico no
desarrolla su lenguaje si la
anacusia apareció antes del
nacimiento o después del
mismo, pero antes de la adquisición
del lenguaje, si no se utiliza la
tecnología y la
pedagogía de hoy de manera conjunta
y tempranamente.
Por último, los niños con problemas
auditivos superficiales, medios o
profundos
tendrán problemas superficiales,
medios o profundos en la adquisición
y evolución
de todos los aspectos de su
lenguaje, principalmente cuando la
falla auditiva se
haya presentado antes del nacimiento
o antes de la adquisición del
lenguaje.
La clasificación cuantitativa de las
pérdidas auditivas periféricas es de
particular
interés tanto en el campo
audiológico y foniátrico, como en el
de la terapia
especializada en la audición y el
lenguaje. La mayor o menor
profundidad de una
pérdida auditiva relacionada, desde
luego, con la época en que apareció,
repercutirá en mayor o menor grado y
de forma exactamente proporcional en
el
proceso de desarrollo del lenguaje.
Es muy clara la correlación que
existe entre los
dos grandes procesos del fenómeno
comunicativo lingüístico: la
recepción que se
realiza mediante el oído, y la
expresión, que tiene su punto de
partida en el
funcionamiento normal del aparato
auditivo.
Audición Normal
20
A 30
Debilidad auditiva superficial
B 40
...............................................................................................................................
A 50
Debilidad auditiva media B 60
C 70
...............................................................................................................................
A 80
Debilidad auditiva profunda
B 90
...............................................................................................................................
Anacusia 120
Tabla 2 Clasificación
cuantitativa de las pérdidas
auditivas periféricas
Promedio de pérdida en las
frecuencias del lenguaje (0.5-3 kHz)
Considerado en dB HL ISO
30
2.1.2.1 Investigación del
umbral del reflejo estapedial (URE)
Esta técnica se basa en la
posibilidad de medición, por medio
de aparatos muy
precisos y muy especiales, de las
variaciones de impedancia del oído
producidas por la
pequeña contracción de un músculo
del oído medio. Estas variaciones
solamente se
producen cuando se presentan sonidos
de gran intensidad. La técnica y la
práctica del
examen son muy sencillas.
Este reflejo protege al oído de
sonidos intensos. Al ocurrir ello,
el músculo estapedio
se contrae y torna más rígida a la
cadena y al tímpano. Estos cambios
pueden ser
detectados por el instrumento de
inmitancia (usualmente mal llamado
impedanciómetro). La vía aferente es
a través del nervio auditivo, y la
eferente a través
del nervio estapedial (rama del
nervio facial). Aparece con
intensidades de 70-80 dB y
es consensuado (aparece en ambos
oídos). Puede ser estimulado y
detectado en el
mismo lado (ipsilatetal) o
estimulado en un oído y detectado en
el otro (contralateral).
El uso práctico de esta prueba es
que si hay una pérdida conductiva de
más de 30
dB, no hay reflejos contralaterales
aún si la pérdida es unilateral. Si
la pérdida es
unilateral, se puede obtener reflejo
ipsilateral en el lado sano. Por
otra parte, si hay
reflejos ipsilaterales bilaterales
pero no hay contralaterales, se
sospecha una lesión a
nivel del tronco cerebral (eg. Placa
de esclerosis múltiple). También se
puede evaluar
decaimiento y latencia para detectar
lesiones retrococleares, así como
también se
puede usar para diagnosticar
compromiso del nervio facial (que
inerva al músculo
estapedio) y como una forma
indirecta de determinar pérdidas
auditivas (la vía aferente
del reflejo va por el nervio
auditivo.
En cirugías de implante coclear se
puede comprobar el funcionamiento
del implante
y la capacidad de estimular el
nervio auditivo, provocando un
reflejo estapedial,
estimulando eléctricamente a través
de los diferentes electrodos. Esto
se denomina
reflejo eléctrico estapedial.
El umbral del reflejo acústico del
martillo necesitará 15 dB más que su
homólogo
estapedial para desencadenarse.
Para las normas de realización se
requiere primeramente la calibración
del equipo.
Este se deberá de realizar
diariamente con la sonda adaptada a
una cavidad adaptada
de metal o plástico duro que
proporciona el fabricante del
instrumento. También es
necesario realizar un calibrado
biológico diario en un oído conocido
(puede ser el del
explorador siempre y cundo no
presente patología otológica
alguna). Será necesario
realizar la comprobación del
funcionamiento del aparato y la
calibración en laboratorio
cada seis meses.
El paciente deberá de estar sentado
en una habitación silenciosa, con
ruido
ambiental inferior a 50 dB Será
necesario realizar una otoscopia por
si existe cerumen,
inflamación, otorrea, o alguna
anomalía que pueda contraindicar la
realización de la
prueba. Es necesario describirle
brevemente al paciente en qué
consiste la prueba y se
31
le indica que no haga
movimientos con la boca y la cara,
principalmente que no haga
movimientos deglutorios durante la
misma. En los niños estas
instrucciones pueden
modificarse en relación a la
colaboración del niño.
2.1.2.2 Potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC)
Es uno de los métodos objetivos más
conocidos y usados en la actualidad
para
medir la función auditiva. La
técnica se basa en el estudio de los
cambos bioeléctricos
de los diversos puntos por donde
pasa el estímulo auditivo en su
camino hacia la
corteza cerebral o en las
modificaciones eléctricas de la
actividad de la propia corteza
cerebral provocadas por un estímulo
sonoro.
Su realización es simple y su costo,
comparado con otras técnicas, no muy
alta.
Debe aplicarse en una fase de calma
motora y sensorial, lo más completa
posible, por
lo que en muchas ocasiones es
necesaria una medicación sedativa
ligera. Esta será
simple y no perseguirá fines
anestésicos. No implica ningún
peligro para el niño y se
emplean técnicas, equipos y personal
especializado. El niño es acostado y
se le
colocan unos electrodos en la cabeza
y los auriculares en los oídos.
Por medio de los auriculares el
investigador pasará los estímulos
que considera más
convenientes mientras que los
electrodos recogen las variaciones
de la actividad
eléctrica. Cuando el estímulo pasa
por la vía auditiva, se registran
cambios eléctricos
en los diversos puntos por donde la
estimulación necesariamente tiene
que hacer
relevo. En condiciones normales, se
obtienen una serie de trazos en
forma de ondas
que nos indican el nivel de audición
del examinado; cuando estas ondas no
existen, la
ausencia de respuestas señala con
toda seguridad una falla funcional
del oído. En lo
que antes era la audiometría
electroencefalográfica se obtenían
respuestas de la
corteza cerebral que eran difíciles
de evaluar por las variaciones
causadas por las
condiciones de vigilia, sueño o
excitabilidad motora del niño.
Esta "interferencia" de la corteza
cerebral no existe cuando tratamos
de obtener las
respuestas evocadas del tronco
cerebral, por lo cual esta última
técnica es la que
mayor desarrollo y firmeza clínica
que tienen actualmente los gabinetes
audiológicos.
El interés de este segundo
procedimiento es indiscutible en la
audiología infantil.
Además, es posible practicarlo a
cualquier edad, no es desagradable
para el niño, ya
que la colocación de los electrodos
es totalmente indolora; no necesita
anestesia,
puede repetirse sin problemas cuando
las condiciones técnicas del primer
registro
resulten poco favorables y permite
la determinación global de los
niveles auditivos. Esto
último lleva directamente a la
posibilidad práctica de la
adaptación temprana de
auxiliares auditivos. Cabe mencionar
que es una técnica muy confiable
como desde
hace años quedó demostrado por las
estadísticas de Morgon, en las que
la
confiabilidad era superior al 94%.
32
Foto 1
Potenciales Evocados.
Foto 2 PEATC en proceso de
realización.
Los PEATC no nos muestran resultados
en las frecuencias graves, sino que
su
análisis e investigación de la
pérdida auditiva, es a partir de las
frecuencias agudas de
los 2000 Hertz.
2.1.2.3 Electrococleografía
(EcochG)
Al igual que la audiometría por
respuestas evocadas, el
electrococleograma
utiliza las técnicas electrónicas
modernas de premediación, pero se
basa en la
investigación y en el estudio de los
potenciales cocleares; es decir, en
la actividad
específica de las células y fibras
nerviosas en el oído interno. En
esta prueba se
obtienen respuestas de la actividad
precisa de esas células y fibras
nerviosas. En la
técnica anterior también captamos
indicios de esa actividad, pero de
una manera
indirecta; es decir, mediante las
respuestas que se registran en los
distintos puntos
de relevo del paso del estímulo
acústico desde el propio oído
interno hacia la corteza
cerebral.
En la electrococleografía se coloca
un electrodo a través de la membrana
timpánica, previa anestesia local o
general, empleando un microscopio
especial.
33
Algunos investigadores no colocan el
electrodo en el fondo del oído
medio; es
decir, en la mayor proximidad de las
células nerviosas del oído interno,
sino en el
lóbulo de la oreja o en el conducto
auditivo externo para evitar la
perforación de la
membrana timpánica, pero la
confiabilidad de las respuestas
resulta sí bastante
menor por dos razones fundamentales:
a) Disminuye la amplitud de la
señal, obligando a un proceso de
computación
electrónica más largo y con mayores
posibilidades de distorsión en el
procesamiento electrónico de los
datos.
b) La relación entre la señal y los
artefactos adicionales a ella es muy
desfavorable, lo que precisa de un
análisis electrónico, con mayores
posibilidades de distorsión.
La electrococleografía permite el
estudio de la función de las células
ciliadas del
órgano de Corti y la respuesta
integral del nervio auditivo en su
primera porción. Las
respuestas obtenidas son de suma
importancia, puesto que nos indica
si el órgano
receptor, el oído interno y el
nervio auditivo están funcionando de
manera normal. El
problema es que la introducción del
electrodo, por ser dolorosa, amerita
el uso de la
anestesia general en los niños, con
el fin de producir la inmovilidad
necesaria para el
buen desarrollo del examen.
La determinación de umbrales
auditivos por medio de esta técnica
requiere de un
equipo microscópico, quirúrgico
anestésico y de un lugar especial
para su
realización, que junto con el alto
costo del equipo audiológico, la ha
confinado sólo a
clínicas grandes o a importantes
centros hospitalarios.
2.1.2.4 El registro de las
emisiones otoacústicas (EOA)
El registro de las Emisiones
Otoacústicas (EOA) nos permite
explorar la función
auditiva periférica con profundidad
y detalle, por lo que constituye una
nueva
herramienta para el estudio de los
trastornos auditivos. Las EOA
representan la
energía acústica generada en las
células ciliadas externas de la
cóclea y captada en
el oído externo con un micrófono.
La presencia de procesos activos que
ocurren en la cóclea y que son
capaces de
generar energía detectable, fue
planteada por primera vez por Gold
en 1948 y
demostrada por Kemp 30 años después.
En 1977, en Londres, Kemp se colocó
una
sonda con un micrófono y un
amplificador en su propio oído,
registrando por primera
vez sonidos provenientes del oído
interno. Desde ese momento se inicia
un acelerado
desarrollo científico y tecnológico
que permite hoy en día el empleo de
modernos
equipos de registro de Emisiones
Otoacústicas (EOA) que facilitan el
diagnóstico
audiológico.
34
Las células ciliadas externas de la
cóclea tienen la capacidad de
responder a un
estímulo sonoro contrayéndose y así
aumentan el movimiento de la
membrana basilar,
amplificando, por resonancia, la
señal hacia las células ciliadas
internas.
Al producirse la contracción de las
células ciliadas externas se genera
al mismo
tiempo un escape de sonido en
sentido inverso, ventana oval,
cadena de huesecillos y
tímpano, cuya vibración produce un
sonido que puede registrarse en el
conducto
auditivo externo. Estas son las
llamadas Emisiones Otoacústicas. Son
numerosos
los autores que han empleado las EOA
para el tamizaje auditivo universal
en la
población infantil, reportando
diversas ventajas:
Las EOA están presentes en recién
nacidos prematuros y a término (sin
patologías de oído medio).
En recién nacidos y niños la
amplitud de las EOA es muy grande
(10 dB más
grande que en los adultos).
Las EOA se obtienen fácilmente a
partir de las 48 horas de nacido.
Son bien conocidos los efectos que
sobre la respuesta tienen factores
como
maduración, trastornos auditivos y
estado de vigilia del sujeto.
La detección de las EOA es
automática, lo cual elimina el sesgo
del observador,
pudiendo realizarse la prueba por
personal no calificado.
La prueba no es invasiva, ni
requiere preparación especial, ni
colocación de
electrodos.
La prueba completa tiene una media
de duración de 7 minutos en
ambientes con
ruido controlado, y de 16,6 minutos
en condiciones de ruido
hospitalario.
Brindan información acerca de un
amplio espectro de frecuencias, a
diferencia
del PEATC a click.
Foto 2 Identificación
neonatal con emisiones otoacústicas
en habitación conjunta
en el Hospital General de México.
35
. 2.1.2.5 Potenciales evocados
auditivos de estado estable (PEAEE)
La técnica más reciente para el
estudio clínico de la función
auditiva está constituida
por la obtención de las respuestas
auditivas de estado estable (PEAEE o
ASSR, por
sus siglas en inglés). En realidad
las respuestas electrofisiológicas
que se registran
son similares a las de los PEATC.
Para obtenerlas se usan olivas de
inserción,
electrodos de superficie y un
sistema de promediación. Los
estímulos que se envían
son tonos puros que activan la
cóclea y el sistema auditivo que
generan respuestas,
porque el tono portador es modulado
rápidamente en su amplitud (AM) o en
su
frecuencia (FM). La señal puede ser
hasta de 120 dB HL y las respuestas
se detectan
de manera automática por el sistema
de procesamiento.
El tono base puede ser modificado en
tres formas: amplitud, frecuencia o
amplitud+frecuencia de manera
simultánea. Los sistemas de
estimulación siguen dos
sistemas diferentes, desarrollados
uno en Australia y EUA y el otro en
Canadá, pero
con ambos se obtienen respuestas de
mucho valor. Cuando estas se logran
registrar al
existir coherencia de fase, es
decir, que no son producto del azar
sino que coinciden
con la presencia de los estímulos, y
cuando esa coincidencia alcanza un
alto nivel de
confiabilidad, la respuesta se da
por aceptada.
Lo más importante de esta técnica es
que por usar tonos puros modulados,
las
respuestas que se obtienen expresan
los niveles de umbral obtenidos en
las
frecuencias que corresponden a los
tonos puros que fueron utilizados,
generalmente de
frecuencias de 0.5, 1.0, 2.0 y 4.0
kHz. Esto permite conocer la
audición de una persona
en una perspectiva audiométrica y no
solamente, como sucede con los
PEATC, en un
nivel que puede considerarse
"global". Cuando se obtienen
respuestas en personas
que no colaboran con las pruebas de
medición de la audición
tradicionales, y muy
particularmente en niños muy
pequeños, podemos saber con esta
técnica no
solamente si tienen una pérdida
auditiva sino además, con gran
precisión, cual es el
perfil de la misma. Gracias a esto,
se pueden programar con mucha mayor
precisión
los programas terapéuticos entre los
que debe destacarse la adaptación de
prótesis
auditivas o el encaminamiento hacia
programas de implante coclear.
En el Hospital General de México se
iniciaron desde hace muchos años,
programas
de identificación de problemas
auditivos en neonatos, basados en la
combinación de
las EOA y los PEATC. Sin embargo,
desde septiembre de 2003 se creó un
programa
especial en el que al tamiz que se
hace con las EOAPD, se asoció la
práctica tanto de
los PEATC como de los PEAEE. Esto se
hizo con el específico propósito de
conocer el
valor de los PEAEE en programas de
tamiz neonatal, porque si bien han
demostrado
su utilidad en niños mayores o en
adultos, su papel debe definirse con
claridad en lo
que se refiere a neonatos, sobre
todo si son neonatos y más aún, si
han presentado
factores de riesgo para sordera.
La evaluación completa con las tres
técnicas de más de 350 neonatos
entre un total
de más de 9,000 examinados hasta
marzo de 2007, nos ha permitido
identificar
fehacientemente muchos casos de
problemas auditivos, entre los
cuales varios
36
corresponden a la clasificación de
anacusia. El análisis de los
valiosos datos obtenidos
nos permiten afirmar que los PEAEE
son altamente específicos en
frecuencia, que dan
datos muy firmes en casos de
problemas medios y profundos y que
sirven
potencialmente para la adaptación
temprana de prótesis auditivas. No
obstante, cabe
considerar que son menos precisos en
casos de audición normal y que
requieren para
su realización, de un estado de
tranquilidad muy grande para evitar
respuestas falsas o
imposibilidad de obtener cualquier
tipo de las mismas.
Es necesario estudiar más esta
técnica para saber si repercuten en
ella los efectos
de maduración de los bebés y si
pueden realmente correlacionarse con
las respuestas
audiométricas de niños mayores.
Mientras esto sucede, podemos
afirmar que tenemos
en nuestras manos una técnica
adicional de gran utilidad en el
arsenal audiológico
actual.
2.2 Adaptación de auxiliares
auditivos
La identificación y el diagnóstico
tempranos de los problemas auditivos
sensorineurales siempre conducirán a
la adaptación de auxiliares
auditivos y a los
programas de pedagogía
especial.
Sin embargo, muchos padres, e
incluso maestros, técnicos y médicos
subestiman el
uso de tales apoyos. Muchas veces
buscan de manera compulsiva, la cura
de la
enfermedad, pero no los programas de
rehabilitación ni la adaptación de
auxiliares
auditivos; investigan nuevas
posibilidades con diferentes
médicos, tratan de encontrar
nuevas metodologías, curaciones
milagrosas, recurren a la medicina
electrónica o a la
acupuntura, dejando pasar un tiempo
precioso.
El auxiliar auditivo resulta
imprescindible; es un arma que
facilita el desarrollo del
niño, pero tiene que combinase con
un proceso habilitatorio en el medio
familiar que a
menudo enfrenta obstáculos sociales,
culturales o geográficos. Debe
combinarse con la
pedagogía especializada,
particularmente, nosotros
recomendamos la Auditiva-Verbal,
para lograr los mejores resultados.
El auxiliar auditivo debe adaptarse
lo más temprano
posible, inmediatamente después de
la integración del diagnóstico y de
la delimitación
de la curva audiométrica. Es
necesario que el niño tenga una
buena adaptación y un
buen uso del aparato; de otro modo,
solo encontrará un fondo sonoro sin
significado o
lo rechazará por exceso de
estimulación.
Existen casos en que la imprecisa
delimitación de umbrales auditivos
no permite la
adaptación confiable de los
auxiliares auditivos idóneos.
Entonces será de gran utilidad
el establecimiento de programas que
aceleren el desarrollo de las
habilidades auditivas
tempranas hasta un punto en el cual
el niño pueda condicionarse para
obtener
umbrales confiables.
Frente a dificultades particulares,
es necesario delimitar la curva
audiométrica
por métodos objetivos, hecho que en
el momento actual no puede ni debe
postergarse,
37
porque sabemos que las
posibilidades para conocer la
audición y para así fundamentar
la adaptación de prótesis auditivas
está perfectamente al alcance de
cualquier persona.
La adaptación resulta más fácil y
más breve si los padres o el
pedagogo especialista
participan con el médico o el
técnico en el logro de reflejos
condicionados que la
posibilitan.
El auxiliar auditivo deberá de ser
parte del propio esquema corporal
del niño. No
deberá imponerse; solamente podrán
vencerse sus inconvenientes si el
niño aprecia
sus ventajas. La introducción del
lenguaje con el auxiliar auditivo le
permitirá conocer el
significado de esos sonidos y le
hará valorar más fácilmente sus
posibilidades y sus
beneficios. El auxiliar auditivo es
tanto más eficaz cuanto más se
relaciona con el
proceso pedagógico. Podríamos decir
que más vale una muy buena y bien
fundamentada pedagogía con un
auxiliar auditivo sencillo, que un
auxiliar muy
avanzado con una pedagogía mediocre.
La adaptación de auxiliares
auditivos no es un proceso simple e
implica aspectos
médicos, técnicos y prácticos.
El médico debe valorar los factores
humanos y relacionados con esa
función vital
que es la comunicación lingüística,
y los factores terapéuticos, porque
tiene que pensar
si vale la pena prescribir el
auxiliar y si será lo mejor para una
determinada persona.
El técnico tiene que realizar los
procedimientos de adaptación y de
control de
eficacia. Desde el punto de vista
práctico, tenemos que considerar los
aspectos
comerciales que implican, la venta,
las instrucciones generales, el
servicio, el
mantenimiento y las reptaciones.
El médico audiólogo que prescriba la
prótesis auditiva debe basarse en
una
cuidadosa historia clínica, en un
examen del oído, en las técnicas
audiométricas
tonales y, si es posible, en las
pruebas que se hacen con lenguaje.
La prescripción de
un auxilia auditivo implica muchos
factores: condiciones de vida,
estado psicológico,
edad, profesión, fecha de aparición
y tiempo de evolución del problema,
rendimiento
intelectual, grado de instrucción,
voluntad, entusiasmo y medio; cuando
éstos no se
consideran, pueden existir fracasos
por la disociación entre los
aspectos médicos y
técnicos y los específicamente
sociales. Portmann afirma que 50% de
los aparatos
prescritos en Francia no se utilizan
debido a fallas en la prescripción.
Se observan
"sordos" que usan aparatos, cuando
su único problema se relaciona con
la presencia
de tapones de cerumen. También hay
sujetos que en realidad no necesitan
el aparato y
se comenten muchos errores en cuanto
al tipo y modelo de aparato que se
debe
adaptar.
En comparación con otros países más
desarrollados, en México el empleo
de las
prótesis auditivas presenta serios
problemas y está muy limitado debido
básicamente a
factores psicosociales El cuerpo
médico tiene poca información al
respecto, no hay
buenos programas para la preparación
de técnicos, ni suficiente
información para el
sordo o sus familiares.
38
2.2.1 Indicaciones médicas de los
auxiliares auditivos
La justificación para que un aparato
sea prescrito debe basarse en
razones
médicas. Ante todo, tiene que
existir un problema auditivo lo
suficientemente
importante como para que el paciente
como para que el paciente pueda
beneficiarse
con el uso del aparato. De acuerdo
con criterios validados a lo largo
de muchos años,
una pérdida auditiva debe ser
bilateral, estable, orgánica y
definitiva. Pero, en realidad,
el problema también puede ser
unilateral y tener posibilidades de
adaptación.
Las indicaciones médicas tienen que
fundamentarse en el estado del
conducto
auditivo externo y de la membrana
timpánica y en las pruebas
específicas y
especializadas que se realizan sobre
la función auditiva. El examen
especializado debe
descartar la presencia de procesos
infecciosos, lesiones d la piel,
eminencias óseas o
estrecheces del conducto auditivo
externo. La membrana timpánica tiene
que
observarse con cuidado: si existe
perforación o si hay exudados o
procesos
supuratorios es conveniente seguir
in tratamiento médico antes de la
adaptación de un
aparato auditivo.
Las pruebas audiométricas, por
último, nos permiten conocer el tipo
y el grado del
problema auditivo. Entre ellas
destaca la audiometría por medio de
tonos puros, tanto
con auriculares, que estimulan al
oído por la llamada vía aérea, como
con un pequeño
vibrador que se apoya atrás de la
oreja para hacer la estimulación por
la vía ósea.
Además, tienen que aplicarse pruebas
para indicar si existen trastornos
en el oído o en
el nervio auditivo, ya que éstos
determinan la necesidad de
adaptación de aparatos o
de auxiliares especiales.
También deben tomarse en cuenta los
aspectos funcionales, por ejemplo el
grado
de pérdida. En general, una pérdida
auditiva menor de 35 decibeles, no
amerita el uso
de un aparato auditivo; en el
extremo opuesto, con una pérdida de
más de 110
decibeles, puede resultar
innecesaria o inútil la adaptación.
Otro caso es el relacionado
con la existencia de lesiones en los
oídos medio y externo. Ya
mencionamos que los
problemas de oído externo o de oído
medio pueden ser tratados médica o
quirúrgicamente. No obstante, el
enfermo debe saber que con las
posibilidades reales
de mejoría existen también riesgos y
que pueden elegir entre una
operación y el uso de
un auxiliar auditivo.
Por otra parte, las indicaciones
nunca deben basarse sólo en las
curvas
audiométricas tonales, sino también,
en los procedimientos de ensayo y de
control de
eficacia del aparato.
39
2.2.2 Prescripción de aparatos
auditivos
La prescripción del aparato
corresponde específicamente al
médico audiólogo. Se
basa en el diagnóstico de
localización y la causa del
problema, así como en los
exámenes que analizan las llamadas
distorsiones de la sensación de la
audición: una
persona con un problema auditivo no
solamente tiene fallas en relación
con la magnitud
de la audición, sino además con la
calidad de la audición que está
afectada en la
mayoría de los casos.
La prescripción de un auxiliar
auditivo debe considerar, además de
lo que ya hemos
mencionado, el estado del conducto
auditivo y la membrana timpánica,
así como la
condición psicológica, social y
familiar del niño. La adaptación de
un aparato implica un
trabajo técnico: escogerlo,
adaptarlo y controlar su eficacia,
entregarlo y dar
instrucciones al paciente para su
mejor uso. A continuación
expondremos los cinco
problemas clave para la adaptación
del aparato.
Selección de la vía aérea o de la
vía ósea
En 95 % de los casos las
adaptaciones se hacen por vía aérea,
pero en algunos, la
vía ósea es el camino para
amplificar la audición. En concreto,
se utiliza la vía ósea en
las malformaciones congénitas del
pabellón, y del conducto auditivo,
ya que en estos
casos es imposible hacer la
amplificación por el conducto aéreo
natural.
Selección de mono o binauralidad
En general, es frecuente la
tendencia en los países en vías de
desarrollo o tercer
mundistas, a adaptar un solo aparato
en el mejor oído; sin embargo, desde
hace
tiempo, se ha llegado a la
conclusión de que hay que tratar
siempre la adaptación en
forma binaural, porque con la
estimulación por los dos canales
sensoriales se obtiene
la sensación estereofónica. Desde
luego, esta adaptación binaural es
mucho más fácil
en casos en que la pérdida bilateral
es simétrica; cuando la pérdida es
asimétrica, es
decir, cuando existen diferencias de
audición mayores a 20 o 25 decibeles
entre uno y
otro oído, la adaptación es más
compleja; pero siempre se encuentran
las posibilidades
de lograrla.
2.2.3 Selección del tipo de
aparato
Existen tres tipos de aparatos de
amplificación auditiva: las cajas
que se usaban
sobre el cuerpo y llevaban la
estimulación auditiva al o a los
oídos por medio de un
cordón sencillo o doble. Estos
aparatos prácticamente ya no se
prescriben. Sin
embargo, las fábricas tanto en
Europa, en Estados Unidos o en
Canadá, los siguen
maquilando, ya que hay países tercer
mundistas, como algunos del
continente Africano
o Asiático, o bien, en determinados
de América Latina, que se siguen
prescribiendo por
su bajo costo monetario. Las
curvetas retroauriculares que se
montan sobre el pabellón
40
de la oreja y permiten la
amplificación auditiva a nivel del
oído asemejando lo más
posible las condiciones normales de
captación, y los aparatos
intraauriculares.
Hasta épocas muy recientes las
posibilidades de amplificación
estaban muy
relacionadas con el tamaño del
aparato: mientras más grande el
aparato, mayores
posibilidades de amplificación, y
por este motivo, en las sorderas muy
profundas, era
más fácil indicar un aparato de
caja, que una curveta
retroauricular; por el contrario,
los
aparatos intraauriculares que dan
niveles de amplificación bajos,
sirven mejor solo en
aquellos casos en que la pérdida es
superficial.
No obstante, la miniaturización de
los circuitos electrónicos ha
permito que en
pequeños aparatos auditivos existan
grandes posibilidades de
amplificación, por lo que
frente a pérdidas auditivas
profundas ya hay posibilidades de
adaptación con las
curvetas retroauriculares y con los
auxiliares que se usan
intraauricularmente.
Selección del tipo de
amplificación
Cualquiera de los tres tipos de
aparatos mencionados puede tener
tres posibilidades
de amplificación: lineal, en corte
de picos y control automático de
volumen.
La amplificación lineal
significa la posibilidad de
amplificar tanto más una señal
sonora cuanto mayor sea al ingresar
el aparato. Desde luego, este
aumento tiene un
límite, marcado específicamente por
la llamada máxima salida acústica.
Por ejemplo, si
un aparato tiene una posibilidad de
ganancia de 50 decibeles, cuando a
él llegue un
sonido de 30, lo amplificará hasta
80; si el sonido es de 50, a 100, y
si es de 70, a 120.
Si el límite máximo de salida o de
amplificación del aparato es 120,
ningún sonido
mayor de 70 decibeles que llegue al
aparato podrá ser amplificado más
allá del límite
de 120.
La amplificación con corte de
picos implica una salida máxima
que puede ser más o
menos regulable mediante
determinados circuitos electrónicos
y de filtros incluidos en
el propio aparato. Esto favorece a
aquellos sujetos que manifiestan
molestias frente a
sonidos muy intensos. Para que la
amplificación auditiva no llegue a
niveles de
molestia se puede regular el aparato
por medio del sistema de
amplificación de corte
de picos. Sin embrago, existe la
desventaja de que se distorsionan
algunos sonidos, ya
que el sistema de filtros propicia
la alteración de determinadas
características originales
del sonido.
La amplificación con control
automático de volumen permite la
amplificación
regulada de los sonidos de manera
automática, sin que exista la
distorsión del caso
anterior. Este sistema es el más
indicado para los problemas llamados
de
reclutamiento, en los cuales el
sujeto no oye los sonidos débiles y
siente molestia e
incluso dolor cuando aumentan
ligeramente los estímulos. Como
siempre existe la
sospecha que este problema de
reclutamiento se presente en los
trastornos del oído
interno en niños, el sistema de
control automático de volumen,
también llamado
sistema de compresión, será
en general el más idóneo para ellos.
41
Selección de la curva de
respuesta del aparato
Las posibilidades de amplificación
varían entre uno y otro aparato. El
aparato
depende de los sistemas de filtros,
del tipo de auriculares, de los
moldes, las bocinas y
otros elementos que son parte básica
de su constitución electrónica.
Cuando se vende
un auxiliar auditivo eléctrico o se
pone un aparato de este tipo en
manos de un médico
o de un técnico, deben entregarse
con él sus diferentes curvas de
amplificación que
dependen de las distintas posiciones
de los botones que regulan su
funcionamiento.
Solamente así pueden conocerse los
tonos que el aparato amplifica y la
cantidad y
calidad de reproducción de los
sonidos que con él se obtiene. Las
curvas de
amplificación del aparato no tienen
que sobreponerse de manera simplista
a la curva
audiométrica del paciente, siempre
será necesario proceder al ensayo
del aparato y a
su control de eficacia. Solo con
estas pruebas es posible intentar
restablecer una
audición lo más agradable, completa
y natural posible, además de que la
selección del
mejor auxiliar ya puede realizarse
con los sistemas computarizados de
ganancia por
inserción, con los cuales se conoce
el rendimiento preciso del aparato
en el propio oído
del sujeto al que se va a adaptar.
2.2.3.1 Auxiliares auditivos
digitales
Los intentos de compensación
auditiva se remontan a muchos
siglos. El ser humano
desde tiempos inmemorables colocó la
palma de su mano detrás de su oreja
para
captar mejor los sonidos. Desde el
S. XVI hay menciones escritas de
Girolamo
Capivacci de la Universidad de Padua
en los que alude al uso de la
transmisión ósea
de los sonidos. Después se
inventaron la elipsis ótica y las
trompetas, abanicos,
sombreros y sillones acústicos.
Todos estos, lograban una
amplificación mecánica de
los sonidos que no cambió hasta que
vino la era de los micrófonos de
carbón y de los
bulbos acústicos en los primeros
decenios del S. XX. Estos avances
dieron paso
después a la era de los transistores
y de los circuitos integrados y ya
casi para
acabarse el siglo, a la era de los
auxiliares digitales. En esta
última, la densidad de
transistores miniaturizados por mm2
se incrementó de 1000 en 1991, hasta
256,000
diez años después. Vivimos entonces
momentos en que la ingeniería
electroacústica,
ha cambiado sustancialmente las
posibilidades de manipulación de los
estímulos
sonoros y por tanto, de resolver
mejor los problemas de quienes
tienen pérdidas
auditivas.
Los auxiliares analógicos, reciben
una señal, la amplifican y la envían
al receptor.
Por su parte, los auxiliares
digitales reciben las señales en un
micrófono en forma
analógica pero luego, un convertidor
analógico/digital (CAD) las
transforma en señales
digitales. El sonido digitalizado se
divide en varias bandas de
frecuencia que se regulan
con base en el perfil de la pérdida
específica de cada paciente; a
partir de entonces, las
señales se envían por medio de dos
procesadores que combinan las
señales y las
reconvierten en forma analógica. De
esta manera, los sonidos llegan al
oído del
paciente, en una forma que se adapta
exactamente a su pérdida.
42
Los auxiliares digitales permiten el
uso de diferentes programas, tienen
una gran
estabilidad en su operación, su
tamaño y peso son mucho menores y
tienen un mejor
aislamiento entre canales. Permiten
oír mucho mejor en medios ruidosos,
captar la
palabra con mayor precisión y
exponer menos a los niños al crítico
factor de los moldes
que dejan de sellar bien cuando
crece el conducto auditivo. En estos
casos el riesgo de
retroalimentación por exceso de
amplificación es mínimo,
precisamente porque la
amplificación es solamente la
necesaria.
2.2.3.2 Auxiliares auditivos
osteointegrados
Uno de los avances tecnológicos más
importantes en los primeros años del
S. XXI,
ha sido el desarrollo de los
auxiliares auditivos
osteointegrados, que reciben la
denominaci n genérica de "BAHA",
abreviatura derivada de "bone
anchored hearing
aid" o auxiliar auditivo anclado al
hueso, que expresa de manera muy
precisa lo que es
este sistema.
El BAHA consiste en un pequeño
elemento de titanio que se implanta
en el hueso,
por detrás del pabellón auricular y
se integra al propio hueso. Después
de un período
de cicatrización, a este elemento de
titanio se le fija, por vía
percutánea, otro elemento
que va a ser la base en la que se
coloque el procesador de sonidos,
mismo que se
puede conectar o desconectar a
voluntad. Este procesador transmite
de manera
directa los sonidos al oído interno
por vía ósea, gracias al elemento de
titanio y se
considera un medio simple, seguro y
eficiente para transmitir los
sonidos al oído
interno.
Se ha demostrado que este tipo de
sistemas es de gran utilidad en
algunos casos
específicos de pérdidas auditivas.
Entre estas están las que se derivan
de problemas
infecciosos crónicos del oído medio
en las que no se pueden adaptar o en
las que es
inadecuada la amplificación con
auxiliares por vía aérea. También
son útiles en las
pérdidas congénitas conductivas o
mixtas por atresia del conducto
auditivo, en las que
resultan poco efectivos y muy
molestos los auxiliares por vía
ósea. Finalmente, tienen
éxito en las pérdidas unilaterales
causadas por virus, traumatismos,
cirugía por
tumoraciones del nervio auditivo,
enfermedad de Meniere, sarampión o
varicela, en las
que no funcionan bien los auxiliares
"CROS" de estimulaci n cruzada y en
los que se
considera necesaria la restauración
de la audición binaural.
En general, las evidentes ventajas
del BAHA en esos casos, no son la
solución para
las pérdidas profundas bilaterales,
en las que la mejor opción puede ser
el implante
coclear. De cualquier manera hacemos
mención de estos nuevos instrumentos
de
amplificación para informar sobre
sus posibilidades reales.
Otro tipo de prótesis que implica
enormes adelantos de la ciencia y
tecnología es el
implante coclear, motivo y
parte del surgimiento de nuestro
interés en este trabajo. Lo
relacionado a éste y sus
explicaciones se describen en el
capítulo siguiente (3).
43
Capítulo 3
3 El implante coclear
El implante coclear (IC) es un
instrumento que permite restaurar la
audición de
manera útil a quienes tienen un
problema profundo de audición o una
sordera total.
Esta situación se da cuando el
órgano de la audición, el órgano de
Corti, situado en el
oído interno, no se desarrolló o fue
destruido por una enfermedad o
lesión. El IC hace
que los estímulos "brinquen" como un
puente al rgano da ado y lleven
informaci n al
nervio auditivo a partir del cual
los sonidos llegan a los centros
superiores de la
audición en el Sistema Nervioso
Central.
La audición normal se da cuando las
ondas sonoras, después de pasar y de
hacer
vibrar las estructuras del oído
externo y del oído medio, hace
vibrar también la
membrana basilar, es decir, la que
constituye la base que sostiene las
células ciliadas,
receptoras del sonido en el llamado
caracol del oído interno. La
vibración de esta
membrana basilar, por sus cualidades
elásticas es selectiva, de acuerdo
con la
diferente altura tonal de los
sonidos: así, las frecuencias agudas
se registran en la parte
baja del caracol y las graves en la
parte superior. Normalmente, los
movimientos de los
cilios de estas células provocan
intercambios de iones, que no son
otra cosa que
partículas químicas presentes en los
líquidos intra y extracelulares.
Como estos iones
tienen cargas positivas o negativas,
su circulación y movimientos
provocan la
generación de corrientes eléctricas.
Los patrones de excitación que
producen en forma
de códigos neurales, se transmiten
por el nervio auditivo hasta la
corteza cerebral.
En los casos de sordera, las células
ciliadas o no existen o fueron
destruidas parcial
o totalmente y rápida o lentamente
por diversas causas. Esto determina
que se
presenten pérdidas de la audición,
súbitas o progresivas y en grados
diversos, que
impiden en menor o mayor medida la
función sensorial. Cuando esas
pérdidas son muy
marcadas, la amplificación auditiva
que proporcionan los auxiliares
convencionales no
es útil porque no hay células
ciliadas suficientes para excitar a
las fibras nerviosas. Es
entonces cuando la persona que está
en esa condición, se convierte en
potencial
beneficiaria de un IC.
3.1 Componentes y funcionamiento
de los IC
Los IC tienen componentes externos e
internos. Los primeros son el
micrófono, el
procesador del lenguaje y el sistema
transmisor. Los internos son el
receptor/estimulador y el hilo de
electrodos. El micrófono del IC de
una persona
implantada capta los sonidos y los
envía al sistema de procesamiento de
las señales.
En el procesador, los sonidos se
convierten en pulsos digitales
eléctricos que se
mandan al sistema transmisor,
conocido como la "antena" del
dispositivo. Esta pasa los
sonidos por inducción
electromagnética al
receptor/estimulador que en su
momento fue
44
colocado quirúrgicamente bajo la
piel, por detrás de la oreja. Este
elemento, envía a su
vez los pulsos al hilo de electrodos
colocado también quirúrgicamente en
el oído
interno. Los electrodos reparten los
estímulos, según sus frecuencias, en
diferentes
zonas del caracol. Así se activan
diferentes grupos de fibras del
nervio auditivo que se
localizan en diferentes zonas
anatómicas del oído interno, fibras
que no funcionan sin
el IC, porque no obstante ser
normales, no reciben información
cuando están dañadas
las células ciliadas del órgano de
Corti. En resumen, el IC suple las
funciones del
órgano de Corti dañado y estimula al
nervio auditivo a partir de sonidos
convertidos en
corrientes eléctricas, con lo que se
logra la estimulación de los centros
superiores de la
audición en la corteza cerebral.
3.2 Principales desafíos para los
IC
3.2.1 Estimulación acústica vs.
estimulación eléctrica
Se han comentado mucho las
diferencias que existen entre la
estimulación acústica
y la estimulación eléctrica del
oído. Con base en esas diferencias
se cuestionó por
mucho tiempo la posibilidad de
reproducir con pulsos eléctricos lo
que normalmente se
procesa con señales acústicas. A
propósito de esto, debemos subrayar
que si bien la
estimulación acústica es la normal,
no debe pensarse que la eléctrica
necesariamente
no lo sea. Los sonidos del medio o
los del lenguaje, al llegar a la
cóclea, se convierten
en realidad en pulsos eléctricos por
la acción de las células ciliadas.
Ciertamente las
más de 20,000 células ciliadas y los
miles de fibras del nervio auditivo,
tienen en
condiciones de normalidad, un
funcionamiento muy complejo que es
difícil reproducir
artificialmente. No obstante, las
dudas que en su momento existieron a
propósito de
efectos posiblemente negativos por
desequilibrios quimio-eléctricos
propiciados por el
IC, se han desechado con el paso del
tiempo. De igual manera se ha podido
observar
que los efectos indeseables que en
su momento se pensó que podrían
provocar los
materiales extraños con los que
están hechos los hilos de electrodos
no se han hecho
presentes.
3.2.2 Interfase bioeléctrica
Durante mucho tiempo se pens que la
llamada "interfase bioeléctrica"
podría
ocasionar problemas al estimular
eléctricamente el oído interno. En
los líquidos intra o
extracelulares hay partículas
químicas que tienen diferentes
cargas eléctricas, al igual
que en los componentes del implante.
La posibilidad de combinación de
todas ellas
hipotéticamente podría aumentar la
resistencia y disminuir la
conductibilidad de los
estímulos o incluso la electrolisis
o destrucción de las partes
metálicas insertadas. No
obstante, múltiples estudios
permiten afirmar que ninguno de
estos fenómenos afecta
la integridad o el funcionamiento de
los implantes. Las investigaciones y
las
experiencias de muchos años con
estos dispositivos y los buenos
resultados que
continúan obteniéndose eliminan
estos problemas de la mesa de las
discusiones.
3.2.3 Complejidad del sistema
auditivo
45
Una importante crítica a los IC se
basó en la complejidad del órgano de
Corti y de
sus conexiones con el nervio
auditivo. Ahora sabemos bien que las
características del
sistema auditivo, desde el oído
hasta el cerebro, permiten que la
informaci n "global"
que proporciona el IC, se procese y
enriquezca conforme va ascendiendo
en el sistema
nervioso. Son precisamente estas
características funcionales
complejas del sistema
auditivo las que han permitido que
las personas ensordecidas vuelvan a
oír en forma
muy parecida a la previa a su
problema o que los niños que nacen
con pérdidas
auditivas profundas, aprendan a
procesar la información de manera
tal que les sea útil
para captar mensajes y también, para
que esos mensajes que reciben sean
la base de
la estructuración de su propio
código lingüístico. La investigación
ha demostrado que
se pueden reproducir los patrones
temporales y espaciales de los
sonidos con el IC. La
estimulación de animales con IC de
un solo electrodo, mostró en su
momento que se
podían reproducir frecuencias de 200
a 600 ciclos por segundo, lo que era
mucho
menos de los 4000 que se necesitan
para escuchar bien el lenguaje. Fue
entonces
cuando los implantes de canales
múltiples lograron ese objetivo, no
solamente por
estimular zonas de la cóclea más
amplias, sino también por hacerlo de
manera
selectiva. Además, se instrumentó la
estimulación bipolar por la que en
un momento
dado un electrodo está activo y otro
vecino no, con lo que se eliminan
los potenciales
cortos circuitos entre electrodos
cercanos.
3.2.4 Destrucción de elementos
anatómicos
Durante mucho tiempo se insistió en
que el hilo de electrodos, al ser
insertado, iba a
destruir los elementos que
supuestamente se pensaba estimular y
además, que esa
inserción podría propiciar infección
del oído interno e incluso
meningitis. Con protocolos
de investigación muy cuidadosos, se
ha observado que se pueden preservar
las fibras
nerviosas si se insertaba con
delicadeza el hilo de electrodos.
También el diseño de
hilos de electrodos con propiedades
mecánicas de flexibilidad que
facilitaron la
manipulación suave, redujo a un
mínimo el riesgo de lesión. Por otro
lado, el riesgo de
infección de oído interno y de
espacios meníngeos se redujo también
al sellar la
cocleostomía y al prescribir
esquemas terapéuticos preventivos de
estos problemas.
3.2.5 Complejidad del lenguaje
Otra objeción importante en los
albores de los IC consistió en
afirmar que la extrema
complejidad del lenguaje impedía que
la estimulación eléctrica permitiera
su
identificación. En condiciones
normales, las células ciliadas son
amplificadores
biológicos y transductores que
transforman una energía
mecánico-acústica en
bioeléctrica. Las células ciliadas
distribuyen una se al compleja, un
"todo", en series de
señales claras, únicas y bien
definidas. Es así como las
variaciones electroquímicas de
tipo "anal gico" se transforman en
se ales de tipo "digital" como las
que usan las
computadoras. Si a la complejidad de
este sistema se agregaba entonces la
complejidad de la señal que se
recibe, el reto parecía insuperable.
Ciertamente, no son
iguales las simples señales
acústicas de los ruidos ambientales,
que las señales
complejas de los sonidos del
lenguaje. Con este, a la
variabilidad en términos de altura
tonal, intensidad, timbre, ritmo y
melodía, se agregan las transiciones
entre vocales y
46
consonantes. Las primeras, son
sonidos quasi sinusoidales, de
duraci n "larga" y
parecidas a los tonos puros; las
consonantes se parecen a los sonidos
"transitorios",
parecidos a los chasquidos que
oímos, por ejemplo, al chocar una
cuchara contra otra
y cuya duraci n es en teoría,
"infinitamente peque a". Las vocales
tienden a estimular
zonas limitadas del órgano de Corti,
solamente mientras duran. Las
consonantes, por el
contrario, estimulan toda la cóclea,
pero en forma progresiva de la base
a la punta del
caracol, de manera tal que cuando
los clicks por su transitoriedad ya
no están
presentes, los movimientos de la
cóclea aún están en proceso. Esto
implica,
finalmente, que el número de células
ciliadas y por ende de fibras
nerviosas que
estimulan las vocales es limitado,
en tanto que las consonantes
estimulan toda la
cóclea con un patrón diferente, no
solo en este aspecto espacial, sino
también en el
plano temporal. Todos estos
elementos funcionales se
convirtieron en el punto de
partida de la solución al reto
planteado al desarrollo de los IC.
Se justificó así la
necesidad, contemplada desde la
primera mitad de la década 1970-80,
de desarrollar
dispositivos que pudieran estimular
el oído interno con electrodos
múltiples para
transmitir la mayor información
posible. Como las respuestas a la
recepción/comprensión de estímulos
lingüísticos no se podían obtener en
animales de
experimentación, fue necesario
iniciar el trabajo de los prototipos
con seres humanos.
El primer receptor estimulador de
canales múltiples, desarrollado en
la Universidad de
Melbourne, Australia se colocó al
primer paciente el 1º. de Agosto de
1978. A partir de
entonces, el impresionante
perfeccionamiento tecnológico de
estos sistemas ha
permitido que tengamos a nuestra
disposición instrumentos de gran
capacidad de
restauración de la función auditiva.
3.2.6 Insuficiencia de fibras
nerviosas residuales
Hace más de 35 años, Kerr y
Shucknecht demostraron en estudios
postmortem que
las fibras del nervio auditivo
estaban ausentes, en amplios
porcentajes, en sujetos que
fueron sordos en vida. Este
conocimiento obliga a saber con la
mayor precisión posible,
si existen suficientes células
neuronales con capacidad funcional
para transmitir las
corrientes eléctricas hacia la
corteza cerebral. Afortunadamente,
los avances en la
electrofisiología diagnóstica en el
campo audiológico, han permitido
conocer esto con
bastante seguridad, para justificar
la colocación del IC. Por otra
parte, los estudios que
han correlacionado causas de sordera
en las que el número de fibras
pudiera estar
disminuido y los resultados con el
IC, no indican que las primeras sean
causantes de
rendimientos perceptuales auditivos
insuficientes.
3.2.7 Conexiones nervio-cerebro
insuficientes en el niño sordo
Una duda que durante mucho tiempo
estuvo discutiéndose fue la de que
la
estimulación eléctrica no permitiría
el establecimiento de conexiones
entre la periferia y
los centros en niños sordos de
nacimiento, durante las etapas de
plasticidad
neurológica y cerebral. Cuando
frente a este reto se comparó el
rendimiento de niños
implantados que tuvieron sordera
congénita o adquirida, se pudo
apreciar que en
ambos grupos había notables
rendimientos. La realidad del mayor
o menor rendimiento
ha quedado también demostrada como
una consecuencia directa de la edad
de
47
implantación. Cuando los niños
sordos congénitos se operan antes de
los dos años, los
resultados son indudablemente
mejores. Obviamente las ventajas de
la intervención
temprana, tienen que equilibrarse
con los riesgos implícitos en los
procedimientos
anestésicos o los de infección que
son muy frecuentes en edades
tempranas.
3.3 Las etapas de los programas
de IC
En todo proceso de implantación
existen cuatro etapas claramente
definidas: 1)
Selección de los candidatos; 2)
Implantación quirúrgica y después,
en paralelo, 3) el
seguimiento audiológico para activar
y lograr los mejores programas de
estimulación y
4) el tratamiento habilitatorio o
rehabilitatorio.
3.3. 1 Selección de candidatos
En la etapa inicial de selección,
debe realizarse un estudio integral
del caso. A la
historia clínica y la exploración
física que realiza el médico a cargo
es necesario
agregar un análisis cuidadoso de las
condiciones familiares, sociales,
educativas y
psicológicas del paciente y de
quienes lo rodean. En México y en
muchos países de
Europa, el médico especializado en
Audiología debe realizar o solicitar
todos los
estudios necesarios. Destacan los
exámenes audiométricos tonal y vocal
siempre que
se puedan realizar, las pruebas
comportamentales y, señaladamente,
los exámenes de
EOA de PEATC y de PEAEE. Se
requieren también estudios
psicopedagógicos
detallados, para saber el nivel de
percepción auditiva y de desarrollo
del lenguaje sobre
todo cuando se trata de niños.
También, exámenes radiológicos
especializados,
evaluaciones psicológicas, estudios
vestibulares y exámenes del estado
general y de
laboratorio preoperatorios cuando es
el caso. Es imprescindible saber los
antecedentes
de tratamiento especial y las
posibilidades reales de que se
puedan impartir programas
terapéuticos postoperatorios en las
áreas de audición y lenguaje y de
igual manera,
obtener, dando toda la información
necesaria, el imprescindible
consentimiento
informado.
Las condiciones de un paciente
pueden resumirse en un instrumento
desarrollado
en nuestro Servicio de Audiología y
Foniatría del Hospital General de
México,
denominado PERFIL IC, acr stico de
"Patr n Especial de Referencias para
Facilitar la
Indicaci n de los Implantes
Cocleares". Este instrumento fue el
resultado de la
conciencia de que la selección de
candidatos es de gran trascendencia
por lo delicado
y costoso del procedimiento; porque
implicaba la práctica de un acto
quirúrgico,
totalmente electivo, en sujetos
básicamente sanos; por la necesidad
evidente de
escoger los mejores candidatos y
para aprovechar de la mejor manera
posible los
recursos financieros que casi
siempre son limitados.
Los criterios de selección que
tomamos en cuenta tienen que ver con
puntos de vista
médicos generales, pediátrico,
audiológico y otológico. No
obstante, siempre
consideramos prioritario, lo que se
relaciona con el análisis de las
habilidades
perceptuales auditivas, el desarrol
o lingüístico y el perfil
psicológico, psicopedagógico y
psicosocial de los posibles
candidatos y además, de quienes
integran su entorno social.
48
En México se inició la implantación
coclear en 1986, pero el desarrol o
de programas de
IC, hasta hace muy poco tiempo, fue
muy limitado. La iniciación en
México a principios del
año 2000, de un sólido programa
multi nstitucional de implantes
cocleares sobre la base
de la colaboración del Hospital
General de México con otras dos
instituciones oficiales
(Hospital Infantil de México e INER)
nos permitió implantar en apenas dos
años, mas de
la mitad de los implantes que se
habían colocado en México en el
curso de los catorce
años transcurridos entre 1986 y
1999. Nuestro programa también nos
obligó a precisar,
de la mejor manera posible, los
criterios que influyen en la
selección de candidatos; a
establecer una tabla para controlar
el proceso de cumplimiento o el
cumplimiento real de
los requisitos establecidos y a
crear un sistema para seleccionar
mejor a un candidato
aisladamente considerado, o al mejor
entre varios, cuando nos vimos en la
necesidad de
utilizar nuestros recursos
limitados, de una manera óptima.
Una serie de exámenes muy importante
que también se realizan son los de
percepción
auditiva del lenguaje. Estos
exámenes nos permiten conocer los
niveles de percepción del
lenguaje oral antes de la
implantación, así como después de
ésta, para conocer los
avances obtenidos a través de la
nueva tecnología y la
rehabilitación.
Algunos audiólogos y profesionales
en este campo reportan estos
beneficios a
través de los umbrales mínimos de
ganancia obtenidos con las prótesis.
Sin embargo,
esto no determina qué tanto es lo
que realmente se percibe y comprende
del lenguaje
oral. Hemos visto niños con mas dos
años de portar un implante coclear,
con niveles de
audición que llegan prácticamente a
la normalidad, que sin embargo, no
son capaces
de responder o comprender ninguna
orden o vocabulario en contexto
cerrado. Esto
último, debido a que no han contado
con un programa paralelo y adecuado
de
rehabilitación; es decir, una vez
mas recordamos que la prótesis, así
sean las mejores,
no lo son todo. Es de suma
importancia describir y cuantificar
las habilidades de
percepción auditiva del habla con el
uso de prótesis, y no solo bajo el
aspecto y punto
de vista de las pruebas audiológicas
tradicionales.
Con base en lo anterior, es
necesario contar con una batería de
pruebas que nos
permitan evaluar si el niño está
adquiriendo las habilidades
auditivas que esperamos
de acuerdo a su desarrollo.
Asimismo, conocer cuantitativamente
a través de
porcentajes su evolución, paralela y
conjuntamente con la terapia
rehabilitatoria. Con
base en estos resultados, podemos
determinar los avances reales del
desarrollo
perceptual auditivo. Esto nos
permite saber si vamos por el camino
adecuado, o bien, si
será necesario ajustar y realizar
cambios en alguna parte del trabajo
que se ha venido
realizando con el equipo
multidisciplinario: metodología de
rehabilitación, dinámica y
participación familiar, ajustes en
los auxiliares auditivos, cambios en
el mapa del
implante coclear, etc.
Idealmente, las pruebas de
percepción auditiva utilizan
fonemas, sílabas, palabras y
oraciones, que permitan definir los
contrastes fonéticos que el niño o
adulto son
capaces de percibir, muy
independientemente del nivel de
conocimiento fonológico que
tengan del Español. Esto es más
sencillo de valorar cuando se
utilizan sílabas en pares
mínimos. Sin embargo, cuando
queremos evaluar la percepción de
niños pequeños, se
utilizan pruebas que están diseñadas
y compuestas por palabras que forman
parte del
49
léxico infantil. Es responsabilidad
entonces del evaluador, verificar
los niveles mínimos
de percepción fonética, con base en
las respuestas que va dando el niño
a través de
toda la valoración.
Es con base en el desarrollo y
expansión de la cirugía del implante
coclear que
varios grupos e instituciones
desarrollaron protocolos y pruebas
que permitieran
evaluar diferentes aspectos de la
percepción del lenguaje. Era
importante, primero,
evaluar el verdadero funcionamiento
del implante coclear. Pero mas
adelante, también
sirvieron para hacer estudios
comparativos entre el uso de
diferentes prótesis, entre
diferentes usuarios, o bien, para
saber si el paciente era realmente o
no, candidato a la
cirugía.
3.3.1.1 Protocolo de evaluación
de la percepción auditiva
Hasta 1999, no existía un protocolo
con criterios unificados y que
sirviera para
aplicarse a toda Latinoamérica. Cada
grupo utilizaba los criterios de
inclusión y de
exclusión, así como las pruebas que
consideraba eran las mas
convenientes y que se
ajustaban mas de acuerdo a sus
parámetros. No era sencillo realizar
estudios e
investigaciones multiinstitucionales
y multicéntricas, que sirvieran para
publicaciones o
presentaciones en foros
internacionales. Tampoco se trataba
de tomar un protocolo ya
existente y utilizarlo en una región
con diferentes situaciones sociales,
culturales y
lingüísticas, que no iba con la
realidad de los pacientes, o peor
aún traducir las pruebas
ya existentes en Inglés. Se
requerían pruebas que estuvieran
estandarizadas en
Español y a la región o país en
donde se aplicaan. Es por esto que
con el entusiasmo,
iniciativa y organización de
Carolina Abdala, Clinical Education
and Research Service
Coordinator para América Latina en
Cochlear Americas, se reunieron un
grupo de
profesionales en la ciudad de Buenos
Aires, Argentina en diciembre de
1999. La idea
era justamente, la unificación de
criterios y la creación de un
Protocolo Latinoamericano
que pudiera ser utilizado en todos
los grupos de implante. Después de
una segunda
reunión de trabajo en Miami, EUA y
una tercera en la ciudad de Bogotá,
Colombia, se
culminó el proyecto en el año 2000.
Los profesionales participantes
fueron:
-Dra. Carolina Abdala Filesari de
Caracas, Venezuela, en calidad de
coordinadora.
-Aud. Clemencia Barón de Otero de
Bogotá, Colombia.
-Dra. Cecilia Bevilacqua de Baurú,
Brasil.
-Aud. Graciela Brick de Buenos
Aires, Argentina.
-Lilian Flores Beltrán M.Ed. de la
ciudad de México.
-Fga. Hilda Furmanski de Buenos
Aires, Argentina.
-Aud. Norma Pallares de Buenos
Aires, Argentina.
-Fga. Diana Sanford, de Buenos
Aires, Argentina.
El Protocolo de Evaluación para
América Latina consta de los
criterios de selección
y exclusión en los diferentes grupos
de pacientes, así como el protocolo
a seguir para
50
la valoración pre-operatoria y
postoperatoria del individuo con
implante coclear,
valoración que abarca aspectos
médicos, audiológicos, de
comunicación y lenguaje,
así como el perfil psicológico. Hoy
en día su contenido completo con
todas las
explicaciones e información, se
encuentran en un CD publicado por
Cochlear Americas.
Una vez que se ha realizado una
evaluación de los auxiliares
auditivos o audífonos,
y se ha tenido un período de prueba
con una ayuda auditiva apropiada
cuando sea
necesaria, todas las pruebas de
habla se deben realizar en la "mejor
condici n" posible
de amplificación. Típicamente la
mejor condición posible significa
que el paciente tiene
amplificaci n binaural o que se
selecciona el "mejor" oído para la
evaluación, aunque el
peor oído sea el escogido para la
implantación.
Para las pruebas de reconocimiento
del habla, el nivel ideal de
presentación es de
70 dB SPL(el nivel del habla
conversacional). Si el paciente es
incapaz de detectar el
estímulo adecuadamente a 70 dB SPL,
se debe ajustar el nivel de
presentación a uno
que sea confortable para el paciente
y que pueda ofrecer la mejor
puntuación de
discriminación posible. El tener que
evaluar a ese elevado nivel de
presentación puede
ayudar al audiólogo y al cirujano a
determinar el mejor oído para la
implantación
coclear.
Siempre que sea posible, se
recomienda utilizar materiales
grabados para presentar
los estímulos del habla al paciente.
Los materiales grabados permiten
mejores
comparaciones
pre-operatorias/post-operatorias.
Para todas las pruebas, el
administrador de los exámenes debe
estar seguro de que
el niño entiende y tiene las
habilidades requeridas para realizar
la prueba. Algunas
pruebas (por ejemplo el ESP) tienen
algunas partes de entrenamiento
previo a los
exámenes para asegurar la habilidad
para realizar la prueba. Si el niño
no tiene las
habilidades requeridas para la
prueba, se debe usar una herramienta
de evaluación
que se adecue más al nivel del niño,
o bien, que el niño reciba un
pre-entrenamiento
para desarrollar las habilidades
necesarias. Durante la
administración de la prueba, se
debe tener cuidado y hay que
asegurarse que el niño tenga la
probabilidad justa de
responder a cada ítem del examen. La
evaluación de niños pequeños se
facilita si se
hace entre dos personas, una para
administrar las pruebas y calificar,
y otra para
monitorear al niño.
Las pruebas son en contexto cerrado
o abierto, lo que puede determinar
que exista
una gran diferencia en los puntajes
de identificación de palabras u
oraciones. En los
contextos cerrados, se le da al niño
o al adulto, la alternativa de la
respuesta. Es decir,
conoce las opciones de los estímulos
auditivos que se le dirán, pues
tiene enfrente los
materiales, la lámina con las
ilustraciones, o bien, el texto
escrito. En ocasiones, con
sólo escuchar parte del estímulo, es
capaz de identificarlo por poder
diferenciarlo de las
demás palabras. Generalmente, aunque
no siempre, las pruebas en contexto
cerrado
son mas fáciles que las que se
aplican en contexto abierto. Las
dificultades de las
pruebas en contexto cerrado
dependerán de: el número de
estímulos que tenga el
paciente enfrente (entre mayor sea
el número, se hace mas difícil la
actividad), la
cantidad de información en cada
estímulo, por ejemplo el número de
sílabas o de
palabras que contenga una oración, y
el nivel o grado de similitud entre
los estímulos.
51
Entre mas parecidos sean
auditivamente los estímulos, por lo
general las puntuaciones
de las pruebas son menores.
Las pruebas en contexto abierto son
aquellas en las que el paciente
deberá de
repetir el estímulo auditivo
presentado, pero sin que tenga
ningún tipo de pista o ayuda
visual que le permitan tener acceso
a un determinado número de opciones.
Las
dificultades de estas pruebas,
además de lo que ya se mencionó,
también dependerán
y variarán de acuerdo a la cantidad
de información que contengan los
estímulos, así
como a la familiaridad de éstos para
el paciente. Por ejemplo, una
palabra tetrasilábica
como mariposa, será mas fácil de
identificar que una monosilábica
como pan. O bien,
una oraci n utilizada todos los días
y en rutinas como: "Vamos a dormir",
que una
expresi n menos familiar como: "
Tienes sed?".
Una vez que se han aplicado las
pruebas, podemos ubicar al niño o
adulto en una
de las siete categorías de
percepción auditiva descritas y
utilizadas internacionalmente
por Geers, A.:
1.- Categoría 0
No hay detección del habla.
El paciente no es capaz de demostrar
que detecta el habla a niveles de
conversación normal.
2.- Categoría 1
Detección del habla.
El paciente es capaz de detectar la
presencia de la señal del habla
3.- Categoría 2
Percepción de patrones verbales.
Se es capaz de diferenciar palabras
con diferentes patrones temporales o
de
entonación. Por ejemplo, identificar
adecuadamente entre palabras como
tren vs.
zapato.
4.- Categoría 3
Identificación inicial de palabras.
Es capaz de identificar palabras en
contexto cerrado, a través de la
información
fonética de los estímulos, y no sólo
a través de los patrones como en la
categoría
anterior. Esta habilidad deberá
quedar demostrada con palabras que
tengan la misma
duración y acentuación, pero que
contengan múltiples diferencias
espectrales, por
ejemplo: muñeca vs. zapato.
5.- Categoría 4
Identificación de palabras mediante
el reconocimiento de vocales.
Se pueden identificar palabras con
diferencias básicamente en el
contenido de sus
vocales en un contexto cerrado, por
ejemplo: pila vs. pelo.
52
6.- Categoría 5
Identificación de palabras mediante
el reconocimiento de consonantes.
El niño identifica palabras dentro
de un contexto cerrado que tienen
las mismas
vocales pero diferentes consonantes,
por ejemplo: gordo vs. loro vs.
moño.
7.- Categoría 6
Identificación de palabras en
condiciones de contexto abierto.
Se es capaz de identificar palabras
u oraciones sin ninguna pista visual
y fuera de
contexto, ya que el paciente puede
extraer la suficiente información
fonética para
reconocer los estímulos por audición
únicamente.
El Protocolo Latinoamericano
contiene una serie de pruebas
sugeridas para aplicar
al paciente pediátrico (de los 12
meses a los 17 años) y al paciente
adulto post y peri-
lingüístico.
A continuación hacemos únicamente
una breve descripción de cada una de
las
pruebas. Para su información
completa, será necesario consultar
el Protocolo
Latinoamericano en el CD publicado
por Cochlear Americas
(www.cochlear.com).
Escala de Integración Auditiva
Significativa: Infantes-Preescolares
(MAIS-IT)
Esta escala fue desarrollada por
Zimmerman-Phillips, Osberger y
Robbins (1997;
1999) ,y es una versión modificada
del MAIS diseñada para reflejar los
comportamientos que los infantes y
preescolares demuestran al sonido en
situaciones
cotidianas. La escala consiste en 10
ítems y debe ser administrada al
padre o tutor. La
información de la escala se debe
obtener usando una técnica de
entrevista en vez de
una técnica de cuestionario. Cada
pregunta se califica en una escala
de 0 a 4 (nunca,
rara vez, ocasionalmente,
frecuentemente o siempre)
obteniéndose porcentajes del o al
100% . Se realizan preguntas como:
¿Se afecta el comportamiento vocal
del niño
cuando usa su auxiliar auditivo?, o
bien ¿ El niño produce sílabas bien
formadas y
secuencias de sílabas que sean
reconocidas como "habla"?
Escala de Integración Auditiva
Significativa (MAIS)
La Escala de Integración Auditiva
Significativa (MAIS), desarrollada
por Robbins,
Renshaw y Berry (1991) es una escala
informada por los padres diseñada
para evaluar
el uso significativo del sonido en
situaciones cotidianas en niños de
edad escolar con
sordera profunda. La escala consiste
en 10 ítems y debe ser administrada
al padre o
tutor. La información de la escala
se debe obtener usando una técnica
de entrevista en
vez de una técnica de cuestionario.
Cada pregunta se califica en una
escala de 0 a 4
(nunca, rara vez, ocasionalmente,
frecuentemente o siempre)
obteniéndose
porcentajes del o al 100% . Se
realizan preguntas como: ¿El niño
avisa y/o se
preocupa si su su auxiliar no
funciona por alguna razón?,o bien
¿El niño responde
espontáneamente a su nombre en
ambiente silencioso cuando es
llamado en forma
auditiva sin pistas visuales?
53
Prueba de Alerta al Nombre
Consiste en la presentación del
nombre del paciente a través del
campo libre,
buscando la evidencia de reacciones
ante el mismo (por ejemplo, cese de
la actividad,
búsqueda, etc). Se debe anotar a qué
nivel (dB HL) se encuentra una clara
respuesta.
De la misma forma se pueden
presentar sonidos ambientales
pre-grabados para anotar
la intensidad mínima a la que hay
respuesta del paciente.
Prueba de los Sonidos de Ling
Los seis sonidos de Ling representan
el espectro sonoro de la gran
mayoría de los
sonidos del habla; estos seis
sonidos son /a/, /i/, /u/, /s/, /sh/
y /m/, los cuales son
presentados a viva voz, en forma
aleatoria; se presentan a distancias
variables (30cm,
1 y 3 metros) y se anota si el
paciente detecta el sonido y si
además lo identifica, ya
que es capaz de repetir el sonido
presentado, o señalarlo en alguna
lámina o gráfica
que tiene enfrente.
Prueba de Percepción Temprana de
la Palabra o el Habla (ESP)
Esta prueba fue desarrollada por
Moog y Geers (1990) para ser usada
con niños
pequeños con sordera profunda para
evaluar las habilidades de
discriminación del
habla en la medida en que se
desarrollan las habilidades
verbales. La prueba evalúa la
habilidad de los niños para
seleccionar correctamente un dibujo
de una palabra, o un
objeto, basado en ciertas
distinciones auditivas. Existe una
versión estándar y una
verbal baja de la prueba. Las dos
versiones consisten en tres
sub-pruebas
encaminadas a evaluar las
habilidades de percepción de
patrones, la identificación
inicial de palabras y la de palabras
a través de las vocales. Las
siguientes son las
descripciones de las tres
sub-pruebas:
Sub-prueba de Percepción de
Patrones.
La sub-prueba de Percepción de
Patrones evalúa la habilidad del
niño para
reconocer patrones temporales del
habla. La versión estándar de la
prueba consiste en
12 palabras monosilábicas,
bisilábicas graves, bisilábicas
agudas y trisilábicas (es
decir, 3 de cada tipo), aunque
encontramos cambios dependiendo de
la versión de
cada país. Se juzga una respuesta
como correcta cuando el niño escoge
un dibujo de
cualquier palabra con el mismo
patrón de acento y duración de la
palabra estímulo.
Cada dibujo de palabra se presenta
dos veces en orden aleatorio (para
un total de 24
ítems). La versión verbal baja
consiste en objetos en vez de
dibujos. Se escogen
cuatro objetos del juego de versión
verbal baja y deben ser palabras
representativas
dentro del vocabulario del niño que
está siendo evaluado. Se juzga una
respuesta
correcta cuando el niño escoge el
objeto que representa el mismo
patrón de acento y
duración al de la palabra estímulo.
Se repite el estímulo de prueba tres
veces en forma
aleatoria (para un total de 12
ítems).
54
Sub-prueba de
Identificación
Inicial de Palabras.
Esta sub-prueba evalúa la habilidad
del niño para reconocer palabras con
grandes
variaciones espectrales. La versión
estándar de la sub-prueba consiste
en 12 palabras
bisilábicas o trisilábicas,
dependiendo de la versión. Cada
dibujo de la palabra se
presenta dos veces en orden
aleatorio (para un total de 24
ítems). La versión verbal-
baja consiste en 4 objetos que
representan palabras bisilábicas (o
trisilábicas) dentro
del vocabulario del niño examinado.
Se juzga como respuesta correcta
cuando el niño
escoge el objeto que representa la
palabra estímulo. Los estímulos de
prueba se
repiten 3 veces en un orden
aleatorio (para un total de 12 ítems
de prueba).
Sub-prueba de Identificación de
Palabras a través de las Vocales.
Esta sub-prueba utilizada para
evaluar el reconocimiento de
palabras del niño a través
de las vocales, es de mayor
dificultad. La versión estándar de
la sub-prueba consiste
en 12 palabras monosilábicas (o
bisilábicas, según la versión). Cada
dibujo de palabra
se presenta dos veces en orden
aleatorio (para un total de 24
ítems) La versión verbal
baja consiste en 4 objetos que
representan palabras monosilábicas
(o bisilábicas)
dentro del vocabulario del niño
examinado. Se juzga una respuesta
como correcta
cuando el niño escoge el objeto que
representa la palabra estímulo. Los
estímulos de
prueba se repiten 3 veces cada uno
en orden aleatorio (para un total de
12 ítems).
Existen diversas adaptaciones de la
prueba ESP al Español; cada una de
ellas se ha
adecuado al vocabulario regional
(por ejemplo, versión para
Argentina, Brasil, colombia
y México).
P.I.P. S
La Prueba de Identificación de
Palabras a través de Suprasegmentos,
fue
desarrollada por Furmanski Hilda,
Oderigo María, Berneker Cristina y
Levato Alejandra.
El P.I.P.S es una prueba de
identificación de palabras por
patrones de duración y/o
acentuación. La prueba consta de
doce estímulos con diferentes
patrones de
acentuación y/o duración, los cuales
se presentan en dos oportunidades
para un total
de veinticuatro ítems de examen. Se
espera que el niño logre el
reconocimiento del
patrón suprasegmental y no la
identificación de la palabra. La
prueba puede ser
aplicada a partir de los 3 años de
edad.
Matriz de Vocales Aisladas
Consiste en la presentación
aleatoria de las vocales aisladas,
en cuatro
presentaciones cada una, para un
total de 20 estímulos de examen. Se
anota en una
matriz de confusión la respuesta del
paciente, y se informa el resultado
en porcentaje
de respuestas correctas.
55
Matriz de Consonantes
Conta en la presentación de núcleos
conformados por una consonante
medial entre
dos vocales, /a/; (por ejemplo,
/ama/, /ata/), pidiendo al paciente
como respuesta la
repetición. Cada vocablo se presenta
cuatro veces. Las respuestas se
anotan en una
matriz de confusión y se califica
por porcentaje de respuestas
correctas.
Prueba PIP-C
Es una prueba de identificación de
palabras a través de sus consonantes
en
contexto cerrado, elaborada por
Furmanski, Flandin, Howlin, Sterin y
Yebra. Tiene
como objetivo conocer en qué medida
el niño utiliza la información
acústica acerca de
las consonantes para la
identificación de palabras en
formato cerrado
La prueba tiene cuatro niveles,
denominados PIP-C10, PIP-C20,
PIP-C25, y PIP-C30.
Esta clasificación considera el
nivel de vocabulario que el niño
posee. La cantidad de
ítems se incrementa con los niveles
y se indica con el subíndice de la
prueba
correspondiente.
Las pruebas constan de láminas con
dibujos que representan palabras
diferenciadas exclusivamente por sus
consonantes. El niño debe escuchar
la palabra
estímulo y señalar la figura u
objeto correspondiente a la misma.
Se anotan las
respuestas correctas y se
multiplican por un porcentaje
asignado por los autores de la
prueba para cada nivel.
Prueba DAV-C
Es una prueba de discriminación
auditiva verbal desarrollada en
Colombia por
Barón, Acevedo, Campos y Ordoñez,
que tiene como objetivo determinar
habilidades y
dificultades de discriminación
auditiva de sujetos con hipoacusias
de cualquier nivel. La
prueba tiene dos niveles: el DAPA
(Discriminación Auditiva de
Palabras) que consta de
20 pares de palabras que difieren en
varios parámetros
fonético-acústicos; el PAM
(Discriminación Auditiva por Pares
Mínimos) que consta de 20 pares de
palabras con
contrastes mínimos elegidos según
las diferentes oposiciones acústicas
relevantes. En
los dos niveles, los pares de
palabras están ilustrados y
presentados cada par en una
sola tarjeta; ante la presentación
de la palabra estímulo, en forma
solo auditiva, el
paciente deberá responder señalando
el estímulo pedido.
La prueba se califica cuantitativa y
cualitativamente, dando entonces un
valor
porcentual de discriminación
auditiva y un análisis cualitativo
específico de los rasgos
fonético acústicos en que el
paciente presenta dificultad.
56
Palabras Bisilábicas en Formato
Abierto
Consiste en la presentación de las
listas de palabras fonéticamente
balanceadas de
Tato, en un formato abierto,
esperando del paciente la repetición
de la palabra
escuchada. Tiene como objetivo
conocer la habilidad del paciente
para reconocer
palabras bisilábicas por su
contenido acústico, sin ninguna
clave visual. Los resultados
se dan según el número de respuestas
correctas, obteniéndose un valor
total a través
de un porcentaje.
Listas de Oraciones en formato
abierto
Prueba desarrollada por Teresita
Mansilla, en Paraguay. Las Listas de
Oraciones en
Formato Abierto es una prueba que
tiene como objetivo principal
evaluar la percepción
del habla, a través de oraciones
simples, y de vocabulario corriente.
La prueba está
compuesta por 120 oraciones en
total, distribuidas en 12 listas, de
10 oraciones cada
una.
Las palabras usadas en las listas no
están fonéticamente balanceadas;
guardan
relación en el número de palabras
usadas en total para cada lista,
incluyendo los
artículos, sustantivos, verbos,
adjetivos, preposiciones y
adverbios.
La oración se presenta a viva voz a
una distancia no mayor de 1.50 mts,
y se espera
que el niño que repita exactamente
lo escuchado, y para su valoración
se contabiliza
cada una de las palabras repetidas
correctamente.
Prueba de Lectura Labial E.C.L.L.
Es una prueba desarrollada para
evaluar la lectura labio-facial en
niños y
adolescentes hipoacúsicos. El
objetivo es recabar información
acerca de las
habilidades de lectura labial del
paciente y determinar el uso
funcional que el niño hace
de la misma en virtud de la
comprensión del lenguaje oral.
La prueba esta dividida en cuatro
niveles de complejidad creciente
partiendo de
onomatopeyas y palabras del
vocabulario del niño hasta un
párrafo para evaluar
discurso conectado. El primer nivel
corresponde a palabras de uso
frecuente en el
vocabulario de un niño con una
hipoacusia profunda de una edad
cronológica
aproximada de hasta 4 años. El
segundo nivel entre 4 y 6 años, el
tercero entre 7 y 9
años y el cuarto de 10 años en
adelante.
El material empleado se presenta en
distintas formas según la edad del
paciente. En
los primeros estadíos se utilizan
objetos concretos e imágenes
representativas y en los
últimos escritura.
Prueba de Duración y Acento en
Monosílabos y Bisílabos
Prueba desarrollada por Pallares, et
al, para ser administrada en formato
cerrado.
Consta de 16 palabras de las cuales
4 son monosílabos, 4 son bisílabos
graves y
57
cuatro son bisílabos agudos. Cada
palabra se presenta dos veces, en
forma aleatoria.
El paciente repetirá la palabra
escuchada; el examinador marcará la
respuesta
obtenida en una matriz con el fin de
identificar si el paciente
identifica las palabras por
su duración y acento, aunque no
identifique la palabra correcta.
Oraciones de Lenguaje Corriente
Prueba de discriminación de
oraciones en formato abierto, de
Norma Pallares et al.
La prueba consiste en 4 listas de 10
oraciones de lenguaje corriente, con
un nivel de
vocabulario y una estructura
gramatical semejante a las Listas de
Oraciones del CID.
Cada oración tiene entre 4 y 7
palabras claves o significativas,
para un total de 50
palabras por lista. La prueba se
presenta solo por audición y se
espera del paciente
que repita lo escuchado; se puntúa
por el número de palabras
significativas repetidas
correctamente, dando el resultado en
valor porcentual.
Las listas de oraciones pueden
presentarse en silencio o en
diferentes proporciones
señal/ruido, según sea el propósito
del examen.
Oraciones HINT en Español
Los autores de esta prueba español
son: Sigfrid Soli; Vermeglio Andy;
Wen Karen;
Abdala F. Carolina; Barón de Otero
Clemencia; Brick Graciela; Flores
Lilian; Ortiz
Silvia; Furmanski Hilda; Chuta María
del Pilar.
Es una prueba de oraciones en
contexto abierto con ruido. Esta
prueba está basada
en la original en inglés, y se logró
después de una investigación
internacional en la que
participaron los siguientes centros:
House Ear Institute, Los Angeles,
California;
Fundación Santa Fe de Bogotá,
Colombia; Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas,
Buenos Aires, Argentina; Grupo
Multiinstitucional de Implantes
Cocleares de México
(Hospital General de México,
Hospital Infantil de México,
Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias-INER) y
Cochlear Americas.
Con la coordinación general de los
Dres. Soli y Abdala, se realizó la
selección y
grabación de los materiales, la
aplicación del ruido de
enmascaramiento apropiado, la
ecualización de la dificultad de los
materiales y la estructuración de
las listas de
oraciones. Igualmente se determinó
la sensibilidad y confiabilidad del
procedimiento.
Se utilizaron diversas muestras del
español para demostrar los métodos
por los cuales
se seleccionaron las formas
dialectales aplicables en diferentes
países. Se presentaron
también en su momento, comparaciones
cruzadas de lenguaje en cuanto a sus
características espectrales y
temporales, y finalmente, se
discutieron las formas para
medir las habilidades auditivas
funcionales.
Una vez que se han aplicado todas
las pruebas que el Protocolo
Latinoamericano
sugiere, se vacían los resultados en
las tablas del "Perfil IC"
58
El "PERFIL IC"
En el PERFIL IC, consideramos dos
tablas. En la primera se anotan diez
parámetros
médicos, audiológicos y otológicos.
En la segunda se anotan diez más de
índole
psicológica, psicopedagógica o
psicosocial. En ambas tablas,
hicimos una subdivisión en
grupos "A" y "B", para considerar
como más relevantes a los parámetros
del grupo "A" en
comparación con los del grupo "B".
El "PERFIL IC", delimita de manera
global las
características de un paciente,
individualmente considerado, pero
que al mismo tiempo
facilita la comparación entre
varios, cuando se pretende
seleccionar a un candidato entre
muchos posibles.
Cada uno de los 10 rubros de la
Tabla I o los 10 de la Tabla II,
anotados en las
columnas extremas izquierdas de las
tablas, debe recibir una
calificación. Esa calificación
será mayor, de 5 puntos, cuando el
parámetro de que se trate permita
considerar a una
persona como mejor candidato, es
decir, cuando como se señala en la
parte superior de
esa columna, el "impacto" contra la
candidatura es bajo. Contrariamente,
las calificaciones
menores, indicarán menor posibilidad
de una buena candidatura, porque los
parámetros
que se toman en cuenta tienen un
mayor impacto contra la candidatura.
Si un parámetro
se califica en la primera columna de
puntuaciones, recibe 5 puntos; en la
siguiente, 3
puntos; en la penúltima, 1 punto y
en la de la extrema derecha, no se
anota ningún punto.
Una vez evaluados todos los rubros,
se suman los puntos de todas y cada
una de las
columnas. Si hipotéticamente todos
los rubros, es decir los 20 de las
dos tablas, se
calificaran en la primera columna
(que otorga 5 puntos por cada
rubro), se alcanzaría un
total de 100 puntos. Si todos se
calificaran en la segunda, el total
sería de 60 puntos. Si
todos correspondieran a la tercera
columna, el total de puntos sería de
20 y el candidato
calificado no tendría puntos si
todos los rubros estuvieran
incluidos en la columna de la
extrema derecha. Como en general
cada uno de los parámetros
considerados recibe
diferentes calificaciones, la
variabilidad de las puntuaciones es
muy amplia.
El "PERFIL IC", pretende obtener un
panorama general sobre la posible
idoneidad de
pacientes con problemas profundos de
audición, como candidatos a IC. De
acuerdo con
lo anotado, quien tenga más puntos
será considerado como mejor
candidato, en
comparación con el que tuviera
menos. Si al comparar a varios
candidatos para saber
cuál tiene mejores perspectivas,
exista una diferencia de más/menos 5
puntos, sumamos
los puntos obtenidos por los
candidatos en estudio en los rubros
de las dos categorías
"A", en tanto se consideran como los
más importantes. Quien tenga más
puntos en ésta
forma, podría ser calificado como
mejor candidato.
Criterios de Calificación
De acuerdo con el "PERFIL IC", los
criterios de calificación de
candidatos a IC son los
siguientes:
90-100 puntos: Excelentes
80-90 puntos: Buenos
70-80 puntos: Aceptables
59
50-70 puntos: Muy
discutibles
< 50 puntos: Difícilmente candidatos
El "PERFIL IC" no tiene como
objetivo ni la determinación
absoluta de una
candidatura ni la eliminación de
posibles candidatos. Pretende
únicamente conocer
posibilidades de candidatura de
manera individual o colectiva. Una
persona que tuviera
por ejemplo menos de 50 puntos,
podría de todas formas ser
considerada como
candidata, si después de analizar
sus características y sus
motivaciones particulares así
se concluyera. De igual manera, una
persona que calificara muy bien,
podría no pasar a
la fase quirúrgica del programa, si
tuviera graves contraindicaciones de
índole médica
general, pediátricas,
cardiovasculares o aquel as que
analizan específicamente los
internistas y los especialistas en
Anestesiología.
Se muestran a continuación las
tablas de clasificación del PERFIL
IC en las que se
está
calificando
un
candidato
hipotético
de
manera
ejemplificativa.
60
P E R F I L I C
PROBABILIDAD
DE
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
RECHAZO
COMO
CANDIDATO A IC
(5 puntos)
(3 puntos)
(1 punto)
( 0 puntos)
ANTECEDENTES MEDICOS,
AUDIOLOGICOS Y OTOLOGICOS
Clasificación "A"
1. Edad
<
3
años
en
De
3-8
años
en
> 8 años en problemas
* En postling.: igual
problemas
problemas congénitos
congénitos
puntuación
en
congénitos
puntos 1 y 2
2. Iniciación de la sordera
< 1 año
1-3 años
3-10 años
> de 10 años
3. Audición residual y
Limitada. Promedio
Regular. Promedio de
Buena. Promedio de
Muy
buena.
promedio
de
pérdida
de pérdida > a 100
pérdida entre 90-100
pérdida entre 75-90 dB
Promedio
de
auditiva
dB HL ISO
dB HL ISO
HL ISO
pérdida < a 75 dB
HL ISO
4. Ganancia con AA (TP y
Baja
Regular
Buena
Excelente
Logoaudiometría)
5.
Etiología:
problemas
Sin
problemas
Posibles
problemas
Algunos problemas de
Problemas
morfológicos y funcionales
agregados
anatómicos
y/o
relevancia media
relevantes
del
funcionales
desarrollo
6.
Anormalidades
Ninguna
Probables
Importantes
Muy importantes
anatómicas del Oído Interno
Clasificación "B"
7. Historia de infecciones de
Sin datos
Datos de problemas
Datos de problemas
Anorm.
anatom.
oído medio (TGR y URE)
infecciosos agudos de
crónicos
de
oído
secundarias
a
O. Externo y Medio
externo o medio
patología o a Cx
del oído medio
8. PEATC
Onda V > de 100 dB
Onda V entre 90 y 100
Onda V entre 80 y 90
Onda V < de 80 Db
o ausente
dB
dB
9. EOA's
Ausencia
de
Respuestas dudosas
Respuestas evidentes
EOA presentes por
respuestas
pero limitadas
PD
10.Incapacidades múltiples
Ninguna
Problemas visuales
Algunos
problemas
Problemas
neurológicos
y/o
neurológicos
y/o
motores
motores severos
PUNTOS DEL AREA MEDICA
SUBTOTAL
61
PROBABILIDAD
DE
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
RECHAZO
COMO
CANDIDATO A IC
(5 puntos)
(3 puntos)
(1 punto)
(0 puntos)
AREA PSICOPEDAGOGICA Y
PSICOSOCIAL
Clasificación "A"
11. Batería de percepción
Promedio < 40%
Promedio 40-55%
Promedio 55-70%
Promedio > a 70%
auditiva
Nivel 4 PPTP (ESP)
Nivel 1 PPTP (ESP)
Nivel 2 PPTP (ESP)
Nivel 3 PPTP (ESP)
12. Categorías de perc. del
Niveles 0-2
Niveles 3-4
Nivel 5
Nivel 6
lenguaje (Geers)
13. Expectativas
Muy
buenas
y
Reales pero limitadas
Regulares o dudosas
Irreales
realistas
14.
Rehabilitación
o
Real y eficiente
Real pero limitada
Regular o dudosa
Ninguna
Educación Especial por un
mínimo de 6 meses
15. Disponibilidad de serv.
Muy
buenos
Buenos
Dudosos o limitados
Ninguna
Rehabi. / educ. especial
servicios
disponibilidad
Clasificación "B"
16. Evaluación psicológica
CI
alto
y
CI
normal
y
CI limitado o bajo y/o
CI
anormal
y/o
y psicométrica
personalidad muy
personalidad
problemas
de
personalidad
bien balanceada
igualmente normal
personalidad
patológica
17. Estructura y apoyo
Excelente
Buena
Regular
Pobre
familiar
18.
Ambiente
favorable
Excelente
Bueno
Regular
Negativo
para la comunicación oral
19. Habilidades para el
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
aprendizaje
20. Habilidades para la
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
com. lingüística oral
PUNTUACION EN EL AREA
PSICOP. Y PSICOSOCIAL
SUBTOTAL
PUNTOS AREA MEDICA
PUNTOS AREA PSICOP. Y
PSICOSOCIAL
SUBTOTALES
TOTAL
Para concluir lo relacionado con
este sistema de selección de
candidatos, subrayamos
que la utilización de este
instrumento no solo permite evaluar
candidaturas a IC, sino
también comparar el perfil de
candidatos de diversos grupos de IC;
mejorar la selección
62
en países latinoamericanos o
en países en desarrol o en los que
debe cuidarse el uso
adecuado de recursos limitados y
comparar también las puntuaciones
del "PERFIL IC",
con los resultados que se obtengan a
mediano y largo plazo, en términos
de percepción
auditiva, de percepción del lenguaje
y del desarrol o del lenguaje en
niños implantados
por problemas congénitos.
En el análisis global de nuestros
resultados, que a mediados de 2005
alcanza en
nuestro grupo alrededor de 150
casos, hemos podido observar varias
cosas: 1) que los
pacientes incluidos en nuestro
protocolo de IC que finalmente no
fueron considerados
como candidatos tenían puntuaciones
bajas en el PERFIL IC; 2) que los
pacientes
implantados tuvieron
sistemáticamente mejores
puntuaciones; 3) que la comparación
de
las puntuaciones para considerar
candidaturas con las que se han
obtenido como
producto de la rehabilitación indica
que los mejores candidatos han
obtenido resultados
mejores y con mayor rapidez: y 4)
que la correlación entre el PERFIL
IC y el desarrol o de
habilidades auditivas y lingüísticas
ha determinar la pertinencia de este
instrumento no
solamente con fines selectivos sino
también con fines de pronóstico en
los programas de
implantes cocleares.
3.3.2 Implantación Quirúrgica
La implantación quirúrgica es la
segunda etapa. Implica una labor muy
delicada y
fina de cirujanos de oídos con
experiencia que además hayan
recibido un
entrenamiento especial para este
tipo de procedimientos. Se realiza
bajo anestesia
general que implica cuidados
especiales sobre todo en niños
pequeños. En general,
después de abrir la piel detrás del
pabellón auricular, se hace un lecho
en el hueso
temporal para alojar el
receptor/estimulador, se fresa la
mastoides para llegar al oído
medio y se hace la cocleostomía en
la pared interna de la caja
timpánica, para poder
insertar el hilo de electrodos a la
rampa vestibular del oído interno.
En el lecho óseo del
temporal se coloca y se fija el
receptor estimulador; después se
pasa el hilo de
electrodos hasta el oído medio y
desde ahí se introduce por la
cocleostomía al caracol.
Es así como los electrodos se ponen
en contacto muy cercano con las
fibras del nervio
acústico que deben estimular. Una
vez cerrados los planos de la
cirugia, la
recuperación, en la mayoría de los
casos, es tan favorable y rápida,
que algunos
grupos consideran la posibilidad de
dar de alta hospitalaria a los
pacientes el mismo
día de la operación o antes de 24 o
48 horas. Los cuidados
postoperatorios están
dirigidos a vigilar una buena
cicatrización de la herida
quirúrgica, a evitar problemas
infecciosos y a controlar las
manifestaciones vestibulares como el
mareo o la sensación
vertiginosa cuando es necesario. Los
riesgos de la cirugía son similares
a los de
cualquier intervención que requiere
anestesia por lo que se puede
considerar que están
muy controlados y que no son motivo
de preocupaciones mayores.
3.3.3 Activación del Implante
Coclear: mapas y programas
La tercera etapa de los programas de
IC es la activación del IC que
sucede
generalmente entre 4 y 6 semanas
después de la cirugía. Este período
es el que se
considera necesario para lograr la
reabsorción de procesos
inflamatorios y la
cicatrización. Durante la cirugía se
realiza la telemetría de respuesta
neural (TRN) por
63
medio de la cual, estando el
paciente bajo anestesia pero ya con
su implante en
posición, se hacen pruebas para
conocer los niveles de estimulación
eléctrica
necesarios para activar las fibras
nerviosas a través de algunos
electrodos previamente
seleccionados. La información de la
TRN es de gran importancia, sobre
todo en niños
pequeños, para poder activar el
implante con la mayor precisión
posible, aún sin su
colaboración. Cuando gracias a la
TRN transoperatoria, sabemos
anticipadamente los
niveles de estimulación que un niño
requiere, la activación tiene una
base mucho más
sólida y se puede hacer con mucha
mayor facilidad y rapidez.
La activación de un IC es un momento
muy especial en el que el sentido
clínico y la
delicadeza del audiólogo deben estar
por encima de la técnica. Desde
luego, la forma
de realizar la activación de los
electrodos, uno por uno primero y de
manera simultánea
y combinada después, requiere
conocimientos, habilidades,
destrezas y bases
tecnológicas. Pero todo eso debe
sumarse a la sensibilidad de quien
realiza el
procedimiento, en tanto están de por
medio muchas de las respuestas a las
expectativas del paciente y/o de sus
familiares. Solamente así se pueden
obtener
resultados que signifiquen, desde el
primer momento de funcionamiento del
IC, el éxito
del mismo.
Activar el implante y crear los
llamados "mapas" de estimulaci n, es
una tarea
audiológica muy fina. Equivale, en
una forma que pudiera ser
ejemplificativa, a
sintonizar un receptor de radio de
manera agradable, en el que se
pueden sintonizar
muchas estaciones. No obstante, cada
una de ellas debe estar bien
sintonizada en su
frecuencia y oírse con una
intensidad suficiente y agradable.
SI la intensidad es muy
baja, no se oye nada y si es muy
alta, provocaría molestia y
distorsión. De igual manera
que cada estación de un radio (las
de la derecha del cuadrante, las del
centro o las de
la izquierda) requieren una cantidad
específica de "volumen" o
intensidad, los
electrodos de un IC, deben estar
bien "calibrados" y recibir las
cantidades justas de
estimulación para funcionar de
manera eficiente, sobre todo
sabiendo que en un IC,
todas las "estaciones" deben
funcionar al mismo tiempo.
Cada electrodo funciona bien si
recibe un mínimo de estimulación
eléctrica (nivel
"T", del ingles "threshold" que
significa umbral o nivel mínimo para
la estimulación) por
debajo del cual no provoca ninguna
reacción del nervio auditivo, y si
no rebasa de un
nivel de c moda audibilidad (nivel
"C", del inglés "comfort" o nivel de
comodidad) por
arriba del cual la estimulación será
desagradable por excesiva. El rango
entre los
niveles "T" y "C" en todos los
electrodos se denomina mapa o
programa. El audi logo
puede poner a disposición del
usuario de IC varios programas, para
uso en diferentes
circunstancias sonoras ambientales o
para probar las respuestas en
niveles T/C
diferentes. Será el equipo integrado
por el propio usuario, por sus
padres, por los
terapeutas y los audiólogos, el que
determine poco a poco cuándo y cómo
usar los
programas y cuándo o cómo y qué
tanto irlos modificando para
beneficio del usuario.
3.3.4 Habilitación o
Rehabilitación
64
La cuarta etapa en cualquier
programa de IC está constituida por
la habilitación o
rehabilitación auditiva y por la
puesta en marcha de los
procedimientos que favorezcan
el desarrollo del lenguaje del niño
implantado. Es un período de enorme
importancia
precisamente porque es durante él,
cuando se van a manifestar los
verdaderos efectos
del IC. La participación en esta
importante fase de los programas de
IC de todos los
involucrados (nuevamente padres,
terapeutas y médicos), se explican
con detalle en
las materias que veremos más
adelante en este doctorado.
3.4 Consideraciones sobre
indicaciones y contraindicaciones
La investigación y el desarrollo
tecnológico de los últimos 25 o 30
años han
permitido que los IC sean hoy, si no
procedimientos totalmente
rutinarios, si motivo de
prácticas cada vez más frecuentes y
más conocidas y reconocidas. De
cualquier
manera, por su trascendencia, porque
la cirugía es electiva y no de
urgencia y por su
costo, deben considerarse
indicaciones precisas y también
tomarse en cuenta las
contraindicaciones cuando existan.
Los IC están justificados desde el
punto de vista epidemiológico y con
base en su
prevalencia. La sordera es un
problema de salud pública con
severas repercusiones y
por ello, no puede dudarse de su
importancia. No obstante, en cuanto
al factor edad
para la implantación, la agencia
federal que regula cualquier medida
terapéutica en los
EUA, la FDA, tiene aprobada la
implantación en niños a partir del
año de edad. En
Europa han sido operados niños
menores, pero salvo casos muy
especiales existe el
consenso de que esta práctica no es
aconsejable. Esto se basa en la
necesidad de
confirmar el diagnóstico, la causa
del problema y los umbrales
auditivos reales, al
mismo tiempo que no debe quedar
ninguna duda de que los auxiliares
auditivos
convencionales no son útiles. Para
todo ello, se requiere en general
que pasen varios
meses hasta la edad promedio de un
año que se ha considerado como
aceptable. Por
otra parte, también a propósito de
la edad, debe recordarse que la
plasticidad cerebral,
misma que permite el desarrollo del
lenguaje cuando la estimulación
auditiva existe,
disminuye dramáticamente en los
primeros años de vida, con lo que
también disminuye
el potencial de un niño para su
desarrollo lingüístico.
Probablemente después de los 4
años, la posibilidad de tener una
base funcional aceptable para ese
desarrollo del
lenguaje, puede considerarse muy
disminuida o prácticamente nula.
En relación con los niveles de
pérdida que deben considerarse para
poder pensar
en una candidatura al IC, los
criterios han ido cambiando. Antes,
se consideraba
candidato solamente quien tenía una
pérdida total; ahora, hay quienes
consideran que
ya no debe ser ni total ni profunda.
A propósito de esto, debe tomarse en
cuenta no
solo el nivel de pérdida sino
también la forma como el paciente
responde a la
estimulación con prótesis auditivas
de alto rendimiento. Si estas
respuestas son
eficientes, es mejor actuar con
criterios conservadores, impartir
programas intensivos
de rehabilitación y esperar a que el
desarrollo tecnológico permita la
disponibilidad de
mejores sistemas, para implantarlos
en oídos en los que no se hayan
destruido
65
elementos anatómicos importantes
con procedimientos que pudieran en
cierta forma,
considerarse prematuros.
Debe tomarse en cuenta también el
costo del procedimiento y su
relación con los
beneficios. El análisis debe ser aún
mas cuidadoso al considerar la
implantación
bilateral de la que cada vez se
habla más. Los beneficios de esa
implantación bilateral
deberán estar ampliamente
demostrados, antes de pensar que se
convierta en algo
sistemático o rutinario.
En los programas de IC, las
decisiones no deben ser tomadas en
ningún caso, por
una persona sino por todos los
integrantes de verdaderos y
consolidados equipos
multidisciplinarios. Por más
importante que sea una de las
personas del equipo, las
decisiones deben ser compartidas.
Además, si no existe un buen equipo
multidisciplinario, la indicación se
ve comprometida porque no puede
dejar de pensarse
que más allá de la cirugía, debe
seguir el importantísimo proceso
habilitatorio.
En los programas de IC, debe darse a
los pacientes o a los padres o
tutores toda la
información que requieran, sin
ningún limite y con toda veracidad.
No pueden ni
minimizarse ni exagerarse los
riesgos, para no caer en el error de
empujar a los
padres a la toma de decisiones
equivocadas, sea por permitir el
procedimiento o por
causarles una preocupación exagerada
que propicie un procedimiento
beneficioso. La
información veraz, oportuna,
equilibrada seria y profesional,
será así la base para que
los padres puedan firmar con toda
conciencia, la necesaria carta de
consentimiento
informado, documento que debe ser
práctica imprescindible en estos
procedimientos.
3.5 Consideraciones socio-médicas
Con base en una investigación que se
realizo por medio de una encuesta en
los
períodos 1998-2001 y 2001-2004 en
América Latina, sabemos en lo que se
refiere a
México, cual es la situación actual
de nuestros programas de IC. El
primero que se
colocó en 1986 fue el punto de
partida de programas que avanzaron
con mucha
lentitud. En poco menos de 15 años,
se habían implantado menos de 100
casos. Entre
1998 y 2001, la cifra ascendió a 300
y a mediados de 2005, ya se han
implantado
alrededor de 750. Esto se debe, por
un aparte, a la estructuración de
nuevos equipos
de trabajo y al conocimiento cada
vez mayor de los programas y de sus
éxitos en la
lucha para hacer frente a la
deprivación sensorial auditiva.
De cualquier manera, estos programas
deben ser apoyados de manera
oficial.
Según el INEGI y con base en los
resultados del Censo Nacional de
Población del año
2000, había en ese a o 281,000
personas "con problemas auditivos
discapacitantes".
Si desconocemos los parámetros
exactos que permitieron esa cifra
pero calculamos
conservadoramente que entre el 10 y
el 15% de esas personas requiere IC,
estaríamos
hablando de alrededor de no menos de
30,000 posibles candidatos. A un
costo
promedio actual mínimo de 250,000.00
pesos mexicanos por cada
procedimiento de
implantación, el total requerido
para implantar a todos esos posibles
candidatos
66
mexicanos sería de 7,500 millones
de pesos. Solo a título comparativo
y de acuerdo
con datos actuales, este costo
podría cubrirse con el equivalente
de un poco más del
valor de 8 días de la producción
petrolera de México.
La conciencia de los profesionistas
de todo tipo en este campo, la de
los padres de
familia, la de la sociedad civil y
la de las autoridades deben
conjugarse para idear la
forma de resolver el problema que
significa la sordera. Si se logran
acuerdos para
lograr apoyos que permitan la
dotación de prótesis auditivas
auxiliares
convencionales o implantes
cocleares- a toda la población
necesitada, se habrá dado
un paso importante en lo que se
refiere al cumplimiento y a la
práctica real de los
derechos humanos.
3.6 Aspectos éticos del implante
coclear
El objetivo de tratar este punto, es
el de tratar de analizar el papel de
los centros de
implante y los diferentes actores
involucrados directa o
indirectamente con este campo.
La adaptación de nuevas tecnologías
biomédicas en países en desarrollo
requiere
de una evaluación permanente de su
impacto social, cultural, económico
y sobre la
salud general y psicológica de los
usuarios del mismo.
En los países latinoamericanos,
donde en muchas ocasiones se utiliza
tecnología
foránea, con el riesgo de no
realizar una adaptación a las
condiciones particulares del
país, los centros de implante deben
asumir la responsabilidad social de
informar a la
sociedad, a la comunidad sorda como
colectivo y al paciente y su
familia, sobre los
beneficios del sistema, sus
limitaciones e impacto sobre la
calidad de vida de la
persona.
El implante coclear (IC) se ha
posicionado como una opción efectiva
para el
tratamiento de la sordera profunda
bilateral.
Las metodologías de evaluación
tecnológica en salud, se han venido
consolidando y
cada vez ganan más terreno en
nuestros países, especialmente por
el impacto que ha
tenido el uso de tecnología foránea
sin una adaptación a las condiciones
políticas,
sociales y culturales particulares.
El IC no debe estar exento de este
tipo de evaluación, dimensiones
tales como la
efectividad, seguridad, costos y
repercusiones sociales del IC, deben
ser objeto de un
análisis juicioso por parte de todos
los involucrados en el trabajo en
este campo,
especialmente el sector salud y
educativo.
Una primera forma de operacionalizar
la responsabilidad social de los
centros de
implante y del Estado, es que éste
último asuma como una inversión la
realización de
investigaciones orientadas al
análisis del IC.
67
Por otra parte y como complemento
de lo anterior, es importante que
cada programa
de implante prevea desde su
creación, la planeación de la
actividad investigativa como
un componente esencial para
garantizar la calidad y mejoramiento
permanente del
programa y producir conocimientos
teóricos y aplicados que enriquezcan
y hagan más
sólido el cuerpo conceptual en los
aspectos quirúrgicos, audiológicos,
psicológicos,
sociológicos y pedagógicos.
Si bien la producción científica ha
sido abundante, se debe hacer más
énfasis sobre
su costo-efectividad y la
determinación de variables que
afectan el desempeño de los
usuarios, de modo que se cuente con
más herramientas para predecir el
éxito o fracaso
de cada candidato potencial a
implantar.
Otro aspecto que debe ser
investigado y reglamentado a nivel
estatal son las
condiciones técnicas, científicas y
humanas que los programas de
implante deben
ofrecer para que el sistema ofrezca
las mejores condiciones posibles a
la persona. Por
ejemplo, tener una reglamentación
sobre los criterios de selección,
medidas de
monitoreo y seguimiento,
implementación de un sistema de
evaluación y manejo de
expectativas que sean
suficientemente sensible para
incluir o excluir un posible
candidato a IC, con base no
solamente en criterios técnicos,
sino en factores
psicológicos, económicos y sociales.
Puesto que en países como el nuestro
las instituciones no cuentan con
muchas
fuentes de financiación para la
investigación, los centros de
implante deben procurar
obtener el soporte del estado y de
las casas fabricantes de implante
para el desarrollo
de investigaciones que:
· Permitan medir el impacto del IC
sobra la poblaci n sorda, y el
ahorro econ mico
que implica en el cuidado de la
salud.
· Regule las condiciones
técnico-científicas mínimas que debe
tener un programa de
implantes para que se haga un
adecuado manejo del proceso y un
óptimo
aprovechamiento del sistema por
parte del usuario.
· Mida el impacto del IC sobre la
calidad de vida de la persona
· Evalúe las ventajas y desventajas
del uso de este sistema en nuestra
población a
largo plazo, ya que actualmente
contamos con más de 18 años de
experiencia en
algunos de los programas.
La información a la sociedad sobre
el IC, con sus ventajas y
limitaciones, es una
responsabilidad social que
corresponde a los directa e
indirectamente involucrados.
Es conveniente que la sociedad, y
los potenciales candidatos y sus
familias sean
informados por: a) los centros y
programas de implante aportando
información objetiva
sobre los resultados bajo una mirada
integral y humanista del proceso, b)
la comunidad
sorda en la medida que debe ofrecer
a sus miembros información no
sesgada, de
68
modo que no se le quite el poder de
decisión individual a la persona
sorda, c) los
medios de comunicación para que
aporten información completa,
racional y objetiva y
no dentro del contexto del
entrevistado de turno y d) al estado
en la financiación de
investigaciones que aporten los
elementos necesarios que permita
reglamentar la
aplicación de esta tecnología en el
país y conocimientos que sirvan como
criterio de
referencia para la toma de
decisiones tanto por parte de los
programas como de los
potenciales usuarios.
La ausencia de unificación de
criterios y de trabajo en equipo
entre los diferentes
actores ha generado situaciones de
incertidumbre en relación con el IC,
sus ventajas,
limitaciones y riesgos. Lo anterior
ha conducido a posiciones
excesivamente optimista o
pesimistas, que por extremas han
introducido información confusa a la
sociedad y
comunidad.
El IC no es la panacea, ni tampoco
tiene el impacto negativo que
algunos sectores
le atribuyen. Este sesgo negativo
proviene fundamentalmente de la
comunidad sorda,
detractora del uso del sistema, por
argumentos relacionados con la
cultura de la
comunidad y en ocasiones por falta
de información acerca del sistema,
el proceso de
implantación y los riesgos reales
del mismo, lo que ha creado un
ambiente de
incertidumbre que por una parte ha
elevado los costos de los programas,
y por otra ha
generado miedos no fundamentados en
usuarios potenciales del sistema.
Por ello, la información científica
acerca del sistema y su impacto en
cada país en
particular, debe ser socializada de
manera responsable, atendiendo a la
información
objetiva que arrojen las
investigaciones clínicas, sociales y
educativas que generen una
perspectiva global de todos los
factores involucrados en el proceso.
El IC no debe abordarse como un
problema de competencia de programas
y
sistemas, sino por el contrario,
como un problema humano, ya que
afecta directamente
la calidad de vida de una población.
Por esto, es necesario que cada
actor del proceso
realice un alto en el camino y
evalúe las limitaciones y ventajas
del sistema bajo
criterios racionales, científicos,
objetivos y éticos, considerando los
elementos
subjetivos de las familias y los
potenciales usuarios, y que sean
éstos los que orienten
la información y las decisiones y no
los intereses particulares,
públicos o privados.
Todas y cada una de las etapas del
proceso de implantación tienen su
debida
importancia. De ahí que desde la
selección del paciente, hasta la
rehabilitación,
requieren de profesionales
ampliamente preparados y
capacitados.
Uno de los objetivos básicos
al implantar a un niño sordo es
facilitarle, a
través de la rehabilitación,
el aprendizaje y desarrollo de la
percepción auditiva y
el lenguaje oral. Todo esto
permitirá asimismo, el desarrollo de
su pensamiento
en todos los niveles.
69
Capítulo 4
70
4 Desarrollo del lenguaje
y el pensamiento. Aspectos
cognitivos.
En muchas ciencias y estudios del
conocimiento humano, existe una
polémica entre
los empiristas y los nativistas.
Estos últimos aseveran que la
mayoría de nuestras
capacidades, como escuchar, pensar o
hablar son aspectos innatos y con
los que
nacemos genéticamente determinados.
Por otro lado, los empiristas que
están
encabezados por los conductistas,
aseguran que el niño aprende a
hablar porque imita
a los adultos principalmente a su
madre o a su cuidador- y porque
tiene la necesidad
de expresar sus necesidades y
deseos. Dicen también que así como
el niño aprende
otras destrezas físicas y mentales,
de la misma manera aprende su
idioma. Esto
gracias a lo que llaman "conducta
operante" que está directamente
determinada por la
influencia de los aspectos externos
y no por factores internos genéticos
o innatos,
como puntualizan los nativistas.
Los nativistas o psicólogos de la
Gestalt aseveran que le habla es un
don biológico
con el que nacemos todos los
humanos. Gesell sostenía por lo
mismo, que gran parte
del desarrollo lingüístico está
determinado por factores de
maduración interna. En
cambio, la "teoría del entorno
social" que apoyan y defienden los
conductistas como
Watson o Skinner, asevera que eso;
es decir, la influencia del medio y
el desarrollo
cognitivo posterior, son los
factores determinantes para el
desarrollo del idioma
materno.
Según Jackson, para estudiar y
explicar el lenguaje, debemos
hacerlo desde la
perspectiva biológica, ya que el
cerebro humano genera un complicado
proceso
lingüístico. Mencionaba que cada una
de las funciones que realizaba el
sistema
nervioso, no se debía porque las
ejecutaran un grupo de células
encargadas para eso,
sino por una complicada jerarquía de
niveles de la organización
fisiológica del sistema
nervioso, estructuras profundas de
diversos mecanismos cerebrales. Para
mantener los
procesos lingüísticos se requiere de
los más elementales mecanismos
fisiológicos
(estímulo-respuesta), como
mecanismos que poseen estructuras
jerárquicas y
exclusivamente características de
las formas superiores de actividad
lingüística.
El padre de la "gramática
generativa", Noam Chomsky, plantea
que el idioma es el
producto de una computadora que
funciona de manera automática, así
como funcionan
los procesos de asociación antes de
pensar. Asevera que el niño ya nace
con una
programación genética para la
adquisición y desarrollo de su
lengua materna. Las
normas para las declinaciones de las
palabras y la construcción
sintáctica de éstas, ya
están programadas genéticamente
desde el nacimiento. Al niño lo que
le hace falta es
aprender la adaptación de esos
mecanismos gramaticales con los que
ya nace, al
léxico y a la sintaxis de su lengua
materna; que es una variante de la
gramática común
para todas las lenguas. Esto no
implica, ni quiere decir que haya
existido una lengua
universal de la que se deriven o
desprendan todas las lenguas.
Evidentemente Chomsky está
totalmente en desacuerdo con la idea
de que el
lenguaje se deba a un conjunto de
estímulos y respuestas debidas a
factores externos.
Para él, y para muchos nativistas,
este concepto es irracional, ya que
está en contra de
71
su postura, en le que
defienden que el lenguaje es
producto del interior de la mente y
el
cerebro del que habla. Esto es
independiente de todo el aprendizaje
y experiencias que
el hablante haya adquirido del medio
externo y de su ambiente social.
Aunque
Chomsky no niega la influencia de
todo esto para hacer el lenguaje más
rico o de
determinada manera; pero no así su
origen.
Chomsky asegura, a través de sus
estudios, que las diferencias
gramaticales de las
lenguas se presentan solo en su
estructura superficial, pero que si
analizamos las
estructuras profundas de los
idiomas, encontramos una gramática
válida y universal
que es la que poseen todos los
individuos al nacer. Esta gramática
universal se
transforma en una gramática
particular con el tiempo y debido al
contexto social de
cada individuo.
Por otro lado, la sociolingüística
estudia y nos explica cómo el idioma
puede influir o
bien, ser influenciado por el
contexto social. A través del
lenguaje se expresan ideas y
sentimientos a lo largo de toda
nuestra vida.
De ahí que los profesionales
en el campo de la audición y el
lenguaje, que
trabajamos en la
rehabilitación del niño sordo,
sabemos que su principal
limitación es la falta de
audición, lo que no le permite estar
expuesto al lenguaje y
comenzar a desarrollarlo. Las
estructuras internas del cerebro ya
las tiene,
necesitamos entonces,
facilitarle el "input" del lenguaje
a su cerebro, a través
del uso de la tecnología de
los auxiliares auditivos o el
implante coclear
4.1 Pensamiento y lenguaje.
Lenguaje y pensamiento
Si tomamos en cuenta lo que ya
brevemente mencionamos sobre el
origen del
lenguaje para Chomsky, habría que
suponer entonces, que para este
autor el lenguaje
está antes que el pensamiento. Su
"teoría reguladora" explica que
tanto las acciones,
como el pensamiento dependerán de la
capacidad lingüística.
En tanto que para Jean Piaget, el
lenguaje es el producto del
desarrollo de acciones
o pensamientos, pues para él, las
palabras y las ideas son imágenes
observadas y no
al revés.
Por otro lado, hay quienes aseguran
que durante el desarrollo
intelectual, se da una
interrelación dialéctica entre le
pensamiento y el lenguaje. De tal
manera que no es
sencillo determinar qué fue primero,
si el pensamiento o el lenguaje.
Con base en lo anterior, podemos
estudiar y analizar tres
teorías diferentes con
relación al pensamiento y el
lenguaje; o bien, al lenguaje y el
pensamiento.
1.- La teoría de la "gramática
generativa" cuyo principal
representante es Noam
Chomsky. Plantea que el lenguaje
está antes que el pensamiento. Para
él, existe un
mecanismo idiomático innato. Esto
hacer presuponer que el pensamiento
se desarrolla
como una consecuencia del desarrollo
de la lengua. Si se considera que el
lenguaje es
72
un estado interior del cerebro,
independiente de los mecanismos
externos y contextos
sociales que lo puedan influenciar,
se puede suponer que el lenguaje
precede al
pensamiento. Asimismo, el lenguaje
acelera y activa nuestra actividad
intelectual y las
funciones psíquicas superiores como
la percepción y la memoria.
2.- La teoría que sostiene que "el
pensamiento está antes que el
lenguaje" asume
que la capacidad de pensar influye
en el idioma. De ahí que en
ocasiones se diga que
se tienen dificultades de expresar
lo que se está pensando. Hay
psicolingüistas que
aseveran que el lenguaje se
desarrolla a partir del pensamiento.
De ahí surge la
"hip tesis cognitiva" y uno de sus
representantes más reconocidos es
Jean Piaget.
Para él, el pensamiento se produce
de la acción. El lenguaje es una de
las formas de
liberar el pensamiento de la acción.
El grado de asimilación,
significación y utilidad del
lenguaje en la actividad mental del
niño, dependerá de si piensa con
preconceptos,
operaciones concretas u operaciones
formales.
3.- La teoría "simultánea" sostiene
que tanto el pensamiento como el
lenguaje están
ligados entre sí. Esta teoría fue
ampliamente representada y explicada
por Lev
Vigotsky. El aseveraba que tanto el
pensamiento, como el lenguaje se
desarrollaban
con una interrelación dialéctica.
Consideraba también que las
estructuras del habla se
convierten en estructuras básicas
del pensamiento y que la conciencia
es
primordialmente lingüística por el
significado del lenguaje y por la
actividad lingüística
en la realización de las funciones
psíquicas superiores. Consideraba
que el lenguaje
está en el pensamiento, pero sin una
relación de paralelismo, y sin
encontrar
equivalentes exactos de las unidades
lingüísticas de l lenguaje al
pensamiento o al
revés. El pensamiento es lingüístico
por naturaleza, pero el lenguaje es
el instrumento
del pensamiento. Asimismo, el
lenguaje está muy ligado al proceso
de memoria, ya que
ésta se apoya más frecuentemente en
el lenguaje que en otros procesos de
intermediación. De la misma manera y
en la misma medida, la percepción se
realiza
con la ayuda de la actividad
lingüística.
Así que si estudiamos las teorías
que explican el origen del lenguaje
y el
pensamiento, y sus operaciones
concretas, llegaremos a la
conclusión de que nos
encontraremos con un sinnúmero de
controversias, similitudes y
paralelismos. Por lo
que tendremos que tomar de cada
estudioso lo que consideremos que se
adapta a
nuestra manera de visualizar
nuestros proyectos de estudio y a
nuestro bagaje
profesional y cultural.
4.2 Algunos puntos de vista sobre
la adquisición del lenguaje
En este apartado, haremos una breve
descripción sobre el punto de vista
de
diferentes estudiosos en el campo:
4.2.1.- Teoría de Chomsky
Este psicólogo suizo proponía la
idea de que nacemos con la
predisposición
genética cerebral para adquirir y
desarrollar el habla y el lenguaje.
Es como su
73
tuviéramos el disco duro de una
computadora, y al escuchar el
lenguaje, estuviéramos
metiendo la información a través del
teclado. De la misma manera, nuestro
cerebro, al
recibir el "input" del lenguaje, es
capaz de derivar las reglas
gramaticales. El niño,
después de recibir ese "input",
puede generar de él la gramática que
originará
oraciones bien estructuradas, que le
determinarán cómo deben usarse,
además de
comprenderlas. Hasta el día de hoy
es muy aceptada la idea de que el
ser humano
nace con la tendencia de aprender el
lenguaje.
4.2.2.- Teoría de Bruner
Pare este autor, la cognición y los
contextos son muy importantes para
el desarrollo
del lenguaje. Menciona que el niño
aprende a usar el lenguaje para
poder comunicarse
en la solución de sus problemas,
Bruner hace énfasis en los aspectos
del desarrollo del
lenguaje y no tanto en su naturaleza
y estructura gramatical. Asimismo,
que el niño
requiere de dos fuerzas para lograr
el aprendizaje del uso del lenguaje.
Una de estas
es equivalente al "disco duro" o
"caja negra" de Chomsky, y la otra
es un ambiente que
propicie, estimule y facilite la
adquisición de ese lenguaje. En este
último aspecto
influye mucho la manera en que los
padres se comunican con los hijos,
que se
caracteriza por su lentitud,
énfasis, repetici n, simplicidad y
entonaci n. En el "aquí y
ahora". Esto le permite al ni o
extraer la estructura básica del
lenguaje y formular
después los principios generales.
Esta manera de hablar, o tambi´pen
conocida como
"madrecía", surge y se da en un
contexto de acci n conjunta, en
donde el ni o y el
hablante adulto se concentran en un
solo objeto y que a la vez es
significativo para el
niño.
4.2.3.- Teoría de Piaget
Para él, la cognición es la base que
resalta en la mayoría de sus
estudios. Piaget
considera al contexto como poco
importante y muy poco influyente en
los cambios
cualitativos de la cognición. Él
consideraba que el niño es el que va
construyendo
activamente su propio aprendizaje, y
por lo tanto esto es lo mismo que
sucede con el
lenguaje. Presentó una teoría
integrada del desarrollo cognitivo y
que se caracterizó
como la estructura subyacente del
pensamiento. Proponía dos mecanismos
constructores de las estructuras
cognitivas para manejar entornos y
contextos cada vez
más complejos: la organización y la
acomodación. Estos principios se
aplican al
desarrollo del lenguaje, que se
centra en una expresión cada vez más
clara y lógica del
pensamiento y en una socialización
progresiva, que se basan en la
capacidad del niño
para entender los diferentes puntos
de vista de otras personas; es
decir, que pasa del
lenguaje egocéntrico, al social.
Para todo lo anterior, Piaget se
apoya en tres argumentos:
I El lenguaje depende de la función
simbólica. Sólo es una forma de
simbolismo;
otras son la representación, el
juego simbólico o la imitación
diferida
74
II Las operaciones intelectuales
dependen de la acción y no del
lenguaje. Las
operaciones concretas
(clasificación, seriación,...) son
acciones antes que operaciones
del pensamiento, son acciones antes
de poder ser traspuestas bajo forma
verbal y, por
lo tanto, no es el lenguaje la causa
de su formación.
III Las operaciones formales no son
llevadas a cabo por el lenguaje.
Estas
operaciones se caracterizan en su
reunión en sistemas, pero estas
estructuras de
conjunto se dan ya en el ámbito de
las operaciones concretas (de manera
más simple),
estableciéndose posteriormente mayor
número y calidad de combinaciones.
Combinaciones que se producen tanto
a nivel verbal, como no verbal. Será
el dominio
de las operaciones combinatorias lo
que permitirá al sujeto completar
sus
clasificaciones verbales.
4.2.4.- Teoría de Vigotsky
Hace énfasis en los aspectos
culturales del desarrollo y en la
influencia histórica.
Considera muy importante la
reciprocidad del individuo y la
sociedad desde el punto de
vista histórico y social. Los
aspectos de cambio y desarrollo son
los desencadenadores
de influencias sociales que
propician el desarrollo cognitivo y
lingüístico. Para este
autor el habla es básicamente un
producto social. Sugiere que en la
mayoría de los
casos el lenguaje precede al
pensamiento e influye en su
naturaleza. Los niveles del
funcionamiento intelectual dependen
de los niveles de lenguaje
abstracto. El habla y la
acción están muy unidos. Si la
conducta es muy compleja y la acción
es más indirecta,
se tendrá que tener un rol
importante en la lengua.
Finalmente si analizamos, el
planteamiento de este autor
soviético es opuesto a la
concepción presentada por Piaget,
orientada ésta desde una
interpretación evolutiva
que se encaminaría de lo individual
(lenguaje egocéntrico) a lo social
(lenguaje
socializado). Vigotsky plantea el
desarrollo del niño desde una
perspectiva distinta, que
se dirigiría de lo social a lo
individual.
Así, la primera función del lenguaje
es la comunicación, el contacto
social.
Con respecto al problema de la
relación entre pensamiento y
lenguaje, Vigotsky
considera que en el desarrollo
infantil existe una fase
pre-lingüística en el pensamiento
y una fase pre-intelectual en el
lenguaje. Para este autor, el
vínculo que une
pensamiento y lenguaje es primario y
además se origina, cambia y crece en
el curso de
su evolución. Siendo esta relación
continua, que va de la palabra al
pensamiento y, a
su vez, del pensamiento a la
palabra.
El pensamiento pasa por diferentes
fases antes de ser formulado en
palabras:
a) Lenguaje interno (significativo y
semántica)
b) Lenguaje fonético (esencialmente
fonético)
75
Estos lenguajes forman una unidad
aunque cada uno se rige por sus
propias leyes,
constituyendo procesos opuestos. El
lenguaje interno parte del habla y
se transforma
en pensamiento, mientras que en el
lenguaje externo es el pensamiento
el que se
convierte en habla.
Vygotsky aporto un nuevo enfoque y
sustituyo el análisis de los
elementos por el de
unidades, considerando que cada una
de estas retiene a su vez, en forma
simple,
todas las propiedades del conjunto
Esta unidad del pensamiento verbal
la encontramos
en la significación de la palabra.
El significado de las palabras es un
fenómeno del pensamiento mientras
éste esté
encargado en el lenguaje, y del
habla sólo en tanto esté relacionado
con el
pensamiento iluminado por él. El
significado de la palabra está
sujeto a un proceso
evolutivo este enfoque debe
remplazar de la inmutalidad de los
significados. Para
adquirir el dominio del lenguaje
externo, el niño arranca de una
palabra, y luego
conecta dos o tres palabras, es
decir va de una fracción al todo.
Desde el punto de
vista semántico, los niños parten de
la totalidad de un complejo
significativo, y solo más
tarde comienza a dominar las
diferentes unidades semánticas los
significados de las
palabras y a dividir su pensamiento
anterior indiferenciado de las
unidades.
Así, para Vigotsky, lenguaje y
pensamiento son dos cosas
diferentes. Ambos se
desarrollan en un proceso propio y
confluyen en un momento determinado.
Por tanto, la
relación entre pensamiento y palabra
no es constante e inmutable, es una
relación
dinámica, es un proceso viviente. El
pensamiento nace a través de las
palabras, una
palabra sin pensamiento es una cosa
muerta y un pensamiento desprovisto
de
palabras permanecerá en la sombra.
De ahí la importancia de proveer con
lenguaje oral y muy enriquecido al
niño con
problemas de audición.
4.3 Algunos aspectos cognitivos
Para revisar los aspectos de
cognición, haremos una breve
revisión de las teorías
de Piaget, Gagne y Ausbel.
4.3.1 Jean
Piaget. En relación a sus
teorías se tratarán diversos
conceptos, tales
como esquema, estructura,
organización, adaptación,
asimilación, acomodación y
equilibrio. De igual manera se hará
referencia a la teoría cognitiva de
este autor,
destacando en este sentido la
división del desarrollo cognitivo,
los tipos de
conocimientos y cómo se logra este
tipo de desarrollo.
ESQUEMA: Representa lo que puede
repetirse y generalizarse en una
acción; es
decir, el esquema es aquello que
poseen en común las acciones, por
ejemplo
"empujar" a un objeto con una barra
o con cualquier otro instrumento. Un
esquema es
una actividad operacional que se
repite (al principio de manera
refleja) y se
76
universaliza, de tal modo que otros
estímulos previos no significativos
se vuelven
capaces de suscitarla. Un esquema es
una imagen simplificada. Al
principio los
esquemas son comportamientos
reflejos, pero posteriormente
incluyen movimientos
voluntarios, hasta qué tiempo
después llegan a convertirse
principalmente en
operaciones mentales. Con el
desarrollo surgen nuevos esquemas y
los ya existentes
se reorganizan de diversos modos.
Esos cambios ocurren en una
secuencia
determinada y progresan de acuerdo
con una serie de etapas.
ESTRUCTURA: Son el conjunto de
respuestas que tienen lugar luego de
que el
sujeto de conocimiento ha adquirido
ciertos elementos del exterior. Así
pues, el punto
central de lo que podríamos llamar
la teoría de la fabricación de la
inteligencia es que
ésta se "construye" en la cabeza del
sujeto, mediante una actividad de
las estructuras
que se alimentan de los esquemas de
acción, o sea, de regulaciones y
coordinaciones
de las actividades del niño. La
estructura no es más que una
integración equilibrada de
esquemas. Así, para que el niño pase
de un estado a otro de mayor nivel
en el
desarrollo, tiene que emplear los
esquemas que ya posee, pero en el
plano de las
estructuras.
ORGANIZACIÓN: Es un atributo que
posee la inteligencia, y está
formada por las
etapas de conocimientos que conducen
a conductas diferentes en
situaciones
específicas. Para Piaget un objeto
no puede ser jamás percibido ni
aprendido en sí
mismo sino a través de las
organizaciones del sujeto en
cuestión.
ADAPTACIÓN: La adaptación está
siempre presente a través de dos
elementos
básicos: la asimilación y la
acomodación. El proceso de
adaptación busca en algún
momento la estabilidad y, en otros,
el cambio. En si, la adaptación es
un atributo de la
inteligencia, que es adquirida por
la asimilación mediante la cual se
adquiere nueva
información y también por la
acomodación mediante la cual se
ajustan a esa nueva
información. Le permite al sujeto
aproximarse y lograr un ajuste
dinámico con el medio.
La adaptación y organización son
funciones fundamentales que
intervienen y son
constantes en el proceso de
desarrollo cognitivo, ambos son
elementos indisociables.
ASIMILACIÓN: La asimilación se
refiere al modo en que un organismo
se enfrenta a un
estímulo del entorno en términos de
organización actual. "La asimilación
mental
consiste en la incorporación de los
objetos dentro de los esquemas de
comportamiento,
esquemas que no son otra cosa sino
el armazón de acciones que el hombre
puede
reproducir activamente en la
realidad. De manera global se puede
decir que la
asimilación es el hecho de que el
organismo adopte las sustancias
tomadas del medio
ambiente a sus propias estructuras.
Incorporación de los datos de la
experiencia en las
estructuras innatas del sujeto.
ACOMODACIÓN: La acomodación implica
una modificación de la organización
actual en respuesta a las demandas
del medio. Es el proceso mediante el
cual el sujeto
se ajusta a las condiciones
externas. La acomodación no sólo
aparece como necesidad
de someterse al medio, sino se hace
necesaria también para poder
coordinar los
diversos esquemas de asimilación.
77
EQUILIBRIO: Es la unidad de
organización en el sujeto
cognoscente. Son los
denominados "ladrillos" de toda la
construcción del sistema intelectual
o cognitivo,
regulan las interacciones del sujeto
con la realidad, ya que a su vez
sirven como
marcos asimiladores mediante los
cuales la nueva información es
incorporada en la
persona.
Teoría Cognitiva
La teoría de PIAGET descubre los
estadios de desarrollo cognitivo
desde la infancia
a la adolescencia: cómo las
estructuras psicológicas se
desarrollan a partir de los
reflejos innatos, se organizan
durante la infancia en esquemas de
conducta, se
internalizan durante el segundo año
de vida como modelos de pensamiento,
y se
desarrollan durante la infancia y la
adolescencia en complejas
estructuras intelectuales
que caracterizan la vida adulta.
PIAGET divide el desarrollo
cognitivo en cuatro
periodos importantes:
PERÍODO
ESTADIO
EDAD
Etapa Sensoriomotora
a. Estadio de los mecanismos
reflejos
0 - 1
congénitos.
La conducta del niño es
b. Estadio de las reacciones
circulares primarias
mes
esencialmente motora, no hay
c. Estadio de las reacciones
circulares
representación interna de los
secundarias
1 - 4
acontecimientos externos, ni
d. Estadio de la coordinación de los
esquemas
piensa mediante conceptos.
de conducta previos.
meses
e. Estadio de los nuevos
descubrimientos por
experimentación.
f. Estadio de las nuevas
representaciones
4 - 8
mentales.
meses
8 - 12
meses
12 - 18 meses
18-24 meses
Etapa Preoperacional
Es la etapa del pensamiento y la
del lenguaje que gradúa su
capacidad de pensar
simbólicamente, imita objetos de
conducta, juegos simbólicos,
a. Estadio preconceptual.
2-4 años
dibujos, imágenes mentales y el
desarrollo del lenguaje hablado.
b Estadio intuitivo.
4-7 años
78
Etapa de las Operaciones
Concretas
7-11 años
Los procesos de razonamiento se
vuelen lógicos y pueden aplicarse a
problemas
concretos o reales. En el aspecto
social, el niño ahora se convierte
en un ser
verdaderamente social y en esta
etapa aparecen los esquemas lógicos
de seriación,
ordenamiento mental de conjuntos y
clasificación de los conceptos de
casualidad,
espacio, tiempo y velocidad.
Etapa de las Operaciones Formales
11 años en
adelante
En esta etapa el adolescente logra
la abstracción sobre conocimientos
concretos
observados que le permiten emplear
el razonamiento lógico inductivo y
deductivo.
Desarrolla sentimientos idealistas y
se logra formación continua de la
personalidad,
hay un mayor desarrollo de los
conceptos morales.
Fig 1 Estadios de desarrollo
según Piaget
Tipos de Conocimientos:
Piaget distingue tres tipos de
conocimiento que el sujeto puede
poseer, éstos son
los siguientes: físico,
lógico-matemático y social.
El conocimiento físico es el
que pertenece a los objetos del
mundo natural; se
refiere básicamente al que
está incorporado por abstracción
empírica, en los objetos.
La fuente de este razonamiento está
en los objetos (por ejemplo la
dureza de un
cuerpo, el peso, la rugosidad, el
sonido que produce, el sabor, la
longitud, etcétera).
Este conocimiento es el que adquiere
el niño a través de la manipulación
de los objetos
que le rodean y que forman parte de
su interacción con el medio. Ejemplo
de ello, es
cuando el niño manipula los objetos
que se encuentran en el aula y los
diferencia por
textura, color, peso, etc.
Es la abstracción que el niño hace
de las características de los
objetos en la
realidad externa a través del
proceso de observación: color,
forma, tamaño, peso y la
única forma que tiene el niño para
descubrir esas propiedades es
actuando sobre ellos
físico y mentalmente.
El conocimiento físico es el tipo de
conocimiento referido a los objetos,
las personas,
el ambiente que rodea al niño, tiene
su origen en lo externo. En otras
palabras, la
fuente del conocimiento físico son
los objetos del mundo externo,
ejemplo: una pelota,
un coche, un tren, una taza, etc.
El conocimiento lógico-matemático
es el que no existe por si mismo
en la realidad
(en los objetos). La fuente de este
razonamiento está en el sujeto y
éste la construye
por abstracción reflexiva. De hecho
se deriva de la coordinación de las
acciones que
realiza el sujeto con los objetos.
El ejemplo más típico es el número,
si nosotros vemos
tres objetos frente a nosotros en
ningún lado vemos el "tres", éste es
más bien
producto de una abstracción de las
coordinaciones de acciones que el
sujeto ha
realizado, cuando se ha enfrentado a
situaciones donde se encuentren tres
objetos. El
conocimiento lógico-matemático es el
que construye el niño al relacionar
las
79
experiencias obtenidas en la
manipulación de los objetos. Por
ejemplo, el niño
diferencia entre un objeto de
textura áspera con uno de textura
lisa y establece que son
diferentes. El conocimiento
lógico-matemático "surge de una
abstracción reflexiva", ya
que este conocimiento no es
observable y es el niño quien lo
construye en su mente a
través de las relaciones con los
objetos, desarrollándose siempre de
lo más simple a lo
más complejo, teniendo como
particularidad que el conocimiento
adquirido una vez
procesado no se olvida, ya que la
experiencia no proviene de los
objetos sino de su
acción sobre los mismos. De allí que
este conocimiento posea
características propias
que lo diferencian de otros
conocimientos.
Las operaciones lógico matemáticas,
antes de ser una actitud puramente
intelectual, requiere en el
preescolar la construcción de
estructuras internas y del
manejo de ciertas nociones que son,
ante todo, producto de la acción y
relación del
niño con objetos y sujetos y que a
partir de una reflexión le permiten
adquirir las
nociones fundamentales de
clasificación, seriación y la noción
de número. El adulto que
acompaña al niño en su proceso de
aprendizaje debe planificar
didáctica de procesos
que le permitan interaccionar con
objetos reales, que sean su
realidad: personas,
juguetes, ropa, animales, plantas,
etc.
El pensamiento lógico matemático
comprende:
1.- Clasificación: constituye una
serie de relaciones mentales en
función de las cuales
los objetos se reúnen por
semejanzas, se separan por
diferencias, se define la
pertenencia del objeto a una clase y
se incluyen en ella subclases. En
conclusión las
relaciones que se establecen son las
semejanzas, diferencias,
pertenencias (relación
entre un elemento y la clase a la
que pertenece) e inclusiones
(relación entre una
subclases y la clase de la que forma
parte).
2.-Seriación: Es una operación
lógica que a partir de un sistemas
de referencias,
permite establecer relaciones
comparativas entre los elementos de
un conjunto, y
ordenarlos según sus diferencias, ya
sea en forma decreciente o
creciente. Posee las
siguientes propiedades:
a Transitividad: Consiste en poder
establecer deductivamente la
relación existente
entre dos elementos que no han sido
comparadas efectivamente a partir de
otras
relaciones que si han sido
establecidas perceptivamente.
b Reversibilidad: Es la posibilidad
de concebir simultáneamente dos
relaciones
inversas, es decir, considerar a
cada elemento como mayor que los
siguientes y menor
que los anteriores.
El conocimiento social, puede
ser dividido en convencional y no
convencional. El social
convencional, es producto del
consenso de un grupo social y la
fuente de éste
conocimiento está en los otros
(amigos, padres, maestros, etc.).
Algunos ejemplos
serían: que los domingos no se va a
la escuela, que no hay que hacer
ruido en un
examen, etc. El conocimiento social
no convencional, sería aquel
referido a nociones o
representaciones sociales y que es
construido y apropiado por el
sujeto. Ejemplos de
80
este tipo serían: noción de
rico-pobre, noción de ganancia,
noción de trabajo,
representación de autoridad, etc.
El conocimiento social es un
conocimiento arbitrario, basado en
el consenso social. Es
el conocimiento que adquiere el niño
al relacionarse con otros niños o
con el docente
en su relación niño-niño y
niño-adulto. Este conocimiento se
logra al fomentar la
interacción grupal.
Los tres tipos de conocimiento
interactúan entre, sí y según
Piaget, el lógico-
matemático (armazones del sistema
cognitivo: estructuras y esquemas)
juega un papel
preponderante en tanto que sin él
los conocimientos físico y social no
se podrían
incorporar o asimilar. Finalmente
hay que señalar que, de acuerdo con
Piaget, el
razonamiento lógico-matemático no
puede ser enseñado.
Se puede concluir que a medida que
el niño tiene contacto con los
objetos del medio
(conocimiento físico) y comparte sus
experiencias con otras personas
(conocimiento
social), mejor será la
estructuración del conocimiento.
La teoría de Piaget ha sido
denominada epistemología genética
porque estudió el
origen y desarrollo de las
capacidades cognitivas desde su base
orgánica, biológica,
genética, encontrando que cada
individuo se desarrolla a su propio
ritmo. Describe el
curso del desarrollo cognitivo desde
la fase del recién nacido, donde
predominan los
mecanismos reflejos, hasta la etapa
adulta caracterizada por procesos
conscientes de
comportamiento regulado. En el
desarrollo genético del individuo se
identifican y
diferencian periodos del desarrollo
intelectual, tales como el periodo
sensorio-motriz, el
de operaciones concretas y el de las
operaciones formales. Piaget
considera el
pensamiento y la inteligencia como
procesos cognitivos que tienen su
base en un
substrato orgánico-biológico
determinado que va desarrollándose
en forma paralela con
la maduración y el crecimiento
biológico.
En la base de este proceso se
encuentran dos funciones denominadas
asimilación y
acomodación, que son básicas para la
adaptación del organismo a su
ambiente. Esta
adaptación se entiende como un
esfuerzo cognoscitivo del individuo
para encontrar un
equilibrio entre él mismo y su
ambiente. Mediante la asimilación el
organismo incorpora
información al interior de las
estructuras cognitivas a fin de
ajustar mejor el
conocimiento previo que posee. Es
decir, el individuo adapta el
ambiente a sí mismo y
lo utiliza según lo concibe. La
segunda parte de la adaptación que
se denomina
acomodación, como ajuste del
organismo a las circunstancias
exigentes, es un
comportamiento inteligente que
necesita incorporar la experiencia
de las acciones para
lograr su cabal desarrollo.
Estos mecanismos de asimilación y
acomodación conforman unidades de
estructuras cognoscitivas que Piaget
denomina esquemas. Estos esquemas
son
representaciones interiorizadas de
cierta clase de acciones o
ejecuciones, como
cuando se realiza algo mentalmente
sin realizar la acción. Puede
decirse que el
81
esquema constituye un plan
cognoscitivo que establece la
secuencia de pasos que
conducen a la solución de un
problema.
Para Piaget el desarrollo cognitivo
se desarrolla de dos formas: la
primera, la más
amplia, corresponde al propio
desarrollo cognitivo, como un
proceso adaptativo de
asimilación y acomodación, el cual
incluye maduración biológica,
experiencia,
transmisión social y equilibrio
cognitivo. La segunda forma de
desarrollo cognitivo se
limita a la adquisición de nuevas
respuestas para situaciones
específicas o a la
adquisición de nuevas estructuras
para determinadas operaciones
mentales
especificas.
En el caso del aula de clases Piaget
considera que los factores
motivacionales de la
situación del desarrollo cognitivo
son inherentes al estudiante y no
son, por lo tanto,
manipulables directamente por el
profesor. La motivación del
estudiante se deriva de la
existencia de un desequilibrio
conceptual y de la necesidad del
estudiante de
restablecer su equilibrio. La
enseñanza debe ser planeada para
permitir que el
estudiante manipule los objetos de
su ambiente, transformándolos,
encontrándoles
sentido, disociándolos,
introduciéndoles variaciones en sus
diversos aspectos, hasta
estar en condiciones de hacer
inferencias lógicas y desarrollar
nuevos esquemas y
nuevas estructuras mentales.
El desarrollo cognitivo, en resumen,
ocurre a partir de la
reestructuración de las
estructuras cognitivas internas del
aprendiz, de sus esquemas y
estructuras mentales,
de tal forma que al final de un
proceso de aprendizaje deben
aparecer nuevos
esquemas y estructuras como una
nueva forma de equilibrio.
4.3.2 Robert Gagne. Este
psicólogo norteamericano publicó
muchos artículos y
libros relacionados con el área del
aprendizaje.
La posición de Gagné se basa en un
modelo de procesamiento de
información, el cual
deriva de la posición semicognitiva
de la línea tolmaniana, expresada a
través de Bush
y Mosteller. Esta teoría se
destaca por su línea
ecléctica, además ha sido
considerada
como la única verdaderamente
sistemática (Kopstein, 1966). En
esta teoría encontramos
una fusión entre conductismo y
cognoscitivismo. También se puede
notar un intento por
unir conceptos piagetianos y del
aprendizaje social de Bandura.
Finalmente la suma de
estas ideas hace que su teoría
podamos denominarla como "ecléctica"
Gagné plantea la existencia de una
sola memoria, en la cual las de
corto y largo
alcance
sean
quizás
parte
de
un
continuo
llamado
"memoria".
Una información puede ser
recuperada, sólo si ha sido
registrada. Esta recuperación
ocurrirá a raíz de un estímulo
externo, algún elemento que haga
necesaria la
recuperación de la información, la
cual pasará al generador de
respuestas. Este
generador transformará la
información en acción; es decir, una
manifestación en forma
de conducta.
82
Existen también en este modelo,
procesos de control: control
ejecutivo y
expectativas. Éstas forman parte de
la motivación, sea ésta extrínseca o
intrínseca. La
motivación prepara al sujeto para
codificar o decodificar la
información. La manera en
cómo será codificada la información
está determinada por el control
ejecutivo, así cómo
también
el
proceso
de
recuperación.
Para Gagné, los elementos
constituyentes de los mecanismos
internos de aprendizaje, son
etapas en el acto de aprender,
y son las siguientes:
- Fase de motivación (expectativas)
- Fase de aprehensión (atención
perceptiva selectiva)
- Fase de adquisición (codificación
almacenaje)
- Fase de retención (acumulación en
la memoria)
- Fase de recuperación
(recuperación)
- Fase de generalización
(transferencia)
- Fase de desempeño (generación de
respuestas)
- Fase de retroalimentación
(reforzamiento).
Gagné nos señala 5 variedades
de capacidades que pueden ser
aprendidas:
·
Destrezas motoras. Estas
capacidades son muy importantes en
ciertas áreas del
aprendizaje, en las cuales se
requiere uniformidad y regularidad
en las respuestas
Información verbal. La cual
nos invade desde que nacemos; además
debemos
demostrar una conducta después que
recibimos esta información (hacer
oraciones,
frases, etc.). Su recuperación es
facilitada generalmente por
sugerencias externas. Lo
más destacable del aprendizaje de
esta información es que posee un
amplio contexto
significativo, mediante lo cual la
podemos asociar a información ya
existente.
Destrezas intelectuales.
Comienza al adquirir
discriminaciones y cadenas simples,
hasta
llegar a conceptos y reglas. Podemos
hacer cosas con los símbolos y
comenzar a
entender qué hacer con la
información. En este aprendizaje
necesitamos combinar
destreza intelectual e información
verbal previamente aprendida.
Actitudes. Estas son las
capacidades que influyen sobre las
acciones individuales de
las personas. Es difícil enseñar
actitudes, y la mayoría de ellas
debe ser adquirida y
reforzada en la escuela. Es
necesario estudiar las actitudes
negativas y las positivas,
campo que fue llamado por Bloom como
"dominio afectivo". Es aquí,
donde Gagné nos
muestra su postura ecléctica, ya que
define las actitudes como un "estado
interno",
pero medible sólo a través de la
conducta manifiesta.
Estrategias cognoscitivas.
Son destrezas de organización
interna, que rigen el
comportamiento del individuo con
relación a su atención, lectura,
memoria,
pensamiento, etc. Las estrategias
cognoscitivas no están cargadas de
contenido, ya
que la información que uno aprende
es el contenido. Las estrategias
intelectuales y su
83
dominio nos ayudarán a hacer algo
con este contenido. En las últimas
dos décadas, ha
habido un gran énfasis en las
estrategias cognoscitivas, en lo que
a investigaciones se
refiere. Se hablaba de hábitos de
estudio y "aprender a aprender",
pero estos
conceptos no eran muy bien
entendidos. La idea de Gagné,
de que las destrezas
cognoscitivas son las destrezas de
manejo que una persona va
adquiriendo a lo largo
de los años, para regir su proceso
propio de aprendizaje, atención, y
pensamiento, da
un paso muy importante para entender
el metaaprendizaje. Esta idea nos
plantea la
existencia de aprendizaje de
contenidos y de procesos.
Uno de los primeros elementos
importantes de las condiciones de
aprendizaje, es
establecer las respuestas que se
esperan del aprendiz y esto se hace
a través de la
formulación de objetivos. Cuando ya
se han fijado los objetivos, nos
preocupamos de
las condiciones de aprendizaje. Las
ocho fases, tratadas en la primera
parte del
informe, constituyen el aspecto más
relevante incluyendo, además,
sugerencias que
deben
ser
enfatizadas.
Por ejemplo, dentro del dominio de
información verbal se destacan
aprehensión y
adquisición dentro de contextos
significativos. Debemos enfatizar
entonces, en los
"organizadores previos" de la
codificación de nombres y etiquetas,
y del uso de
imágenes
para
esta
codificación.
Gagné analiza los cinco
dominios y presenta las condiciones
pertinentes para cada
uno de ellos; podemos decir también,
toda esta situación esta muy ligada
a las cinco
capacidades que pueden ser
aprendidas y que ya mencionamos.
A continuación presentamos un cuadro
en donde se resumen los eventos
externos más
importantes con relación a las
etapas del aprendizaje. Un Análisis
y diseño de situaciones de
enseñanza-aprendizaje:
Etapa del aprendizaje
Proceso
Eventos
Motivación
Expectativa
-Comunicación del objetivo
por realizar
-Confirmación previa de la
expectativa a través de una
experiencia exitosa
Comprensión
Atención; percepción
-Modificación de la
selectiva
estimulación para atraer la
atención
-Aprendizaje previo de
percepción
-Indicaciones diferenciadas
adicionales para la
percepción
Adquisición
Cifrado, acceso a la
-Proyectos sugeridos para
acumulación
el cifrado
Retención
Almacenar
Desconocidos
Recordar
Recuperación
-Proyectos sugeridos para
la recuperación
84
-Indicaciones para la
recuperación
Generalización
Transferencia
Variedad de contextos para
las indicaciones dirigidas a
recuperar.
Actuación
Respuesta
Casos de actuación
(ejemplos)
Retroalimentación
Fortalecimiento
Retroalimentación
informativa
que
permite
constatar o comparar con
un modelo
Fig 2 Relación de eventos
externos con las etapas del
aprendizaje, según Gagné
4.3.3 Ausubel. Para él,
aprender es sinónimo de comprender e
implica una visión
del aprendizaje basada en los
procesos internos del alumno y no
solo en sus
respuestas externas. Con la
intención de promover la asimilación
de los saberes, el
profesor utilizará organizadores
previos que favorezcan la creación
de relaciones
adecuadas entre los saberes previos
y los nuevos. Los organizadores
tienen la
finalidad de facilitar la enseñanza
receptivo significativa, con lo
cual, sería posible
considerar que la exposición
organizada de los contenidos,
propicia una mejor
comprensión.
En síntesis, la teoría del
aprendizaje significativo supone
poner de relieve el proceso
de construcción de significados como
elemento central de la enseñanza.
Entre las condiciones que deben
darse para que se produzca el
aprendizaje
significativo, debe destacarse:
1. Significatividad lógica: se
refiere a la estructura interna del
contenido.
2. Significatividad psicológica: se
refiere a que pueden establecerse
relaciones no
arbitrarias entre los conocimientos
previos y los nuevos. Es relativo al
individuo
que aprende y depende de sus
representaciones anteriores.
3. Motivación: Debe existir además
una disposición subjetiva para el
aprendizaje
en el estudiante. Existen tres tipos
de necesidades: poder, afiliación y
logro. La
intensidad de cada una de ellas,
varía de acuerdo a las personas y
genera
diversos estados motivacionales que
deben ser tenidos en cuenta.
Como afirmó Piaget, el aprendizaje
está condicionado por el nivel de
desarrollo
cognitivo del alumno, pero a su vez,
como observó Vigotsky, el
aprendizaje es a su vez,
un motor del desarrollo cognitivo.
Por otra parte, muchas
categorizaciones se basan
sobre contenidos escolares,
consecuentemente, resulta difícil
separar desarrollo
cognitivo de aprendizaje escolar.
Pero el punto central es que el
aprendizaje es un
proceso constructivo interno y en
este sentido debería plantearse como
un conjunto de
acciones dirigidas a favorecer tal
proceso. Y es en esta línea que se
han investigado
las implicancias pedagógicas de los
saberes perevios.
85
Se ha llamado concepciones
intuitivas (misconceptions), a las
teorías espontáneas
de los fenómenos que difieren de las
explicaciones científicas. Estas
concepciones,
suelen ser muy resistentes a la
instrucción (e incuso operar como
verdaderos
"obstáculos", de manera tal que
ambas formas de conocimiento
coexisten en una
suerte de dualidad cognitiva.. Esto
se debe en parte a que las
misconceptions pueden
ser útiles en al vida cotidiana. Y
por otra parte, a menudo no se
propicia desde la
enseñanza un vínculo entre éste
conocimiento intuitivo y el
conocimiento escolar
científico.
Desde un enfoque constructivista, la
estrategia que se ha desarrollado es
la de
generar un conflicto en el alumno
entre su teoría intuitiva y la
explicación científica a fin
de favorecer una reorganización
conceptual, la cual no será simple
ni inmediata. Otra
implicación importante de la teoría
de Ausubel es que ha resuelto la
aparente
incompatibilidad entre la enseñanza
expositiva y la enseñanza por
descubrimiento,
porque ambas pueden favorecer una
actitud participativa por parte del
alumno, si
cumplen con el requisito de activar
saberes previos y motivar la
asimilación
significativa.
Ausubel distingue entre:
Significatividad lógica: es
el inherente a un determinado
material de enseñanza y se
debe a sus características
intrínsecas. Y lo encontramos cuando
los contenidos pueden
relacionarse de manera substancial
(no arbitraria) con las ideas
correspondientes a la
capacidad humana de aprendizaje y a
un contexto cultural particular
(aquel que
produce el aprendizaje).
Significatividad psicológica:
es relativo al individuo que aprende
y depende de sus
representaciones anteriores.
Asimismo señala que es posible al
planificar secuencias, garantizar la
significatividad lógica, pero no la
psicológica, porque ésta depende de
la interactividad
en el aula y es específica de cada
individuo.
Condiciones que debe tener un
contenido para ser lógicamente
significativo:
Definiciones y lenguaje:
- Precisión y consistencia (ausencia
de ambigüedad)
- Definiciones de nuevos términos
antes de ser utilizados
- Preferencia de lenguaje simple al
técnico en tanto sea compatible con
la
presentación de definiciones
precisas.
Datos empíricos y analogías:
- Justificación de su uso desde el
punto de vista evolutivo
- Cuando son útiles para adquirir
nuevos significados
- Cuando son útiles para aclarar
significados pre-existentes
86
Enfoque crítico:
- Estimulación del análisis y la
reflexión
- Estimulación de la formulación
autónoma (vocabulario, conceptos,
estructura
conceptual).
Epistemología:
- Consideración de los supuestos
epistemológicos característicos de
cada
disciplina (problemas generales de
causalidad, categorización,
investigación y
mediación).
- Consideración de la estrategia
distintiva de aprendizaje que se
corresponde
con sus contenidos p
Coll propone abordar la
secuenciación de contenidos
estableciendo jerarquías, lo que
sería compatible con una
interpretación constructivista de la
enseñanza y el articulares
aprendizaje escolar, ya que tiene en
cuenta simultáneamente la estructura
interna de
los contenidos y de los procesos
psicológicos de los alumnos. Pero
resulta
inconveniente cuando la
secuenciación se centra
excesivamente en los componentes
conceptuales: es necesario dar lugar
a otros criterios que apliquen todos
los principios
del aprendizaje significativo.
La consideración de la fuente
disciplinar resulta de gran
importancia para la selección,
organización y secuenciación de los
contenidos, ya que permite realizar
generalizaciones que permitan
comprender los objetos de estudio
desde enfoques más
amplios. También deben considerarse
los dos tipos de estructuras pueden
distinguirse
en las disciplinas: la estructura
sustancial (determinada por la
preguntas centrales
abordadas por la asignatura) y la
estructura sintáctica (criterios
metodológicos no a la
metodología en sí misma).
Dado que la estructura lógica puede
ser difícil de comprender en algunos
casos, los
contenidos deben enseñarse de manera
progresiva y teniendo en cuenta las
características de los estudiantes.
No obstante, debe tenerse en cuenta
que no existe
una única forma de organizar
lógicamente los contenidos, porque
en parte, esto
depende del enfoque global de
referencia y sus propósitos, por lo
tanto, no resultaría
conveniente extrapolar
organizaciones de conocimiento
disciplinar de un contexto a
otro.
La fuente disciplinar no debería ser
el criterio exclusivo para
seleccionar, organizar y
secuenciar los contenidos. Aspectos
como la psicología, la sociología y
la didáctica son
parte del modelo de aprendizaje
significativo y debería ser tenidos
igualmente en
cuenta. Del mismo modo, los
contenidos educativos no deberían
limitarse a los
contenidos disciplinares.
Por otra parte, dado que la
selección de contenidos
disciplinares y su organización
implica componentes valorativos e
ideológicos, es importante que éstos
sean
explicados.
87
Finalmente, el planteamiento de un
currículo globalizado y articulado
de la
enseñanza, favorece que se generen
las relaciones complejas,
integrándolas al
aprendizaje significativo.
Representaciones
Adquisición de vocabulario
-Previo a la formación de
conceptos
-Posterior a la formación de
conceptos
Conceptos
Formación (a partir de los
-Posterior a la formación de
objetos).
conceptos
-Comprobación
de
hipótesis
Proposiciones
Adquisición (a partir de los
-Diferenciación progresiva
conceptos pre-existentes
(concepto subordinado)
-Integración
jerárquica
(concepto subordinado)
-Combinación
(concepto
del mismo nivel jerárquico)
Fig 3 Aprendizajes
significativos, según Ausubel
Entre los aprendizajes podemos
mencionar:
I Aprendizaje Subordinado
A Inclusión derivativa
B Inclusión correlativa
II Aprendizaje Supraordinario
III Aprendizaje Combinatorio
I Aprendizaje Subordinado
A Inclusión derivativa: no se
cambian los atributos del primer
concepto que
presentamos, pero se reconocen otros
ejemplos que derivan del primero,
como
relevantes.
B Inclusión correlativa: la nueva
información se relaciona a la
información ya
establecida, pero puede ser o una
modificación, o una imitación de
ésta. Por lo tanto,
los atributos que ya teníamos,
pueden ser extendidos o modificados
con la nueva
información que estamos incluyendo y
que se correlaciona.
II Aprendizaje Supraordinario
Las ideas se reconocen como ejemplos
más específicos de la nueva idea.
ËËsta la
podemos definir
III Aprendizaje Combinatorio
La nueva idea es vista en relación
con otras ideas preexistentes, pero
ésta no es ni
más inclusiva ni más especifica que
estas. Se considera que esta nueva
idea tiene
algunos atributos de criterio
comunes a las ideas pre-existentes.
88
4.3.3.1 Algunas ideas de
aplicación y comprensión en la
teoría de Ausubel
- La estructura Cognitiva, se
refiera a cómo cada hombre
estructura de forma particular
su conocimiento, cada estructura
mental es diferente.
- Una de las formas en que el
aprendizaje por descubrimiento se
puede llevar a cabo
es cuando se busca que las
actividades le proporcionen un
significado al alumno, que
le dé una verdadera aplicación en su
vida o alguna situación nueva.
- Cuando se asiste a una conferencia
de "Implantes Cocleares", por la
misma
naturaleza del evento, los
asistentes realizan un aprendizaje
de tipo "memorístico".
- Cuando un alumno que realiza
estudios sobre percepción auditiva,
y los aplica
creando un currículo nuevo y
detallado de su propia inspiración
se dice que esta
teniendo un aprendizaje
significativo.
- Cuando un alumno solamente
memoriza la información y el
ejercicio específico de
percepción auditiva del lenguaje que
le proporciona el terapeuta, está
llevando a cabo
la segunda etapa de adquisici n de
conocimiento llamada "Recepci n"
- Dentro de la clase de Acústica del
Habla, se les pide a los alumnos que
busquen
diferentes palabras y oraciones,
para que posteriormente, elaboren
una clasificación de
los primeros y segundos formantes
del habla, basada en parámetros
establecidos por
ellos mismos. Estaríamos entonces
fomentando un aprendizaje por
"Descubrimiento".
- Cuando el maestro al inicio del
curso de Terapia Auditiva-Verbal,
toma en cuenta los
conocimientos previos de la
rehabilitación auditiva de los
alumnos, para relacionarlos
con los nuevos conocimientos, se
dice que está realizando "El
Anclaje".
- Cuando al final del Curso de
Terapia Auditiva-Verbal, uno de los
participantes elabora
un nuevo sistema o propuesta para
los padres, para que transfieran las
estrategias y
técnicas vistas dentro de las
sesiones de terapia de sus hijos, en
actividades diarias del
hogar, se conjugan el aprendizaje
significativo y por descubrimiento.
89
Capítulo 5
5
Desarrollo del protocolo
5.1 Objetivos
5.1.1 Objetivos generales
- Desarrollar un programa para
profesionales en el campo de la
audición y el lenguaje
de Terapia Auditiva-Verbal, que les
permita y facilite la aplicación de
conocimientos,
técnicas y estrategias en niños
hipoacúsicos o sordos con implante
coclear.
-Optimizar al máximo el uso del
implante coclear para desarrollar la
percepción auditiva
y el lenguaje expresivo oral en los
niños con implante coclear.
5.1.2 Objetivos específicos
- Conocer la situación escolar de
trescientos niños entre los 7 y 12
años de diez países
de América Latina que usan un
implante coclear.
- Conocer la situación de sus
gobiernos con relación a la
discapacidad auditiva.
- Calificar los niveles de lectura y
escritura de nuestra muestra.
- Conocer sus niveles de comprensión
y expresión lingüística, así como la
metodología
de rehabilitación a la que han
asistido.
- Identificar si cuentan con el
apoyo real de inclusión, y no sólo
de integración, de la
escuela de normoyentes primaria a la
que asisten.
- Proveer al niño sordo con la
máxima detección del espectro del
habla, de tal manera
que tenga la oportunidad de
desarrollar lenguaje de una manera
natural a través de la
audición, ya que ésta, en vez de ser
modalidad pasiva que recibe
información, puede
ser el agente activo del desarrollo
cognitivo
- Aprovechar y beneficiar al sordo
de los "periodos críticos" neurol
gicos para que su
aprendizaje y desarrollo del
lenguaje se den de manera adecuada y
lo mas
tempranamente posible.
- Evitar la falta de acceso auditivo
durante los años críticos del
aprendizaje del
lenguaje, ya que entonces, la
habilidad para utilizar de manera
significativa el "input"
auditivo se deterioraría debido a
factores fisiológicos (deterioro
retrógrado de las vías
auditivas) y psicosociales
(atención, práctica, aprendizaje).
- Utilizar la información actual
sobre el desarrollo normal del
lenguaje que es lo que
actualmente proporciona el marco y
la justificación para la estructura
de la práctica
Auditiva-Verbal; ya que los
bebés/pre-escolares/escolares
aprenden el lenguaje más
eficientemente a través de
interacciones significativas en
ambientes con padres o
tutores que brindan apoyo continua y
consistentemente.
- Comprobar que mientras el lenguaje
se desarrolla a través de la
información que se
recibe auditivamente, las
habilidades de lectura también
pueden irse desarrollando.
- Evitar que los padres que están en
programas de Terapia Auditiva-Verbal
tengan que
aprender lenguaje de señas o la
palabra complementada (cued speech).
Mas del 90%
90
de los padres que tienen
hijos con problemas de audición son
oyentes, por otro lado,
los estudios muestran que por encima
del 90% de los padres oyentes no
aprenden el
lenguaje de señas más allá de un
nivel de competencia básica de
pre-escolar.
- Propiciar a través de la práctica
Auditiva-Verbal la interacción de
padres y tutores con
el niño a través del lenguaje
hablado, y que creen un ambiente
auditivo, que le ayude al
niño a aprender.
5.2 Justificación
Hace muchos años que al sordo se le
consideraba un discapacitado incapaz
de
desarrollar una serie de
habilidades. Por lo mismo, la
legislación era diferente para
ellos; se les denominaba "deaf and
dumb" sordo y torpe- pues se
consideraba que su
desarrollo intelectual estaba
comprometido, ya que el desarrollo
del pensamiento lógico
y abstracto, la lectura y escritura
están en relación directa al
desarrollo del lenguaje
oral.
Más tarde se comprobó que la sordera
no implicaba ningún trastorno
intelectual. De
ahí el surgimiento de diferentes
filosofías y metodologías para su
(re)habilitación.
Fundamentalmente dos grandes
corrientes son las que han
predominado hasta el día
de hoy: la lengua de señas y el
desarrollo del lenguaje oral. De
cada uno de éstos se
desprenden diferentes filosofías.
La lengua de señas tuvo gran éxito y
desarrollo, en gran parte porque no
se contaba
con otras herramientas. No se tenían
los elementos necesarios para
realizar la
identificación temprana de los
problemas auditivos y el desarrollo
de la tecnología con
relación a las prótesis era muy
pobre. Hasta el día de hoy hay
quienes defienden la
lengua de señas y la promueven como
única opción viable para desarrollar
una manera
de comunicación en el sordo. En
todas sus defensas y argumentos, muy
pocos
mencionan que está comprobado que el
75% de los sordos que llegan a
terminar los
estudios (que no todos) de
"high-school" o preparatoria en
Estados Unidos, cuentan
con un nivel de 3º.- 4º. año de
primaria de comprensión lectora, por
lo que no tienen
acceso a niveles superiores de
educación. Esta situación ni
siquiera se da en nuestro
país, ya que muy pocos sordos que
utilizan la lengua de señas acceden
a estudios
medios, debido a que no hay
secundarias con lengua de señas. Se
ha comprobado que
la mayoría que termina el nivel
primario saben copiar y pronunciar
las grafías, pero en
realidad, son analfabetas, al no ser
capaces de comprender ni lo que
copian, ni lo que
pronuncian. La mayoría termina
haciendo trabajos con míseros
salarios o siendo objeto
de muchos abusos. Por otro lado, se
podrán comunicar entre ellos, pero
no con la
mayoría de la sociedad, por lo que
no tendrán una verdadera inclusión e
integración
social, considerándose siempre como
una minoría. Esto propicia solo la
relación con la
comunidad silente, que se casen
entre ellos y que el porcentaje de
procrear hijos
sordos sea muy alto, evitando así la
prevención primaria de los problemas
auditivos.
Tampoco se menciona que ellos no se
consideran "discapacitados",
argumentando
que la sordera es una situación
natural de la que están orgullosos,
pero que sin
embargo, es la comunidad que percibe
la mayor cantidad económica,
precisamente
bajo el rubro de discapacidad; es
decir que bajo esas circunstancias
no les importa que
se les ubique como tal. Esto mismo
sucede con la comunidad silente en
nuestro país y
con sus líderes, así como con
aquellos que propician su lengua de
señas, que por lo
91
general obtienen sumas cuantiosas a
través de las autoridades de nuestro
país,
quienes desconocen que hoy en día y
en determinadas circunstancias el
sordo puede
aprender a escuchar y a hablar.
Hoy en día, se cuenta con leyes que
propician la prevención primaria de
los
problemas auditivos; evitando la
aparición y surgimiento de la
patología, así como la
identificaci n ,,temprana de los
problemas auditivos. Todo esto
propicia que antes de
que el niño sordo cumpla el año de
edad, pueda comenzar con un trabajo
rehabilitatorio
que involucra a los padres y demás
miembros de la familia. Hoy podemos
ver sordos
que hablan como sus pares y que
están incluidos en la escuela,
obteniendo excelentes
niveles de aprendizaje y cognición,
desarrollando estudios superiores y
obteniendo
altos niveles de desarrollo laboral.
Para lograr esto, se requiere además
de muy buena (re)habilitación por
parte de los
profesionales que trabajan en este
campo. Desafortunadamente, hoy en
día todavía
nos encontramos con muchos sordos
que han sido identificados y
diagnosticados
tempranamente; que cuentan con un
implante coclear y que después de
dos o tres
años de uso, aún no han desarrollado
lenguaje oral. En gran parte hemos
comprobado
cuando damos conferencias y cursos,
que esto se debe a la falta de
preparación del
personal que imparte la terapia.
Pretenden seguir trabajando como
cuando los
implantes cocleares no existían.
Siguen propiciando la lectura
labio-facial y en realidad,
no desarrollan la percepción
auditiva y el aprendizaje del habla
y lenguaje. Desconocen
aspectos de la acústica del habla,
del desarrollo auditivo y las
estrategias y
herramientas a utilizar para
potenciar el uso del implante
coclear. A pesar de existir
licenciaturas específicas en el área
de audición y lenguaje, ninguna de
éstas tiene una
formación sistematizada,
contemporánea y actual en el
desarrollo de la percepción
auditiva y el lenguaje oral a través
de la Terapia Auditiva-Verbal.
Existe una muy
importante falta de formación en
esta área de los profesionales que
trabajan con niños
sordos implantados, de ahí que en
muchas ocasiones, el desarrollo no
sea como ya se
mencionó, el esperado, y
desafortunadamente en otras, la
cirugía se considere un
fracaso. El implante coclear por sí
solo, no desarrolla el habla y el
lenguaje sin un
adecuado trabajo que dirija a los
niños y los padres, propiciando un
ambiente auditivo.
Para comprobar esta situación se
hará un estudio de diferentes
niveles que nos den
indicadores de cómo ha sido el
desarrollo de una pequeña muestra de
niños sordos
que tienen y utilizan implante
coclear.
5.3 Material y método
Para poder analizar y comprobar la
situación antes mencionada,
decidimos realzar
un estudio descriptivo que nos
permita especificar determinados
niveles, aspectos y
características de un grupo de niños
que estén implantados que asistan a
escuela
primaria y que tengan entre 7 y 12
años de edad. Para esta
investigación cuantitativa,
nos decidimos por la definición de
alcance descriptiva por haberse
demostrado ya por
los estudiosos y en la literatura,
su utilidad en mostrar con precisión
las variables que
deseamos analizar.
92
La primera cirugía en México de
implante coclear con las
características similares a
los de hoy en día; es decir, un
implante multi canal o con varios
electrodos, fue
realizada en 1986 por el Dr. Jorge
Corvera Bernardelli en el Hospital
GEA González.
No fue sino hasta 1991 que la FDA
(Food and Drug Adminstration) en
Estados Unidos,
aprobó la cirugía de implantes
cocleares en niños de 24 meses de
edad. En 1996 se
reduce la edad a 18 y en 1999 a 12
meses, que es la edad mínima de
implantación. En
América Latina se han seguido los
mismos parámetros en la cirugía de
niños, a pesar
de que en nuestros países no hay una
regulación específica a este
respecto y a pesar
de que en Europa, Asia, Australia y
Canadá, se realizan desde los 6
meses de edad.
En América Latina existen un total
de 62 centros de implante coclear.
Desde luego,
hay países que tienen varios y
otros, como: Nicaragua, Honduras, El
Salvador, las tres
Guyanas y todos los países del
Caribe -a excepción de Puerto Rico,
República
Dominicana, Jamaica y Cuba- no
cuentan con centros de implante.
Cabe mencionar
que aunque Cuba y Jamaica cuentan
con centros, sólo han puesto 10 y 2
respectivamente. Desde luego, esto
seguramente se debe al alto costo
del
procedimiento: el implante cuesta
entre $20, 000.00 y $35,000.00
dólares, sin contar
los gastos de estudios,
hospitalización, honorarios médicos
y seguimiento audiológico.
Además de los costos, desde luego,
de (re)habilitación.
En México hay un total aproximado de
1100 implantados incluyendo niños y
adultos, por lo que no contamos con
una muestra importante de población
infantil
implantada. Con base en esto y con
la idea además, de tener una visión
en un
contexto latinoamericano, decidimos
hacer el estudio en diferentes
centros de implante
de nuestro continente.
Diseñamos uno de los instrumentos
más utilizados para la recolección
de datos, que
es un cuestionario de 17 preguntas
cerradas con varias opciones de
respuestas.
Decidimos realizarlo de esa manera,
por ser más fáciles de codificar y
de analizar,
además de requerir menos esfuerzo y
tiempo por parte de los encuestados.
Por otra
parte es lo recomendable, como en
nuestro caso, ya que éstos no serán
aplicados y
realizados directamente por
nosotros, sino que serán mandados
por mensajería y
aplicados por diferentes personas.
Las preguntas generales demográficas
las colocamos al inicio, ya que
ninguna de
las preguntas del cuestionario hacen
que el participante se sienta
comprometido en
ningún sentido. Por otro lado,
ninguna de éstas puede hacer que los
encuestados se
sientan amenazados o enjuiciados.
El cuestionario se aplicó
primeramente a veinte padres de
familia para validar las
preguntas de nuestro cuestionario
final y con esto modificamos algunas
preguntas para
que:
- fueran claras precisas y
comprensibles para todos los sujetos
que queríamos
encuestar.
- fueran lo más breves posibles, sin
sacrificar la claridad de lo que
queríamos
investigar.
- cada una se refiriera a un solo
aspecto.
93
- ninguna indujera a la respuesta o
fuera tendenciosa.
- negaran el asunto que estábamos
interrogando.
Las variables generales que
queríamos conocer para el análisis
de nuestro estudio
eran las siguientes:
- Edad
- Tiempo de implantación
- País y ciudad
- Centro de implantes al que asiste
- Marca y modelo de implante
- Año escolar
- Si la escuela es de normoyentes o
para niños sordos
Las variables específicas eran:
- Modalidad de (re)habilitación o
terapia recibida por el niño
implantado.
- Modalidad de comunicación actual.
- Tipo de escuela a la que
actualmente asiste
- Servicios recibidos independientes
de la escuela
- Modalidad de los servicios
recibidos en la escuela
- Facilidades para recibir apoyo
adicional para recibir estos
servicios.
- Actitud de los padres ante la
escolarización actual de sus hijos.
- Habilidades auditivas y de
expresión oral del niño
- Nivel de lectura.
- Nivel de conocimientos de los
profesores de la escuela sobre el
problema del
niño(a) y sobre los Implantes
cocleares
- Relación entre los maestros de la
escuela y los especialistas del
centro de
implantes.
- Nivel socio-económico familiar
- Nivel máximo de estudios de los
padres
- Si utilizan además del implante
coclear un sistema de frecuencia
modulada.
- Actitud de la profesora de la
escuela ante la presencia de un niño
con problemas
de audición en su salón de clases.
- Si existen o no servicios
educativos en su país a favor del
sordo.
- Si existen o no leyes para la
educación del sordo en su país.
Una vez que se tuvieron listos los
cuestionarios y antes de mandarlos,
nos pusimos
en contacto con los directores de
los treinta centros de implante
coclear a los que se
mandarían a través de una llamada
telefónica. Quisimos comenzar
nuestro contacto a
través de este medio, para de esta
manera comprometer un poco más la
participación
del centro. A grandes rasgos les
explicamos que recibirían diez
cuestionarios para que
se aplicaran a diez familias que
tuvieran hijos implantados entre los
7 y 12 años que
asistieran a una escuela primaria.
Informamos los principales objetivos
y finalidad de
nuestro estudio, y que
independientemente que todo volvería
a estar perfectamente
claro, explicado y delimitado en el
paquete que les mandaríamos, les
agradecíamos su
pronta respuesta. Asimismo, que
recibirían un sobre y guía de
mensajería con todos los
94
datos necesarios y número de
cuenta, para facilitarles la
devolución de los mismos sin
que esto afectara su economía.
A cada centro se le mandaron diez
cuestionarios. Con base en nuestra
experiencia,
estos centros realizan como mínimo
un promedio de veinte sesiones de
seguimiento de
pacientes implantados al día. Esto
nos da un parámetro para concluir
que el llenado de
10 cuestionarios en casi un mes será
una labor relativamente sencilla.
En cada paquete incluimos:
-Una carta en la que se dan los
saludos de introducción y
explicación de lo que
estamos solicitando. Ésta contiene
la justificación y objetivos del
estudio y las
instrucciones claras, iniciales y
sencillas de cómo aplicar los
cuestionarios.
Se les hizo asimismo saber que su
centro fue uno de los treinta
seleccionados, de
los sesenta existentes, debido al
prestigio, seriedad y número de
implantados con los
que cuentan. También se realza la
gran importancia de su participación
específica
como centro. Solicitamos que el
cuestionario fuera aplicado
únicamente a familias con
hijos implantados, que tuvieran
entre 7 y 12 años de edad, que
asistieran a una escuela
primaria y que utilizaran el
procesador del implante de manera
constante. El
cuestionario debería de ser aplicado
a través de entrevista personal por
el audiólogo o
la terapeuta de rehabilitación, pues
conocen el tema a profundidad, y
saben de lo que
cada una de las preguntas trata. Por
otro lado, si en algún momento no
entendieran la
pregunta, tendrían toda la capacidad
para explicarla. Los cuestionarios
podían ser
respondidos indistintamente por la
madre o el padre, o bien, por ambos.
Se les hizo
saber asimismo, la fecha límite para
mandarlos.
- Una carta en la que se describe su
consentimiento, con un espacio para
que la
firmaran, identificando el nombre de
la persona que aplicó los
cuestionarios. También
se les menciona que esta carta
deberá de ser regresada junto con
los cuestionarios.
-Una carta de confidencialidad del
manejo de la información individual
firmada por
nosotros.
- Quince cuestionarios para que
tuvieran extras en caso de
equivocarse.
- Un sobre de Federal Express nuevo
- Una guía llenada con nuestros
datos y número de cuenta para que el
cobro se
realizara directamente a nosotros.
- El teléfono de Federal Express de
su país al que deben de llamar para
que una
camioneta pase a recoger el sobre
con los cuestionarios, una vez que
estén listos.
Centros participantes:
Argentina
1.- Centro de Implantes Cocleares
Dr. Vicente Diamante. Buenos Aires.
2.- Centro de Implantes Cocleares y
Rehabilitación. Córdoba.
3.- Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas. Buenos Aires
4.- Hospital Inglés. Rosario.
5.- Hospital Italiano. Buenos Aires.
6.- Hospital Garraham. Buenos Aires
95
Brasil
1.- Centrinho. Bauru
2.- Hospital das Clínicas da FMUSP.
São Paulo
3.- Hospital Samaritano. São Paulo
4.- Clinica Iguaçu. Curitiba
5.- Hospital do Coração de Natal.
Natal.
Chile
1.-Clínica las Condes. Santiago.
2- Hospital Naval Almirante Nef.
Viña del Mar.
Colombia
1.- Programa de Implante Coclear
Fundación Santa Fe. Bogotá.
2.- Clínica Rivas. Bogotá
3.- Seguro Social. Bogotá.
4.- Hospital Samaritano. Medellín
5.- Hospital San Rafael. Cali
Costa Rica
1.- Hospital México. San José.
Ecuador
1.- Hospital Metropolitano. Quito.
Guatemala
1.- CEPAL. Guatemala
México
1.- Clínica Lomas Altas. D.F.
2.- Hospital General de México. D.F.
3.- Hospital Infantil de México
Federico Gómez. D.F.
4.- Instituto Otológico. Nuevo León.
5.- Instituto José David. Chihuahua.
Perú
1.- Centro Peruano de Audición y
Lenguaje (CEPAL) Lima.
96
Venezuela
1.- Fundación Venezolana de
Otología. Caracas.
2.- Centro Médico la Trinidad.
Caracas.
3.- Instituto Diagnóstico de
Barquisimeto. Barquisimeto.
Todos los centros cuentan con equipo
multidisciplinario para llevar a
cabo el
procedimiento de implantes
cocleares; es decir: cirujano,
audiólogo, psicólogo,
terapeuta de audición y lenguaje, y
en algunos casos, trabajador social.
Cada centro
tiene un coordinador o director del
programa, que por lo general es uno
de los otorrinos
que realizan la cirugía, a excepción
de los coordinadores del Hospital
General de
México y del Hospital Infantil de
México, que son audiólogos, y los
que además dirigen
el programa.
En la mayoría de los Centros, a
excepción de:
- Centro de Implantes Cocleares Dr.
Vicente Diamante. Buenos Aires.
- Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas. Buenos Aires
- Clínica Iguaçu. Curitiba
- Hospital do Coração de Natal.
Natal.
- Programa de Implante Coclear
Fundación Santa Fe. Bogotá.
- Hospital San Rafael. Cali
- Hospital México, San José de Costa
Rica
- Clínica Lomas Altas, Ciudad de
México
- Fundación Venezolana de Otología.
Caracas,
se realiza la rehabilitación
auditiva y del lenguaje en los
mismos centros. Algunos
casos, en donde el niño vive fuera
de la ciudad de su centro, asisten
una o dos veces
por mes para plan y seguimiento
domiciliario, y cuentan con un
terapeuta en su lugar
de origen que está en contacto con
el o los rehabilitadores del centro.
Algunos niños únicamente asisten a
terapia de rehabilitación en su
centro o con la
terapeuta de su localidad, y acuden
todas las mañanas a una escuela
primaria de
normoyentes. Otros, además de
asistir a su terapia una o dos veces
por semana,
acuden a una escuela primaria de
educación especial para niños
sordos.
Ya que la rehabilitación es la
última parte de todo el
procedimiento de implantes, es
de suma importancia la relación
cercana que se establezca entre los
rehabilitadotes y
el audiólogo. Los dos son quienes
continuarán viendo al niño por
periodos más largos.
El terapeuta, una o dos veces por
semana, durante varios años. El
audiólogo, será
quien realice los mapas y ajustes
del procesador del sonido. El
procesador requerirá de
revisiones y ajustes por lo menos
una vez al año, mientras el niño o
adulto lo tengan.
La parte interna del implante está
diseñada para que dure toda la vida,
aunque desde
luego, por ser un componente
bioeléctrico, han habido algunas
ocasiones en que ha
presentado alguna falla, y entonces
es necesario explantarlo, para
colocar uno nuevo.
97
El componente externo; es decir, el
procesador del sonido, puede durar
por muchos
años, aunque por lo general se
cambian por modelos con estrategias
de
descodificación más modernas y
nuevas, que proporcionan mayores
beneficios en
cuanto a calidad y a opciones para
escuchar en diferentes medios.
Aproximadamente dos semanas después
de que fueron recibidos los
cuestionarios,
se les mandó un correo electrónico
para agradecerles el esfuerzo que
seguramente
estaban haciendo, así como para
ponernos a sus órdenes y
disposición, en caso de
que tuvieran alguna duda o pregunta
que realizar. En todos los centros
se nos informó
que todo estaba muy claro y que
estaban casi por terminar el
llenado.
Realizamos una llamada telefónica a
cada uno de los centros, diez días
antes de la
fecha límite para recibir los
cuestionarios. Esta con la finalidad
de recordarles la
proximidad de la fecha entrega, y
una vez más, agradecerles su ayuda.
Por último, cada vez que recibíamos
uno de los sobres por mensajería, se
les
mandaba una carta escrita por
nosotros, con el agradecimiento por
su participación en
este estudio.
98
Capítulo 6
6 Resultados y discusión
6.1 Resultados
Se realizó el vaciado de todos los
datos en una hoja de Excel para
proceder a su
análisis y cuantificación.
América Latina forma parte de los
países llamados y conocidos como del
tercer
mundo. Sus países tienen problemas
demográficas, económicas y sociales
similares;
sin embargo, existen diferencias en
la disponibilidad de recursos entre
los países
menos pobres o pobres en esta
región.
El área geográfica de nuestra región
es muy grande y corresponde casi al
14% del
total de la superficie de la tierra.
Desde el punto de vista demográfico,
sus 550 millones
de habitantes corresponden al 9% de
la población total del mundo.
POBLACIÓN MUNDIAL
(Millones)
7 9 3
3 0 6
3 ,6 7 8
5 5 0
7 2 8
3 0
L . A m .
E U A -C a n
A fr .
A si a
O c .
E u r .
A través de esta gráfica, podemos
comparar la población de nuestra
área de estudio
en relación a los demás continentes
y zona norte de nuestro continente.
99
Se puede calcular, de acuerdo a la
información de la Organización
Mundial de la
salud, que 12,000 niños cada año,
nacen con sordera congénita en
nuestra región. De
manera muy conservadora, calculamos
que 2,530 de estos niños serán
candidatos a
un implante coclear.
PROBLEMAS DE AUDICIÓN
Índice México L. America
Sorderas congénitas 1/1000 103,500
550,000
Sorderas adquiridas 1/1000 103.500
550,000
TOTAL 207,000 1,100,000
Adicionales por año 1,250 12,650
Min. Candidatos IC/año 250 2,530
OMS (2001)
Problemas globales: 10%
10,350,000 55,000,000
50% son niños
2/3 están en países tercer mundistas
Como podemos ver, de manera
conservadora, 1 de cada mil niños
nace con
problemas de audición y
posteriormente, también 1 de cada
mil perderá la audición por
falta y necesidad de programas de
prevención primaria en este campo de
la salud, o
por alguna enfermedad o accidente.
Por lo que actualmente en México hay
un
aproximado de 207,000 personas con
problemas de audición y en América
Latina,
1,100,000. Es decir, que cada año en
México hay 1,250 nuevos niños con
problemas
de audición. De estos, podríamos
decir que los que tienen sorderas
profundas
bilaterales y que reciben pobre
ganancia de los auxiliares
auditivos, son un total
aproximado de 250 niños. Por tal
motivo, que cada año en México se
necesitarían 250
nuevas cirugías de implante coclear.
100
De acuerdo a la Organización
mundial de la salud, el 50% de los
problemas de
audición de la población total en el
mundo es de población infantil.
Desafortunadamente, las dos terceras
partes se encuentran en países
subdesarrollados o tercer mundistas.
Recibimos 256 cuestionarios
respondidos de los 30 centros a los
que fueron
mandados. Estos centros pertenecen a
10 países de nuestra área
latinoamericana.
Respuestas de 30 centros de IC en
10
países:
Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Costa
Rica, Ecuador, Guatemala, México,
Perú y
Venezuela
Como ya se mencionó, hay países que
están más representados, pues tienen
varios
centros de implantación coclear,
como Argentina, Brasil o México.
Otros, como Ecuador
o Guatemala, que solo cuentan con el
centro que participó.
Los principales resultados de
nuestra investigación fueron los
siguientes:
101
Edad de Implantación
n = 256
11.5
12.3
8.2
15.6
%
28.7
13.1
11
0-24 meses
25-36 meses
37-48 meses
4,1 - 5,0 años
5,1 - 7,0 años
7,1 - -9.0 años
> 9.0 años
Casi el 50% menores de 5 años
-Menor: 1,8 a. ; Mayor: 15,0 a.
Casi el 50% de los niños fueron
implantados después de los cinco
años. El que recibió
el implante a la edad más corta en
nuestra muestra tenía 1año, 8 meses.
TIEMPO DESPUÉS DEL IMPLANTE
n = 256
9.8
10.6
17.2
14.7
%
12.3
19.8
15.6
0-12 m.
1-2 a.
2-3 a.
3-4 a.
4-5 a.
5-6 a.
> 6 a.
Más del 50% fueron implantados en
el periodo entre 2003 y 2006 Menos
tiempo de IC: 1 m.;
Mayor tiempo de IC: 13 a 10 m..
102
Más del 50% de los niños
fueron implantados entre los años
2003 y 2006. Esto
quiere decir que la penetración con
relación a los implantes ha
aumentado en los
últimos años, y que cada vez se
implantan más niños y adultos. De
nuestra muestra,
quien tenía menos tiempo de
implantado, tenía 1 mes con su
dispositivo, y el que más,
13 años, 10 meses.
TIPO DE IC
n = 226
120
102
100
80
60
42
28
40
24
16
10
20
4
0
N22
N24 K
N24 M
N24 CONT
N24 3G
C40+
CLARION
La mayoría de los niños usan los
implantes fabricados por Cochlear.
Esta compañía
australiana es la compañía líder a
nivel mundial, ya que es la que
comenzó a realizar
este tipo de dispositivos. Podemos
ver que incluyen los modelos:
Nucleus 22, Nucleus
24 K, Nucleus 24 M. Nucleus 24
contour y Nucleus 24 3 G.
Solo 16 niños de nuestra muestra son
usuarios del Combi 40 Plus, que es
fabricado
por la casa Med-El, que se encuentra
en Austria.
Por último, únicamente 4 niños
tienen el implante Clarion, que es
fabricado por
Advanced Bionics, la compañía
norteamericana, cuya fábrica está en
Valencia,
California.
Más adelante, analizaremos otras
razones que podrían ser causales de
que en
América Latina y en el mundo
predominen los implantes de Cochlear
Corporation.
103
TIPO DE TERAPIA/EDUCACIÓN
n = 256
67.1
70
60
50
% 40
15.6
30
10.8
6.5
20
10
0
ESC.SORD.
TAV
MANUAL
COM.TOT.
Cuando revisamos el tipo de terapia
y/o educación a la que asisten,
vemos que dos
terceras partes que sus padres
mencionan estar en Terapia
Auditiva-Verbal. El 10.8 %
acude a una escuela de educación
especial para niños sordos. Un 6.5%
han aprendido
el lenguaje manual o de señas y el
15.6% utilizan Comunicación Total;
es decir, se
supone que manejan lenguaje oral y
señas al mismo tiempo. Sin embargo,
sabemos y
lo hemos comprobado a través de
nuestra experiencia, que este tipo
de rehabilitación,
en realidad, está muy enfocada a la
lengua signada, ya que los sordos
que la
aprenden, es la que utilizan para
comunicarse, que es mucho más
sencillo y rápido su
aprendizaje.. Por otro lado, es
sumamente difícil hablar y signar a
la vez, pues son dos
códigos de comunicación
completamente diferentes. Sería el
equivalente a hablar, y al
mismo tiempo, escribir lo que se
está diciendo, pero en inglés. Por
eso, en muchos
estados de la Unión Americana,
decidieron suprimir este tipo de
rehabilitación como la
oficial, y utilizar únicamente las
señas o el lenguaje oral, pues son
habilidades que no
todos los terapeutas pudieron
desarrollar de manera adecuada.
Asimismo, la
comunidad sorda se quejó de esta
metodología, pues las señas,
utilizan las mismas
estructuras gramaticales del idioma
que se está hablando; y el lenguaje
de señas, usa
una estructura gramatical diferente
a la de las lenguas orales.
En América Latina no hay muchos
centros o gente que se suponga
maneje esta
metodología y que además lo haga
adecuadamente. De hecho, y hasta el
día de hoy
no hemos conocido a nadie de nuestra
área que lleve adecuadamente esta
104
metodología. Tal vez por eso
muy pocos niños se encuentran en
este tipo de enfoque
rehabilitatorio.
En cuanto al tipo de comunicación
que los niños utilizan para
comunicarse:
TIPO DE COMUNICACIÓN
n = 256
41.4
42.2
45
40
35
30
% 25
10.9
20
5.5
15
10
5
0
ORAL
GESTUAL
M ANUAL
AV
La mayoría de los niños se comunican
a través del lenguaje oral. Solo un
16% lo
hacen a través de gestos no
convencionales o del lenguaje
manual.
Aquellos sordos que han recibido un
implante porque sus gobiernos los
otorgan, o
bien, porque les fue donado, pero
que no han tenido acceso a una
escuela de
educación especial, utilizan gestos
no convencionales, ya que para
comunicarse con la
lengua de señas, se necesita una
instrucción, aprenderlo. No es una
lengua que se
adquiera de manera natural, a pesar
de que uno de los argumentos que
utilizan los que
la apoyan, es que es su lengua
natural. Que es el lenguaje natural
de los sordos.
Analizando el tipo de escuela a la
que asisten, encontramos lo
siguiente:
105
TIPO DE ESCUELA
n = 256
67.2
70
60
50
40
% 30
18.7
20
6.2
3.2
4.7
0
10
0 PUB.SORD.OR. PUB.MAN
PRIVSORD
PRIV MAN CT
PUB NORMAL
SOLO CASA
ORAL
Las dos terceras partes de los niños
fueron integrados e incluidos en
escuelas de
normoyentes.
El 6.2% asiste a escuela pública
para niños sordos con filosofía de
educación oral.
Un 3.2% acuden a escuela pública de
educación especial para niños sordos
con
metodología manual. El 18.7% van a
una escuela primaria privada de
normoyentes y
desde luego, el manejo es
completamente oral. Un 67.2% también
acuden a escuela
de normoyentes pero en este caso es
pública. Afortunadamente, sólo un
4.7 % de los
niños no acuden a ningún centro o
escuela y están en casa, con las
enseñanzas que
les dan sus padres. Por último,
ningún niño asiste a una escuela
privada de
Comunicación Total. Esto, como ya
mencionamos, porque no hay
profesionales
realmente capacitados en nuestra
área que manejen bien esta
metodología. Cabe
mencionar que quienes defienden esta
visión en la enseñanza del lenguaje,
argumentan que es mejor que el sordo
adquiera la lengua de señas con la
estructura
del idioma que se supone van a
desarrollar oralmente, pues esto
facilitará la
adquisición de las estructuras
gramaticales en el niño, además de
que le permite tener
acceso con mayor facilidad a la
lectura, pues de lo contrario,
tendría que aprender dos
estructuras diferentes: una para
comunicarse en la lengua de señas, y
otra para
aprender la lectura y la escritura.
Es como aprender dos idiomas
diferentes (español e
inglés), con dos estructuras
gramaticales diferentes. Sin
embargo, como ya
mencionamos, la comunidad sorda no
está de acuerdo en tener que
comunicarse a
través del lenguaje signado con la
misma estructuración que la que
usamos los
normoyentes.
106
En cuanto a si reciben y
asisten, además de a la escuela
primaria, otro tipo adicional
de servicios:
SERVICIOS ADICIONALES
n = 256
32.8
32.1
29.7
35
30
25
% 20
15
5.4
10
5
0
ARTICUL
DES LENG
PERC AUD
NINGUNO
Podemos ver que solamente una
tercera parte de los niños reciben
un apoyo extra.
El 29.7% toma terapia de
articulación. Esto, pues seguramente
muestran un desfase si
se comparan a sus compañeros y a su
edad cronológica. Lo mismo sucede
con el
32.8% que requiere de apoyo en el
desarrollo del lenguaje, que
seguramente es pobre
con relación a sus pares. Como uno
de los objetivos del implante
coclear es que el niño
tenga acceso a todas las frecuencias
acústicas del lenguaje. Tendrá que
comenzar por
aprender a escuchar, para lo que se
requiere un apoyo en desarrollo
auditivo. Con
base en eso, el 32.1% de los niños
toma una terapia de percepción
auditiva. Sólo un
5.4% no reciben ningún tipo de apoyo
extra al escolar.
Nos interesaba conocer qué tipo de
servicios recibe en su escuela
primaria. A
veces, aún cuando sea de
normoyentes, hay instituciones que
se preocupan por
contratar personal de educación
especial para que apoyen con la
parte cognitiva y con
otras habilidades necesarias para el
buen funcionamiento del niño.
107
SERVICIOS EN LA ESCUELA
n = 256
58.7
60
50
40
21.4
%30
8.8
11.1
20
10
0
TERAPIA
PROGRAMA REGULAR
T.LENG EN ESC
SERV FUERA ESC
Solamente una tercera parte recibe
buenos apoyos dentro de su escuela.
El 21.4%
cuentan con una terapeuta del
lenguaje que les da sesiones
individuales de entre 30
minutos a una hora por semana. Un
8.8% reciben otro tipo de terapia
que puede ser de
aprendizaje, cognitiva o de
percepción visual. El 58.7% asisten
a una escuela que solo
les brinda ese tipo de servicios.
Con base en lo anterior, el 11.1%
tienen necesidad de
acudir a centros o clínicas que les
den lo necesario, ya que en sus
escuelas no están
recibiendo este tipo de servicios.
Cuando les preguntamos a los padres,
que en caso de solicitar a la
escuela un
servicio de apoyo adicional, cuál es
la reacción que muestra el personal
d ela misma,
pudimos analizar lo siguiente:
El 38.3% dicen que el apoyo es
mediano o regular. A veces la
escuela muestra
interés y preocupación, pero otras
no. El 10.9% nos mencionan que en
ocasiones
reciben algún apoyo por parte de las
autoridades de la escuela. Otro
10.9% indican que
es difícil que la escuela acceda a
dar cualquier tipo de apoyo.
El 7.8% comentan que la escuela ha
demostrado falta de interés en el
problema
auditivo de su hijo y por lo mismo,
no muestran buena actitud para dar
apoyos que el
terapeuta o los padres soliciten;
por ejemplo, procurar sentar al niño
cerca del pizarrón
o de lugar que el profesor esté más
tiempo. O bien, procurar dar las
órdenes e
indicaciones importantes, así como
realizar actividades tipo las de
dictado, cerca del
niño, para que se facilite la
percepción auditiva de los estímulos
lingüísticos. Sin
108
embargo, un 32.1% sí recibe
apoyos importantes por parte de la
escuela. Lo anterior
puede verse representado en la
siguiente gráfica:
DISPONIBILIDAD DE APOYO ADICIONAL
n = 256
38.3
40
32.1
35
30
25
% 20
10.9
10.9
7.8
15
10
5
0
IMPORTANTE
MEDIO
A VECES
DIFÍCIL
FALTA DE
INTERÉS
Con relación a cuál es la actitud de
los padres ante la escuela:
109
ACTITUD DE LOS PADRES ANTE
LA ESCUELA
n = 256
46.2
50
30.4
40
30
%
13.2
10.2
20
10
0
SIGUEN LA
FALTA DE ASESORÍA
BUSCANDO OTRA
INSATISFECHOS
RECOMENDADA
ESCUELA
vemos que más del 50% se queja de la
escuela a la que asisten sus hijos
por que
han visto que la escuela no cuenta,
ni tiene algún tipo de asesoría o
ayuda que los
oriente o les indique el manejo del
niño sordo en un escuela de
normoyentes. Un
30.4% está buscando otra escuela,
pues en la que están no les
satisface sus
necesidades. El 10.2% están
totalmente insatisfechos con la
escuela a la que sus hijos
asisten para realizar sus estudios
primarios.
HABILIDADES AUDITIVAS Y DEL HABLA
n = 256
48.4
50
40
27.3
30
%
12.5
11.8
20
10
0
DE ACUERDO A
DEBAJO EDAD
MUY BAJAS-
MUY BAJAS EN
EDAD
REQ.TIEMPO
RELAC. TIEMPO
110
Uno de los resultados más
impactantes de nuestro estudio, son
los relacionados con
la gráfica anterior, con relación a
los niveles de las habilidades
auditivas y de expresión
lingüística desarrolladas por los
niños. Como puede verse, alrededor
del 90% tienen
habilidades bajas o muy bajas con
relación a su edad cronológica. El
27.3% aún
requiere tiempo para el desarrollo
de éstas, por el tiempo de
implantación; sin embargo,
un 48.4% se encuentran por debajo de
su edad y el 11.8% están muy por
debajo, aún
cuando el tiempo que tienen de
implantados, ya ameritaría mostrar
adelantos en este
tipo de habilidades. Solo el 12.5%
han alcanzado ya los niveles
correspondientes a su
edad cronológica.
En cuanto a sus niveles de lectura,
podremos, con base en la gráfica
anterior,
imaginar los resultados:
NIVEL DE LECTURA
n = 256
50
50
40
29.4
30
%
20
10.3
7.9
2.4
10
0 POR ENCIMA DE ACORDE A EDAD POR
DEBAJO MUY POBRES CASI NINGUNA
SU EDAD
EDAD
Casi un 70% de la muestra tiene
niveles de lectura por debajo de su
edad
cronológica. Casi un 8% no ha
desarrollado ninguna habilidad
lectora y el 10.3%, tiene
algunas, pro se consideran muy
pobres. Podríamos incluso,
considerar a ambos grupos
como analfabetas, pues no tienen
comprensión lectora. Escasamente
solo un 30% de
los niños tienen los niveles
adecuados a su edad. De estos, un
2.4% están incluso por
encima del promedio. Estos
resultados son preocupantes, ya que
la lectura es lo que
nos permite abrir y adentrarnos a un
mundo de conceptos y conocimientos,
además del
incremento del vocabulario y la
cultura.
111
Con respecto a los conocimientos
que han demostrado los profesores de
la escuela
de normoyentes en cuanto a los
problemas de audición y/o el
implante coclear vemos
lo siguiente:
CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESORES
DE LA
ESCUELA ACERCA DE LA SORDERA Y EL
IC
n = 256
45.7
50
35.4
40
30
15.7
% 20
3.2
10
0
BUENOS
SABE ALGO
CASI NADA
FALTA TOTAL DE
INTERËS
Podemos observar que solo alrededor
del 50% tienen los conocimientos y
las bases
esenciales de los problemas de
audición y los adelantos de la
tecnología para ellos,
incluyendo la del implante coclear.
Sin embargo, aún el 35% saben poco y
casi el 19%
no tienen los conocimientos
adecuados, incluyendo un 3% que
incluso muestran una
falta total de interés con lo temas
relacionados a la sordera.
Este último grupo podría repercutir
negativamente en cuanto al
desenvolvimiento, la
integración y el desarrollo del niño
en su ambiente escolar, necesario
como parte de su
desarrollo integral.
Un aspecto que también es relevante
para el buen funcionamiento del niño
en su
ambiente escolar, es la relación de
los profesores con el centro de
implantes. Los
resultados con relación a esto en
nuestra muestra fueron los
siguientes:
112
RELACIONES ENTRE LOS
PROFESORES Y LOS
CENTROS DE IC
n = 256
37.5
33.6
40
35
30
19.5
25
% 20
9.4
15
10
5
0
MUY CERCANAS
EFECTIVA PERO
PRACTICAMENTE
NINGUNA
ESPORÁDICA
NINGUNA
Sólo un 10% del profesorado mantiene
relaciones cercanas con el centro de
implantes. Más de la , pero más de
la mitad prácticamente ninguna o
ninguna, lo que
no permite que el personal que tiene
a su cargo niños con problemas de
audición,
entiendan, comprendan y se envuelvan
en el problema, realizando
actividades dentro
de su salón de clases, que faciliten
el aprendizaje del niño junto al
resto de sus
compañeros, o bien, reportando
anomalías muy específicas que el
centro debe conocer
para modificar aspectos relacionados
al mapa del procesador y al manejo
de la
rehabilitación.
Quisimos conocer el promedio del
nivel socioeconómico de estas
familias, lo que
podremos ver en la siguiente
gráfica. La gran mayoría, más del
70%, son
pertenecientes a un nivel de clase
media, menos del 20% son de nivel
bajo y menos
del 10% podemos ubicarlos en un
nivel socioeconómico alto. Esto era
algo que
esperábamos, pues aunque ciertamente
la mayoría de la población en
nuestra área
son parte del nivel bajo, e incluso,
muchos viven en situaciones
precarias, tener y
mantener un implante coclear
requiere de un cierto nivel
cultural, compromiso y una
cierta solvencia económica para el
adecuado mantenimiento del
procesador, así como
la realización de mapas y el pago de
las sesiones de rehabilitación.
113
NIVEL
SOCIOECONÓMICO DE LA FAMILIA
n = 256
72.6
80
70
60
50
%
18
40
9.4
30
20
10
0
BAJO
MEDIO
ALTO
Esto debido a que aún no se cuenta
con el apoyo completo por parte de
los
gobiernos de nuestra área. Algunos
países cuentan con presupuestos para
la compra
de un número de implantes
anualmente, pero es difícil que
cubran todo lo relacionado
al seguimiento del procedimiento
NIVEL EDUCACIONAL DE LOS PADRES
n = 256
36.7
34.4
40
35
30
16.4
25
%
12.5
20
15
10
5
0
BÁSICO
PREPARATORIA
UNIVERSIDAD
POST-GRADO
.
114
La mayoría; es decir un 90%
de los que funcionan como cabeza de
familia, tienen
estudios de preparatoria,
universitarios o de postgrado.
USO DE LA TECNOLOGÍA DEL FM
ADEMÁS DEL IC
n = 256
96.8
100
80
60
%
40
3.2
0
20
0
SÍ
NO
A VECES
Solo el 3.2 % de los niños usa un
aparato de frecuencia modulada
adicional al IC, lo
que les permite escuchar mejor a los
profesores de su escuela, sin
importar el ruido del medio ambiente
o la distancia entre el profesor y
el niño.
Vemos también que el que lo tiene lo
usa, por lo que ninguno entra en la
categoría de
tenerlo y usarlo ocasionalmente.
115
ACTUTUD DEL PROFESOR CON
RELACIÓN AL
NIÑO IMPLANTADO
n = 256
47.9
50
40
30
16.6
17.7
17.8
%
20
10
0
0
NEGATIVA
INDIFERENTE
POSITIVA PERO
POSITIVA
MUY POSITIVA
LIMITADA
Afortunadamente no hay actitudes
negativas por parte de los
profesores con el niño
implantado que tienen dentro de su
salón de clases. Casi el 65% tiene
incluso actitudes
positivas para con ellos.
POLÍTICAS EDUCATIVAS A FAVOR DE
LOS
SORDOS
n = 256
35.1
40
35
30
22.7
25
%
14.8
15.6
20
10.9
15
10
0.9
5
0
POLÍTICAS
POLÍTICAS
NO HAY
SOLO HAY EN
NINGUNA NI EN
SOLO HAY
OFICIALES Y SE
OFICIALES PERO
POLÍTICAS
INSTITUCIONES
INSTITUCIONES
ALGUNAS
APLICAN
NO SE APLICAN
OFICIALES
PRIVADAS
PRIVADAS
TERAPEUTAS
116
Desafortunadamente solo en
el 10% de los casos tuvimos reportes
de políticas
oficiales de los países a favor y en
apoyo a los problemas de audición.
Asimismo, el
35% las tiene, pero tristemente no
las llevan a cabo, por lo que es
como si no las
tuvieran.
LEYES A FAVOR DEL SORDO
n = 256
45.2
50
40
23.8
20.6
30
%
10.4
20
10
0 LAS LEYES SE APLICAN HAY LEYES
PERO NO SE
NO HA Y LEY ES
LO DESCONOCEN
A PLICA N
Solamente el 10% reporta que existen
leyes y que verdaderamente se
aplican. Pero
en general, venos que el panorama en
ese sentido es pobre, y que aún se
tendrá que
trabajar por la modificación
legislativa a favor de los sordos.
117
6.2 Discusión
A pesar de que en la carta de
solicitud e indicaciones se aclaraba
que únicamente
se realizara el cuestionario a
familias con hijos de 7 a 12 años
que estuvieran en
escuela primaria, hubo un centro que
incluyó a un menor de 15 años. La
razón por la
cual no lo excluimos de nuestra
muestra, fue porque no consideramos
que ese fuera un
factor que interfiriera en los
resultados y en los objetivos del
cuestionario, ya que
actualmente está en quinto año de
primaria, y fue debido a su
implantación, que ha
podido continuar con sus estudios
con buenos resultados.
Tomando en cuenta la alta
prevalencia y la situación
epidemiológica de los
problemas de audición en América
Latina, sería importante reforzar el
apoyo de los
protocolos de implante coclear, y
especialmente, los aspectos
relacionados a la mejor
y más adecuada selección de los
candidatos. al implante. Esto debido
a que no todos
los niños obtendrán los beneficios
esperados, o podrán aprovechar esta
maravillosa
tecnología, potencializando sus
desarrollos, debido a que no todos
son buenos
candidatos a este procedimiento.
También, todo lo que significa el
apoyo que implica la
etapa educativa, fundamentalmente
durante el periodo de
post-implantación.
El incremento y penetración de los
implantados fue más del 250% de 1998
a 2004,
pero del 800% en el periodo de 1998
a 2006.
La mayoría de los niños en nuestra
área usan uno de los tres implantes
aprobados por la FDA de EU, que es
el de la compañía Cochlear
Corporation. Es una
compañía australiana que comenzó con
la fabricación de implantes, y de
ahí que haya
más implantados con esta marca que
con las otras dos. Por otro lado,
cuenta con
tecnología y adelantos que no tienen
los otros dos. Además, de que las
otras dos
(Advanced Bionics y Med-El), han
tenido muchas más fallas del
componente interno,
algunos problemas relacionados con
la meningitis, así como llamadas de
atención por
parte de la FDA, en la que se les ha
exigido recoger todos los implantes
existentes para
revisión y modificaciones. Sin
embargo, cabe mencionar, que los
tres implantes
funcionan y las tres compañías
luchan por ampliar su penetración en
América Latina y
en el mundo.
Más del 50% de nuestra muestra se
implantaron después de los 5 años de
edad:
Sin embargo con el aumento de la
penetración de este proceso, pudimos
comprobar
que el menos de los niños fue
implantado al 1año y 8 meses, además
de haber varios
de 2 años. Esto se debe asimismo al
aumento e incremento de programas y
de centros
de implantación. Estos casos son los
que se han implantado en los últimos
años.
Además de la necesidad de reducir la
edad de implantación, debemos hacer
mucho
hincapié y reforzar la importancia
de los programas de rehabilitación.
El objetivo
primordial del implante coclear es
permitir el acceso a todas las
frecuencias del
lenguaje que permitirá a los niños a
aprender a escuchar, y como
consecuencia,
desarrollar el lenguaje hablado. Por
otro lado, el 95% de los sordos, son
hijos de
padres oyentes que se comunican con
lenguaje oral. Con base en eso, la
mayoría de
118
los niños están en
rehabilitación de tipo oral; es
decir, que el objetivo es que
comprendan todo el lenguaje hablado
y se expresen a través de éste.
Pudimos analizar
que 2/3 de los niños de la muestra,
supuestamente están en una Terapia
Auditiva-
Verbal. Sin embargo, cuando se les
preguntan algunos aspectos
específicos del modo
en que se les da y reciben la
terapia, nos damos cuenta que en
realidad no es Terapia
Auditiva-Verbal (TAV), ya que por
ejemplo, reciben la sesión solos con
la terapeuta y
ninguno de los padres está presente
en las sesiones; toman la terapia
con dos o más
niños, de manera grupal; las
terapeutas solo han tomado algún
curso de TAV o incluso,
ninguno. La realidad es que hace
mucha falta contar con terapeutas
que sepan trabajar
con niños implantados. Podemos
comprobar que en la actualidad hay
estados de la
República Mexicana y países como
Costa Rica, en donde no hay un solo
rehabilitador
en esta área, por lo que no es raro
encontrar psicólogos o trabajadores
sociales que
han decidido trabajar en este campo,
prácticamente sin ninguna formación
de base, ya
que han encontrado un campo fértil
de trabajo. Por otro lado, no deja
de sorprendernos
la cantidad tan grande de
invitaciones de las que
constantemente somos objeto, para
dar entrenamiento a profesionales
tanto a nivel nacional, como en el
extranjero. Esto en
diferentes instancias
gubernamentales o en centros y
clínicas privadas, ya que cada
día acuden más niños implantados a
solicitar los servicios, y se dan
cuenta de que no
cuentan con el personal propiamente
capacitado. Algunos incluso,
reconocen haber
aceptado a varios de estos niños
pensando que la terapia es igual, y
después de varios
meses o años-, se dan cuenta de que
los adelantos son prácticamente
nulos, por no
haber hecho un programa educativo y
rehabilitatorio adecuados, habiendo
hecho
perder a estos niños, un tiempo
irrecuperable de plasticidad
cerebral para el desarrollo
del lenguaje oral.
Es con base en esto, que vemos que a
pesar de estar en programas de
"Terapia
Auditiva-Verbal", los niveles de
percepci n auditiva, lenguaje y por
ende, de lectura,
son tan bajos, y no están en
relación a la edad de implantación y
a las posibilidades de
estos niños.
En la actualidad, los niños con
problemas de audición son mucho más
aceptados,
integrados e incluidos en escuelas
de normoyentes de lo que sucedía en
el pasado. Es
por eso que dos terceras partes de
los niños acuden a una escuela
primaria regular.
Casi un 30% de estos niños continúan
asistiendo a escuelas tradicionales
para
niños sordos y algunos siguen
manejando la lengua de señas. Será
importante también
replantearse como parte de la ética
de los cirujanos, evitar la
implantación en niños que
tienen muy pocas posibilidades de
desarrollar el lenguaje oral, o que
se desenvuelven
en un medio muy poco propicio para
desarrollarlo.
Un tercio de los padres no tienen o
presentan muchas dificultades para
encontrar
apoyos adicionales a los de la
escuela. Esto nos hace reflexionar
en la necesidad de
desarrollar programas que puedan
complementar las actividades
escolares, ya sea
ofreciendo apoyos dentro de las
mismas escuelas, o bien en
actividades
extraescolares.
119
Con base en lo anterior, muchos
padres han manifestado su
desacuerdo,
insatisfacción y falta de apoyo para
ayudarles a seleccionar la mejor
escuela para sus
hijos. Pero por otro lado, también
hay insatisfacción y disgusto por el
poco apoyo e
incomprensión que tienen por parte
de algunos maestros normalistas que
trabajan con
sus hijos.
También se deberán realizar
programas específicos de apoyo para
enganchar a la
escuela y a los profesores, y
facilitarles el manejo del niño con
problemas de audición
en su salón de clases, a través de
una serie de técnicas y de
estrategias y sobre todo,
de una comunicación constante y
permanente del centro de implantes y
terapeutas con
los profesores. Los profesores
deberán de sentirse apoyados por
todos los
profesionales del equipo, lejos de
pensar que tener a un niño en su
salón de clases con
esas condiciones les significará
mucho más trabajo y esfuerzo.
Tenemos que tener
claro que somos los profesionales
que trabajamos en este campo, los
que tenemos que
involucrar a los profesores
normalistas, con nuestras actitudes,
apoyos y el
ofrecimiento de conocimientos y
materiales que puedan facilitarles
la comprensión y los
conocimientos de loa aspectos
relacionados a la sordera, los
implantes y la
rehabilitación.
Con relación a la falta de leyes en
este campo o las que no se aplican
por diferentes
políticas, surge la necesidad de
concienciar a la sociedad para
exigir a las autoridades
educativas, de salud y legislativas,
que incrementen los apoyos
económicos, se hagan
leyes a favor de los sordos y se
enriquezcan los grupos de implante
coclear,
capacitando a su personal y
facilitando el seguimiento a los
usuarios.
Consideramos que este estudio
piloto, como un primer paso de otros
mejores y más
detallados, nos permite conocer las
primeras necesidades educativas de
los niños
implantados en los países
latinoamericanos.
120
7 Propuesta de acción
Son muchas las reflexiones que nos
han surgido después de realizar este
estudio
piloto. Varios son los problemas con
los que nos enfrentamos.
En primer lugar, nos encontramos
todavía con la falta de sensibilidad
de algunos
gobiernos ante los problemas de
audición. Como no se ve, y como
pocos son los que
realmente pueden reclamar por sus
verdaderos derechos, ha sido
difícil. Muchos tiene
que utilizar las voces de terceros
para pedir y cumplir con sus
necesidades. Sin
embargo, muchas veces esos
"terceros", piden lo que también de
paso los puede
beneficiar a ellos, que son los
"intermediarios" o "líderes" de esas
comunidades.
Sin embargo, afortunadamente en la
actualidad hay gobiernos que están
convencidos de que si invierten
adecuadamente en los programas de
salud y en los
tres niveles de prevención de la
sordera, les redituará grandes
beneficios como país.
Estos sordos en vez de pedir a lo
largo de toda su vida por su
discapacidad,
contribuirán como miembros y parte
activa de una sociedad, que además
pagará
impuestos y realizará actividades
enriquecedoras y beneficiosas.
Es con base en lo anterior, que los
gobiernos deberán de comenzar por
desarrollar
programas de prevención primaria:
evitando al máximo el surgimiento de
esta
patología, a través de campañas de
vacunación, buen manejo pre-natal,
peri-natal y
post-natal, evitando el uso de
ototóxicos, etc. También, de
prevención secundaria: a
través de los programas de
identificación de la sordera en lo
neonatales, orientación a
los padres y familiares y adaptación
de auxiliares auditivos y/o implante
coclear. Y por
último, los programas de prevención
terciaria a través de la mejor y más
adecuada
rehabilitación.
Otro aspecto importante en el que
debemos emprender y realizar
acciones es en la
preparación de los profesores
normalistas de las escuelas
primarias, pues con ellos
estarán todos los días para su
formación cognitiva y educativa.
Esto podrá realizarse a
través de módulos de educación
especial como parte de la
licenciatura, y más
adelante, con cursos específicos que
les proporcione además de conceptos
y bases,
puntos para la carrera magisterial.
Por último, y no porque sea menos
importante, sino que por ser el
objetivo primario
de este trabajo y porque será
desarrollado, la realización de un
curso de educación
continua en Terapia Auditiva-Verbal.
Esto permitirá que los profesionales
que están en
el campo de la rehabilitación y en
contacto con niños sordos
implantados, tengan todas
las bases y los conocimientos para
realmente enseñarlos a escuchar y
que desarrollen
habilidades de percepción y
expresión lingüística, para que
desarrollen niveles de
competencia lingüística acordes a su
edad cronológica. También que sepan
hacer
equipo con los profesionales del
equipo multidisciplinario,
incluyendo a los profesores
de las escuelas de normoyentes, con
los que tendrán que trabajar de
manera paralela
por el buen desarrollo integral del
niño con problemas de audición.
121
7.1 Curso de entrenamiento a
profesionales en Terapia
Auditiva-Verbal
Introducción:
A través de los años y hasta el día
de hoy, tanto los padres con hijos
con problemas
de audición, como los profesionales,
han procurado el fácil acceso a
especialistas
altamente entrenados y con
excelentes habilidades en Terapia
Auditiva-Verbal® (TAV).
Para poder solucionar esta
necesidad, la Alexander Graham Bell
Academy for Litening
and Spoken Language, ha fomentado la
preparación de profesionales como
uno se sus
objetivos primarios. Desde su
fundación, muchos profesionales
comprometidos
compartieron de manera generosa sus
conocimientos, e inspiraron a otros
profesionales a preparase y a
formarse en TAV.
Muchos de sus miembros fundadores
(Daniel Ling, Helen Bebee, Doreen
Pollack,
Warren Estabrooks, Donald Goldberg,
entre muchos otros), han escrito
libros y
artículos, hecho presentaciones
internacionales y enriquecido la
práctica clínica. En
1994, el Consejo de Certificación,
formalizó su programa de
certificación, que incluía un
proceso objetivo de examinación,
diseñado para evaluar profesionales
e identificar a
los candidatos idóneos en Terapia
Auditiva-Verbal.
Objetivos:
Entrenar a profesionales en el
conocimiento, desarrollo y
aplicación de la Terapia
Auditiva-Verbal en la rehabilitación
de niños con problemas de audición y
que utilicen
auxiliares auditivos convencionales
o implantes cocleares.
Desarrollo:
El curso está basado específicamente
en los principios e ideas de los que
es la
Terapia Auditiva-Verbal, y de lo que
la AG Bell Academy sugiere para la
adquisición y
aplicación de conocimientos en esta
filosofía. Asimismo, permite la
acumulación de
horas que se necesitan como uno de
los pre-requisitos para poder
presentar el examen
que acreditan y certifican como
Auditoy-Verbal Therapyst ®
(Terapeuta Auditivo(a)
Verbal®).
Se darán 250 horas de entrenamiento,
lecturas y discusiones informales.
Asimismo,
se analizarán 20 horas de práctica a
través de videos y trabajo directo
en la Ciudad de
México. Esto último, con la
finalidad de demostrar la mínima
competencia práctica
requerida para el trabajo con
pacientes y alumnos bajo el enfoque
Auditivo-Verbal.
Estos videos serán analizados a
distancia, y discutidos
posteriormente como parte de
la práctica, que ayudará a mejorar
las habilidades en la aplicación de
técnicas
auditivas-verbales.
La parte teórica se dividirá en ocho
módulos. El curso tendrá la opción
de realizarse
en un año y medio o dos años,
dependiendo de la intensidad con la
que el estudiante
realice los ensayos, resúmenes y
tareas designadas.
122
Al terminar cada módulo, se hará
una valoración que indicará, en su
caso, cuáles
son las áreas de estudio que el
estudiante deberá reforzar. Se dará
la bibliografía
mínima reforzar y fundamentar los
conceptos adquiridos en cada módulo.
Requisitos:
Es necesario que los candidatos que
deseen tomar el curso tengan
estudios de
Terapia en Audición y Lenguaje,
Comunicación Humana, Profesor en el
área de
audición y lenguaje, Audiología o en
áreas afines. En el caso de aquellos
profesionales
que deseen certificarse, y
que no tengan una licenciatura en el
área de la audición y
el lenguaje, sino en un área afín
relacionada con la educación,
deberán entonces tener
estudios de maestría en cualquiera
de las áreas arriba mencionadas.
Deberán de ser profesionales en
activo que crean y deseen aprender
las
habilidades necesarias para dar
(re)habilitación auditiva de manera
individual, o bien,
que estén dispuestos a iniciarse en
este tipo de trabajo, cambiando y
adaptando su
desarrollo profesional.
Los interesados deberán de mandar su
currículum vitae con copia de
comprobantes
de estudios y cursos. También, una
carta de intereses personales para
que puedan ser
analizados en el proceso de
selección.
Conocimientos paralelos que se
pretenden desarrollar:
-Adquirir técnicas que permitan y
aumenten la aplicación de la Terapia
Auditiva-
Verbal en la clínica y en la
educación del niño sordo.
-Proveer de un marco y un parámetro
para el establecimiento de clínicas
que utilicen
la Terapia Auditiva-Verbal.
-Desarrollar habilidades de audición
en niños sordos como parte de su
personalidad
y de su vida diaria.
-Reconocer al equipo
multidisciplinario necesario para la
obtención del éxito en la
Terapia Auditiva-Verbal.
-Adquirir conceptos y conocimientos
de diagnóstico, intervención y
tecnología
auditiva, incluyendo los programas
de Screening Universal o de Tamizaje
auditivo en el
neonato.
-Conocer las técnicas quirúrgicas y
médicas mas comunes en la
intervención de los
implantes cocleares.
-Aplicar técnicas auditivas de
acuerdo a los niveles de desarrollo
de cada niño.
-Conocer y aplicar la rehabilitación
con base en los conocimientos de la
acústica del
habla.
123
Temario:
Módulo 1
-Historia, Filosofía y práctica
profesional
-Historia
a) Perspectivas Históricas
b) Evolución del Enfoque Acupédico
c) El impacto de la tecnología en el
trabajo A-V
d) El desarrollo de Auditory-Verbal
Internacional, Inc®
-Filosofía
a) Definición de la TAV y del
profesional en este campo.
b) Los principios de la TAV
c) Investigaciones que apoyan la
eficacia de la TAV
d) Criterios para certificarse en
TAV
-Práctica profesional
a) Enfoque práctico
b) Código de Ética
Módulo 2
-Audición y Audiología
-La ciencia de la audición
a) Anatomía del oído
b) Fisiología del oído
c) Física del sonido
d) Etiología de los problemas
auditivos
e) diferentes tipos y
clasificaciones de los problemas
auditivos
f) Identificación Temprana
-Audiología
a) El audiograma y su interpretación
* Técnicas de evaluación pediátricas
* Logoaudiometría
* Zona del habla y lenguaje con base
en el audiograma
* Papel de los médicos especialistas
y del equipo multidisciplinario para
el
diagnóstico y el seguimiento
b) Protocolo audiológico sugerido
por AVI para la evaluación
pediátrica
c) El papel del terapeuta A-V e el
manejo audiológico
d) Ambientes auditivos y de
aprendizaje
-Tecnología médica y protésica
a) Auxiliares auditivos
124
b) moldes
c) Sistemas de Frecuencia Modulada
(FM) y otros amplificadores
d) Evaluación y monitoreo de la
amplificación
Módulo 3
-Implantes Cocleares
-Breve historia de los implantes
cocleares
-Repaso de la fisiología coclear y
las pérdidas auditivas
a) Fisiología coclear normal
* Células ciliadas internas
* Células ciliadas internas
* Membrana basilar
b) Pérdida auditiva sensorineural
-El Implante Coclear y su
funcionamiento
a) El principio de los implantes
cocleares
b) Los implantes cocleares aprobados
por la FDA
c) Componentes y sus diferencias
- El procedimiento para la selección
de candidatos
a) Criterios generales para
pacientes pediátricos
b) Consideraciones para candidatos
"especiales"
c) Evaluación pre-implante del
equipo multidisciplinario
*Protocolo Latinoamericano de
Cochlear
d) Los ensayos clínicos en los
pacientes pediátricos
- Cirugía y manejo médico
a) La preparación del niño y de la
familia para la cirugía
* Pacientes internados o cirugía
ambulatoria
* Preparación quirúrgica (rasurado,
anestesia, etc.)
* El procedimiento quirúrgico
* Telemetría de respuesta neural y
mediciones objetivas
* Riesgos
* Rayos X post-quirúrgicos
* Recuperación y cuidados
post-quirúrgicos
* Fallas en el implante,
explantación y reimplantación
- Manejo audiológico post-quirúrgico
a) Encendido, mapeo y programación
b) Diferentes tipos de estrategias
en la programación
c) Lectura y comprensión de los
mapas
d) Manejo de los posibles problemas
de las partes externas
e) FM y amplificadores
125
-El enfoque Auditivo-Verbal como la
mejor práctica de habilitación con
el implante
coclear
a) Apoyo del manejo audiológico
constante
b) Apoyo y entendimiento del rol
principal de los padres en el manejo
de las
partes externas
c) Máximo enfoque auditivo
d) Énfasis de la terapia diagnóstica
como la base de la evaluación
constante
de las respuestas del niño para las
programaciones y mapeos
-Eficacia de los implantes cocleares
en niños
a) Factores que influyen en
resultados positivos con la
implantación temprana
b) Resultados con la implantación a
temprana edad
c) Resultados con la implantación
tardía en niños y adolescentes
-Consideraciones éticas
a) Comunidad silente
b) Edad y otros aspectos
- Visión futurista
a) Cambios en los criterios
pediátricos
b) Miniaturización en la tecnología
de los IC
c) Implantes cocleares bilaterales
d) Combinación del IC con
estimulación eléctrica
El IC totalmente implantable
Módulo 4
Desarrollo de la función
auditiva/ técnicas
Auditivas-Verbales
- Desarrollo de la función auditiva
a) Funciones cerebrales relacionadas
con el procesamiento auditivo
b) Desarrollo auditivo normal
c) Aprendizaje del lenguaje hablado
en niños con problemas auditivos
d) Acústica del habla: aspectos
disponibles del lenguaje hablado
para los
individuos con problemas de audición
e) Factores que afectan la recepción
auditiva del lenguaje hablado
-Guía para desarrollar las
habilidades auditivas/ desarrollo
del comportamiento
auditivo
a) Niveles de habilidades auditivas
b) Modelos actuales del aprendizaje
y de las jerarquías auditivas
-Técnicas y estrategias
Auditivas-Verbales
a) Desarrollo conjunto del habla,
lenguaje, audición, cognición y
comunicación
b) El ambiente auditivo
c) El mecanismo de retroalimentación
e imitación
d) El uso de la mano
126
e) Modificación de la información
acústica a través de los realces
acústicos
específicos en el lenguaje oral
f) Técnicas y pistas acústicas para
el niño
g) Presentación
auditiva-visual-auditiva
h) Repetición/redundancia
i) Desarrollo de una actitud
auditiva
j) Constante desarrollo de la
confianza en las habilidades
auditivas
k) Conductas que se desean
desarrollar en el niño
l) Evaluación de las habilidades
auditivas a través de su integración
en rutinas
naturales
ll) Motivar a escuchar como primer
paso
m) Realizar terapia diagnóstica
n) Trabajar de lo conocido a lo
desconocido y de lo audible a lo
menos audible
o) Promover y estimular
adecuadamente la comunicación oral
p) Cambio de rol en la terapia
-Valoración de las habilidades
auditivas
a) Herramientas y pruebas formales
de evaluación
b) Herramientas informales
c) Enseñanza diagnóstica continua
- Desarrollo de un programa A-V para
niños
a) Desarrollo de objetivos a corto y
largo plazo
b) Planes escritos que incluyan la
audición en todos los pasos
c) Cómo determinar el nivel
apropiado de progreso
d) La enseñanza diagnóstica en cada
sesión
Módulo 5
Desarrollo de Niño
-Etapas del desarrollo físico y
motor
a) Etapas y desarrollo de los hitos
b) Escalas y diferentes evaluaciones
- Etapas del desarrollo cognitivo y
de comunicación
a) Modelos de desarrollo cognitivo
b) Hitos en el desarrollo
- Etapas de desarrollo social y
emocional
-Impacto de la sordera en el
desarrollo
a) Características de los padres o
cuidadores para facilitar el
desarrollo de los
patrones normales de la comunicación
- Desarrollo del juego
127
- Rutinas y actividades en el hogar
- Sistemas de apoyo familiar
- La influencia de factores
asociados en el desarrollo del niño
a) Desórdenes del procesamiento y la
integración sensorial
b) Aspectos culturales, comunitarios
y familiares
c) Apoyo del trabajador social,
psicólogos y otros profesionales que
apoyen a la
familia
Módulo 6
Guía para los padres
-El impacto de los problemas
auditivos en la familia
a) Opciones educativas
b) Cómo tomar en cuenta los
objetivos familiares
- El poder de la familia en la
práctica y objetivos de la TAV
- La práctica A-V y la diversidad
familiar: ¿sirve la TAV en todo tipo
de familias?
- Apoyo, educación y guía de los
padres en la TAV
- Asesoría familiar y el enfoque A-V
- Manejo de la conducta en la TAV
- La conducta esperada de los padres
en la TAV
- Guías y diferentes orientaciones
para los padres
Módulo 7
Lenguaje Hablado
-Lenguaje
a) Breve repaso anatómico
relacionado al proceso del lenguaje
oral
b) Repaso general del desarrollo
normal del lenguaje
c) Lenguaje receptivo y expresivo
d) Vocabulario/conceptos
e) Valoraciones y evaluaciones
f) Pragmática
- Desarrollo de un plan de lenguaje
a) Pre-requisitos
b) Estrategias específicas
c) Breve panorama de otros
desórdenes del lenguaje
128
-Habla
a) Algunas características comunes
del habla en niños con problemas
auditivos
b) Evaluación del habla
c) Enseñanza del habla
d) Desarrollo de un plan del habla
Módulo 8
Integración e inclusión escolar
- Conceptos de integración e
inclusión
- Tipos de escuela
- Apoyos al profesor regular
- Características ideales del salón
de clases
- Apoyos extra-escolares
- Protocolo de evaluación escolar
Al completar el temario se pretende
que el profesional sea capaz de
enseñar a los
padres y familiares técnicas que
permitan establecer un ambiente
auditivo, como parte
de la personalidad del niño, que
facilitará el desarrollo de la mejor
y mas adecuada
competencia lingüística.
Coordinación del curso y
profesionales invitados:
El curso será coordinado por Lilian
Flores-Beltrán.
Asimismo, participarán otros
profesionales como audiólogos,
cirujanos y
rehabilitadotes invitados
Costos:
El costo de cada módulo será
de_________y deberá de haber un
mínimo
de_______ alumnos.
Evaluación:
Los alumnos deberán de cumplir con
el 90% de asistencia y el 100% de
las
prácticas.
Al finalizar el curso, los alumnos
presentarán un examen teórico y un
video de 60
minutos en el que muestren una
sesión de trabajo de Terapia
Auditiva-Verbal, SIN
EDITAR.
El examen teórico se pasará con un
mínimo de 8.
129
En el caso del video, tendrán que
pasarlo, cubriendo los requisitos y
las habilidades
mínimas necesarios para trabajar en
la rehabilitación de niños
implantados. Si el video
no cubre estos requisitos, no podrán
presentar el examen teórico.
Se dará una segunda oportunidad para
la presentación del video; sin
embargo, si no
lo vuelven a pasar, tendrán que
volver a presentar la parte teórica
del curso.
130
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www.salud.gob.mx
137
9 Anexos
Muchas son las habilidades y las
áreas que queremos y tenemos en
mente
desarrollar en los niños con
problemas de audición. Esta es una
de las premisas que
tenemos aquellos que de alguna u
otra manera estamos involucrados en
el campo de
los problemas auditivos. Es
importante que consideremos la
planificación de un trabajo
integral; es decir, que todas las
actividades se relacionen y permitan
el alcance de
objetivos de manera conjunta.
Por otro lado, son varios los
aspectos que tenemos que considerar
en el niño con
problemas auditivos para decidir
cómo y bajo qué circunstancias será
su rehabilitación:
edad de aparición del problema, tipo
y grado del problema, edad en que se
diagnostica,
uso adecuado de prótesis auditivas,
antecedentes rehabilitatorios y
educacionales,
situación y dinámica familiar, así
como el desarrollo lingüístico y
cognitivo del menor.
Todo esto es fundamental para
decidir la metodología, tipo de
escuela y filosofía de
vida que queremos desarrollar en el
niño.
Todos aquellos que queremos que el
niño con problemas auditivos o
sordo, aprenda
a escuchar, y por ende, desarrolle
lenguaje oral de la misma manera y
en los mismos
niveles que los niños de su edad,
así también que acuda a escuelas de
normoyentes y
que sea un ser totalmente integrado,
productivo e independiente dentro a
la sociedad,
tendremos que tomar en cuenta que
requerimos:
Identificación y diagnóstico
tempranos del problema auditivo.
El periodo crítico para la
adquisición del lenguaje, con base
en el desarrollo del
sistema nervioso central y la
plasticidad cerebral, es de los 0 a
los 3 años. Es decir, que
tendremos que comenzar el trabajo de
rehabilitación dentro de este
periodo para logra
este objetivo, si pretendemos que el
niño se comunique a través del
lenguaje oral.
2.-Uso de prótesis auditivas en
excelentes condiciones.
A través de los años se ha
demostrado que el 95% de los niños
con problemas
de audición, cuentan con restos
auditivos que pueden ser utilizados
con la ayuda de
prótesis auditivas para enseñarles a
escuchar, aún cuando tengan sorderas
profundas.
Hoy en día, la tecnología ha logrado
maravillas en lo relacionado al
desarrollo de
aparatos, que permiten el incremento
considerable de los restos
auditivos,
obteniéndose muy buenas ganancias,
tanto en cantidad, como en calidad.
Por otro
lado, el otro 5% que no cuenta con
estos restos auditivos, podrá ser
enormemente
beneficiado a través de un implante
coclear. Cierto es que en la mayoría
de los países
latinoamericanos no son
proporcionados por los gobiernos,
sino que tienen que ser
adquiridos de manera particular o a
través de donativos. Esto, aunado a
la mala
selección de candidatos y la
desinformación, han hecho que en
ocasiones sea criticado
y mitificado de manera negativa. Sin
embargo, la experiencia de su uso a
través de los
años en diferentes lugares y países
del mundo, y los estudios con bases
científicas,
han demostrado justamente lo
contrario. Y es con base en esto
precisamente, que
cada día hay más niños implantados,
ya que los beneficios que hoy en día
nos brinda
la tecnología, es algo que no
podemos detener.
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Una vez que se tienen en uso las
prótesis más adecuadas para el tipo
y grado de
sordera, es de suma importancia que
padres y profesionales estén
concientes de que
deberán de revisarse diariamente
para que éstas se encuentren en
perfectas
condiciones de uso. De nada sirve
tener los mejores aparatos o bien,
un implante
coclear, si las pilas ya no están en
uso, si los cables están
maltratados, si hay un falso
contacto, etc. ya que se obtiene una
ganancia pobre o nula de los restos
auditivos, no
permitiéndole al niño escuchar
sonidos del lenguaje. Audiólogos y
terapeutas deberán
enseñar a los familiares todo lo
necesario para que se vuelvan
expertos en estas
revisiones, que deberán realizarse
dos o tres veces al día cuando el
niño es muy
pequeño. Más adelante, se espera que
sea el niño el que sepa que la pila
se acabó, o
que algo está sucediendo con sus
aparatos o implante que le hace
escuchar
distorsionadamente o simplemente no
escuchar nada.
3.-Coeficiente intelectual.
Es necesario que el niño que
deseamos oralizar, bajo cualquier
metodología para
llegar a este fin, cuente con una
inteligencia normal.
4.-Colaboración familiar.
Para que la rehabilitación tenga el
éxito esperado, se requiere de la
participación
activa de padres y familiares, ya
que es en este medio en donde el
niño pasa la mayor
parte del tiempo. Es aquí y de una
forma muy natural, en donde se
realizarán las
transferencias de lo aprendido o
adquirido de manera formal en la
terapia. La función
del terapeuta es guiar y dar los
parámetros de lo que los padres
realizarán y llevarán a
cabo el resto del tiempo que
conviven con su hijo.
5.-Equipo de profesionales
capacitado y con conocimientos.
Desde el diagnóstico, adaptación de
auxiliares auditivos, valoraciones y
seguimiento, hasta la
rehabilitación, los familiares de un
niño con problemas de
audición, requieren poder contar con
personal que sepa y conozca su
trabajo, que esté
al día y que tenga un espíritu de
superación y de trabajo en equipo.
Asimismo, que
reconozcan a los padres como la base
fundamental y más importante de este
equipo,
aceptando sus sugerencias y
respetando sus puntos de vista.
Una vez que se conjuntan todos los
aspectos anteriores, la
rehabilitación deberá de
iniciarse lo más pronto posible, con
la participación y asistencia de
padres y familiares,
para que entiendan cómo y para qué
se realizan cada una de las
actividades.
Dentro de la dinámica de trabajo,
hay que tomar en cuenta que el
trabajo de
percepción auditiva siempre deberá
de estar en relación a las demás
áreas que se
ejercitarán en cada sesión de
terapia: lenguaje, habla y
cognición.
Evidentemente, estamos concientes de
que cada niño tiene su historia, su
cultura y
sus intereses personales. También
que cada uno tiene un ritmo y forma
de aprendizaje
diferentes a los demás.
Estas sugerencias no son una
receta de cocina que deban de
llevarse a cabo al pie
de la letra y con un criterio
riguroso. Probablemente ninguno de
los ejemplos como tal
puedan trabajarse o aplicarse dentro
de la rehabilitación de algunos
niños, pero sí la
idea de la habilidad que se pretende
desarrollar; por lo que el
profesional deberá de
idear, transferir y crear otros
ejercicios que correspondan al
trabajo global y
generalizado del niño dentro de la
terapia.
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Breve panorama histórico
de la Terapia Auditiva-Verbal
Antes de adentrarnos a la
metodología de trabajo, creemos
conveniente que todas
aquellas personas que tengan interés
por la (re)habilitación en la
Terapia Auditiva-
Verbal tengan un breve panorama de
la opción Auditiva-Verbal.
Gracias a una reunión presidida por
George Fellendorf, director
ejecutivo de la
Asociación Alexander Graham Bell en
febrero de 1978, pudieron reunirse
tres de los
grandes pioneros en esta disciplina:
Daniel Ling, Doreen Pollack y Helen
Beebe,
después de una conferencia de dos
días que se realizó en el Centro de
Audición y
Lenguaje de la Fundación de Helen
Beebe en Easton, Pennsylvania. Los
tres se
reunieron para apoyar y argumentar
su punto de vista en relación a la
Terapia Auditiva-
Verbal, así como poder dirigir sus
energías en conjunto, y que cada vez
más niños con
problemas de audición pudieran verse
beneficiados con esa filosofía. Es a
partir de ahí
que se forma la ICAVC (Internacional
Comité on Auditory-Verbal
Communication
Comité internacional en
comunicación auditiva-verbal).
En 1981 la asociación Alexander
Graham Bell para las personas con
problemas de
audición (Alexander Graham Bell
Association for the Deaf and Hard of
Hearing), invitó a
la ICAVC a reunirse con ésta, como
un "comité especial". Esta relaci n
continua hasta
octubre de 1986 en donde el comité
central de ICAVC vota para que se
establezca una
organización independiente y no
lucrativa con el objetivo de lograr
el incremento y la
disponibilidad de manera efectiva
del enfoque Auditivo-Verbal. Así que
la ICAVC se
desarrolla en lo que hoy es la
Auditory-Verbal International, Inc.
Ahora bien, podemos situar los
orígenes de este enfoque mucho
antes. En 1895 el
alemán Víctor Urbantschitsch escribi
el libro: " Auditory Training for
Deaf Mutism and
Acquired Deafness". Esta obra,
evidentemente fue publicada en
alemán, y la tradujo al
inglés Richard Silverman, director
emérito del Instituto Central del
Sordo en San Luis
Missouiri, en 1981. En este libro se
trata, entre otras cosas, el
potencial auditivo que
tienen la mayoría de los niños con
problemas auditivos, que les permite
aprender a
escuchar.
Max Goldstein, quien trabajó con
Urbantschitsch, fundó el Instituto
Central del Sordo
en 1914 y fue además conocido por
crear el Método Acústico en 1939,
basado en la
filosofía y puntos de vista de su
compañero y compatriota alemán,
Goldstein afirmaba
que con base en esto, los niños con
problemas auditivos podían "aprender
a hablar de
manera inteligible" (Silverman,
M.,1981).
A partir de los años cuarenta, con
el desarrollo y el uso de los
auxiliares auditivos,
los pioneros en este campo creyeron
y promulgaron firmemente que la
audición
amplificada podría permitir, en las
condiciones adecuadas, a los niños
con problemas
auditivos a aprender a escuchar el
lenguaje, a procesarlo y
consecuentemente, a
hablar.
Entre los pioneros que realizaron
grandes esfuerzos, trabajos,
proyectos y
enseñanzas están Daniel Ling y su
entonces esposa, Agnes Phillips.
Primero en
Inglaterra y posteriormente en la
Escuela Oral para Sordos de Montreal
y en la
Universidad McGill de la misma
ciudad. Doreen Pollack inicialmente
en el Columbia
Presbyterian Medical Center en la
ciudad de Nueva York, y más adelante
en la
Universidad de Denver, Colorado y en
el Hospital Porter Memorial, también
en la
misma ciudad. Asimismo, Helen Beebe
en Nueva York y en Easton,
Pennsylvania.
140
Muchos compañeros y
estudiantes de estos pioneros han
asumido papeles muy
significativos para lograr el
desarrollo del enfoque
Auditivo-Verbal. Entre estos se
encuentran Susann Schmid-Giovannini
en Suiza; Marian Ernst en Colorado;
Antoinette
Goffredo en Pennsylvania; Louise
Crawford en Toronto, Canadá y Enelda
Luttman en
la Ciudad de México, entre muchos.
Helen Beebe afirmaba desde 1953, que
con el trabajo y entrenamiento en la
terapia
formal y en el hogar, la lectura
labio-facial debería evitarse lo más
posible, ya que de lo
contrario, el niño se vuelve
dependiente de ésta y no aprende a
escuchar. En su libro
"A Guide to Help the Severely Hard
of Hearing Child" Guía para
ayudar al niño con
severos problemas auditivos,
nos narra cómo con su primer
estudiante, Mardee de 15
meses de edad, utilizó un embudo de
cocina al que le agregó un tubo de
goma, por el
que se estimulaba auditivamente a la
niña varias veces al día,
preparándola para el uso
de prótesis auditivas mas adelante.
Doreen Polack acu y registr el
término de "Método Acupédico", con
el apoyo de
su compañero de trabajo el holandés,
Dr. Henck Huizing.
Es por eso y como bien dice nuestro
compañero y amigo, Donald Goldberg,
los que
hoy trabajamos en el campo de la
Terapia Audiiva-Verbal, estamos en
deuda con todos
los pioneros que con su visión,
fundamentaron las bases de nuestro
trabajo, a pesar
del retraso y de los pocos recursos
con los que contaban
tecnológicamente hablando.
Hoy en día, NADIE puede o podrá
detener a la tecnología, que
conjuntamente con el
trabajo adecuado de padres y
profesionales, nos permite escuchar
a niños con
problemas profundos de audición
hablando como niños oyentes,
integrados totalmente
en diferentes medios y siendo muchos
de ellos ya adultos que contribuyen
y participan
activamente de manera integral en la
sociedad.
La Terapia Auditiva-Verbal
¿Qué es?
Son una serie de técnicas y
estrategias que se les enseñan a los
padres y
familiares para que sean ellos
precisamente los que aprendan a
crear una ambiente
auditivo para el niño.
Partimos de la premisa de que 95% de
los niños con problemas de audición
cuentan
con restos auditivos y tienen el
potencial para desarrollar el
lenguaje oral. Para lograr
esto último, se requiere que la
habilitación haga énfasis en el
trabajo auditivo. Gracias a
los increíbles adelantos
tecnológicos de hoy en día, podemos
decir con toda precisión
que nunca antes en la historia de la
educación del sordo se ha tenido
tanto acceso a la
audición. Sin embargo, el que un
niño aprenda o no a utilizar
adecuadamente este
potencial auditivo, dependerá en
gran parte de la metodología que se
escoja y de la
vital e importantísima relación
entre familiares y terapeutas. La
misión del enfoque de la
Terapia Auditiva-Verbal (TAV), es la
de ayudar a estos niños a utilizar
ese potencial
auditivo para escuchar y poder
comunicarse a través del lenguaje
hablado.
No existe ningún sistema, enfoque o
metodología, diseñado para
satisfacer todas
las necesidades individuales de los
niños que tienen problemas
auditivos, así como las
de sus familiares. La Terapia
Auditiva-Verbal es únicamente una
opción. Si existen la
identificación y el diagnóstico
tempranos, el uso adecuado de las
prótesis auditivas
que le den la mejor ganancia
(auxiliares auditivos convencionales
y/o el implante
141
coclear), un buen manejo de terapia
diagnóstica y un excelente equipo
formado por la
familia y los profesionales, la TAV
puede brindarle la oportunidad a
muchísimos niños
con problemas profundos de audición
a aprender a escuchar, a procesar el
lenguaje
hablado y a hablar.
La TAV es una terapia diagnóstica,
ya que cada sesión nos permite
realizar una
evaluación de los progresos del niño
y de los familiares, y con base en
eso, desarrollar
el plan de trabajo para la siguiente
sesión, para desarrollar aspectos y
habilidades
auditivos, de lenguaje, habla,
cognición y comunicación a través de
la audición
amplificada de sus prótesis
auditivas. Es con base en esto que
el niño aprende a
escuchar su propia voz, las voces de
los demás y los sonidos del medio
ambiente, que
le permitirán entender la
comunicación oral y desarrollar
conversaciones con
significado, las que serán
comprendidas por toda la sociedad.
La TAV estimula y sigue en sus
técnicas el desarrollo natural del
habla y el lenguaje.
Los padres, conjuntamente con los
terapeutas, facilitan al niño a
integrar la audición, el
lenguaje y el habla espontánea en su
personalidad.
Es a través del juego y de las
actividades y situaciones del día a
día en las que se
envuelve al niño, que escuchar se
convierte en una forma de vida.
(Pollack, 1985,
Estabrooks y Samson, 1992).
La filosofía Auditiva-Verbal apoya
el derecho básico humano de que los
niños con
diferentes grados de problemas
auditivos merecen la oportunidad de
desarrollar la
habilidad de escuchar y de utilizar
comunicación verbal en su vida
diaria.
Goldberg y Flexer (2001),
presentaron los siguientes
resultados de un estudio realizado
en niños que estuvieron
rehabilitados bajo la filosofía de
la terapia Auditiva-Verbal (93
% de los casos estudiados tenían
sorderas severas o profundas):
-El 76 % se consideraban a sí mismos
parte del mundo de los oyentes
-El 21% se consideraban a sí mismos
tanto parte del mundo de los oyentes
como de la comunidad silente
-Menos del 1% eran parte de la
comunidad silente
-Cerca del 90% fueron integrados e
incluidos a escuelas regulares
-El 72% hacen uso del teléfono
adecuadamente
-El 94% realizaron estudios
superiores
Lineamientos a seguir
Sesiones individuales
Uno de los principios terapéuticos
de la terapia auditiva-verbal, es
que la sesiones
de rehabilitación deberán ser
individuales y con la participación
de los padres, para
poder realizar una terapia
diagnóstica. A través de la sesiones
individuales, el terapeuta
deberá de ajustar el programa de
acuerdo a: las diferencias
personales, personalidad
de los padres, estilo y modo de
aprendizaje, intereses, grado y
funcionamiento de cada
niño.
En las sesiones, es importante
procurar un ambiente favorable
para el aprendizaje
con un lugar que permita al niño una
buena recepción acústica del
lenguaje, pocos
distractores y el modelamiento
adecuado de patrones lingüísticos.
142
y auditivos por parte de padres y
terapeutas. Asimismo, se utilizarán
juguetes que
permitan recrear y dramatizar
situaciones de la vida real.
Una vez que los padres y los
niños regresan a su hogar y a su
vida diaria, cuentan con una gran
cantidad de
oportunidades para practicar todas
las habilidades y actividades que
aprendieron en la
sesión de terapia, pero esta vez en
un ambiente natural. Se considera
muy benéfico
que el terapeuta pueda en alguna
ocasión visitar la casa de los niños
en rehabilitación.
Esto le permitirá conocer el estilo
de vida de cada familia, que se
tomará muy en
cuenta a la hora de planificar cada
sesión de trabajo.
Todas aquellas actividades que
reproduzcan una rutina familiar
específica de su
hogar o de su comunidad, fomentarán
el uso de lenguaje incidental en sus
vivencias
diarias. Los niños aprenden más y
mejor con tareas en las que los
padres están
integrados a éstas, como parte de su
vida diaria, sin que sepa que en ese
momento
están trabajando o ejercitando
alguna actividad con fines
específicos. Por ejemplo: -ir al
mercado, comprar fruta, picarla y
hacer una ensalada que se compartirá
con otros
miembros de la familia, -lavar y
colgar la ropa de la muñeca.
En algunas ocasiones los padres se
preocupan por integrar a los niños
en
actividades dentro de la cocina. No
es necesario que realicen tareas
difíciles y
peligrosas. Podrán dibujar una
receta, ayudarnos con algunos
utensilios, colocar cosas
en el refrigerador, amasar, poner
mantequilla a un pan, etc. Muchas de
estas
actividades pueden fácilmente
recrearse y llevarse a cabo en
cualquier salón de
terapia.
El enfoque de trabajo
auditivo-verbal, puede llevarse a
cabo siempre y en cualquier
lugar. Las sesiones podrán
realizarse en el salón, pero también
en el supermercado, en
un centro comercial, o simplemente,
caminando por el vecindario.
Participación de los padres
Es justamente a través de la
participación de los padres en la
terapia que podrán
practicar e integrar las tareas a su
vida diaria. Por otro lado, obtienen
todo el apoyo
educativo, asesoría y guía que les
permitirá estar envueltos en la
rehabilitación de sus
hijos de manera activa. Esto les
ayudará a desarrollar un gran
sentido de auto-
confianza y control de la situación.
Los padres colaboran con los
terapeutas adaptando
las actividades a juegos que sean
del interés de sus hijos. Ellos,
mejor que nadie,
saben qué les gusta y cuáles son sus
juguetes o actividades favoritas.
También, hacen
el papel de intérpretes (como todos
los padres), ayudando al terapeuta a
entender las
emisiones e intenciones
comunicativas de sus niños. Los
padres son compañeros en la
comunicación de sus
hijos respondiendo a una gran
cantidad de detalles y rasgos
lingüísticos, como
responder a algunas preguntas o usar
los pronombres adecuadamente, entre
muchos
otros. Por otro lado, ayudan
modelando técnicas de comunicación
como: rutinas y
aprendizaje en la toma de turnos,
actitudes que promuevan el
pensamiento y la
descodificación del lenguaje, así
como la pausa que conlleve a una
respuesta.
A través de la participación de los
padres se logra la obtención de
varios aspectos
muy importantes dentro de la terapia
auditiva-verbal: la auto-confianza y
conocimientos
acerca de las etapas de desarrollo
de sus hijos, habilidades críticas e
importantes para
promover constantemente un ambiente
auditivo con base en tareas nuevas e
143
interesantes que aprenden a crear
en el momento oportuno. Asimismo,
los padres se
convierten en expertos para
integrar: audición, habla, lenguaje,
cognición y
comunicación en las actividades,
rutinas y tareas de la vida diaria.
Es de esta manera y
con base en todo lo anterior que sus
hijos obtienen las mejores
oportunidades para
desarrollar la mejor audición y por
ende, el mejor lenguaje. Los padres
se convierten en
los mejores aliados de los
terapeutas. Tener como profesionales
una actitud contraria e
ignorar la importancia de su
participación, es comprometer
seriamente de manera
negativa el futuro desarrollo del
niño.
Ocasionalmente los terapeutas
desmotivan y prefieren que los
padres no participen
de manera activa en las sesiones de
rehabilitación. A veces es por
comodidad y por
pretender desarrollar el rol de la
figura autoritaria durante la
terapia. Por mantener al
100% el control del niño sin los
padres dentro del salón. Sin
embargo, no es el número
de horas que el terapeuta esté en
contacto con el niño lo que
desarrollará su lenguaje.
Tampoco el número de horas que el
niño esté sentado frente a una mesa
recibiendo
terapia, ni la cantidad o calidad de
los juguetes. Las bases y los
fundamentos del
lenguaje se desarrollan a través de
interacciones naturales que sean
significativas e
interesantes para el niño. Todo el
trabajo y dedicación de los padres,
deberá de
convertirse en juego para los niños.
Deberemos instruir y proveer de
técnicas a los padres para que sean
los
facilitadores primarios del lenguaje
de sus hijos. Su participación
activa dentro de la
terapia podrá ser reforzada por el
terapeuta de la siguiente manera:
-indicando el o los objetivos de la
actividad antes de realizarla
-modelando las estrategias muy
claramente
-comenzando la actividad para que
sean los padres quienes la continúen
inmediatamente después
-motivando constantemente su
participación y mencionando sus
aciertos
-comentando cómo es que ellos
podrían implementar los objetivos
trabajados
o algunos nuevos en su medio
ambiente
El progreso de los padres
Sugerimos la filmación de varias de
las sesiones de terapia para
realizar un análisis
cuidadoso del desarrollo de las
mismas. Es importante comprobar si
se dio la guía, el
apoyo y la asesoría necesarios
durante la terapia. Por otro lado,
podremos auto-
evaluarnos como profesionales y
determinar los errores cometidos: no
realizar las
pausas necesarias, desaprovechar
determinadas situaciones u
oportunidades,
repetición innecesaria de un
estímulo, etc. para de ésta manera,
mejorar la calidad y el
desempeño con todos los demás niños.
Aún cuando se tengan muchos años de
desarrollo y trabajo profesional,
debemos reconocer que es necesario
el análisis de
nuestras actividades de manera
constante y cotidiana. Esta es la
única manera de
crecer y tratar de dar lo mejor de
nosotros mismos para que pueda
incorporarse a lo
mejor que los padres brindan a sus
hijos.
144
En algunas ocasiones la terapia se
podrá ver beneficiada si les pedimos
a los
padres que traigan a la sesión
algunos materiales o actividades del
hogar. De esta
manera, los padres podrán trabajar
con sus hijos mientras son
observados por el
terapeuta. Algunos padres prefieren
ser observados a través de una
cámara de Gessel
(si es que se dispone de ésta en el
salón), o bien, que se analice un
video en donde
están trabajando en el hogar, para
ser discutido más tarde. Para que se
construyan las
fortalezas de los padres, es muy
importante que el terapeuta enfatice
los contenidos y
las técnicas adecuadas o positivas
que los padres realizan.
Posteriormente, a través de
la guía y modelado de actividades,
se podrá ayudar a que crezcan sus
habilidades y
confianza.
En ocasiones algunos padres ansiosos
caen en la tentación de estar
continuamente
probando y examinando los logros de
sus hijos. Esto puede ocasionar un
conflicto en
sus relaciones. Sugerimos que todo
tipo de evaluación sea realizada por
el terapeuta,
de manera que los padres tomen más
en cuenta los intereses y el
liderazgo de sus
hijos, que les permita desarrollar
una confianza mutua en el juego.
Componentes básicos de la terapia
auditiva-verbal
Al inicio de la terapia y cuando
comenzamos el trabajo con niños muy
pequeñitos, el
énfasis de las sesiones deberá de
ser el de proveer al niño con una
enorme cantidad
de oportunidades de escucha
con pocas demandas de lenguaje
expresivo. En
algunos niños muy pequeños (uno a
dos años) con sorderas congénitas
severas o
profundas, el beneficio recibido a
través de un implante coclear es
altamente positivo,
ya que es más fácil y rápido que
aprendan a través de la audición.
Existe además, muy
buena plasticidad cerebral durante
esta etapa crítica para la
adquisición del lenguaje.
Estos niños desarrollan muchas
habilidades a través de la terapia
auditiva-verbal.
Aquellos niños que son implantados
más tardíamente (cinco años),
seguramente han
desarrollado técnicas muy visuales
de lectura labio-facial. En estos
casos, terapeutas y
padres deberán ayudar al niño a
realizar una transición gradual del
modo de
descodificación visual al auditivo.
Un niño puede comenzar a comprender
el lenguaje a través de la audición,
si se
siguen las etapas iniciales en el
desarrollo de las habilidades
auditivas dentro de
contextos naturales. Así como
preceder y confirmar constantemente
la motivación de
los estímulos auditivos a través de
determinadas conductas o
situaciones. Podremos
lograr que la auto-confianza para
escuchar en el niño aumente a través
de la
construcción semanal de tareas
auditivas, de habla y lenguaje, así
como con la
expansión del lenguaje que ya ha
adquirido a través de la audición.
La terapia deberá ser individual
y diagnóstica; es decir, que
después de cada
sesión se analizan resultados y
componentes de la misma. Esto deberá
de tomarse en
cuenta y será la pauta para el
planeamiento de lo que se realizará
en la siguiente
sesión de trabajo. Por otro lado,
cada niño tiene una manera de
aprender, intereses,
cultura, familia y situación muy
particular. De ahí la terapia
individual. Se sugiere una
sesión de una hora a hora y media
semanalmente.
145
Existen algunos componentes y
factores que son esenciales y que
deberán de
tomarse en consideración en la
planificación de la terapia. Estos
deberán de ser
integrados de manera natural, útil y
significativa para el niño dentro de
diferentes
actividades lúdicas:
-Revisión del buen funcionamiento de
auxiliares auditivos y/o implante
coclear
-Desarrollo de habilidades auditivas
-Percepción y expresión del lenguaje
-Desarrollo del lenguaje
-Competencia lingüística
-Desarrollo cognitivo
-Participación de los padres y del
niño
-Materiales y uso de herramientas
complementarias
-Interacción entre:
padres-niño-terapeuta
-Motivación
Por otro lado, es importante llevar
un registro después de cada sesión
de:
-Análisis de las respuestas
auditivas y lingüísticas emitidas
por el niño
-Comentarios realizados por los
padres
-Tareas y actividades sugeridas para
ser realizadas por los padres
-Con base en lo anterior, evaluar la
terapia diagnóstica para saber lo
que se
planeará en la siguiente sesión
Algunas técnicas utilizadas
Todas las estrategias y técnicas que
a continuación describimos, se
sugieren y se
utilizan dentro de las sesiones de
terapia para incrementar las
habilidades auditivas, de
habla y lenguaje.
Estrategias y realces acústicos
Uso de la mano
El uso de la mano es una de las
técnicas más utilizadas, pero
también de las más
malinterpretadas en la práctica de
la terapia auditiva-verbal. Algunas
personas
equiparan equivocadamente el uso de
la mano como la base y lo más
importante en el
desarrollo de la Terapia Auditiva -
Verbal. Esta es solo una de muchas
de las técnicas
utilizadas para desarrollar la
percepción auditiva del niño, así
como su lenguaje oral.
El uso de la mano es una pista que
damos al niño para que sepa que se
le está
hablando y pidiendo que ponga
atención y escuche. De esta manera,
el hablante
enfatiza al niño que deberá
escuchar, y lo hace poniendo la mano
frente a su boca para
evitar la lectura labio-facial. Se
deberá de tener mucho cuidado al
realizarse esta
técnica, para no tapar completamente
la boca y distorsionar así el sonido
o impedir la
información completa de la
acústica del habla que se espera que
el niño reciba.
Ocasionalmente, podrá también
ponerse la mano enfrente de la boca
del niño, para
146
darle a entender que esperamos una
respuesta oral suya, ya sea con
emisiones
lingüísticas por imitación, o
espontáneamente.
Usar la mano dentro de la terapia es
especialmente útil cuando estamos
hablando
con un niño que tiene una
orientación educativa muy visual y
que constantemente está
buscando pistas visuales en el
hablante.
Esta técnica es una herramienta que
se utiliza poco cuando trabajamos
con bebés o
niños muy pequeños, si orientamos su
vista a los juguetes o actividades
que están a su
alrededor. Hemos podido constatar
sin embargo, que algunos de estos
pequeños con
antecedentes terapéuticos y
rehabilitatorios, ingresan a los
programas de terapia
auditiva-verbal sin que realmente se
les haya dado la oportunidad de
aprender a
escuchar. Esto puede deberse a
varios factores: amplificación
tardía o inadecuada de
las prótesis auditivas, o
metodologías que no enfatizan este
aspecto. Obviamente,
estos niños aprender a sustituir su
falta o baja de desarrollo auditivo
con el sentido de
la vista. Estos niños continuarán
funcionando como sordos, a menos que
se enfatice el
trabajo del desarrollo auditivo de
manera dramática. Doreen Pollack,
pionera en el
desarrollo de la terapia
auditiva-verbal, decía que cuando a
un niño se le motiva a
utilizar la lectura labio-facial o
las señas, continuará a ser un
aprendiz visual e ignorará
el sonido. No hay que enseñar a los
niños a mirar sino a escuchar. Un
auxiliar auditivo
le da mayor audición, pero para que
realmente sepa escuchar y oír,
tendrá que
enseñársele. Hay que hacer del
sonido una parte importante y
significativa de la
experiencias diarias en la vida de
ese niño.
En el caso de aquellos niños con
sorderas profundas que tienen pobre
ganancia con
el auxiliar, no permitiéndoles tener
acceso a los sonidos del habla,
deberá de
estudiarse la posibilidad de que se
realicen los pasos necesarios para
saber si es
candidato al implante coclear. Una
vez que el implante es programado,
podrá
comenzarse un trabajo efectivo de
terapia auditiva-verbal y realizar
una transición
gradual del uso único de la vista al
desarrollo de su nuevo potencial
auditivo,
aprendiendo a escuchar.
Los audiólogos, terapeutas del
lenguaje, profesores de sordos o
bien, cualquier
profesional involucrado con la
educación del sordo que haya
desarrollado técnicas del
enfoque auditivo-verbal, podrán
indicarle a los padres cómo utilizar
la mano para
desarrollar el potencial auditivo
del niño en su ambiente diario. No
se recomienda su
uso a los profesores dentro del
salón de clases de niños
normoyentes, como tampoco a
sus amigos. Cuando el niño se
encuentre en un ambiente ruidoso, en
donde la
percepción acústica sea menos
favorable, necesitará de pistas
visuales o del lenguaje
corporal que suplementarán su
audición, favoreciendo así la
comprensión de los
mensajes.
Muchos audiólogos y/o terapeutas del
lenguaje, encuentran que el uso de
la mano
es muy útil para hacer realces
acústicos; es decir, lograr mayor
atención auditiva con
los niños normoyentes.
Siempre que sea oportuno y que las
circunstancias así lo permitan, los
padres o
aquellas personas encargadas del
cuidado del niño, deberán de
sentarse del lado en
donde tenga mayor ganancia auditiva,
o bien, del lado del implante
coclear, aún cuando
utilice auxiliar auditivo o audífono
en el otro oído. Entre más cerca se
encuentren,
menos deberán de elevar la
intensidad de la voz, ya que al ser
las vocales más
intensas que las consonantes, éstas
enmascararán el mensaje,
distorsionándolo y
147
haciéndolo incomprensible. No se
requiere el uso de la mano cuando
estamos
sentados de esta manera, a menos que
el niño esté constantemente buscando
pistas
visuales y tratando de hacer lectura
labio-facial.
Cuando se esté trabajando con niños
mayores, claramente podemos pedirles
que
vean al frente o a la actividad que
estamos realizando para enfatizar la
audición.
Asimismo le indicaremos que esto le
permitirá escuchar la tarea dada y
concentrarse
en lo que tiene que oír.
Una vez que el niño adquiere una
interacción auditiva muy natural, el
uso de la
mano va siendo cada vez menos
necesario. Sin embargo, se sugiere
continuar
utilizando técnicas auditivas que le
permitan desarrollar niveles más
elevados de
percepción auditiva, como la
capacidad de escuchar con ruido de
fondo o entre
conversaciones y hablar por
teléfono. Entre mejores sean las
habilidades de escucha,
mejor será también la habilidad para
monitorear la calidad de su voz y de
su habla.
Esto explica por qué la calidad de
la voz de los niños con los que se
ha trabajado con
esta filosofía desde muy temprana
edad, es natural, y en ocasiones no
se sabe que
tienen un problema de audición, ya
que sus voces son muy naturales,
como la de los
niños normoyentes.
Otras técnicas y realces
acústicos
Los realces acústicos son pequeñas
alteraciones que hacemos en la
conversación,
modificando algún rasgo segmental,
suprasegmental, o ambos, con la
finalidad de
facilitarle al niño la percepción
del mensaje.
Desde muy temprana edad, los padres
se comunican con sus hijos
utilizando una
enorme cantidad de rasgos
suprasegmentales, al hablarles y
dirigirse a ellos con gran
cari o y utilizando una voz
"cantada". Este es uno de los
primeros realces acústicos
que les permiten escuchar mejor el
lenguaje y desarrollarlo, a los
niños con problemas
de audición. Está comprobado que
esta forma de hablarles a los niños
es universal y
que les facilita hacer un análisis
del habla. El uso de esta técnica se
prolonga con los
niños que comienzan a utilizar
auxiliares auditivos o implante
coclear, facilitándoles
escuchar el lenguaje.
Es importante tener en cuenta que
cuando comenzamos con el trabajo
formal, el
ambiente y lugar en donde se realice
esta actividad, deberá de ser
adecuado en cuanto
a espacio, luminosidad y sobre todo,
que sea lo menos ruidoso posible.
Cuando se van
desarrollando habilidades auditivas,
podrán incorporarse ruidos
ambientales, como ya
se mencionó con anterioridad. Es
importante que el niño aprenda a
escuchar en todos
los ambientes normales.
Asimismo, el lenguaje que se utiliza
al principio, deberá de ser simple y
compuesto
básicamente de frases cortas, para
poco a poco ir aumentando el nivel
de complejidad,
148
hasta lograr la percepción
lingüística de su entorno y de todas
sus vivencias en un
contexto abierto.
Cuando se esté realizando algún
trabajo "formal", o bien, cuando se
desee facilitar
la audición de algún mensaje, se
sugiere también colocarse a una
distancia de 15 cms.
aproximadamente del auxiliar con el
que tenga mayor ganancia, o bien del
implante
coclear. Podremos también susurrar
el estímulo que no esté expresando
oralmente de
manera adecuada, debido a que lo
está escuchando mal, y veremos cómo
facilitamos
la audición y comprensión de éstos
en su habla. Cuando estemos cerca
del micrófono
del auxiliar o implante coclear, se
susurrará el mensaje. Siendo esto
también un realce
acústico, facilitará la comprensión
de la emisión. Algo que debemos de
tener muy claro
y hacérselo saber a todos aquellos
que rodean al niño, es no gritar
nunca para
comunicarnos, pensando que con esto
hacemos más comprensible el estímulo
auditivo. Lo único que podemos
incrementar cuando elevamos la
intensidad de la voz,
son las vocales y no las
consonantes. Esto hace que se eleven
los decibeles de las
primeras, y se enmascare el nivel
auditivo de las últimas,
distorsionando por completo
el mensaje.
Los padres también podrán sentar al
niño en sus piernas y platicar sobre
un cuento,
una lámina o un juguete, facilitando
de esta manera que se encuentren
cerca de las
prótesis de sus hijos. La distancia
deberá de incrementarse e ir
monitoreando a qué
distancias escucha o a cuáles ya se
le dificulta percibir el estímulo
dado.
Cuando iniciamos el trabajo con los
más pequeñitos, se hace mayor
énfasis en la o
las palabras clave que queremos que
el niño escuche. Esto, para que
interprete con
mayor facilidad la tarea
encomendada, así como con el mensaje
que pretendemos que
exprese oralmente. También, se
sugiere enfatizar preposiciones,
artículos, pronombres
y nexos, que son partes mínimas del
lenguaje conectado, y que al
principio es más
común que no sean percibidas. Esto
podemos constatarlo claramente
cuando
analizamos su lenguaje expresivo y
observamos distorsiones o bien,
cundo estas
partes mínimas del lenguaje son
omitidas.
Hay que tomar en cuenta que al
principio, la palabra clave deberá
de encontrarse al
final de la oración, pues es lo
último que el niño escuchará del
mensaje emitido y le
facilitará la comprensión del
estímulo auditivo. Mas adelante, se
colocará en medio,
para finalmente, hacerlo al inicio
de la oración. Esto se irá haciendo
poco a poco, a
medida que el niño va demostrando la
facilidad y la comprensión del
lenguaje.
Para lograr mayor y mejor
desarrollo, tendremos que irle
complicando las tareas
que vamos desarrollando dentro de la
terapia así como dentro del hogar y
en su vida
diaria, labor que realizarán los
padres.
Todas las tareas que comenzamos a
practicar con el niño, se realizan
en un
contexto cerrado. Es decir, el niño
sabe qué estímulos le estamos
pidiendo, pues los
está viendo, ya sea porque tiene los
objetos enfrente, las láminas, o
bien, los textos
sobre los que estamos trabajando.
Sabe que la representación del
estímulo auditivo
que le damos, la tiene enfrente. Si
tiene cinco objetos sobre la mesa,
uno o varios de
esos objetos serán los que le
pidamos oralmente.
149
En cuanto el niño comience a
demostrar capacidad de responder a
los estímulos en
contexto cerrado, se iniciará el
trabajo en contexto puente: conocerá
el campo
semántico o tema del que hablaremos
o preguntaremos, lo que amplía el
número de
estímulos con los que podemos
trabajar. Por ejemplo, podemos
decirle que tendrá que
escuchar y decirnos qué partes del
cuerpo mencionaremos oralmente.
Mas adelante se iniciará el trabajo
en contexto abierto del vocabulario
conocido por
el niño, sin saber qué se le pedirá
o preguntará específicamente.
Sugerimos que
comencemos lo más pronto posible a
introducirlo en este contexto, y no
esperar a que
perciba una gran cantidad de
estímulos en contexto cerrado o
puente.
Si en un momento dado estamos
haciendo alguna ejercitación en
contexto abierto y
el niño no es capaz de realizarla
adecuadamente, una manera de
facilitarle la tarea y
de llevar a cabo un realce acústico,
es cambiar la actividad a contexto
cerrado.
Cuando se trabaja en contexto
cerrado, el niño puede caer en
actitudes de
automatismo, que lo llevan en
muchísimas ocasiones a responder
impulsivamente, sin
realmente hacer un análisis auditivo
de lo que se pregunta. A veces ya
sólo pone
atención al inicio de la emisión,
pues sabe que la respuesta la tiene
enfrente. Para
evitar esta situaci n, aconsejamos
"sabotear" al niño para evitar el
fenómeno de
"invernadero" que describe Robbins
A. , en donde el ni o está
"adiestrado" para se alar
la respuesta adecuada y lo hace a la
perfección dentro del contexto
terapéutico. Sin
embargo, y a pesar de las destrezas
demostradas dentro de la sesión,
muchos de
estos niños no son capaces ni de
percibir su nombre auditivamente,
una vez que salen
del trabajo formal, porque solo
están "adiestrados" para responder a
la tareas
específicas encomendadas, no a
realmente a escuchar. Por otro lado,
su lenguaje
expresivo y su voz, no van en relaci
n y en proporci n a los "detalles
mínimos y tan
finos" del lenguaje que se supone
están escuchando. Esto sucede con
todos los
programas con la nomenclatura de
"adiestramiento auditivo", en donde
el objetivo es
justamente "adiestrar" al ni o para
que responda a tareas fuera de
contexto y
separadas de un conjunto de
actividades, creyendo erróneamente
que es así como se
enseña a escuchar al niño. Con base
en nuestra experiencia, estos niños
llegan a
nuestro programa siendo además,
grandes lectores de labios, no
habiendo
desarrollado las verdaderas
habilidades que les permiten
aprender a escuchar.
Con base en lo anterior deberemos:
a) trabajar en un contexto lo más
natural posible, globalizado e
integrado
b) sabotear, principalmente cuando
estamos trabajando en contexto
cerrado.
Sabotaje
Una vez que el niño comprende que
debe de escoger o señalar el
estímulo que se
le pide entre dos objetos o láminas,
deberemos de agregar su nombre, que
evidentemente no es parte de los
estímulos que se encuentran en
contexto cerrado.
Cuando entiende que podrá
preguntársele cualquiera de los dos
o su nombre,
agregaremos el silencio, para que
también sepa discriminar entre
sonido y silencio, y
sea capaz de decirnos "no escuché",
porque no dijimos nada. Agregaremos
más
150
adelante las palabras "mamá" o
"papá", o bien, el nombre de alguno
de sus hermanos.
Es decir, el niño sabe que tiene
realmente que concentrarse, poner
atención y
escuchar, porque podemos preguntarle
lo que está sobre la mesa de trabajo
o bien,
otros estímulos auditivos.
Más adelante, podremos a la hora de
describir una lámina, un cuento o
algún objeto,
nombrarlo con una palabra
equivocada, y darnos cuenta si el
niño está o no
escuchando lo que le decimos.
Llegará un momento en que sabrá que
tendrá que estar
atento a lo que le decimos, pues
podremos estar "saboteándolo" para
saber si está o
no atento. Esto hace que haga un
análisis real de los estímulos
auditivos y no que
responda de manera automática.
Más estrategias
Por otro lado tendremos que tomar en
cuenta el contraste acústico de los
estímulos
que presentamos. En un principio se
sugiere que éste sea muy contrastado
para
facilitar de discriminación y la
identificación auditiva. Que las
palabras tengan variedad
de vocales, rasgos suprasegmentales
y número de sílabas. Es mucho más
adelante
que podremos trabajar con palabras
muy parecidas y con pares mínimos.
Dentro del trabajo inicial, es común
que hagamos varias repeticiones de
lo que
estamos ejercitando y trabajando. En
algunas ocasiones el ni o no pone
atenci n "a la
primera" porque de alguna manera
sabe que con preguntar qué? o c mo?,
se le
repetirá lo que estamos trabajando.
Poco a poco el niño deberá de
acostumbrarse a
escuchar en la primera emisión, y a
que no se le va a estar repitiendo
constantemente,
ya que ésta es la misma situación a
la que se enfrentará en la escuela,
con sus amigos
y en la vida diaria.
También podemos facilitarle la
comprensión de nuestra emisión,
cuando le damos
opciones y alternativas; es decir,
si notamos que no percibió en su
totalidad el mensaje,
o bien, que entendió sólo una parte,
podemos agregarle información que le
facilite, a
través de más lenguaje y
vocabulario, comprender
específicamente el contenido del
mensaje que pretendemos perciba.
Cuando el niño comprenda el mensaje,
pero lo veamos dudoso, ya que solo
nos
repite una palabra o parte de la
emisión, como para asegurarse si
está o no en lo
correcto, es importante reforzar lo
que dijimos, aumentando palabras o
frases, que le
confirmen que lo que escuchó es o no
lo correcto.
Otra estrategia que ayuda al niño a
escuchar y a expresarse es el cierre
auditivo.
Que él complete parte de la emisión
por lógica. Si el terapeuta está
contando, que
permanezca en silencio y con actitud
de que el niño continúe, para que
sea él quien
complete los números que faltan, la
letra de una canción o una frase
conocida o algo
que ya haya sido previamente
trabajado y que sea conocido por el
niño.
Cuando después de varias
repeticiones, el niño no sea capaz
de escuchar o de
expresar adecuadamente el estímulo
auditivo, se le podrá dar éste por
lectura labio-
facial, y enseguida, se dará
nuevamente de manera auditiva.
Siempre que haya
151
necesidad de hacer alguna
aclaración a través de lectura
labio-facial, tendrá que
colocarse el estímulo y de manera
inmediata en forma auditiva. Robbins
M. y
Estabrooks W., denominan a este
realce acústico como el sandwich
auditivo (audición-
vista-audición).
Cuantas más habilidades auditivas
vaya desarrollando el niño, menos
realces
acústicos requerirá para escuchar o
para mejorar sus emisiones orales.
Sin embargo,
no debemos de olvidar que en muchas
ocasiones podremos y deberemos de
echar
mano de estos realces en ambientes
más ruidosos y con mayores
dificultades de
percepción, como lo hacemos también
de manera natural con los oyentes.
Asimismo,
habrá momentos del día en que por
diferentes circunstancias, el niño
no estará
utilizando sus prótesis, lo que
requerirá del manejo de claves
visuales y de la lectura
labio-facial.
Retroalimentación auditiva
Cuando el niño imita o utiliza de
manera espontánea el habla,
generalmente
comienza a comparar sus producciones
vocales con los patrones
lingüísticos de los
demás, monitorizando de esta manera
sus producciones. Además de la
retroalimentación auditiva directa,
también recibe retroalimentación
auditiva indirecta a
través de las reacciones de quienes
lo escuchan, que en muchas ocasiones
permite
reforzar de manera positiva la
calidad de sus producciones orales.
Se sugiere que en algunas ocasiones
se le pregunte al ni o: " qué oíste?
o qué
escuchaste?" y que imite exactamente
lo que percibi . Esto nos permite
conocer con
mayor precisión los niveles de su
percepción, las fallas y sus
adelantos. Por otro lado,
es una manera de desmotivar al ni o
a estar "adivinando" la actividad o
tarea que se le
pide.
Observar, esperar y escuchar
Seguramente los niños con problemas
auditivos requerirán de mayor tiempo
para
procesar, analizar y comprender la
información auditiva. Por lo que la
técnica de
observar y esperar o dar pausas,
motiva al niño a poner atención y
concentrarse en lo
que se le está diciendo, en vez de
esperar a que se le repitan
sistemáticamente las
emisiones.
Cuando el niño ha desarrollado algo
de lenguaje a través de su audición
y no está
poniendo mucha atenci n al "input"
auditivo, seguramente responderá a
éste con un:
" mande?, c mo? o qué?" Para
enfatizar e incrementar su
desarrollo auditivo, en
vez de repetirle siempre el mensaje,
sugerimos hacer una pausa y
preguntarle: " qué
escuchaste? o qué oíste?" Esta
técnica ayuda al ni o además, a
desarrollar
habilidades de clarificación.
Probablemente nos demos cuenta de
que en realidad sí
escuchó lo que dijimos y responda
adecuadamente o bien, entenderán y
se aclararán
a sí mismos, explicando lo que
escucharon.
Desarrollo secuencial natural del
niño
152
Para asegurar el éxito en cualquier
programa de (re)habiliatción
auditiva, es
importante que todas las
actividades, la dinámica y el
progreso del niño sean a través
de las jerarquías del desarrollo
de las habilidades auditivas, habla
y lenguaje,
comunicación y cognición naturales
de todos los niños.
El terapeuta auditivo-verbal deberá
desarrollar sus programas y
actividades con
base en las jerarquías de
desarrollo, de acuerdo a lo que en
ese momento el niño ha
desarrollado y a su edad
cronológica. Cuando el niño falla y
se equivoca
constantemente en las actividades
dentro de la terapia, es muy
probable que sean
tareas muy difíciles que no están
siguiendo el desarrollo natural de
un niño de su edad.
Para desarrollar el habla y el
lenguaje a través de la audición, se
necesita conocer y
basar la terapia en un programa
secuencial de desarrollo. Por
ejemplo, en un programa
inicial, se utilizan una gran
variedad de vocalizaciones con
diferente contenido
suprasegmental. Esto le ofrece al
niño un buen contraste acústico,
facilitándole la
percepción auditiva. Ya lo decía
Ling D., a medida que la percepción
auditiva mejora y
se desarrolla, existe y se da un
beneficio recíproco en la producción
del habla y el
lenguaje. Una vez que el niño es
capaz de reproducir y emitir sílabas
en determinadas
actividades, deberemos de motivar y
reforzar el uso de esos fonemas en
el lenguaje
oral. Las actividades del lenguaje
se basarán en las jerarquías del
desarrollo lingüístico,
así como en las pistas auditivas y
acústicas que sean factibles para
cada niño en
particular. No todos los niños
tienen los mismos restos auditivos,
ni las mismas
ganancias con sus prótesis, por lo
que deberemos de saber con exactitud
lo que es
capaz de escuchar, con base en su
ganancia.
Para desarrollar habilidades
auditivas, es necesario que
planeemos actividades de
habla, lenguaje, comunicación,
cognición y de escucha que estén
relacionadas entre
sí. Esta misma dinámica
deberá de aplicarse en las acciones
e interacciones del niño a
lo largo del día, incorporando gran
variedad de tareas a cualquier
evento. A los padres
y gente que está a cargo del niño,
se les dejan tareas semanales que
permiten la
coordinación de esfuerzos para
construir las bases de la percepción
auditiva.
Una vez que los padres aprenden, y
entonces integran técnicas de la
terapia
auditiva-verbal a las actividades y
experiencias significativas todos
los días, es cuando
sus hijos tienen las mejores
oportunidades de desarrollar
habilidades de escucha y
lenguaje con éxito. Es hasta que el
niño ha desarrollado las bases del
lenguaje, cuando
tendrá acceso a las currículas
escolares.
Podemos encontrar una gran cantidad
de autores que mencionan y explican
los
diferentes niveles y etapas del
desarrollo lingüístico, de habla,
cognición, juego, motriz,
etc. En general, todos coinciden en
la mayor parte de estas etapas.
Sugerimos se
consulten diferentes puntos de vista
y se utilicen para tomar en cuenta
la planeación de
las actividades a desarrollar en el
trabajo formal e informal en el
hogar de cada niño.
Esto nos permite desarrollar en el
niño habilidades que vayan de
acuerdo con sus
niveles de maduración, lo que
facilitará el éxito de la tarea. De
lo contrario, podremos
caer en el error de solicitarle
actividades que sean muy elevadas
para él, o bien,
aburridas y absurdas para su edad
cronológica.
153
¿Porqué no se requiere de
la lectura labio-facial?
La lectura labio-facial implica la
observación y descodificación de los
movimientos
de los labios y de la expresión
facial de la persona que habla. Esto
se traducirá en la
comprensión del mensaje oral; de la
emisión lingüística.
Algunas metodologías, así como
profesionales en este campo,
consideran que la
lectura labio-facial es la parte
fundamental del desarrollo del
lenguaje oral en el niño
sordo. Nada más lejano a la
verdad. Esta observación es
adecuada con aquellos
niños en los que se comienza su
habilitación tardíamente o que
presentan algún
problema agregado a su problema
auditivo. No con aquellos que
cuentan con un
diagnóstico temprano, que utilizan
las mejores prótesis auditivas, que
los padres
forman parte de su rehabilitación, y
con los que se utiliza una
metodología auditiva-
verbal con personal calificado en
esta área.
La información del habla y lenguaje
que se obtiene a través de la
audición, es
significativamente superior a la que
se adquiere utilizando otros canales
de recepción,
como la vista y el tacto (Ling,
1976, 2002), aún para aquellos niños
con sorderas
profundas, siempre y cuando cuenten
con todo lo necesario para su
(re)habilitación.
La lectura labio-facial no enseña al
niño a escuchar, aún cuando se
emplee
conjuntamente y de manera paralela a
la percepción auditiva. Con los
niños con los
que se emplean este tipo de
metodologías, aprenderán a sustituir
su falta o baja de
desarrollo auditivo con el sentido
de la vista. Por lo tanto, estos
niños continuarán
funcionando como sordos, a menos que
se enfatice el trabajo del
desarrollo auditivo de
manera dramática. Doreen Pollack,
pionera en el desarrollo de la
terapia auditiva-
verbal, decía que cuando a un niño
se le motiva a utilizar la lectura
labio-facial o las
señas, continuará a ser un aprendiz
visual e ignorará el sonido. No hay
que enseñar a
los niños a mirar sino a escuchar.
Un auxiliar auditivo o un implante
coclear le dan
mayor audición, pero para que
realmente sepa escuchar y oír,
tendrá que enseñársele.
Hay que hacer del sonido una parte
importante y significativa de sus
experiencias
diarias. (Flores, 2004).
En algunas ocasiones el punto de
articulación o la sonoridad de los
fonemas no se
pueden visualizar. Otros fonemas se
producen en la profundidad de la
cavidad oral, y
evidentemente, no es sencilla su
descodificación a través de la vista
como sucede con
los fonemas velares (/k/, /g/ o /x/,
por ejemplo). Asimismo, la
coarticulación también
afecta de manera importante la
visibilidad de muchos sonidos. Hay
algunos de los
fonemas o visemas que pueden ser
observados si se articulan o
pronuncian de manera
aislada; sin embargo, se da el
efecto contrario en lenguaje y
discurso conectado.
(Furmanski, 2003). La tercera parte
del total de los fonemas de una
lengua, son los
visemas (Erver, 1982, Furmanski,
2003).
Es con base en lo anterior, que un
niño comprende alrededor del 33%
cuando utiliza
la lectura labio-facial para
comprender el lenguaje oral. Por
otro lado, podemos
encontrar hablantes que mueven muy
poco los labios (Richards y Simser,
2001), que
utilizan bigote, que se mueven
constantemente para dirigirse a
otros interlocutores, que
colocan la mano en la cara, etc.,
todo lo que impide o dificulta la
comprensión del
mensaje hablado.
154
Cuando hablamos, el modelo
acústico es redundante y nos permite
retroalimentar y
confirmar o deducir lo que
escuchamos. La lectura labio-facial
por el contrario, es
sumamente limitada en lo relativo al
modo de articulación y parcial en
cuanto al punto
de articulación se refiere.
Para que cualquier persona con
problemas de audición, pueda acceder
a la lectura
labio-facial, es necesario que esté
relativamente cerca y de frente al
interlocutor,
encontrarse en un ambiente iluminado
y concentrarse únicamente en los
movimientos
de los labios. El niño que ha
aprendido a escuchar, no requiere
este tipo de
situaciones, pudiendo estar en la
oscuridad o de espaldas al hablante.
La gran mayoría de los trastornos
del habla que se presentan en el
desarrollo
lingüístico de los niños sordos, y
que han sido ya ampliamente
descritos por muchos
autores, son consecuencia de no
haber sido inmersos en un ambiente
auditivo, o de
haberlo hecho tardíamente. Esto
justamente porque el niño es incapaz
de realizar un
monitoreo auditivo-verbal
(Furmanski, 2003).
La lectura labio-facial no permite
acceder o entender las diferentes
facetas de los
rasgos suprasegmentales del habla:
altura tonal, intensidad, duración y
ritmo. Tampoco
accede a la prosodia, que es una de
las partes más importante de
cualquier idioma, ya
que conlleva información
morfosintáctica de las oraciones, un
aspecto crucial para
entender el significado, que es a la
base de la comunicación.
Los avances tecnológicos han
permitido que una gran cantidad de
niños con
problemas auditivos que utilizan sus
auxiliares auditivos convencionales,
accedan
auditivamente a todas o a casi todas
las frecuencias del lenguaje. Con
base en esto, el
niño aprende a escuchar y desarrolla
el lenguaje oral con muy buena
competencia
lingüística. Si ni con el uso de los
auxiliares auditivos el niño accede
al espectro del
habla, entonces podrá optarse por el
implante coclear, que conjuntamente
con la
habilitación necesaria, le
permitirán desarrollar un nuevo
potencial auditivo que le
facilitarán el desarrollo del
lenguaje oral a través de la
audición.
La manera más eficiente y natural
para que los niños adquieran
lenguaje oral es a
través de la audición. Un niño
normoyente pasa por diferentes
etapas en el desarrollo
de su lenguaje, ya pre-establecidas
y estudiadas. El niño que tiene
problemas
auditivos, puede desarrollar y pasar
por estas mismas etapas y secuencias
naturales,
siempre cuando sean provistos de la
mejor y más adecuada tecnología
auditiva, según
sea su caso, así como de la mejor
(re)habilitación auditiva-verbal.
En condiciones acústicas muy pobres,
y cuando no puede optarse por el
implante
coclear, es recomendable que los
niños con problemas auditivos, se
ayuden y/o
aprendan la lectura labio-facial,
conjuntamente con otras herramientas
para su
desarrollo lingüístico.
155
Todos los niños con problemas
auditivos desarrollan de manera
natural la lectura
labio-facial; sin embargo no se
recomienda, salvo ciertas
circunstancias que sea la
base de la enseñanza y del trabajo
terapéutico para adquirir el
lenguaje.
Evidencias que apoyan la Práctica
Auditiva-Verbal
1. La mayoría de los niños con
problemas de audición tienen
audición residual útil;
este es un hecho conocido por
décadas (Bezold & Siebenmann, 1908;
Goldstein, 1939; Urbantschitsch
1982).
2. Cuando el niño con problemas de
audición tiene prótesis
apropiadamente
adaptadas, puede detectar si no
todo, la mayoría de los sonidos
dentro del
espectro del habla (Beebe, 1953;
Goldstein, 1939; Johnson, 1975;
Johnson,
1976; Ling, 1989; Ling & Ling, 1978;
Pollack, 1970, 1985; Ross & Calvert,
1984).
3. Una vez que se accede a TODA la
audición residual existente a través
de la
amplificación tecnológica
(ej.:auxiliares auditivos binaurales
y moldes
acústicamente afinados, sistemas de
FM, implantes cocleares) con la
finalidad
de proveer la máxima detección del
espectro del habla, entonces el niño
tendrá
la oportunidad de desarrollar
lenguaje de una manera natural a
través de la
audición. Esto implica que un niño
con pérdida auditiva no necesita ser
una
persona que aprenda a través de la
vista de manera automática. La
audición, en
vez de ser una modalidad pasiva que
recibe información, puede ser el
agente
activo del desarrollo cognitivo
(Boothroyd, 1982; Goldberg & Lebahn,
1990;
Robertson & Flexer, 1990; Ross &
Calvert, 1984).
4. Para poder beneficiar los
"periodos críticos" neurol gicos y
del desarrollo del
lenguaje, es necesario que la
identificación de los problemas
auditivos, el uso
apropiado de amplificación y
tecnología médica y la estimulación
auditiva, se
den lo mas tempranamente posible
(Clopton & Winfield, 1976; Johnson &
Newport, 1989; Lennenberg, 1967;
Marler, 1970; Newport, 1990).
5. Si no se accede a la audición
durante los años críticos del
aprendizaje del
lenguaje, la habilidad para utilizar
de manera significativa el "input"
auditivo se
deteriorará debido a factores
fisiológicos (deterioro retrógrado
de las vías
auditivas) y psicosociales
(atención, práctica, aprendizaje).
(Evans, Webster, &
Cullen, 1983; Merzenich & Kaas,
1982; Patchett, 1977; Robertson &
Irvine, 1989;
Webster, 1983).
6. La información actual sobre el
desarrollo normal del lenguaje es lo
que
proporciona el marco y la
justificación para la estructura de
la práctica Auditiva-
Verbal. Esto quiere decir que los
bebés/pre-escolares/escolares
aprenden el
lenguaje más eficientemente a través
de interacciones significativas en
ambientes con padres o tutores que
brindan apoyo continua y
consistentemente
156
(Kretschmer & Kretschmer, 1978;
Lennenberg, 1967; Leonard, 1991;
Ling, 1989;
MacDonald & Gillette, 1989; Menyuk,
1977; Ross, 1990).
7. Mientras el lenguaje se
desarrolla a través de la
información que se recibe
auditivamente, las habilidades de
lectura también pueden irse
desarrollando
(Geers & Moog, 1989; Ling, 1989;
Robertson & Flexer, 1990).
8. Los padres que están en programas
de Terapia Auditiva-Verbal no tienen
que
aprender lenguaje de señas o la
palabra complementada (cued
speech).Mas del
90% de los padres que tienen hijos
con problemas de audición son
oyentes
(Moores, 1987). Los estudios
muestran que por encima del 90% de
los padres
oyentes no aprenden el lenguaje de
señas más allá de un nivel de
competencia
básica de pre-escolar
(Luetk-Stahlman & Moeller, 1987). La
práctica Auditiva-
Verbal requiere que padres y tutores
interactúen con el niño a través del
lenguaje hablado, y que creen un
ambiente auditivo, que le ayude al
niño a
aprender.
9. Si una pérdida auditiva severa o
profunda hace al individuo
neurológica y
funcionalmente "diferente" a las
personas con audici n normal (Furth,
1964;
Myklebust & Brutton, 1953), entonces
la filosofía Auditiva-Verbal no se
puede
sostener. El hecho es sin embargo,
que estudios recientes muestran que
individuos que han sido enseñados
desde la infancia a través del uso
activo de
sus restos auditivos amplificados,
son de hecho independientes,
hablantes y
miembros que contribuyen
integradamente en la sociedad
(Goldberg & Flexer,
1991; Ling, 1989; Yoshinaga-Itano &
Pollack; 1988).
El Profesional en Terapia
Auditiva-Verbal
El profesional en esta área debe ser
un terapeuta calificado y estudioso
de la
identificación, el diagnóstico y los
tratamientos de los problemas de
audición. Ha
escogido tomar como base y apoyar
los Principios de la Práctica
Auditiva-Verbal dentro
de su desempeño profesional diario.
El terapeuta que ya se ha preparado,
deberá de continuar sus estudios
para poder
aplicar los cambios de la tecnología
a la Pedagogía especial en su
trabajo diario, y ser
flexible a los cambios.
De base será necesario que reciba
instrucción avanzada y
especializada, además
de experiencia práctica a través de
cursos con personal calificado y
actualizado en sus
conceptos.
Como ya mencionamos, por ser los
padres el eje central y la base
fundamental en
este tipo de programas, es necesario
por lo tanto, que aprendan qué se
está haciendo
y porqué de cada una de las
actividades que realizan en la
sesión. El profesional
deberá explicar los objetivos y dar
ideas de cómo transferir las
actividades en el hogar
y en la vida diaria. Por lo tanto,
los padres después de un tiempo se
vuelven expertos
en entender la mecánica de muchas de
las actividades.
157
Los terapeutas deberán de cubrir
varios aspectos en cada sesión, y
los padres
deberán de tener las aptitudes para
evaluar si la terapia cubre o no los
siguientes
requisitos:
A) El Medio ambiente auditivo en
el hogar y en la clínica
El terapeuta A-V demostrará que sabe
cómo establecer un ambiente auditivo
porque:
1.- Siempre le habla al niño, aún
cuando su mirada esté enfocada a
otro lugar y no a
la cara del hablante.
2.- Motiva al niño a escuchar y a
poner atención a todos los sonidos
que llamen la
atención en el medio ambiente.
3.- Enseña al niño a desarrollar su
percepción auditiva a través de
distintos tipos de
actividades como: escuchar sonidos a
diferentes distancias, lenguaje
susurrado,
música y lenguaje grabados,
diferentes voces, sonidos en medio
ambiente silencioso y
ruidoso, así como saber escuchar
habla y lenguaje de espaldas.
4.- Explica a los padres y
familiares las habilidades de habla
y lenguaje que se están
trabajando con palabras que puedan
comprender.
5.- Incluye a padres y familiares en
las sesiones de terapia.
6.- Enseña a los que así lo
requieren, revisar y checar
diariamente las prótesis
auditivas o bien, en el momento en
que se note algún cambio en el
comportamiento
auditivo del niño.
7.- Observa y motiva siempre a los
padres y familiares mientras le
hablan al niño.
Sabe cómo explicarles las
dificultades y encontrar las mejores
soluciones.
B) Amplificación
El terapeuta A-V trabaja para
maximizar el uso de la audición
residual del niño a
través del uso constante y adecuado
de sus prótesis auditivas, además de
que:
1.- Menciona, conocer y seguir el
protocolo de evaluación auditiva
seguido por AVI.
2.- Explica el funcionamiento y el
manejo de las prótesis, moldes y
sistemas de FM
3.- Explica en qué momento se tienen
que re-hacer los moldes hasta que
estén
perfectamente ajustados, y no tengan
escape de la ganancia que los
auxiliares deben
aportarle al niño.
4.- Solicita la evaluación
audiológica periódica y de acuerdo
al Protocolo de AVI, o
cuando la conducta auditiva o
lingüística del niño se ven
afectadas.
C) Desarrollo normal del habla y
el lenguaje
El terapeuta A-V motiva en el niño
el desarrollo del habla y el
lenguaje porque:
1.- Sabe que la mayoría de los niños
con problemas auditivos tienen la
capacidad
de escuchar el lenguaje a través de
prótesis auditivas y como
consecuencia pueden
desarrollar el lenguaje hablado.
2.- Le habla naturalmente a los
niños con problemas de audición, sin
hacer
movimientos exagerados
(principalmente de la cara y de la
lengua), y desde luego, sin
utilizar la lengua de señas.
158
3.- Hace énfasis en algunos rasgos
suprasegmentales y aspectos del
habla como lo
hacen las madres de niños
normoyentes que se encuentran en la
etapa de adquisición
del lenguaje.
4.- Les habla a los niños con la
sintaxis y contenidos lingüísticos
acordes a su edad
auditiva.
5.- Incluye historias familiares,
rimas, canciones y aspectos
culturales relacionados
a la familia dentro de las sesiones
de terapia.
6.- Entiende y conoce el desarrollo
normal del habla y el lenguaje.
7.- Realiza toma de turnos y pausas
para darle tiempo y oportunidad al
niño de
procesar lo que se le dijo, así como
de responder.
8.- Motiva a los niños pequeños a
utilizar balbuceo y jerga como un
proceso natural
en el desarrollo del lenguaje, en
vez de exigirles la imitación de
palabras que aún no
corresponde a sus niveles.
D) Conducta que demuestra
aprendizaje
El terapeuta A-V manifiesta todas
aquellas conductas que indiquen que
el niño está
aprendiendo a través del uso de la
audición porque:
1.- Hace notar a los padres
cualquier evidencia cundo el niño
percibe algún o
algunos sonidos o aspectos del
habla, cada vez que da muestras de
una respuesta
auditiva.
2.- Ayuda al niño a saber y entender
que se espera de él una respuesta
ante el
sonido.
3.- Da tiempo suficiente al niño de
responder al sonido a través del uso
apropiado
de las pausas.
5.- No está tocando o picándole el
hombro al niño para llamar su
atención,
especialmente si se le acaba de dar
un estímulo auditivo, como por
ejemplo llamarlo
por su nombre. El terapeuta se
acercará y se señalará el oído,
indicándole que ponga
atención; así el niño tendrá claro
que no está escuchando.
E) Manejo de los programas y
planes de trabajo
El terapeuta A-V ayuda a padres y
familiares a entender los
procedimientos, las
técnicas y los objetivos de la
Terapia Auditiva-Verbal porque:
1.- Les enfatiza que el objetivo
primario y fundamental en la terapia
es entrenar la
mente del niño a estar atenta, a
atender y a usar el sonido. Las
actividades del habla y
el lenguaje se fundamentan en este
objetivo primario.
2.- Explica y sigue en secuencia una
serie de actividades que van desde:
2.1.- respuesta inicial a los
sonidos fuertes.
2.2.- actividades de discriminación
que van desde las más sencillas a
más
complejas.
2.3.- de periodos cortos de atención
a unidades más largas que requieren
un mayor procesamiento auditivo del
lenguaje
3.- Hace notar los cambios de
patrones vocálicos del niño y sus
respuestas al
sonido.
4.- Realiza notas precisas y exactas
y videos de los progresos del niño.
159
5.- Utiliza información sobre el
desarrollo del habla y lenguaje de
niños
normoyentes, cuando discute los
progresos del niño.
6.- Mantiene con padres y familiares
una relación de respeto y amistad, y
siempre
por un camino que les facilite
avanzar. Da sugerencias que permite
a los padres
entender y crecer.
7.- Coordina de manera adecuada las
relaciones y la información de otros
profesionales que están o que
podrían estar relacionados con el
niño.
En México y en la mayoría de los
demás países, hasta el momento, no
se cuenta
con una especialidad universitaria
de este tipo. Sin embargo, se espera
que el
profesional realice su labor
profesional con esta práctica,
Se prestará atención especial en las
siguientes cinco áreas:
1. Maximizar la participación de los
padres
2. Maximizar la audición
3. Maximizar el lenguaje hablado
4. Maximizar la comunicación como un
acto social
5. Realizar terapia diagnóstica
El desarrollo de la percepción
auditiva
La jerarquía para desarrollar
habilidades auditivas creada por
Erber en 1982, es de
las más conocidas y es la que se
utiliza en la actualidad. Muchos
programas y
currículos se basan en este modelo:
Detección
Es la habilidad para responder a la
ausencia o presencia del sonido. De
esta
manera, el niño aprende a responder
a los estímulos sonoros, ponerles
atención y
entender que lo opuesto es el
silencio.
Discriminación
Es la habilidad de percibir
similitudes y diferencias entre dos
o más estímulos
acústicos. El niño aprende a poner
atención entre las diferencias
existentes entre los
sonidos, y a responder de manera
diferente y adecuada a estímulos
diferentes.
Identificación
Es la habilidad para nombrar por
repetición, señalar o escribir el
estímulo auditivo
que escuchó. Aquí influyen los
siguientes aspectos: suprasegmentos,
duración,
cantidad de información acústica,
altura tonal, intensidad y
acentuación. Así como los
aspectos segmentales: punto y modo
de articulación y sonoridad de los
fonemas.
160
Comprensión
Es la habilidad para entender el
significado del habla y el lenguaje
respondiendo
preguntas, siguiendo instrucciones,
agregando comentarios y participando
al cien por
ciento en una conversación. En este
nivel se espera que las respuestas
del niño sean
cualitativamente diferentes a los
estímulos presentados y se trabajará
con lenguaje
dentro de contextos de frases y
oraciones.
El objetivo último de la parte de
comprensión, es desarrollar una
excelente
competencia lingüística y
comunicativa en el niño con
problemas de audición.
Que como en muchas ocasiones sucede,
la gente no sabría que el niño tiene
falta
de audición, si no es porque se lo
dicen; ya que sus niveles de
desarrollo son tan
buenos o mejores que los del
promedio, que esto hace que se
confunda con sus pares
normoyentes.
Sugerencias para trabajar el
desarrollo de la percepción auditiva
del lenguaje
Estas Sugerencias para
Ejercitar la Percepción Auditiva del
Lenguaje constan de
una serie de ejercicios que se
plantean de una manera graduada en
dificultad. En la
mayoría de las áreas de desarrollo
del niño, existe un orden jerárquico
y natural.
Muchos profesionales y estudiosos de
este campo han desarrollado listas
de desarrollo
y habilidades de acuerdo a la edad
cronológica, que han servido para
facilitar a los
terapeutas la planeación de
programas de tratamiento y
rehabilitación en el campo de
la audición.
La jerarquía para desarrollar
habilidades auditivas creada por
Erber en 1982, es de
las más conocidas y utilizadas en la
actualidad. Muchos programas y
currículos se
basan en éste modelo, lo mismo que
estas Sugerencias:
En todos los niveles y
ejercitaciones en donde se va
logrando el desarrollo de
habilidades, es importante que se
vayan transfiriendo a tareas,
actividades y
situaciones de la vida diaria, con
el uso de lenguaje expresivo. Hay
que recordar que lo
que se hace en las sesiones de
terapia es una situación artificial,
y lo que en realidad
pretendemos es que el niño
desarrolle percepción auditiva y
lenguaje expresivo en
todas las situaciones de la vida y
no sólo dentro del salón. Esto se
logra con el trabajo
de los padres y con las "tareas" que
se dejan para su desarrollo en el
hogar de una
sesión a otra.
Seguimos esta misma jerarquía para
facilitarles el camino a los
profesionales y a los
padres que comienzan éste
maravilloso trabajo de
rehabilitación. Una vez que se va
adquiriendo cierta experiencia, se
sabe qué habilidades son las que
debemos iniciar a
desarrollar en el niño en la misma
sesión de terapia, si es que el niño
ha dado
respuestas adecuadas a los estímulos
presentados. Lo ideal es que como la
terapia es
una "terapia diagnóstica",
que en esa misma sesión se hagan los
ajustes y se haga
ver a los padres la necesidad de
aumentar o disminuir el nivel de
dificultad de
percepción auditiva.
161
Todos y cada uno de los ejercicios
que aquí mencionamos, son sólo un
ejemplo de
actividades que tendrán que
adaptarse a cada uno de los niños
con los que se trabaja,
tomando en cuenta: edad, intereses y
habilidades de percepción, lenguaje
y cognición
previos.
NINGUNA de las actividades
deberá de trabajarse como actividad
fuera de contexto
o de manera aislada. Cada una de las
actividades que se planeen, una vez
que hemos
localizado el nivel de percepci n
del ni o, deberá de formar parte de
un "TODO" en la
sesión de terapia. Es decir, si
estamos trabajando el vocabulario de
prendas de vestir,
dentro de un juego y un contexto lo
más natural posible, se utilizarán
este vocabulario,
los juguetes y láminas para realizar
el ejercicio con el que pretendemos
desarrollar las
habilidades de percepción. Se
buscarán canciones, cuentos y juegos
que estén
relacionados a este tema dentro de
la sesión de rehabilitación. Por
otro lado, en el
hogar, se tomarán como ejemplo este
tipo de ejercitaciones para
realizarlas,
aumentarlas y transferirlas al medio
ambiente natural. Muchas veces son
los padres los
que regresan con nuevas ideas o nos
sugieren estrategias de trabajo que
a ellos les
funcionaron de maravilla durante el
trabajo realizado en la semana.
Sugerimos que dentro de la sesión de
terapia se hagan anotaciones de lo
que el
niño va logrando, para ser analizado
después y de manera conjunta con los
comentarios de los padres, y
planificar así la siguiente sesión.
En cada uno de los niveles de estas
Sugerencias, se establecen
una serie de
puntos con ideas de ejercicios y
juegos a desarrollar. La mayoría de
las actividades
están diseñadas para niños de entre
tres a doce años de edad. Sin
embargo, la parte
de detección se sugiere que se
trabaje desde que se identifica el
problema de audición,
así sea un niño muy pequeño, pues es
indispensable que se les condicione
a la
ausencia y presencia del sonido.
Estas Sugerencias se elaboraron
tomando en cuenta varios currículos
y trabajos
desarrollados por personal con mucha
experiencia en éste campo de
trabajo.
El trabajo de percepción auditiva
tuvo mayor auge e importancia en
algunos centros
desde el momento en que se iniciaron
los implantes cocleares en niños.
Sin embargo,
no hay que olvidar que desde hace
muchísimos años profesionales como
Daniel Ling,
Helen Beebe o Doreen Polack, ya
hablaban en los sesentas de la
importancia del
trabajo de percepción auditiva y de
no utilizar la lectura labio-facial
en la rehabilitación
del niño sordo.
Hasta el día de hoy hay quienes
realizan un buen trabajo de
percepción, pero
continúan utilizando la lectura
labio-facial de manera paralela al
trabajo de audición.
Estos niños no aprenden a escuchar
realmente y por desgracia esto se ve
reflejado en
su lenguaje ininteligible como ya
mencionamos al inicio de estas
páginas.
Es por esto que hacemos hincapié en
que todo el trabajo y los estímulos
se
presenten siempre primero por
audición y solamente en caso que
no lo entiendan, se
presentará el estímulo, como última
opción por lectura labio-facial. Una
vez realizado
esto, es importantísimo que se
vuelva a dar el estímulo
auditivamente (sandwich
auditivo) para que el último
estímulo que el niño reciba sea
siempre por audición. Es
decir, se le dice al niño la
palabra, frase u oración, haciendo
el uso de la mano.
162
Posteriormente se repite el
estímulo nuevamente con el uso de la
mano para que no
haya lectura labio-facial, y se le
enseña el juguete o la lámina.
La cantidad de estímulos
presentados en cada juego deberá
también irse
graduando por dificultad. Se inicia
siempre con pocos estímulos y se van
aumentando
(utilizando siempre la técnica del
sabotaje) a medida que al niño se le
facilita el
ejercicio. Hay ocasiones en que
pensamos que el niño no ha
desarrollado determinado
nivel de percepción, y en realidad
no responde adecuadamente por tener
enfrente una
gran cantidad de estímulos, que no
le permiten desarrollar la actividad
correctamente,
pues está más preocupado por buscar
el estímulo que se le pide que por
demostrar la
habilidad.
Las sugerencias están por orden de
dificultad; sin embargo, podrán irse
trabajando
de acuerdo al orden que se
considere más adecuado para cada
niño. Si presenta
dificultades con determinado punto,
se recomienda seguir con otro y
trabajar otras
sugerencias, para después regresar
al primero.
Uno de los factores a tomar en
cuenta en el éxito del desarrollo de
las habilidades,
es el nivel de ganancia con las
prótesis y de la audición funcional
de cada niño. El que
recibe información acústica del
primer y segundo formantes de varios
o de todos los
fonemas, avanzará más rápidamente
que el que sólo recibe la
información del primer
formante. Este último se encuentra
en niveles de detección de estos
fonemas y por lo
mismo, no es capaz de
identificarlos.
Los primeros estímulos auditivos
deberán de ser muy contrastados,
tanto en
número de sílabas, como en contenido
acústico. Poco a poco los estímulos
se deberán
de parecer, para que las diferencias
auditivas sean mínimas.
Asimismo, el contexto en el que se
presentan los ejercicios será en
contexto
cerrado primero, después en contexto
puente y por último en contexto
abierto.
El contexto cerrado implica
una serie de estímulos que están a
la vista del niño y la
respuesta que tendrá que señalar y
repetir está ahí a su alcance.
El contexto puente es aquel
en el que el niño conoce el tema o
el campo
semántico de lo que se le
preguntará, pero que ya implica un
número mayor de
estímulos y que además, no están a
la vista. Por ejemplo, si se le dice
que se le van a
preguntar países de América, o si se
quiere ampliar, del mundo. O bien,
partes del
cuerpo, nombres de cantantes,
insectos, etc.
El contexto abierto se
utiliza cuando se le dan la menor
cantidad de claves
auditivas o visuales. Por ejemplo,
si se le dirá una lista de palabras,
si se hace un
rastreo del lenguaje, preguntas
sobre un tema, etc., en donde el
niño no sabe qué se le
va a preguntar o pedir.
En general, resulta más sencillo el
trabajo de percepción auditiva,
cuando se lleva a
cabo con vocabularios y estructuras
gramaticales con las que el niño
está
familiarizado. Podemos eso
sí, introducir una nueva palabra o
estructura para su
aprendizaje dentro del trabajo de
percepción, mezcladas con las que ya
maneja.
Todo el trabajo de terapia
auditiva-verbal debe de ser
divertido y estimulante para
el niño y sus familiares, por lo que
se tomarán en cuenta la edad, los
intereses y niveles
socio-culturales de cada uno de
ellos. Los materiales utilizados
deberán asimismo ser
muy motivantes. Esto no quiere decir
que se deban comprar juguetes muy
caros.
163
Cualquier material puede
servir para realizar y desarrollar
muchas actividades. Incluso,
un juguete roto o un objeto con
alguna pieza faltante, sirven y
motivan la expresión
lingüística del niño. Lo que sí es
muy importante y que tendremos que
tomar en cuenta
siempre, es el nivel de juego que
tiene el niño de acuerdo a su edad
cronológica, y con
base en eso planear juegos y
actividades que sean acordes a sus
capacidades.
Siempre que el niño ha identificado
el estímulo que se le ha pedido, hay
que pedir
simultáneamente lenguaje
expresivo. La percepción
auditiva tiene que desarrollarse
de manera paralela a la expresión
lingüística y transferirse al
lenguaje coloquial y
espontáneo del niño.
Hay que tener mucho cuidado en no
dar pistas visuales y presentar o
pedir los
estímulos al azar. Los niños
son muy observadores y captan hasta
el más mínimo
detalle. Si estamos solicitando o
describiendo un objeto y tenemos la
mirada puesta en
éste, de alguna manera le estamos
facilitando la respuesta al niño.
El grado de dificultad de
cada ejercicio se deberá de adecuar,
con base en los
resultados de la terapia
diagnóstica, y en ocasiones habrá
que simplificarlos para lograr
una respuesta positiva del niño. Por
el contrario, habrá que aumentar el
grado de
dificultad si responde adecuadamente
a éstos.
El trabajo de percepción auditiva no
deberá de basarse únicamente en
estas ideas y
ejercicios. Hay que recordar que
esto es únicamente una guía de
sugerencias de
acuerdo al nivel de percepción que
el niño va logrando. El trabajo de
percepción
auditiva es un trabajo arduo y de un
TODO integral. Es una filosofía de
vida que se
realiza en conjunto con los
familiares, y que permite la
optimización del aprendizaje.
Cuando se logra esto y se constatan
los logros, se produce una gran
motivación en el
profesional, en los familiares, pero
sobre todo, en el niño.
Primer nivel
Detección
Es la primera habilidad que deberá
desarrollarse en cualquier programa
de
percepción auditiva. El niño deberá
de responder siempre y de la manera
en que se le
pida, a la presencia de cualquier
estímulo sonoro, así como demostrar
que sabe
cuándo inicia o termina una emisión.
Por otro lado, es importante que el
niño no solo responda ante el
sonido, sino que
también responda al silencio y sea
capaz de decir que no escuchó o que
no se dijo
nada.
Detección
Detectar el habla
Detectar cualquier sonido del habla.
Detectar los seis sonidos de Ling:
a, u, i, s,
sh, m.
164
Detectar el inicio y el
final de una emisión
Detectar el inicio y el final de la
emisión cuando se presenta un fonema
continuo.
Detectar el inicio y el final de la
emisión cuando se presentan sílabas
repetidas.
Detectar el inicio y el final de
un discurso.
Detectar el habla
Este es el primer tipo de ejercicios
con los que deberemos de comenzar el
trabajo
de percepción. Desde muy pequeños
podemos iniciarlos en el desarrollo
de esta
habilidad, cuando los cargamos y
cantamos, hablamos, o a través de
juegos. Hacer
movimientos cuando hablamos o
cantamos y por otro lado, hacer
mucho hincapié
cuando el estímulo se terminó.
Generalmente se comienza el trabajo
con ejercicios de condicionamiento,
para que
responda con alguna actividad al
sonido, sílabas o palabras que se le
digan. Esto
permitirá además, que sus respuestas
sean firmes y las más adecuadas
cuando se le
realice una audiometría por
respuesta condicionada o cuando se
hagan las
calibraciones y ajustes de los
mapas, en el caso de los niños con
implante coclear.
Habrá que tomar en cuenta su nivel
de pérdida auditiva y la ganancia
que le dan las
prótesis dentro del área del
lenguaje, para saber qué fonemas no
es capaz de
escuchar.
La mayoría de los niños con
auxiliares auditivos de tipo
curveta, no son capaces de
percibir auditivamente algunos de
los sonidos fricativos, por ser de
alta frecuencia. No
así los niños que utilizan implante
coclear, que perciben la mayoría de
los sonidos del
habla en todas las frecuencias,
siendo esta una de las habilidades
que desarrollan
rápidamente y casi de manera
inmediata.
Detectar cualquier sonido del
habla.
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Torres de bloques
Material: Bloques de construcción
El niño colocará un bloque encima de
otro cada vez que detecte cualquier
sonido del
habla. Pueden utilizarse frases como
"Otro más" o "Pon otro".
Pizarrón magnético
Material: Pizarrón y figuras
magnéticas relacionadas con alguna
actividad
El niño colocará la figura que él
desee en el pizarrón cuando detecte
cualquier palabra
producida por la terapeuta.
La hora de la comida
Material: Muñeca, cuchara y comidita
El ni o le dará de comer a la mu eca
cada vez que escuche la palabra
"Más" o el
sonido de "llanto" producido por la
terapeuta.
165
Armar un rompecabezas
Material: Rompecabezas de piezas
grandes
El niño pondrá una pieza del
rompecabezas cuando escuche una
palabra dicha por la
terapeuta.
Muñecas de papel
Material: Muñeca de papel, prendas
para vestirla
El niño pondrá una prenda a la
muñeca cada vez que detecte la voz
de la terapeuta.
Detectar los seis sonidos de
Ling: a, u, i, s, sh, m.
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Manzanas en un árbol
Material: Cartel de un árbol,
manzanas de papel y cinta adhesiva
Cada vez que el niño detecte uno de
los seis sonidos de Ling, pegará una
manzana en
el árbol.
Levantar la mano
Material: Ninguno
El niño levantará la mano cuando
escuche uno de los sonidos de Ling.
Saltos hasta la meta
Material: Juguete de peluche y
casillas pintadas en el piso
Antes de comenzar, la terapeuta
colocará el juguete en la línea de
partida. Cada vez
que el niño escuche uno de los seis
sonidos, hará que el juguete salte
una casilla hasta
llegar a la meta.
Colocar piezas
Material: Piezas de colores y
tablero
El niño colocará una pieza en el
tablero cuando detecte uno de los
seis sonidos .
Ensartar aros
Material: Aros y palo para
ensartarlos
El niño deberá ensartar un aro al
detectar, por vía auditiva
únicamente, alguno de los
sonidos de Ling.
Detectar el inicio y el final de
una emisión
Una vez que el niño detecta la
presencia de sonidos del habla, la
meta consiste
en que indique cuándo comienzan y
cuándo terminan. Desde luego, para
lograrlo
requerirá mayor atención y
ejercitación.
166
Se utilizan tres tipos de
estímulos:
1.
Fonemas continuos. Las cinco vocales
y cualquier consonante que
pueda alargarse, por ejemplo: "aaaaaaaa"
y "mmmmm".
2.
Sílabas repetidas. Cualquier sílaba,
principalmente en combinación
consonante-vocal repetida varias
veces, por ejemplo: "lalala".
También pueden utilizarse palabras
repetidas, por ejemplo: "Corre
corre".
3.
Discurso. Cualquier fragmento
discursivo, como parte de un cuento,
una canción o una rima. Se debe
trabajar con materiales conocidos
por el niño.
Es muy importante que la terapeuta
realice las emisiones con diferentes
duraciones y de manera intermitente
entre cada presentación, es decir,
sin seguir un
ritmo o patrón específico.
Detectar el inicio y el final de
la emisión cuando se presenta un
fonema
continuo
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Un coche por la carretera
Material: Coche de juguete y gises
de colores
La terapeuta dibujará en el piso una
carretera utilizando los gises.
Cuando produzca
un sonido continuo que imite el
motor de un coche, el niño lo moverá
a lo largo de la
carretera únicamente mientras lo
escuche. El niño debe comprender que
sólo puede
mover el coche mientras escucha el
sonido y debe demostrar claramente
la detección
del fin de la emisión, es decir, el
silencio.
Unir puntos
Material: Papel y colores
La terapeuta dibujará con una línea
punteada el contorno de una figura
sencilla como
una estrella, un trébol o un sol.
Cuando empiece la emisión, el niño
comenzará a unir
los puntos para formar la figura. Se
detendrá cada vez que detecte el
final de la
emisión.
¡A comer!
Material: Muñeca, comidita
El ni o dará de comer a la mu eca
mientras escuche el sonido "Mmmmm" y
dejará de
hacerlo en los silencios.
Dibujar espirales
Material: Plumones y papel
El niño dibujará espirales sin
despegar el plumón del papel durante
el tiempo que dure
la emisión y parará la acción en los
silencios.
Jugar al avión
167
Material: Avión de juguete
Cuando la terapeuta produzca un
sonido que asemeje al de un avión,
el niño moverá el
avión simulando que vuela y dejará
de hacerlo cuando termine el
estímulo.
Detectar el inicio y el final de
la emisión cuando se presentan
sílabas repetidas
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Animalito saltarín
Material: Animales de juguete como
rana o conejo
La terapeuta producirá un sonido
repetido ("croac-croac" o "toing-toing")
y el ni o hará
que el animal de juguete salte
mientras dure la emisión.
Realizar acciones
Material: Ninguno
Mientras la terapeuta produzca las
palabras "Abre cierra, abre cierra",
el ni o realizará
la acción indicada (abrir y cerrar
su puño) y dejará de hacerla cuando
termine el
estímulo auditivo.
Arrullar a una muñeca
Material: Muñeca
El ni o arrullará a la mu eca
mientras la terapeuta produce el
sonido "cuñá, cuñá,
cuñá", simulando el llanto de
un bebé. El ni o dejará de arrullar
cuando la terapeuta
deje de emitir el estímulo.
Puntear una figura
Material: Papel, plumones gruesos
La terapeuta dibujará una figura
sencilla en el papel, como una flor,
una mariposa o un
corazón. Cada vez que comience el
estímulo, el niño punteará el
interior de la figura
utilizando los plumones y se
detendrá cuando detecte el final de
la emisión.
Detectar el inicio y el final de
un discurso
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
¡Todos a bailar!
Material: Ninguno
El niño bailará mientras la
terapeuta cante parte de una
canción. Deberá permanecer
quieto cuando la terapeuta deje de
cantar.
Colorear un cartel
Material: Cartel, pinturas, pincel
Antes de comenzar la actividad, la
terapeuta dibujará en un cartel una
figura sencilla
relacionada con un cuento que el
niño conozca. Cuando la terapeuta
empiece a contar
168
un fragmento del cuento, el niño
coloreará una parte de la figura.
Dejará de colorear
cada vez que la terapeuta termine
los fragmentos.
Títere platicador
Material: Títere que abra y cierre
la boca
El niño deberá mover al títere de
manera que éste abra y cierre la
boca cuando la
terapeuta comience una emisión y la
deje cerrada cuando la emisión
termine.
Cuentas en una agujeta
Material: Cuentas de colores y
agujeta
El niño moverá las cuentas a lo
largo de la agujeta mientras la
terapeuta produzca el
discurso y dejará de hacerlo cuando
termine la emisión.
Segundo nivel
DISCRIMINACIÓN
Esta segunda parte del trabajo de
percepción auditiva tiene como
objetivo
diferenciar entre dos o más
estímulos, y que el niño sea capaz
de responder si éstos
son iguales o diferentes, ya sea por
el contenido suprasegmental, por la
duración o por
la intensidad de los estímulos del
habla.
Al inicio podrán utilizarse láminas
de apoyo y trabajarse con sonidos
ambientales,
onomatopeyas y sonidos de diferentes
instrumentos musicales. Sin embargo,
más
adelante, el niño deberá hacer el
trabajo de discriminación sin apoyos
visuales, y
únicamente por vía auditiva.
El niño no tiene que identificar o
entender el mensaje hablado, sino
darse cuenta
únicamente de las diferencias de los
estímulos.
El profesional o los padres,
escogerán del listado de palabras y
oraciones, dos
estímulos que podrán ser iguales o
diferentes. Al inicio se escogerán
estímulos con
diferencias muy marcadas, para
después hacer estas diferencias más
sutiles.
Una vez que el niño ha desarrollado
estas habilidades, este nivel sirve
básicamente
para la clarificación,
identificación y comprensión de
errores. Algunas actividades de
discriminación se utilizan
generalmente para remediar, como por
ejemplo, cuando hay
confusiones entre los plurales
singulares y/o cuando hay errores en
el habla de punto
o modo de articulación, o bien, de
sonoridad u omisión de ésta en
algunos fonemas.
No se pretende que se permanezca en
el trabajo de este nivel por mucho
tiempo,
sino que lo más pronto posible se
comience el trabajo de
identificación y expresión
lingüística, en contextos cerrados y
abiertos. Regresaremos a este nivel,
cuando se
pretenda concienciar al niño de sus
errores, como un trabajo de
remediación en el
lenguaje comprensivo o expresivo.
169
Los listados que se encuentran a
continuación, están agrupados de
manera tal, que
se facilite la selección de
estímulos, logrando el mayor
contraste posible. Son solo
algunos ejemplos de lo que podría
realizarse con el lenguaje y
vocabulario que se
utiliza en situaciones cotidianas y
dentro de la terapia con el niño.
Dime si lo que oyes es igual o
diferente
1.- buuuu buuuu
2.- pas-pas-pas beeeee
3.- iiiiiiiii aaaaaaaa
4.- muuuuu muuuuu
5.- jop-jop-jop pi-pi-pi
6.- guau-guau-guau guau-guau-guau
7.- rueda-rueda baila-baila
8.- ja-ja-ja no-no-no
9.- ¡A dormiiiir! ¡A dormiiiir!
10.- ¡Oooooo! ¡Salta!
11.- poc-poc-poc ¡Ay-ay-ay!
12.- ¡Uyyy! ¡Nooo!
13.- beee-beee ¡beee-beee
14.- ¡Cuñaaa-cuñaaa! ¡Cuñaaa-cuñaaa!
15.- ¡Rrrrrrrrr! ¡Shhhh!
Dime si lo que oyes es igual o
diferente
1.- cama camita
2.- sal salero
170
3.- pan pan
4.- bota bota-bota-bota
5.- payaso payaso
6.- leche leche
7.- dona duerme
8.- mesa una mesita
9.- rojo rosado
10.- yo-yo yo-yo
11.- taza tacita
12.- pez pez
13.- luz lámpara
14.- agua agua
15.- silla silla
Dime si lo que oyes es igual o
diferente
1.- taco
taquito
2.- lata lata
3.- sopa sopera
4.- cielo cielo
5.- come
come
6.- brazo boca
7.- dedo
dedo
8.- foca foquita
171
9.- gato gaviota
10.- jícama
jícama
11.- cama Coca-cola
12.- imón limón
13.- manzana muñeca
14.- niño niño
15.- papá pastelito
Palabras con formantes en
contraste
1.- jugo mamá
2.- león limón
3.- caliente quema
4.- chocolate calcetines
5.- delfín fútbol
6.- canta canciones
7.- bicicleta papalote
8.- flor flan
9.- taza toco
10.- oso aire
11.- gorro agua
12.- diente subo
13.- burro chile
172
14.- Sara Hugo
15.- jarra tubo
Palabras con formantes en
contraste
1.- mosco
tiene
2.- piloto
cuchara
3.- casa
toro
4.- moño
rama
5.- yo-yo
taza
6.- uva
pozo
7.- sol
pan
8.- campana
pozole
9.- coco
agua
10.- globo
masa
11.- nene
papa
12.- pala
moto
13.- cotorro
manzana
14.- cine
zorro
15.- cama
leche
Estas listas de palabras fueron
seleccionadas al azar considerando
únicamente que
contuvieran fonemas que se
contrastan acústicamente. Los padres
y terapeutas podrán
seleccionar como estimulo las
palabras que consideren más
apropiadas de acuerdo a
la terapia diagnóstica y a la
ganancia con las prótesis auditivas.
173
Tercer nivel
PARTE UNO
IDENTIFICACIÓN DE SUPRASEGMENTOS Y
PROSODIA
Identificar estímulos largos,
cortos e intermitentes
Identificar un estímulo largo y uno
corto.
Identificar un estímulo largo y uno
intermitente.
Identificar un estímulo largo, uno
corto y uno intermitente.
Identificar palabras, frases y
oraciones
Identificar una palabra y una
oración.
Identificar una palabra y una frase.
Identificar una palabra, una frase y
una oración.
Identificar de dos a cuatro
estímulos con diferente duración y
acentuación o
entonación
Identificar de dos a cuatro palabras
con diferente duración y
acentuación.
Identificar de dos a cuatro
oraciones con diferente duración y
entonación.
Identificar de dos a cuatro
canciones o rimas con diferente
duración y entonación.
Identificar oraciones según la
duración de la palabra clave que
contienen
Identificar oraciones con diferente
palabra clave al final de la
oración.
Identificar oraciones con diferente
palabra clave a la mitad de la
oración.
Identificar oraciones que difieren
en dos palabras clave.
Identificar de dos a cuatro
estímulos de igual duración pero
diferente
acentuación o entonación
Identificar dos o tres palabras de
igual duración pero diferente
acentuación.
Identificar de dos a cuatro
oraciones de igual duración pero
diferente entonación.
Identificación y uso del léxico
que implica mayor procesamiento
Identificar órdenes.
Identificar y repetir en situaciones
naturales.
Seleccionar objetos a través de una
descripción en un contexto cerrado,
lo que
implica comenzar a escuchar mayor
información en un discurso.
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar dos
palabras (elementos
críticos) en discurso.
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar tres
palabras en un
discurso.
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar
cuatro palabras
(elementos críticos) en discurso.
Seleccionar objetos que impliquen
tareas de identificación más fina.
Comenzar a responder a una serie de
preguntas.
Identificar fotos de un álbum, a
través de una oración que la
describa.
174
Iniciar la respuesta a
preguntas con respuestas sencillas a
través de láminas o
fotografías familiares.
Iniciar la identificación de
diferencias mínimas.
Comenzar a discriminar y a
identificar diferencias de puntos de
articulación.
Identificación
Una vez que el niño logra detectar
consistentemente los estímulos
auditivos,
debe ser capaz de identificarlos.
Esta sección está dividida en dos
partes: en la
primera se espera que el niño
identifique los estímulos con base
en sus características
suprasegmentales y prosódicas; en la
segunda parte los identificará
basándose en las
diferencias segmentales; es decir,
por el contenido de sus vocales y
consonantes, así
como por la sonoridad o no de los
fonemas.
Identificación de suprasegmentos
y prosodia
En esta primera parte, las
diferencias de duración, acentuación
y entonación de
los estímulos auditivos servirán de
apoyo para que el niño los
identifique. Se sugiere
comenzar con diferencias muy
marcadas para facilitar la
identificación; conforme el
niño gane experiencia, los estímulos
deberán ser cada vez más parecidos.
Las ejercitaciones deben realizarse
dentro de juegos y contextos
significativos e
interesantes para el niño, siempre
utilizado vocabulario y
estructuraciones sintácticas
que conozca. Además, es muy
importante aprovechar las rutinas
diarias (por ejemplo,
la hora de la comida) y las
situaciones de la vida cotidiana
(por ejemplo, ir a la tienda)
con el fin de ejercitar la
percepción auditiva en contextos de
uso natural.
Identificar estímulos largos, cortos
e intermitentes
Para trabajar estos objetivos se
utilizan tres tipos de estímulos,
todos ellos
onomatopeyas, es decir, palabras que
representen sonidos:
1. Estímulos largos. Muuuuuu (vaca),
Riiiiiing (teléfono).
2. Estímulos cortos. ¡Pas!
(martillo), Miau (gato).
3. Estímulos intermitentes. Tic-tac
tic-tac (reloj), Pip-píp (coche).
En el apéndice del SEEPAL hay listas
con los tres tipos de estímulos que
pueden consultarse para diseñar con
mayor facilidad y rapidez las
actividades.
Si se desea, en el caso de los
estímulos cortos y los estímulos
intermitentes,
pueden utilizarse palabras
relacionadas con una actividad en
lugar de onomatopeyas.
Por ejemplo:
Para los estímulos cortos: ¡Hola!,
¡Mira!
Para los estímulos intermitentes:
¡Baila, baila!, ¡No, no, no!
Identificar un estímulo largo y uno
corto
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
175
La granja
Material: Juguetes de la granja
Al jugar con los animales de la
granja, el niño señalará el juguete
que corresponda al
sonido dicho por la terapeuta.
Beeeee (oveja)
¡Cuac! (pato)
Muuuu (vaca)
¡Toing! (conejo)
Iiiiiiii (caballo)
¡Oink! (cochino)
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas ilustradas
En esta ocasión, se utilizan
tarjetas ilustradas en lugar de
objetos reales. Si se desea,
el niño y la terapeuta pueden hacer
y colorear juntos los dibujos. Una
vez que estén
listas, el niño señalará la tarjeta
que corresponda al sonido emitido
por la terapeuta.
Bzzzzzz (abeja)
¡Miau! (gato)
Mmmm (niño comiendo) ¡Poc! (tapón de
botella)
Beeeee (oveja)
¡Grr! (tigre)
Colorear dibujos
Material: Colores y dibujos que
representen los sonidos
La terapeuta dará al niño pares de
dibujos que representen sonidos
largos y cortos que
se hayan trabajado con anterioridad
en diferentes contextos. El niño
coloreará el dibujo
que corresponda al sonido que
escuche.
Sssssss (serpiente)
¡Guau! (perro)
Yupiiiiii (niño en resbaladilla)
¡Ay! (niño lastimado)
aaaaa (avión)
¡Jonk! (claxon de coche)
Darle de comer a la muñeca
Material: Comidita, muñeca, plato y
cuchara
Cuando el ni o escuche el sonido
corto " Splash!", servirá más comida
al plato y
cuando escuche el sonido largo
"Mmmmm" le dará de comer a la mu
eca.
Identificar un estímulo largo y
uno intermitente
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Caja de sonidos
Material: Caja con objetos
identificados por su onomatopeya
Como parte del juego con los
objetos, el niño moverá el juguete
que corresponda al
sonido dicho por la terapeuta.
Aaaaaa (avión)
Pip-píp (coche)
176
Riiiiing (teléfono)
Tic-tac tic-tac (reloj)
Sssssss (serpiente)
Croac-croac (rana)
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas ilustradas y
fichas de colores
El niño colocará una ficha sobre la
tarjeta del sonido que escuche.
Iiiiiiiiii (caballo)
Co-co-co (gallina)
Brummm (motocicleta)
Pu-pú (tren)
Auuuuu (hombre lobo)
Ji-ji-ji (bruja riéndose)
¡A dibujar!
Material: Papel y colores
El niño dibujará en el papel una
figura sencilla que represente el
sonido dicho por la
terapeuta.
Muuuuu (vaca)
Oink-oink (cochino)
Riiiiiing (teléfono)
Toc-toc (puerta)
Bzzzzzz (abeja)
Ki-ki-ri-ki (gallo)
Identificar un estímulo largo,
uno corto y uno intermitente
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Caja de sonidos
Material: Juguetes que puedan ser
identificados por su onomatopeya
Una vez que los sonidos hayan sido
presentados como parte de un cuento
o en alguna
otra actividad, el niño señalará el
juguete que corresponda al sonido
que dijo la
terapeuta.
Shhhhhh (bebé durmiendo) Cuñá-cuñá
(bebé llorando) ¡Ay!(bebé lastimado)
Muuuuu (vaca)
Co-co-co (gallina)
¡Cuac! (pato)
Aaaaaaa (avión)
Pu-pú (tren)
¡Jonk! (claxon)
Juegos de representación
Material: Muñeca
Como parte del juego con una muñeca,
cuando la terapeuta diga un
estímulo, el niño
hará que la muñeca realice
diferentes actividades.
Wuuuuu (llorar)
Baila-baila (bailar)
¡Come! (comer)
Aaaaaaa (gritar)
Corre-corre (correr)
¡Alto! (pararse)
Mmmm (comer)
Brinca-brinca (brincar)
¡Hola! (saludar)
177
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas ilustradas
El niño señalará la tarjeta que
represente el estímulo dicho por la
terapeuta.
Mmmm (niño comiendo) No-no-no (niño
diciendo no)
¡Brinca! (niño
brincando)
Beeeeee (oveja)
Co-co-co (gallina)
¡Cuac! (pato)
Sssssss (serpiente)
Oink-oink (cochino)
¡Miau! (gato)
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago en
conjuntos de tres, fichas de colores
El niño y la terapeuta harán tiras
relámpago de diferentes palabras y
onomatopeyas. El
niño colocará una ficha debajo de la
tira relámpago que corresponda al
estímulo dicho
por la terapeuta.
Shhhh
Jo-jo-jo
¡Mira!
Aaaaa
Pu-pú
¡Jonk!
Riiiiing
Din-don
¡Abre!
Identificar palabras, frases y
oraciones
El objetivo general es que el niño
identifique palabras, frases y
oraciones con
base en la longitud de los
estímulos. Primero se trabaja el
contraste más evidente; es
decir, la diferencia entre una
palabra y una oración. Más adelante
se contrasta una
palabra con una frase y finalmente,
se trabajan los tres estímulos
conjuntamente.
Identificar una palabra y una
oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Juegos de representación
Material: Distintos juguetes
dependiendo del contenido de las
oraciones.
La terapeuta dirá una oración o una
palabra con base en el juego de la
casita. El niño
deberá identificar cuál de las dos
fue presentada y realizar las
acciones
correspondientes utilizando los
juguetes.
¡Duerme! (mecer al bebé en la
carreola)
El bebé está durmiendo. (meter al
bebé en la cuna)
¡Hola! (niño saludando)
El niño brinca a la silla. (hacer
que
el niño brinque)
¡Alto! (el coche se detiene)
Mamá toca la puerta. (hacer que la
mamá toque)
¡Abre! (niño tocando la puerta)
Papá maneja su coche. (meter al
papá en el coche)
178
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas ilustradas
Se realizan tarjetas con dibujos
basados en un cuento, en una
actividad como el juego
de la comida o en cualquier
situación familiar para el niño. Los
siguientes estímulos,
por ejemplo, corresponden al juego
de la familia. El niño deberá
señalar la tarjeta que
corresponda a la palabra o a la
oración presentada.
Adiós
El papá se va a trabajar.
Zapatos
La niña tiene puesto su vestido
azul.
Mamá
El bebé está llorando.
Leche
El gatito duerme en su cama.
Tiras relámpago
Material: Palabras y oraciones
escritas en tiras relámpago, fichas
de colores
Como una variante, en esta ocasión
se realizan tiras relámpago en lugar
de tarjetas
ilustradas (especialmente si los
estímulos son difíciles de dibujar).
El niño pondrá una
ficha debajo de la tira relámpago
que corresponda a la emisión dada
por la terapeuta.
Los siguientes ejemplos corresponden
a lo que el niño y su familia
hicieron el fin de
semana
Mercado
Beto compró una sandía.
Polvo
Mónica limpió su cuarto.
Agua
Papá lavó su coche nuevo.
Chocolate
Mamá preparó un pastel.
Acciones
Material: Ninguno
Se trata de un juego sencillo que
los niños disfrutan mucho. Cuando la
terapeuta
presenta una oración, el niño
realiza la acción indicada y cuando
se presenta una
palabra, el niño señala el objeto
que corresponde.
Ventana
Camina alrededor de tu silla.
Piso
Prende la luz.
Silla
Cierra los ojos.
Pared
Abre la puerta.
Identificar una palabra y una
frase
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Sellos
Material: Sellos, tinta y papel
179
El niño pondrá en su hoja el sello
que corresponda a la palabra o frase
que la terapeuta
dijo.
Tren
Un tractor grande
Globo
Balón de fútbol
Sol
Nubes grandes
Peine
Pasta de dientes
La granja
Material: Animales de juguete,
granja
El niño pondrá dentro de la granja
al animal que la terapeuta mencione.
Vaca
Pato amarillo
Oveja
El caballo gris
Perro
Gallinas de colores
Cochino
Un bonito gato
El restaurante
Material: Comida de juguete, platos
El niño servirá en el plato la
comida que la terapeuta le pida.
Pizza
Sopa de verduras
Torta
Mucha gelatina
Arroz
Huevo estrellado
Hamburguesa
Carne con papas
Identificar una palabra, una
frase y una oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Juguetes
Material: Juguetes relacionados con
una actividad
El niño moverá los juguetes que
correspondan a la palabra, frase u
oración dicha por la
terapeuta. Los siguientes estímulos,
por ejemplo, están basados en el
juego de la
casita.
Pollo
Sopa de fideo
La mamá le dio de comer a la niña.
Mesa
Cuchara y tenedor Papá se sienta a
comer.
Cama
Sábanas nuevas
Papá y mamá están durmiendo.
Patio
Un perro blanco
El niño juega con su perrito.
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago de un
cuento o una actividad conocida
180
Una vez que la terapeuta lee lo que
se encuentra escrito en alguna de
las tiras
relámpago, el niño la señalará. Los
siguientes estímulos se basan en una
visita al
zoológico.
Jirafa
Muchas flores rojas La jirafa
caminaba cerca de las flores.
Agua
Cinco pingüinos
Los pingüinos no dejaron de nadar.
Chango
Globos de colores Al chango le
gustaron los globos.
Tigre
Rayas negras
El tigre estaba bien dormido.
Láminas de un cuento
Material: Cuento que el niño conozca
Cuando la terapeuta mencione
cualquiera de los estímulos
correspondientes a una de
las láminas del cuento, el niño
deberá señalarla. Los siguientes
estímulos son parte de
un cuento sobre una fiesta de
cumpleaños.
Globos
Pastel de chocolate. La niña sopló
las velas del pastel.
Muñeca
Una bici grande.
Le dieron muchos regalos a la niña.
Mamá
La mamá y la niña. La mamá le dio un
beso a la niña.
Juegos
El juego de las sillas.
Todos se divirtieron mucho.
Identificar de dos a cuatro
estímulos con diferente
duración y acentuación o
entonación
A lo largo de los objetivos se
trabaja con tres tipos de estímulos:
palabras,
oraciones y rimas o canciones.
Se comienza con palabras de
diferente duración. Para facilitar
su identificación,
se recomienda presentar las palabras
en el siguiente orden:
1. Monosilábicas contra
trisilábicas. Ej. sol - palmera
2. Bisilábicas contra
tetrasilábicas. Ej. botón - agujeta
3. Monosilábicas contra bisilábicas.
Ej. mar - playa
4. Bisilábicas contra trisilábicas.
Ej. casa hospital
Dentro de lo posible, se deben
seleccionar palabras con acentos
diferentes ya
que esta información suprasegmental
puede servir de apoyo para que el
niño las
identifique. El apéndice del SEEPAL
contiene una amplia lista de
palabras agrupadas
por campos semánticos y divididas de
acuerdo con su duración y acento,
que puede
consultarse al momento de
seleccionar los estímulos para
cubrir el objetivo.
Más adelante se trabaja con grupos
de dos a cuatro oraciones. Deben
tener
diferente duración y entonación para
ayudar al niño a identificarlas.
Finalmente, el último objetivo
requiere el uso de rimas o canciones
infantiles,
también en conjuntos de dos a
cuatro. En el caso de las canciones
es importante que,
además de tener diferentes
duraciones, tengan ritmos muy
distintos que sirvan de
apoyo para su identificación.
181
Identificar de dos a
cuatro palabras con diferente
duración y acentuación
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Láminas de cuentos
Material: Cuentos con láminas que
contengan muchos dibujos
El niño identificará auditivamente
la palabra dicha por la terapeuta y
señalará en la
lámina el dibujo correspondiente.
Flan
Helado
Papa
Calabaza
Gis
Lápiz
Mamá
Vestido
Sol
Luna
Planeta
Tren
Tambor
Muñeca
Mar
Playa
Caracol
Flor
Pasto
Maceta
Jet
Camión
Autobús
Bicicleta
Shorts
Suéter
Bufanda
Camiseta
Gris
Azul
Morado
Amarillo
Sal
Leche
Manzana
Mandarina
Identificar objetos
Material: Objetos relacionados entre
sí por se parte de una misma
actividad
El niño señalará el objeto
correspondiente al estímulo dado por
la terapeuta.
Flor
Sombrero
Radio
Televisión
Té
Taza
Pastel
Galleta
Jeep
Barco
Autobús
Lunch
Pastel
Manzana
Clip
Lápiz
Cuaderno
Huevo
Harina
Mantequilla
Té
Agua
Refresco
Naranjada
Pan
Carne
Lechuga
Mayonesa
Pay
Sopa
Plátano
Hamburguesa
Flan
Pastel
Helado
Chocolate
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago con
palabras trabajadas con anterioridad
en diferentes
contextos
182
Cuando el niño escuche la
palabra dada por la terapeuta,
señalará la tira relámpago
que corresponda.
Gas
Estufa
Casa
Restaurante
Mar
Concha
Bastón
Abuela
Dos
Cuatro
Dieciocho
Gris
Rosa
Morado
Pie
Nariz
Bigote
Horno
Estufa
Fregadero
Miel
Yogurt
Helado
Gelatina
Clip
Grapa
Pintura
Escritorio
Club
Teatro
Iglesia
Florería
Chal
Calzón
Pijama
Impermeable
Identificar dibujos
Material: Hoja con dibujos conocidos
y un plumón
El niño deberá de circular el dibujo
correspondiente al estímulo dicho
por la terapeuta.
Rey
Corona
Jabón
Regadera
Gris
Blanco
Doctor
Bombero
Col
Limón
Lechuga
Goma
Pizarrón
Sacapuntas
Jardín
Cocina
Recámara
Casa
Mercado
Florería
Gis
Lápiz
Cuaderno
Engrapadora
Dos
Siete
Catorce
Diecinueve
Sol
Luna
Palmera
Relámpago
Col
Papa
Pepino
Jitomate
Identificar de dos a cuatro
oraciones con diferente duración y
entonación
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
183
Identificar oraciones
Material: Cuento ilustrado con
oraciones escritas que varíen en
duración y
entonación.
El niño señalará la página que
corresponda a la oración dicha por
la terapeuta.
Las máscaras chistosas
Anita hizo unos ojitos azules.
¡Ay! Pepe se llenó la ropa de
pegamento.
Toño usó papel rojo para la boca.
Todos dijeron ¡Bu!
Los niños asustaron a Laura.
¿De qué se disfrazó Alex?
¡Qué graciosa es la máscara de Iván!
La fiesta fue muy divertida.
La mamá de Alicia hizo galletas de
chocolate para todos.
Juguetes
Material: Juguetes de los que puedan
desprenderse varias oraciones
El niño moverá los juguetes que
correspondan a la oración dicha por
la terapeuta.
El tren hace pu-pú.
¡Qué alto vuela el avión!
El perro brincó.
¡Ay! Los niños se asustaron.
Papá va a darle de comer al perro.
¿Quieres sopa?
¡Uy! Está muy caliente.
Me gusta la sopa de fideos.
¿Me sirves un poco más por favor?
Tiras relámpago
Material: Oraciones en tiras
relámpago que sean parte de alguna
actividad o situación
cotidiana
El niño señalará la tira relámpago
que corresponda a lo que la
terapeuta dijo.
¡Mira! Una rana.
¿Cuántos bebés tiene el elefante?
Diana y Susi son amigas.
¿Cuántos años tienen?
Siempre juegan juntan en las tardes.
184
Vamos a nadar.
¡Apúrate! Ya es muy tarde.
¡Qué bueno! Hoy hace mucho sol.
¿Quieres que te preste un traje de
baño?
Identificar oraciones ilustradas
en tarjetas
Material: Tarjetas que ilustren
situaciones conocidas
La terapeuta dirá una de las
oraciones que corresponda a las
tarjetas ilustradas y el
niño deberá señalar la adecuada
cuando la identifique auditivamente.
El gato brincó.
¡Ay! ¡Me da miedo ese perro!
¡Come pastel!
¿Te gusta de chocolate?
Los pasteles de mi mamá son muy
ricos.
¡Felicidades!
¡Cuántos regalos!
Vamos a partir el pastel.
¿Le cantamos las mañanitas?
Identificar de dos a cuatro
canciones o rimas con diferente
duración y entonación
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Tarjetas de rimas y canciones
Material: Tarjetas con dibujos
ilustrando las canciones o rimas,
bloques de colores
El niño colocará un bloque sobre la
tarjeta de la rima o canción
adecuada cuando la
identifique auditivamente.
Dale, dale, dale, no pierdas el
tino...
Si las gotas de lluvia fueran de
caramelo, me encantaría estar ahí...
Caminito de la escuela, apurándose a
llegar...
Toma el llavero abuelita y ensé ame
tu ropero...
Los palomos se casaron, ya se van de
la ciudad...
En la ratonera ha caído un rat n...
A la rorro nene, a la rorro ya...
Negrito sandía ya no digas
picardías, o ya verás, o ya verás...
Ahí viene la "i", la sigue la "o",
una es flaca y otra es gorda porque
ya
comi ...
Juguetes
185
Material: Juguetes relacionados con
las canciones o rimas
El niño señalará el juguete que se
relacione con la rima o canción
presentada por la
terapeuta.
Los pollitos dicen pío-pío-pío...
Una rata vieja que era
planchadora...
Caracol, caracol, caracolito...
Los cochinitos están en la cama,
muchos besitos les dio su mamá...
Lindo pescadito no quieres venir a
jugar con mi aro vamos al jardín...
Pin P n es un mu eco muy grande y de
cart n...
Allá en la fuente había un chorrito
se hacía grandote, se hacía
chiquito...
Dos y dos son cuatro, cuatro y dos
son seis...
Estaba la pájara pinta sentada en un
verde limón...
Acciones con canciones y rimas
Material: Ninguno
El niño realizará la acción o seña
que corresponde a la rima o canción.
Abrir-cerrar, abrir-cerrar, las
manos al compás...
Este dedito se encontr un huevito,
este otro lo cocin ...
Arriba una mano, arriba ahora un
pie, arriba la otra mano y también
el otro
pie...
Tengo dos ojitos para mirar y una
naricita para respirar...
Witsy witsy ara a, subi a su telara
a, vino la lluvia y se la llev ...
Franelógrafo
Material: Franelógrafo y dibujos que
representen las canciones
El niño pegará en el franelógrafo el
dibujo correspondiente a la estrofa
que cante la
terapeuta.
Estas son las ma anitas que cantaba
el rey David...
Yo tengo un elefante que se llama
Trompitas...
A la rueda, rueda de San Miguel, San
Miguel todos cargan su caja de
miel...
Do a Blanca está cubierta de pilares
de oro y plata...
Amo ato, matarile rile ron...
En la ma anita cuando sale el sol,
sale la gallina y se le ve el calz
n....
Una mosca parada en la pared, en la
pared, en la pared...
Era Rodolfo un reno, que tenía la
nariz roja como la grana...
Los pollitos dicen pío-pío-pío
cuando tienen hambre, cuando tienen
frío...
Identificar oraciones según la
duración de la
palabra clave que contienen
186
El niño debe identificar oraciones
que difieren únicamente en una o dos
palabras
clave. Es importante que las
palabras utilizadas tengan diferente
número de sílabas.
Como de costumbre, al principio
deben utilizarse contrastes muy
obvios como: "Dame
las uvas" y "Dame las
mandarinas" para facilitar la
identificaci n auditiva. Conforme
mejore la percepción del niño,
pueden seleccionarse estímulos más
similares.
Identificar oraciones con
diferente palabra clave al final de
la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Identificar objetos
Material: Objetos del salón y
juguetes conocidos
El niño realizará la acción dicha
por la terapeuta una vez que
identifique la última
palabra de la oración.
Dame la moto.
Dame la pelota.
Dame la bicicleta.
Señala el lápiz.
Señala el cuaderno.
Señala el sacapuntas.
Simón Dice
Material: Ninguno
Al escuchar la oración dicha por la
terapeuta, el niño realizará la
acción que
corresponda.
Sim n dice: "Corre."
Sim n dice: "Aplaude."
Sim n dice: "Levántate."
Sim n dice: "Brinca."
Sim n dice: "Siéntate."
Sim n dice: "Acércate."
Hoja de trabajo
Material: Papel con dibujos
relacionados con alguna actividad y
colores
La terapeuta dará indicaciones que
serán identificadas y realizadas por
el niño.
Tacha la sal.
Tacha la carne.
Tacha la manzana.
Tacha la mandarina.
187
Colorea el pez.
Colorea el perro.
Colorea el pájaro.
Colorea el cochinito.
Caras chistosas
Material: Piezas de papel
precortadas, pegamento
El niño realizará la actividad
conforme escuche las indicaciones de
la terapeuta al
tiempo que repasa las partes de la
cara.
Pega la nariz.
Pega la oreja.
Pega el ojo.
Pega el bigote.
Pega las cejas.
Pega las pestañas.
Vestir a una muñeca
Material: Muñeca y ropa
El niño pondrá la ropa a la muñeca
de acuerdo con las indicaciones de
la terapeuta.
Ponle la bolsa.
Ponle la camiseta.
Ponle el gorro.
Ponle el vestido.
Ponle los zapatos.
Ponle los pantalones.
Identificar oraciones con
diferente palabra clave a la mitad
de la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Juego de representación
Material: Diferentes objetos
dependiendo del contenido de las
oraciones
Utilizando los objetos, el niño
representará las acciones dichas por
la terapeuta. Las
actividades pueden relacionarse con
el juego de la familia o de la
granja, por ejemplo.
El niño jaló la silla.
188
El niño empujó la silla.
Mamá cortó el pescado.
Mamá cocinó el pescado.
El pájaro blanco está en el árbol.
El pájaro amarillo está en el árbol.
El cochinito miró a la vaca.
El cochinito saludó a la vaca.
Juego de la casa
Material: Dibujo de una casa y sus
partes
El niño colocará las partes de la
casa de acuerdo con lo que diga la
terapeuta.
Pon al bebé en la sala.
Pon al perrito en la sala.
Pon al abuelito en la sala.
Pon la flor en el jardín.
Pon la pelota en el jardín.
Pon la bicicleta en el jardín.
Actividad artística
Material: Papel y colores
El niño dibujará lo que la terapeuta
le indique.
Dibuja una luna en tu papel.
Dibuja una estrella en tu papel.
Dibuja una flor en tu papel.
Dibuja una manzana en tu papel.
Dibuja un trébol en tu papel.
Dibuja un corazón en tu papel.
Dibuja un plato en tu papel.
Dibuja un tenedor en tu papel.
Vestir a un muñeco
Material: Muñeco y ropa para
vestirlo
El niño vestirá al muñeco siguiendo
las indicaciones que le dé la
terapeuta.
Ponle los lentes al niño.
Ponle los zapatos al niño.
Ponle los pantalones al niño.
189
Ponle la gorra al niño.
Ponle la chamarra al niño.
Ponle la camiseta al niño.
Hora de comer
Material: Muñeca y comidita
El niño le dará de comer a la muñeca
lo que la terapeuta indique.
Dale pastel de chocolate.
Dale helado de chocolate.
Dale pay de piña.
Dale jugo de piña.
Dale agua de naranja.
Dale gelatina de naranja.
Dale nieve de limón.
Dale paleta de limón.
Identificar oraciones que
difieren en dos palabras clave
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Órdenes
Material: Objetos conocidos como
animales, transportes y útiles
escolares.
El niño realizará las acciones que
la terapeuta indique.
Pon al perro en el avión.
Pon al dinosaurio en el tren.
Pon al niño en el autobús.
Pon al cochino en el coche.
Pon las plumas y las tijeras en la
caja.
Pon las tazas y las cucharas en la
caja.
Pon las uvas y las manzanas en la
caja.
Pon las papas y las palomitas en la
caja.
Tarjetas con dibujos
Material: Tarjetas con dibujos de
objetos comunes como alimentos y
juguetes
El niño dará las tarjetas que
representen la oración dicha por la
terapeuta.
Dame la sal y la sopa.
Dame la carne y la gelatina.
190
Dame el gato y el pájaro.
Dame el trompo y el osito.
Dame la piña y la naranja.
Dame la bolsa y la agujeta.
Dame el peine y el cepillo.
Dame el gallo y el borrego.
Juego de la casa
Material: Dibujo de una casa y sus
partes
El niño colocará las partes de la
casa de acuerdo con lo que diga la
terapeuta.
Pon el espejo en el baño.
Pon el reloj en la recámara.
Pon el árbol en el jardín.
Pon el tapete en el comedor.
Pon la estufa en la cocina.
Pon la mesa en la recámara.
Pon la lámpara en la sala.
Pon la foto en la pared.
Actividad artística
Material: Hoja con dibujos
trabajados en otros contextos y
colores
El niño realizará la actividad
conforme escuche las indicaciones
dadas por la terapeuta.
Circula el radio y el teléfono.
Circula el sofá y el escritorio.
Tacha el tren y el avión.
Tacha el reloj y el vestido.
Subraya la sopa y la ensalada.
Subraya la lámpara y cama.
Colorea el jabón y el espejo.
Colorea el lápiz y el portafolios.
Identificar de dos a cuatro
estímulos de igual duración
pero diferente acentuación o
entonación
Es muy importante seleccionar con
gran cuidado los estímulos de estos
objetivos. La terapeuta deberá
asegurarse de que tengan la misma
duración y que sólo
difieran en acentuación o
entonación.
191
En el caso de las palabras, deberán
tener el mismo número de sílabas
pero
diferente acentuaci n, logrando
contrastes como: "chícharo" y
"coliflor" (ambas tienen
tres sílabas; la primera con acento
en la primera sílaba y la segunda
con acento en la
última). Las palabras deben decirse
de manera natural, sin exagerar
demasiado la
acentuación. Ya que en español sólo
tenemos tres acentos -esdrújulo,
grave y agudo-
pueden contrastarse como máximo,
tres estímulos (no se considera a
las palabras
sobreesdrújulas por ser muy
escasas).
En cuanto a las oraciones, también
deberán tener el mismo número de
sílabas
pero diferente entonación. Esto
puede lograrse utilizando oraciones
exclamativas o
interrogativas como: " Quieres
comer sopa de papa?" y " No
quiero los tacos de queso!
(ambas tienen nueve sílabas). Al
decir las oraciones, debe tenerse
cuidado de que la
duración total sea la misma, para
que el niño identifique las
oraciones apoyándose
únicamente en la marca prosódica de
entonación. Importa recordar que
cuando una
palabra termina en vocal y la
siguiente empieza también en vocal,
ambas se incluyen
en una misma sílaba. Por ejemplo, la
frase: "la abeja"
tiene tres sílabas, ya que las
dos primeras letras a se unen
en una sílaba.
Identificar dos o tres palabras
de igual duración pero diferente
acentuación.
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Colorear dibujos
Material: Hoja con dibujos que el
niño conozca y colores
El niño coloreará el dibujo que
represente la palabra dicha por la
terapeuta.
Tenedor
Cuchara
Nariz
Mano
Limón
Lima
Cereal
Leche
Ratón
Gato
Pájaro
Conejo
Tiburón
Víbora
Perico
Avestruz
Láminas de cuentos
Material: Cuento con muchos dibujos
y fichas de colores
El niño colocará una ficha sobre el
dibujo que corresponda al estímulo
dado por la
terapeuta.
Helicóptero Motocicleta
Plátano
Durazno
Hospital
Escuela
Sillón
Cama
Papá
Niña
192
Pájaro
Palmera
Caracol
Círculo
Estrella
Corazón
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago con
palabras que se hayan desprendido de
alguna actividad
El niño indicará qué tira relámpago
es la correspondiente a lo dicho por
la terapeuta.
Sábado
Domingo
Calcetín
Zapato
Tractor
Metro
Pared
Techo
Abril
Marzo
Página Cuaderno
Pizarrón
Brócoli
Ejote
Coliflor
Identificar de dos a cuatro
oraciones de igual duración pero
diferente
acentuación.
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
El juego de la comidita
Material: Juego de platos, comida
El niño realizará acciones
dependiendo de lo que diga la
terapeuta.
¡Qué rico pastel de fresa!
¿Me pasas las galletitas?
Ponle huevos al pastel.
¿Me sirves un refresco?
Haz una gelatina.
Tú cómete mi pastel.
¿Me das una tortilla?
Quiero dos hamburguesas.
Dame tres malvaviscos.
Objetos
Material: Objetos que correspondan a
las oraciones trabajadas
Cuando la terapeuta diga la oración,
el niño moverá los objetos conforme
a lo que se
diga. Las oraciones deben ser parte
de alguna situación familiar.
¡Híjole! El vaso se rompió.
Mi abuelita se enojó mucho.
El caballo trota rápido.
193
Cuac-cuac-cuac el pato camina.
¡Qué fuerte ladra el perro negro!
El gato duerme en su cama.
La niñita está sentada.
¿Dónde están sus abuelitos?
¡Ay no! El niño se cayó.
El osito
Material: Tiras relámpago
El niño señalará la tira relámpago
que corresponda a la oración dicha
por la terapeuta.
Si se desea, el niño puede actuar el
estado de ánimo del osito.
El oso está enojado.
Lo veo adormilado.
Este osito está feliz.
El oso está muy triste.
¡Uy! Qué cansado se ve.
El oso está muy apenado.
¿Ya viste? Se quedó pensando.
El oso tiene mucho sueño.
¡Mira! Ya se quiere ir a dormir.
Órdenes
Material: Ninguno
El niño realizará la acción dicha
por la terapeuta.
Abre la ventana.
Súbete a la silla.
Señala la mesa.
Salta cinco veces.
Da un grito muy fuerte.
Cierra los ojos.
Saca la lengua.
Abre la puerta.
Cruza los brazos.
Identificación y uso del léxico
que implica mayor procesamiento
Una vez que se han utilizado
determinadas palabras por repetición
y en juego se
pretende que se motive auditivamente
a que el niño las utilice dentro de
su discurso
espontáneo
194
Identificar órdenes
-Quítate los zapatos
-Ponte el suéter
-Guarda tu muñeca
-Dame tu mochila
-Vamos a la cama
Identificar y repetir en
situaciones naturales
-En frases que contengan una
palabra que se repita y que se
asocie al contexto:
La pelota bota-bota-bota.
El pato hace cua-cua-cua.
-En la repetición de una palabra
familiar.
Papá dijo adiós-adiós.
-En objetos que representen nombres,
verbos y adjetivos con un contenido
variado de
suprasegmentos y vocales:
¡Mmmm, qué rico está! vs.
Dame esa flor vs. Lava,
lava, lava la pera.
-En objetos que sus nombres varíen
en el contenido vocálico y silábico:
¿Dónde está el pan vs. el
pastel vs. el helado?
-En palabras que se encuentren al
final de una oración.
¿Dónde están los plátanos?
-En palabras que se encuentren a la
mitad o al principio de una oración.
¿Puedes poner los plátanos en
la mesa?
Los plátanos están encima de
la mesa.
Se sugiere hacer una lista de
palabras que se hayan trabajado
periódicamente y
dentro de las rutinas diarias del
niño, para decirlas, y motivar a que
él diga éstas al
principio o en medio de algunas
frases u oraciones.
Seleccionar objetos a través de
una descripción en contexto cerrado,
lo que
implica comenzar a escuchar mayor
información en un discurso
-En descripciones en donde se
utiliza una palabra muy cotidiana.
Vuela muy alto, alto, alto en
el cielo, hace aaaaaaa y
puedes subirte.
¿Qué es?
-Identificar un objeto utilizando la
repetición de palabras que son
familiares y que son
parte de la palabra clave en la
oración
Tiene cuatro patas, nada en
el agua, salta y es
verde.
195
-Incluir en las descripciones
objetos que tengan algunas
características similares. Por
ejemplo, un pájaro y un avión
vuelan. La rana y el pez, ambos
nadan y viven en el
agua.
-Comenzar descripciones en contexto
abierto siguiendo los dos primeros
puntos de
este apartado.
- Después de ponerse de acuerdo los
padres y el terapeuta, escoger de
cuatro
tópicos, uno para que el niño
adivine de cuál se trata, como por
ejemplo: ir al
super, visitar a los abuelos, hacer
un pastel, etc.
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar dos
palabras en
discurso
-Dos nombres: Trae tus
zapatos y tu suéter.
-Nombre y verbo: La niña está
durmiendo.
-Verbo y objeto: Lava la
manzana.
-Dos verbos: Salta y
siéntate aquí.
-Nombre y adjetivo: Saca tu
chamarra roja.
-Número y nombre: Dame tres
galletas.
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar tres
palabras en
discurso
- ...arriba del mueble grande
- ...adentro de la bolsa de mamá
- ...debajo de la cama de Vivi
- ...el pantal n azul de papá
- ...el borrego chiquito y negro
- ...la pijama rosa del bebé
- ...adentro del caj n de la cocina
Desarrollar la habilidad de
procesar, memorizar y utilizar
cuatro palabras en
discurso
- ...arriba de la cama grande del
abuelo
- ...adentro de la bolsa de papel de
la cocina
- ...adelante del coche grande rojo
196
- ...atrás del perrito de peluche
blanco
- ...sobre la televisi n del cuarto
de Pedro
- ...arriba de los papeles que están
en el escritorio de tu hermana
- ...mamá puso la estrella arriba
del árbol
Seleccionar objetos que impliquen
tareas de identificación más fina
-Palabras que tengan la misma
consonante inicial: cama, cono,
carro, coco, casa,
corro, queso, cuna, concha, Cuca,
bebe, bata, beso, Beto bueno, etc.
Tener los objetos
o hacer listas de las palabras que
comiencen con los fonemas /b/ y /k/.
Tomar tres de la
selección y colocarlos en oraciones
en donde se le piden dos palabras
clave del
discurso.
-Pedirle la identificación de pares
de palabras que tengan gran variedad
acústica y que
tengan diferente modo de
articulación. Esta actividad no
podrá hacerla hasta que el
niño haya desarrollado la habilidad
de memorizar de dos a tres palabras
claves dentro
de oraciones. Ej.:
beso/peso pela/vela fuente/puente
Comenzar a responder a una serie
de preguntas
¿Cómo estás?
¿Quieres más?
¿Tienes hambre?
¿Cómo te llamas?
¿Cómo se llama el bebé?
Identificar fotos de un álbum, a
través de una oración que la
describa.
María está con el perrito.
Roxana rompe la piñata.
¡Todos están comiendo!
¿Dónde están la abuelita, Ana y
papá?
Iniciarlo en responder a
preguntas con respuestas sencillas a
través de láminas o
fotografías familiares
¿Qué pasó?
¿Dónde está el gatito?
¿Qué hace mamá?
Iniciar la identificación de
diferencias mínimas.
nexos (y vs. que)
pronombres (yo vs. tú vs. él)
197
preposiciones (sobre/bajo vs.
en/entre)
Utilizar palabras que sean
acústicamente perceptibles por el
niño y
pedirle:
Enséñame el pez, no la manzana
La flor es de él
El pantalón es mío
Comenzar a discriminar y a
identificar diferencias de punto de
articulación
/b/ vs. /g/
/m/ vs. /n/
con variación de vocales /ba-ba-ba/
vs. /gu-gu-gu/
Continuar con el desarrollo de
actitudes de escucha y audición a
través de las
rutinas y actividades del día a
día
Esto podrá lograrse a través de las
rutinas diarias como: la hora del
baño, de
vestirse, de la comida, prepararse
para salir, etc. o bien, en salidas
y paseos o en todo
momento en el que se está con el
niño. Se aprovechará para utilizar
el vocabulario ya
visto de manera auditiva, haciéndole
hincapié en los sonidos del medio
ambiente así
como en palabras nuevas.
Hay que recordar que no debemos de
estar haciendo "preguntas o pruebas"
para
que el niño enumere palabras que
deseamos que diga. En vez de eso
podemos hacer
preguntas, únicamente por vía
auditiva, como las siguientes:
¿Quieres pan o tortillas?
¿Qué color falta, el rojo o el azul?
¿Prefieres ponerte zapatos o tenis?
¿Oyes la puerta? ¿Quién crees que
sea?
¿Qué oíste?
No te entendí, repítemelo.
TERCER NIVEL
PARTE DOS
IDENTIFICACIÓN DE VOCALES Y
CONSONANTES
Identificar los seis sonidos de
Ling: a, u, i,
s, sh, m.
Identificar dos sonidos.
Identificar cuatro sonidos.
Identificar seis sonidos.
198
Identificar palabras de
igual duración y acentuación que
contienen diferentes
vocales y consonantes.
Identificar grupos de dos a ocho
palabras tetrasilábicas.
Identificar grupos de dos a ocho
palabras trisilábicas.
Identificar grupos de dos a ocho
palabras bisilábicas.
Identificar grupos de dos a ocho
palabras monosilábicas.
Identificar palabras de igual
duración y acentuación que contienen
las mismas
consonantes y diferentes vocales.
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 1.
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 2.
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 3.
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 1 y
vocales del grupo 3.
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 2 y
vocales del grupo 3.
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 1 y
vocales del grupo 2.
Identificar palabras con las mismas
consonantes y diferentes vocales.
Identificar palabras de igual
duración y acentuación que contienen
las mismas vocales
y diferentes consonantes.
Identificación de vocales y
consonantes
Los objetivos de este nivel
requieren que el niño logre
distinguir palabras de
igual duración, acentuación y
entonación que difieran únicamente
en las vocales y
consonantes que contienen.
Esta sección trabaja cuidadosamente
una amplia variedad de contrastes
con el
fin de asegurar que el niño logre
identificar auditivamente palabras
muy similares. Se
trata de una habilidad invaluable si
nuestro objetivo es integrar al niño
a la sociedad ya
que en la vida diaria son comunes
las situaciones en las que debemos
identificar
palabras aisladas o bien en las que
el contexto en el que aparecen no es
suficiente
apoyo para identificarlas. Por esta
razón, es la única sección del
SEEPAL en la que se
trabajan las palabras aisladas,
fuera de juegos y actividades más
amplias. Sin
embargo, esto no significa que al
llegar a este nivel, se ejercite la
audición sólo de esta
manera. Como hemos recalcado a lo
largo de todo el escrito, se deben
aprovechar
todas las situaciones y momentos de
escucha en las que se encuentre el
niño para
desarrollar la percepción auditiva
en situaciones comunicativas reales.
Con excepción de los tres primeros
objetivos, no se sugieren
actividades para
cada uno. Proporcionamos listas de
palabras apropiadas para desarrollar
la habilidad
correspondiente, las cuales tienen
la finalidad de servir de guía e
ilustrar los criterios
utilizados en la selección de
los estímulos. Al finalizar la
descripción de todos los
objetivos, se incluyen actividades
que pueden utilizarse para ejercitar
cualquiera de
ellos, únicamente variando los
estímulos.
Identificar los seis sonidos de
Ling
199
Como ya se ha mencionado,
los seis sonidos de Ling a,
u, i, s, sh,
m abarcan
todas las frecuencias del habla.
Ésta es la razón por la cual se
escogen como los
primeros sonidos vocálicos y
consonánticos que el niño debe
detectar, discriminar e
identificar ya en este nivel. Se
aconseja empezar con contrastes de
dos sonidos, cada
vez en distintas parejas, para
facilitar su identificación. Más
adelante, se trabajan
diversos conjuntos de cuatro
estímulos y finalmente se trabajan
los seis sonidos
conjuntamente.
Es importante que el niño sea capaz
de producir los sonidos y conozca su
representación gráfica. Las
actividades sugeridas para estos
objetivos suelen ser muy
divertidas para los niños sin dejar
de ser una herramienta eficaz para
desarrollar su
percepción auditiva.
Identificar dos sonidos
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Sellos
Material: Sellos de cada sonido,
tinta y papel
El niño pondrá en su papel el sello
del sonido que escuchó.
Cartel de pájaros en un árbol
Material: Cartel de un árbol,
pegamento y dos juegos de pájaros de
papel, cada uno
con un sonido rotulado
Cuando el niño identifique el sonido
producido por la terapeuta, buscará
entre los
pájaros uno que tenga rotulado ese
sonido y lo pegará en el árbol.
Collar de sonidos
Material: Palomitas pintadas de
colores, platos, tiras relámpago,
aguja, hilo
La terapeuta pondrá montones de
palomitas en los platos y delante de
cada uno, una
tira relámpago con un sonido. Cada
vez que el niño identifique el
sonido dicho por la
terapeuta, tomará una palomita
correspondiente a ese sonido y
utilizando la aguja, la
pasará por el hilo hasta formar un
collar.
Identificar cuatro sonidos
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Pelotas y cubetas
Material: Una cubeta para cada
sonido y pelotas de goma (cada una
con un sonido
rotulado)
Cuando el niño identifique el sonido
dicho por la terapeuta, buscará
entre las pelotas
una que tenga rotulada dicho sonido
y la lanzará a la cubeta que
corresponde.
200
¡Salta!
Material: Gises de colores
La terapeuta pintará en el piso
varias veces las letras que
corresponden a los sonidos
trabajados (deben estar cerca una de
la otra y revueltas entre sí). El
niño se colocará
frente a las letras y cuando
identifique auditivamente el sonido
dicho por la terapeuta,
buscará entre las letras una de las
que corresponde al sonido que
escuchó y saltará
sobre ella.
De pesca
Material: Juego de pesca (cañas de
pescar y peces rotulados con los
sonidos), balde
grande con agua
Cuando el niño identifique el sonido
que dijo la terapeuta, buscará entre
los peces uno
que tenga rotulado ese sonido y lo
pescará.
Identificar seis sonidos
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Macetas con flores
Material: Macetas con un sonido
rotulado (una para cada sonido) y
flores de papel,
cada una con un sonido rotulado
Cada vez que el niño identifique uno
de los sonidos producidos por la
terapeuta,
buscará entre las flores la
correspondiente a ese sonido y la
colocará en la maceta
adecuada.
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas con dibujos de
niños pronunciando cada uno de los
sonidos
El niño señalará el dibujo
correspondiente al sonido que la
terapeuta produjo.
Gusano de sonidos
Material: Papel, colores, etiquetas
redondas rotuladas con los sonidos
El niño dibujará con los colores la
cabeza de un gusano. Para formar su
cuerpo,
pondrá una a una las etiquetas de
acuerdo con los sonidos que diga la
terapeuta.
Identificar palabras de igual
duración y acentuación
que contienen diferentes vocales
y consonantes
Una vez que el niño es capaz de
distinguir palabras con la misma
duración y
diferente acentuación, el siguiente
paso es la identificación de
palabras de igual
duración y acentuación que contienen
diferentes vocales y consonantes.
Se comienza con palabras
tetrasilábicas, ya que al estar
formadas por un mayor
número de fonemas, hay más
diferencias entre ellas. En cada
objetivo se reduce el
número de sílabas hasta llegar a las
palabras monosilábicas que al ser
tan cortas,
requieren una mejor discriminación
para lograr identificar las
diferencias entre sus
vocales y consonantes.
201
Con el fin de facilitar la
identificación por parte del niño,
deben trabajarse primero
pares de palabras y aumentar el
número de estímulos gradualmente
conforme mejore
su percepción. Es importante
seleccionar cuidadosamente las
palabras para
asegurarse de que la mayor parte de
sus vocales y consonantes sean
distintas.
Cabe recalcar que el niño tiene que
estar familiarizado con todas las
palabras
utilizadas. Asimismo, es aconsejable
agruparlas dentro del mismo campo
semántico.
Únicamente en el caso de las
palabras monosilábicas, por ser tan
escasas en el
español, no es posible cumplir esta
condición. El apéndice del SEEPAL
contiene una
gran variedad de campos semánticos
con palabras de igual duración y
acentuación por
lo que es una herramienta valiosa al
momento de seleccionar los
estímulos.
Identificar grupos de dos a ocho
palabras tetrasilábicas.
Bicicleta
Papalote
Elefante
Mariposa
Dinosaurio
Camiseta
Calcetines
Pantalones
Sudadera
Tejocote
Mantecada
Cacahuate
Calabaza
Mayonesa
Restaurante
Oficina
Florería
Deportivo
Secundaria
Hospitales
Mermelada
Mantequilla
Ensalada
Zanahoria
Chilaquiles
Jitomate
Gelatina
202
Milanesa
Enchilada
Palomitas
Guacamole
Chocolate
Malvavisco
Hamburguesa
Mandarina
Identificar grupos de dos a ocho
palabras trisilábicas
Espejo
Cepillo
Iglesia
Museo
Escuela
Canicas
Muñeca
Pelota
Triciclo
Manzana
Toronja
Guayaba
Durazno
Ciruela
Abrigo
Camisa
Vestido
Zapato
Bufanda
Chamarra
Gallina
Jirafa
Caballo
Tortuga
Borrego
Abeja
Cochino
203
Cuaderno
Plumones
Lonchera
Mochila
Tijeras
Pintura
Colores
Estuche
Identificar grupos de dos a ocho
palabras bisilábicas
Ocho
Siete
Cama
Silla
Mesa
Rosa
Verde
Negro
Blanco
Vaca
Pato
Perro
Oso
Chango
Parque
Cine
Casa
Teatro
Feria
Tienda
Blusa
Suéter
Gorro
Botas
Guante
Tenis
Falda
Ojos
204
Pelo
Boca
Mano
Dedos
Brazo
Pierna
Cara
Identificar grupos de dos a ocho
palabras monosilábicas.
Sed
Mar
Tres
Luz
Mal
Tren
Flan
Cruz
Sol
Diez
Yo
Clip
Tos
Más
Rey
Gis
Pan
Shorts
Pies
Jet
Red
Paz
Club
Mes
Gris
Miel
Col
Pritt
Dos
205
Seis
Gas
Nuez
Té
Pay
Sal
Identificar palabras de igual
duración y acentuación
que contienen las mismas
consonantes y diferentes vocales
Ya que resulta más sencillo
identificar vocales que consonantes,
se trabajan
primero palabras con igual número de
sílabas y acentuación que contienen
las mismas
consonantes y sólo se diferencian
por sus vocales.
Al momento de seleccionar las
palabras hay que recordar que las
vocales se
agrupan de acuerdo con la frecuencia
de su segundo formante, resultando
tres
conjuntos distintos:
Grupo 1. Vocales de segundo formante
grave: u, o
Grupo 2. Vocales de segundo formante
medio: a
Grupo 3. Vocales de segundo formante
agudo: e, i
Al principio se deben elegir pares
de palabras que tengan contrastes
marcados
para facilitar su identificación.
Comenzamos con el contraste entre
diptongos y vocales
del Grupo 1, 2 y 3. Los diptongos
tienen una duración más prolongada
que las vocales
aisladas, por lo que son más fáciles
de reconocer. En el apéndice del
SEEPAL hay
una lista de palabras que pueden
utilizarse para seleccionar las
palabras con mayor
facilidad. Después se contrastan
palabras del Grupo 1 y del Grupo 3,
ya que hay
diferencias notables en cuanto a la
frecuencia de sus segundos
formantes. El último
nivel de dificultad es el contraste
entre vocales del Grupo 2 y 3 y
vocales del Grupo 1 y
2 considerando que las diferencias
entre ellas son mucho más sutiles.
El último objetivo recapitula el
trabajo desarrollado en los
anteriores ya que
deben formarse conjuntos de dos a
cinco palabras en las que se
practiquen varios
contrastes a la vez.
Ya que es muy complicado encontrar
palabras en las que todas sus
vocales
pertenezcan al mismo grupo semántico
que queremos trabajar, es suficiente
con que la
sílaba acentuada contenga la vocal
deseada. En cada objetivo se
incluyen listas de
palabras que demuestran los
criterios de selección de los
estímulos. Los contrastes
entre grupos están señalados en
itálicas.
Algunos niños cumplen estos
objetivos con rapidez pero a otros
les resulta más
difícil percibir las diferencias y
necesitan mucha más repetición y
práctica. No es
necesario seguir de manera estricta
el orden de las sugerencias. Si un
niño tienen
problemas para discriminar un
contraste, se deberá seleccionar
otro que le resulte más
sencillo. Tenemos que estar
concientes de que los ejercicios
deben ser motivantes
para el niño y de que nunca estén
fuera de su alcance, por lo que será
necesario
mantenerlo siempre motivado para que
aprenda con mayor rapidez.
206
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 1
Aire
Hora
Diana
Dona
Cierre
Zorro
Baile
Bola
Nueve
Nube
Reata
Rota
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 2
Cuello
Calle
Cuarto
Carta
Suelo
Sala
Puerco
Parque
Nieve
Nave
Pueblo
Pablo
Identificar pares de palabras que
contrasten diptongos y vocales del
grupo 3
207
Cierre
Cerro
Baile
Vela
Bueno
Vino
Reina
Reno
Piedra
Pedro
Peine
Pino
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 1 y
vocales del
grupo 3
Hola
Hilo
Cosa
Queso
Porra
Perro
Uva
Eva
Cola
Kilo
Bota
Beto
Bola
Vela
Roca
208
Rico
Hoja
Hijo
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 2 y
vocales del
grupo 3
Pasa
Piso
Vaso
Beso
Masa
Mesa
Dado
Dedo
Pala
Pelo
Papa
Pepe
Bata
Beto
Palo
Pila
Identificar pares de palabras que
contrasten vocales del grupo 1 y
vocales del
grupo 2
Cosa
Casa
Bote
Bata
Sopa
209
Sapo
Corre
Carro
Bola
Bala
Sola
Sala
Gota
Gato
Nube
Nave
Identificar palabras con las
mismas consonantes y diferentes
vocales
Sol
Sal
Más
Mes
Hola
Hilo
Ala
Silla
Sello
Suyo
Bota
Beto
Bata
Bote
Pico
Poco
Paco
Peca
Pelo
Pala
210
Pila
Palo
Polo
Pasa
Peso
Piso
Pesa
Paso
Identificar palabras de igual
duración y acentuación
que contienen las mismas vocales
y diferentes consonantes
La última parte de este nivel
consiste en identificar grupos de
palabras de igual
duración y acentuación que tienen
las mismas vocales pero diferentes
consonantes.
Al seleccionar los estímulos, es
importante contrastar consonantes de
frecuencia
grave (b, l, m,
n), media (d, g,
r) y aguda (ch, sh,
s, f, j).
Puede comenzarse con palabras largas
y en grupos de dos en donde las
diferencias son más evidentes.
Gradualmente, se reduce la longitud
de las palabras y
se aumenta el número de estímulos,
utilizando siempre vocabulario
conocido.
Al igual que en los objetivos
anteriores, no es posible agrupar
las palabras
dentro de un mismo contexto debido a
los criterios empleados para
seleccionarlas.
Zapato
Lavabo
Papaya
Manzana
Lámpara
Cámara
Sábana
Perro
Dedo
Beso
Poco
Foto
Yoyo
Todo
Mano
Baño
211
Saco
Gallo
Casa
Lata
Vaca
Rana
Masa
Sopa
Hoja
Gota
Ropa
Bota
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Las siguientes actividades pueden
utilizarse para desarrollar
cualquiera de los objetivos
de este nivel únicamente variando
los estímulos de acuerdo con los
criterios
establecidos para la selección de
palabras en cada objetivo.
Manipular objetos
Material: Objetos
El niño señalará el objeto dicho por
la terapeuta al identificarlo
auditivamente.
Tarjetas ilustradas
Material: Tarjetas ilustradas y
cuentas de colores
El niño pondrá una cuenta sobre la
tarjeta que corresponda a la palabra
que la
terapeuta haya dicho.
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago
El niño señalará la tira relámpago
en donde aparezca escrita la palabra
dicha por la
terapeuta.
Actividad artística
Material: Hoja de trabajo con
dibujos y plumones
Cuando el niño identifique
auditivamente la palabra que la
terapeuta dijo, la coloreará
en su hoja de trabajo.
Pizarrón magnético
Material: Pizarrón magnético y
dibujos que representen palabras
El niño pegará en el pizarrón la
figura adecuada de acuerdo con lo
que la terapeuta
haya dicho.
212
CUARTO NIVEL
COMPRENSIÓN
Identificar palabras clave dentro
de una oración
Identificar palabras clave al final
de la oración.
Identificar palabras clave al
principio de la oración.
Identificar palabras clave a la
mitad de la oración.
Identificar dos palabras clave en la
oración.
Reconocimiento de oraciones en
contexto puente
Repetir la idea principal de
oraciones.
Realizar órdenes.
Responder preguntas.
Conversar sobre temas familiares
Responder y comentar a múltiples
órdenes y direcciones
Demostrar comprensión de múltiples
habilidades cognitivas
Rastrear un discurso
COMPRENSIÓN
Todos las sugerencias de trabajo
expuesta hasta este punto han
servido de
apoyo para desarrollar el objetivo
más importante de cualquier programa
de percepción
auditiva, es decir, lograr que el
niño comprenda el discurso abierto
solamente con
apoyo en la audición.
Identificar palabras clave dentro
de una oración
Se espera que el niño sea capaz de
comprender palabras clave dentro de
una
oración. Es recomendable que dicha
palabra clave se presente al final,
al principio, en
medio, y en dos puntos de la
oración. Asimismo, es importante que
las palabras
utilizadas tengan duración y
acentuación similares y que sólo
difieran en las vocales y
consonantes que contienen. De
acuerdo con los avances en la
percepción auditiva del
niño, pueden utilizarse palabras
clave cada vez más similares entre
sí y en conjuntos
de hasta ocho elementos.
Identificar palabras clave al
final de la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Jugar con una muñeca
Material: Muñeca
213
Dentro del juego con una
muñeca, el niño representará las
actividades que diga la
terapeuta.
La muñeca está comiendo.
La muñeca está durmiendo.
La muñeca está bailando.
La muñeca está saltando.
La muñeca se va a bañar.
La muñeca se va a peinar.
La muñeca se va a vestir.
La muñeca se va a sentar.
La ciudad
Material: Plano de una ciudad y
familia de juguete
Una vez que el niño esté
familiarizado con los diferentes
lugares de la cuidad
señalados en el mapa y con los
miembros de la familia, pondrá a
cada persona en
varios sitios del mapa, dependiendo
de lo que diga la terapeuta.
La niña va a ir al cine.
La niña va a ir al circo.
El niño está en el parque.
El niño está en el lago.
El papá trabaja en la papelería.
El papá trabaja en la tlapalería.
La mamá tiene que ir a la zapatería.
La mamá tiene que ir a la panadería.
Vestir a una muñeca
Material: Muñeca y su ropa
Al jugar a vestir a una muñeca, el
niño seguirá las indicaciones que
escuche de la
terapeuta.
Ponle el vestido verde.
Ponle el vestido blanco.
Ponle el vestido rosa.
Ponle el vestido rojo.
Hay que ponerle su sombrero.
Hay que ponerle su chamarra.
Hay que ponerle su chaleco.
Hay que ponerle su camisa.
214
Hacer una ensalada de
frutas
Material: Frutas, pelador, cuchillo
y tabla para picar
El niño y la terapeuta prepararán
una ensalada de frutas. Al
prepararla, el niño seguirá
las instrucciones dadas por la
terapeuta.
Lava la manzana.
Lava la guayaba.
Corta la piña.
Corta la pera.
Pela el kiwi.
Pela el mango.
Ponle gajos de naranja.
Ponle gajos de toronja.
La tiendita
Material: Artículos de una tienda y
lista de precios
El niño y la terapeuta pondrán una
tiendita y harán una lista de
precios de cada artículo.
El niño tomará el lugar del tendero
y la terapeuta del cliente. El niño
responderá las
preguntas de la terapeuta de acuerdo
con la lista de precios que
elaboraron.
¿Cuánto cuesta la leche?
¿Cuánto cuesta la carne?
¿Cuánto cuesta la crema?
¿Cuánto cuesta la salsa?
¿Cuánto cuesta el pastel?
¿Cuánto cuesta el yogurt?
¿Cuánto cuesta el cereal?
¿Cuánto cuesta el jamón?
Identificar palabras clave al
principio de la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Actividad artística
Material: Hoja con dibujos conocidos
por el niño, plumones, tijeras y
pegamento
El niño identificará auditivamente
lo que la terapeuta diga y seguirá
sus indicaciones.
Tacha la toalla.
Pega la toalla.
Circula el jabón.
215
Subraya el jabón.
Dibuja un cepillo.
Recorta un cepillo.
Tiras relámpago
Material: Tiras relámpago
El niño y la terapeuta elaborarán
tiras relámpago que mencionen, por
ejemplo, lo que
harán el fin de semana sus amigos y
familiares. Una vez elaboradas, el
niño señalará
la tira relámpago dicha por la
terapeuta.
Mi mamá va ir al cine.
Mi primo va ir al cine.
Carlos va a ir a una fiesta.
Lucy va a ir a una fiesta.
Alex va a descansar.
Jorge va a descansar.
Acciones
Material: Ninguno
El niño realizará la acción que le
indique la terapeuta. Por ser tan
dinámico, este
pequeño juego puede llevarse a cabo
a cualquier hora del día.
Abre la puerta.
Cierra la puerta.
Corre alrededor de tu silla.
Marcha alrededor de tu silla.
Guarda los libros.
Saca los libros.
La casita
Material: Casa de juguete y sus
partes
Como parte del juego de la casita,
el niño colocará los objetos en
diferentes lugares
siguiendo las indicaciones dichas
por la terapeuta.
Encima de la mesa hay una botella.
Debajo de la mesa hay una botella.
Adentro del horno hay un pastel de
chocolate.
Arriba del horno hay un pastel de
chocolate.
Abajo del fregadero hay un basurero.
216
Delante del fregadero hay un
basurero.
Identificar palabras clave a la
mitad de la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Objetos del salón
Material: Ninguno
El niño acomodará los objetos dichos
por la terapeuta en el lugar que
ella mencione.
Pon tu lonchera cerca de la puerta.
Pon tu lonchera lejos de la puerta.
Pon la regla arriba del libro.
Pon la regla abajo del libro.
Pon tu suéter delante de la mochila.
Pon tu suéter adentro de la mochila.
Juego con sellos
Material: Sellos, tinta y papel
El niño pondrá sellos en su hoja de
papel de acuerdo con lo que le diga
la terapeuta.
Pon dos mariposas en tu hoja.
Pon tres mariposas en tu hoja.
Pon seis mariposas en tu hoja.
Pon un perro en tu hoja.
Pon un pato en tu hoja.
Pon un oso en tu hoja.
La granja
Material: Juego o dibujo de una
granja y sus animales
Dentro del juego de la granja, el
niño pondrá a los animales que la
terapeuta le indique
en diferentes partes de la granja.
Hay dos patos nadando en el lago.
Hay dos gansos nadando en el lago.
Hay un borrego durmiendo en el
establo.
Hay un caballo durmiendo en el
establo.
Hay tres gallinas jugando en el
pasto.
Hay tres pollitos jugando en el
pasto.
217
Poner la mesa
Material: Mesa y objetos mencionados
en las oraciones
El niño pondrá diferentes objetos en
la mesa siguiendo las indicaciones
de la terapeuta.
Una vez que la mesa esté puesta, el
niño y la terapeuta pueden jugar a
la comidita.
Pon el cuchillo en la mesa.
Pon el salero en la mesa.
Pon el azúcar en la mesa.
Pon la jarra en la mesa.
Pon la taza en la mesa.
Pon la sopa en la mesa.
El restaurante
Material: Menú y comida de juguete
Dentro del juego del restaurante, el
niño tomará el lugar del mesero y la
terapeuta del
cliente. El niño deberá darle a la
terapeuta los platillos que le pida.
¿Me traes una torta de jamón?
¿Me traes una pizza de jamón?
Dame una limonada por favor.
Dame una naranjada por favor.
Quiero pollo con papas fritas.
Quiero carne con papas fritas.
Identificar dos palabras clave en
la oración
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Pintar un payaso
Material: Dibujo de un payaso,
pinturas y pincel
Como parte de la actividad de pintar
un payaso, el niño seguirá las
instrucciones que la
terapeuta le indique.
Pinta el pelo de color morado.
Pinta el traje de color naranja.
Pinta la corbata de color verde.
Pinta la camisa de color rojo.
Pinta el sombrero de color café.
Pinta el chaleco de color azul.
218
Actividades de la semana
Material: Calendario del mes y
dibujos que representen lugares
Con el fin de practicar lugares de
una ciudad y los días de la semana,
el niño pegará el
dibujo de cada lugar en el día de la
semana que la terapeuta le señale.
El lunes voy a ir al circo.
El viernes voy a ir al cine.
El jueves voy a ir al parque.
El martes voy a ir al teatro.
El miércoles voy a ir al dentista.
El sábado voy a ir al mercado.
Estados de ánimo
Material: Dibujos de animales y
varias caras de cada uno que
representen diferentes
estados de ánimo
Como parte de esta actividad, se
espera que el niño coloque la cara
adecuada en el
animal adecuado dependiendo de lo
que diga la terapeuta.
El león está asustado.
El ratón está aburrido.
El oso está enojado.
El perro está sorprendido.
El cochino está cansado.
El caballo está contento.
El supermercado
Material: Juguetes que representen
diferentes personas y artículos de
un
supermercado
El niño y la terapeuta pondrán un
pequeño supermercado en el salón.
Dentro de la
actividad, el niño hará que cada
personaje compre el artículo que la
terapeuta
mencionó.
Pepe va a comprar unos lentes.
Toño va a comprar unos tenis.
Ernesto va a comprar palomitas.
Alberto va a comprar malvaviscos.
Miguel va a comprar un reloj.
Mario va a comprar un shampoo.
219
Reconocimiento de
oraciones en contexto puente
Hasta ahora, en todas los objetivos
del SEEPAL, el niño ha identificado
los
estímulos auditivos dentro de
contextos cerrados, ya que conoce de
antemano las
opciones entre las que debe elegir.
El objetivo general en este punto es
que el niño
reconozca oraciones en contexto
puente. Esto significa que antes de
comenzar la
actividad, la terapeuta le dirá al
niño el tema del que se va a hablar
e incluso podrá
darle algunas pistas contextuales
como las ilustraciones de un cuento
o una escena
ilustrada; sin embargo, el niño no
tendrá la certeza de cuáles
oraciones se generarán a
partir de dicho contexto.
Los tres objetivos pueden trabajarse
conjuntamente en una actividad, o si
se
prefiere, pueden diseñarse
actividades separadas para cada uno.
En el primer objetivo se espera que
el niño repita la idea principal de
la oración
dicha por la terapeuta. En este
momento, no importa que omita alguna
palabra o
cambie la estructuración de la
oración.
En el segundo y tercer objetivo, el
niño debe demostrar que ha
comprendido la
oración escuchada realizando una
orden o respondiendo adecuadamente
una
pregunta.
Como en todas los objetivos del
SEEPAL, es muy importante que las
oraciones
contengan vocabulario conocido y que
su estructuración gramatical
corresponda al
nivel del lenguaje del niño. Además,
las oraciones deben ser lo
suficientemente cortas
para que el niño las recuerde con
facilidad.
Repetir la idea principal de
oraciones
Realizar órdenes
Responder preguntas
ACTIVIDADES SUGERIDAS:
Juegos de representación
Material: Juguetes de los que puedan
desprenderse un número extenso de
oraciones
como una casita, un supermercado, o
una granja
La terapeuta colocará todos los
juguetes en la mesa o en el piso. De
acuerdo con el
objetivo seleccionado, el niño tiene
que repetir una oración, realizar
una orden o
responder una pregunta.
Por ejemplo, dentro del contexto de
una granja, pueden utilizarse
oraciones como las
siguientes:
¡Mira! El papá tiene un tractor
nuevo.
La mamá pata y sus patitos están
nadando en el lago.
Pon las vacas junto a los cochinos.
Dame los huevos que pusieron las
gallinas.
220
¿Dónde están durmiendo los caballos?
¿Cuántos borreguitos hay?
Franelógrafo
Material: Franelógrafo y figuras que
se peguen a él
La terapeuta seleccionará figuras
que se relacionen con un cuento o un
contexto como
la escuela o el parque a partir del
cual pueda hacer muchas oraciones
distintas.
La terapeuta dirá la oración y el
niño la repetirá, seguirá una orden
o contestará una
pregunta.
Con base en el tema del parque, por
ejemplo, algunas de las oraciones
que pueden ser
utilizadas son:
Al niño le gustan mucho los aros.
¡La mamá se aventó por la
resbaladilla!
Pon a la niña con el vestido azul en
el columpio.
Compra un helado para el papá.
¿De qué color es la bici del niño?
¿Quiénes están en el sube y baja?
Adivinanzas
Material: Ninguno
Con tres o cuatro oraciones, la
terapeuta describirá algún objeto
del salón o un
elemento de un campo semántico como
animales, frutas o prendas de
vestir. El niño
adivinará el objeto descrito y
repetirá la información en la que se
basó para tomar su
decisión.
A manera de ejemplo, para describir
un elefante y un pollito
respectivamente, la
terapeuta puede utilizar oraciones
como las que siguen:
Es un animal muy grande.
Tiene cuatro patas y una trompa
larga.
Es de color gris.
¿Quién es?
Es un animal chiquito.
Tiene pico y alas pero no vuela.
Es de color amarillo.
Hace pío-pío.
¿Quién es?
Órdenes
Material: Ninguno
La terapeuta le dará una orden al
niño quien después de realizarla, la
repetirá a la
terapeuta para que ahora sea ella
quien realice la acción.
221
Algunas de las órdenes que pueden
utilizarse son:
Levanta la mano.
Cierra los ojos.
Corre alrededor de la mesa.
Súbete a tu silla.
Abre la puerta.
Aplaude.
Siéntate en el piso.
Corre hasta la ventana.
Pásame el cuaderno azul.
Cuentos
Material: Cuento ilustrado que el
niño conozca
La terapeuta dirá oraciones
relacionadas con el cuento para que
el niño las repita, lleve
a cabo una orden o responda una
pregunta.
Tomando como ejemplo el cuento de
"Los tres cochinitos", pueden
utilizarse oraciones
como las siguientes:
¡El lobo sopló y sopló y su casa
derribó!
El cochinito corrió a la casa de su
hermano.
Señala la casa hecha de paja.
Encuentra el dibujo en el que el
lobo sale huyendo.
¿De qué construyó su casa el
Cochinito Flautista?
¿Cuál fue la casa que el lobo no
pudo tirar?
Escenas ilustradas
Material: Escena ilustrada
La terapeuta le mostrará al niño una
lámina en la que aparezcan muchos
estímulos
como una tiendita, una playa o el
centro de una ciudad. Cuando el niño
escuche la
oración dicha por la terapeuta, la
repetirá, realizará una orden o
contestará una
pregunta.
Si tomamos como ejemplo la lámina de
una ciudad, algunos de las oraciones
que
pueden utilizarse son:
¡Qué grande es la ciudad!
Hay una lago con muchos patos.
Enséñame las iglesias de la ciudad.
Señala todos los coches que veas.
¿Cuántos cines hay en la ciudad?
¿Puedes encontrar un circo?
222
Títeres
Material: Títeres relacionados con
un cuento
La terapeuta le dará los títeres al
niño quien, dependiendo de la
oración que escuche,
la repetirá, seguirá una orden o
responderá una pregunta.
Las oraciones siguientes
corresponden al juego de títeres
para representar el cuento
de "Ricitos de Oro":
Ricitos de Oro entró a la casa de
los ositos.
La sopa de Mamá Oso está muy fría.
Sienta a Ricitos de Oro en la silla
de Papá Oso.
Mete a Ricitos de Oro en la cama del
Osito.
¿De qué tamaño es la silla de Papá
Oso?
¿Cuál de las sillas se rompió?
Conversar sobre temas familiares
El objetivo es que el niño logre
mantener una conversación sobre
algún tema
que le resulte conocido e
interesante Para mantener una
conversación natural y
exitosa, debe ser capaz de responder
preguntas de manera adecuada. Es
importante
que también sea capaz de formularlas
a su interlocutor y hacer
comentarios sobre el
tema. Algunos temas de interés para
los niños, alrededor de los cuales
puede centrarse
la conversación son:
La familia
Los amigos
Las mascotas
La escuela
Los cumpleaños
Las vacaciones
Los fines de semana
Los cuentos
Los programas de televisión
Los deportes
Tomando como ejemplo el tema de la
escuela, la terapeuta puede formular
preguntas como las siguientes:
¿Cómo se llama tu maestra?
¿Cuál es tu clase favorita?
¿Cuál es la clase que menos te
gusta?
¿Te dejan mucha tarea?
223
¿Tienes muchos exámenes?
¿Quiénes son tus mejores amigos?
¿A qué te gusta jugar en el recreo?
Sin embargo, la conversación no debe
basarse sólo en las preguntas que la
terapeuta formule. De ser así, se
trataría de una entrevista y no de
una conversación.
La terapeuta debe hacer comentarios
sobre lo que el niño diga y
alentarlo a formular
sus propias preguntas y comentarios
para lograr que exista un
intercambio real de
información.
Debe integrarse al o los familiares
que están observando y trabajando el
día de
la sesión.
También puede ejercitarse esta
habilidad cuando se realizan
actividades específicas
y en las que se quiera ejercitar
determinado vocabulario:
-frutas y verduras: jugar al
mercado, ir al super, preparar una
"sopa", hacer jugos
de frutas, etc.
-alimentos: jugar al
restaurante, poner la mesa y hacer
la comidita, darles de comer
a los miembros de la familia, etc.
-prendas de vestir: vestir a
diferentes muñecos de papel, lavar
la ropa, bañar a la
muñeca, etc.
-animales: la granja, el
zoológico, juego de acción de la
granja, la selva, jugar con
títeres de animales
-partes del cuerpo: armar un
niño (a), hacer un niño con masa o
plastilina, pintar
un muñeco, hacer una máscara, hacer
su silueta en papel, etc.
-partes de la casa: jugar a
la casita, pegar diferentes partes
de la casa en
escenarios, pegar partes de la casa
en una casa hecha de papel, traer
los
diferentes muebles de la casa y
jugar.
-otros temas: oficios
(bombero, doctor, enfermera, etc.),
la ciudad, la escuela, la
feria, el campo, el restaurante, los
bichos, figuras geométricas, medios
de
transporte, etc.
Al ir realizando la actividad,
hacerle preguntas y comentarios
sobre lo que se lleva a
cabo. Motivar al niño a que también
comente y pregunte.
Responder y comentar a múltiples
órdenes y direcciones
- ...haz que la mamá camine a la
cocina, se coma una manzana, vaya al
cuarto y
se acueste en la cama.
- ...dame la carta que tiene un
animal muy grande, que vive en el
mar, es de
color gris, tiene muchísimos dientes
y es muy peligroso.
- ...sube al cuarto de tu hermana,
abre el cajón grande de su closet,
busca el
suéter rojo que le regaló tu
abuelita y dáselo a la muchacha.
- ...saca el mantel blanco del caj n
de la cocina, ponlo en la mesa del
desayunador y saca los platos azules
y los vasos que están en e mueble
grande del comedor.
- ...ve a la cocina, ponle un pedazo
de papel de esta o a la gelatina de
rompope,
224
guárdala hasta abajo del
refrigerador y saca unos limones
para que Lupita nos
haga agua de jamaica con limón.
Demostrar comprensión de
múltiples habilidades cognitivas
- ... saca tu libro grande de espa
ol, ábrelo en la página veintid s,
lee con cuidado
las instrucciones de la lectura y
después subrayas todas las palabras
que
sean aumentativos.
-... busca en el diccionario la
palabra "enemistad", léela en
silencio, piensa en una
definición con tus propias palabras
y escríbela en tu cuaderno de
cuadrícula
chica.
-... lee el resumen que hiciste
ayer, escoge las palabras que sean
adjetivos
calificativos, subráyalas, búscalas
en tu diccionario el amarillo y
escribe una
oración con cada uno.
-... lee con cuidado el ejercicio de
la página cincuenta y seis de tu
libro de Ciencias
Naturales, relaciona la columna de
la izquierda con la derecha y anota
las
palabras que no entiendas en tu
libreta de tareas.
-... tacha los verbos que estén en
infinitivo, escríbelos en el papel
amarillo que está
a tu derecha y dáselo a un compañero
que su nombre comience con /d/.
-... circula los objetos directos
con color rojo y subraya los objeto
indirectos con
tu color verde. Cuando termines,
saca tu libro de matemáticas y
comienza a
hacer los problemas que están en la
página diecinueve.
-... cuál es la planta que
antiguamente se empleaba en la
alimentaci n del
ganado, pero que después sirvió para
sacarle sustancias con azúcar de su
raíz?
-... c mo se llama la planta que es
originaria de Siria, se extendi a
Asia menor,
Egipto, Grecia, Italia y España,
tiene un fruto pequeño verde y sirve
para hacer
aceite?
-... te acuerdas cómo se le llama a
la pintura que se obtiene de la
mezcla de
Pigmentos con agua?
-... sabes que hay ni as en Egipto
que las llevan a una escuela
especial para
aprender a hacer una artesanía que
es muy preciada y que se vende cara?
¿Sabes qué tipo de artesanía es?
Rastrear un discurso
En la actividad del rastreo del
lenguaje, la terapeuta lee un cuento
o cualquier
relato y el niño lo repite, palabra
por palabra, únicamente con apoyo en
la audición.
Con el fin de mantener un registro
del avance del niño, debe medirse
cuántas
palabras es capaz de repetir en un
lapso de tiempo determinado.
Consideramos que
puede elegirse cualquier lapso de
tiempo (3 min., 5 min., 10 min.)
siempre y cuando no
resulte excesivamente cansado para
el niño. Una vez que se haya elegido
un lapso de
tiempo, debe mantenerse constante
para lograr un registro confiable.
225
Al igual que en los objetivos
anteriores, los textos deben
contener vocabulario y
estructuras sintácticas que el niño
maneje con facilidad. Debe
comenzarse con textos
sencillos y aumentar la complejidad
conforme mejore la percepción
auditiva del niño.
En las primeras sesiones, la
terapeuta puede anticiparle al niño
el tema del que se va a
hablar o enseñarle las ilustraciones
del cuento que leerá, pero más
adelante el
contenido del texto debe ser nuevo
para el niño.
En cuanto a la técnica de lectura,
la terapeuta tiene que dividir las
oraciones
largas en frases que transmitan
ideas completas. Estas partes han de
ser lo
suficientemente largas para dar un
contexto, pero no tan largas como
para que resulten
difíciles de recordar. Si en una
primera lectura el niño no es capaz
de repetir
textualmente la oración que acaba de
escuchar, la terapeuta debe repetir
la frase o
palabras específicas hasta que el
niño logre identificarlas.
El niño deberá de repetir
textualmente todas y cada una de las
palabras que
escuche. Las que no perciba, se
deberán de leer nuevamente, hasta
que la
interpretación del niño sea la
adecuada. Si se hace un rastreo del
lenguaje de tres
minutos, se hará la actividad en
este lapso pre-establecido. Se
cuentan el número de
palabras que el niño repitió
adecuadamente y se dividen entre
tres. El número que
resulte, es el promedio de palabras
en el "rastreo de lenguaje de tres
minutos."
Además de la repetición textual del
material escuchado, más adelante es
importante
que la terapeuta se asegure de que
el niño ha comprendido el contenido
del texto. De
esta manera, la actividad de rastreo
servirá de apoyo al niño para
enfrentar con éxito
situaciones de la vida diaria en las
que debe comprender un discurso
únicamente a
través de la audición.
226
Resumen de los primeros 12
meses del niño
Aspectos lingüísticos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Llora para expresar
sus necesidades
Emite vocalizaciones
Responde con
sonrisas a las caras
conocidas
Voltea al sonido
Ríe
Usa su voz para
expresar sus
necesidades
Balbucea varias
consonantes
"Habla" a los juguetes
"Habla" al espejo
Responde a su
nombre
Al decirle "no" deja de
realizar la acción
Mueve la mano para
decir adiós
Mueve la cabeza para
decir "sí"
Responde a preguntas
de sí/no
Disfruta de la música y
los ritmos
Una o dos palabras
227
Aspectos físicos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Sigue con la mirada a
una persona
Sigue con la mirada a
un objeto
Se enfoca en sus
manos
Se l eva las manos a
la boca
Puede sostener una
sonaja
Juega con sus dedos
Puede l evar un objeto
de una mano a otra
Puede gatear
Puede sentarse
Aplaude
Puede beber de un
vaso/taza
Puede rodar una
pelota
Camina si se le
detiene de una mano
Comienza a dar sus
primeros pasos solo
Se mueva al ritmo de
la música
Puede construir una
torre de cubos
Puede meter objetos
dentro de un
recipiente
Puede sacar objetos
del recipiente
Puede recoger objetos
pequeños
228
Aspectos cognitivos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Responde a estímulos
visuales
Responde a
estimulación táctil
Responde a
estimulación auditiva
Se enfoca en la cara
de las personas
Discrimina entre
familiares y extraños
Disfruta estar con la
gente
Levanta los brazos
cuando se le dice
"arriba"
Responde a su
nombre
Discrimina entre voces
contentas y enojadas
Entiende "adi s"
Puede realizar una
orden sencilla:
"ven acá"
"párate"
Ha tenido
experiencia/contacto
con los colores:
rojo
verde
azul
amarillo
negro
blanco
Ha tenido
experiencia/contacto
con las partes de la
cara
Ha tenido
experiencia/contacto
con vocabulario de
texturas:
suave
blando
rayado
arrugado
rasposo
229
Resumen del segundo año (12-24
meses)
Aspectos lingüísticos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Utiliza jerga
Nombra objetos
(saber cuáles)
Usa nombres con
adjetivos: coche rojo,
coche chiquito, pelota
grande, etc.
Utiliza pequeñas
frases incompletas:
Papá va calle
Usa oraciones de dos
palabras
Puede decir su
nombre
Sabe por lo menos el
nombre de un
miembro de su familia
(mamá-papi)
Puede pedir comida
en la mesa
Puede realizar una
orden
Tararea la música
Imita algunas palabras
Escucha rimas y
pequeñas canciones
Utiliza pronombres
(saber cuáles)
Entiende alrededor de
300 palabras
230
Aspectos físicos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede caminar solo
Sube las escaleras
"gateando"
Puede pasar las hojas
de un libro
Puede empujar un
juguete
Se sube a los muebles
Puede alimentarse
solo
Puede comenzar a
desvestirse
Puede hacer
garabatos
Puede detener un
crayón con el puño
Puede correr
rígidamente
Puede construir una
torre con bloques
(¿de cuántos?)
Puede subir escaleras
deteniéndose del
pasamanos
Puede bajar escaleras
deteniéndose del
pasamanos
Puede patear una
pelota
Puede aventar una
pelota
Puede hacer
rompecabezas
sencillos de muy
pocas piezas
(¿cuántas piezas?)
231
Aspectos cognitivos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede señalar:
ojos
nariz
boca
Es capaz de realizar
órdenes sencillas:
Dame la pelota
Siéntate en el sillón
Puede nombrar
objetos familiares:
mesa
silla
coche
manzana
Puede señalar
acciones en dibujos,
láminas o fotos:
¿dónde está el bebé
que está comiendo?
Puede aparear colores
aún cuando no se
sepa los nombres:
rojo
verde
amarillo
azul
Comienza el juego
imaginativo
Tiene periodos de
atención mas largos
Demuestra
comprensión de:
adentro
afuera
arriba
abajo
Entiende el concepto
matemático de:
"uno mas"
232
Resumen del tercer
año (24-36 meses)
Aspectos lingüísticos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Usa plurales
Utiliza frases como:
Una pelota
Una nena
La cama
Usa frases de tres
palabras:
Bebé adiós coche
Utiliza posesivos
(¿cuáles?)
Usa el pronombre "yo"
Hace preguntas
sencillas:
¿quién?
¿qué?
¿cuándo?
¿dónde?
Utiliza el gerundio en
verbos:
Está cantando
Está comiendo
Utiliza verbos en
pasado
Hace oraciones de
cuatro palabras
Puede decir su
nombre completo
Es capaz de
responder preguntas
con diferentes
opciones
Usa frases sociales:
Muchas gracias
Dame por favor
Canta solo con música
La gente entiende lo
que dice
Conoce 800 palabras
233
Aspectos físicos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede caminar para
atrás
Puede subir
escaleras:
alternando los pies
deteniéndose del
pasamanos
Puede correr sin
caerse
Puede saltar con los
dos pies
Puede botar y cachar
una pelota grande
Puede pedalear un
triciclo
Puede construir una
torre con bloques
(¿de cuántos?)
Puede detener un
crayón sin el puño
cerrado
Puede hacer cortes
con las tijeras
Detiene un vaso con
una mano
Detiene un tenedor
con el puño cerrado
234
Aspectos cognitivos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede señalar las
siguientes partes del
cuerpo:
pelo
lengua
dientes
manos
orejas
pies
cabeza
piernas
brazos
Nombra las partes del
cuerpo:
boca
ojos
nariz
pelo
manos
orejas
cabeza
Aparea los colores:
anaranjado
morado
café
negro
Puede identificar
colores:
Dame la pelota roja
azul
amarilla
verde
Aparea formas:
círculo
cuadrado
triángulo
Puede realizar
órdenes que incluyen
preposiciones:
Pon la pelota bajo la
mesa
Demuestra
conocimientos de
opuestos:
chico/grande
corto/largo
Demuestra
conocimientos del uso
de objetos comunes:
¿qué hacemos con
la cuchara?
235
Aspectos cognitivos
(continuación)
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Desarrolla el juego
imaginativo de manera
mas completa
Es capaz de expresar
sus sentimientos
Entiende el concepto
matemático de:
"s lo un/uno/una"
Dame sólo un bloque
Saca sólo un coche
Resumen del cuarto año (36-48
meses)
Aspectos Lingüísticos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Utiliza oraciones con
las siguientes
negaciones:
No quiero
No puedo
No tengo
Utiliza plurales
Hace preguntas
Cuenta una
experiencia en
secuencia
Dice su edad y sexo
Usa oraciones de
cinco palabras
Puede dar un
pequeño mensaje
Es capaz de
responder a las
conversaciones de
otras personas
Se sabe algunas
canciones
Conoce 1800 palabras
236
Aspectos físicos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede bajar las
escaleras alternando
los pies
Puede subir escalones
bajos
Puede correr
suavemente
Puede saltar varias
veces en una línea
(¿cuántas veces?)
Puede saltar con un
solo pie de "cojito"
(¿cuántas veces?)
Cacha un pelota
grande que ha sido
botada por otra
persona
Bota una pelota
grande dos o tres
veces
Puede darle cuerda a
un juguete
Construye una torre
de bloques
(¿de cuántos?)
Puede hacer
rompecabezas de dos
o tres piezas
Es capaz de ponerse
la ropa
Es capaz de jalar un
cochecito
237
Aspectos cognitivos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Señala las siguientes
partes del cuerpo:
dedos de
manos/pies
pulgar/dedo gordo
cuello
estómago/panza
barbilla
rodil a
pecho
espalda
uñas
Nombra las siguientes
partes del cuerpo:
piernas
brazos
dedos
pulgar/dedo gordo
cuello
estómago/panza
pecho
espalda
Aparea los colores:
rosa
gris
blanco
Cuando se le
pregunta, puede
enseñar los colores:
anaranjado
morado
café
negro
Dice los colores:
rojo
amarillo
verde
azul
Puede enseñar las
siguientes formas
cuando se le piden:
círculo
cuadrado
triángulo
Aparea las siguientes
formas:
hexágono
rectángulo
estrella
238
Aspectos cognitivos (continuación)
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Entiende los
conceptos temporales
de:
hoy
en la noche
ayer en la noche
Puede señalar los
siguientes opuestos:
alto/bajo
despacio/rápido
arriba/abajo
lejos/cerca
Puede separar objetos
por colores
Puede separar objetos
por formas
Puede contar hasta el
número 4
Entiende números
ordinarios:
¿quién va primero?
¿de quién es el
segundo turno?
Puede describir el uso
de objetos caseros:
¿para qué usamos la
estufa?
¿para qué son los
platos?
¿porqué necesitamos
las casas?
Puede decir qué parte
del día es para
realizar determinadas
actividades:
¿cuándo
desayunamos?
¿cuándo nos vamos a
dormir?
Juega con amiguitos
de su misma edad
Expresa sus
sentimientos
Aparea grafías
239
Resumen del quinto año
(48-60 meses)
Aspectos lingüísticos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Pregunta la definición
de algunas palabras
Puede definir las
palabras mas
comunes y explicar
cómo se usan, ej.:
lápiz, camisa, cama
El uso correcto y
adecuado de la
gramática está
prácticamente
completado
Utiliza oraciones de se
6-8 palabras
Conoce su colonia y
sus rumbos
Se sabe varias
direcciones
Utiliza frases sociales
de manera adecuada
(perdón, con permiso
por favor)
Puede sostener una
conversación
240
Aspectos físicos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Puede bajar las
escaleras cargando
algunos objetos
Salta alternando los
pies
Salta con un solo pie
de "cojito"
(¿qué tan lejos?)
Puede aventar una
pelota
(¿qué tan lejos?)
Puede tocar
instrumentos rítmicos
adecuadamente con la
música
Puede andar en una
bicicleta pequeña con
ruedas "entrenadoras"
Puede hacer
rompecabezas de más
piezas
(¿cuántas piezas?)
Puede detener un
lápiz en la posición
adecuada
Puede dibujar sin
salirse de la raya
Puede recortar con las
tijeras
Puede usar un cuchillo
para embarrar comida:
mermelada,
mantequilla, etc.
241
Aspectos cognitivos
Hechos básicos
Fecha de
Aún no lo adquiere
En desarrollo
adquisición
Identifica todas las
partes del cuerpo
Nombra todas las
partes del cuerpo
Conoce y dice todos
los colores
Conoce y dice todas
las formas
Entiende y realiza
órdenes
Utiliza adverbios de
lugar:
cerca de
atrás
debajo
arriba de
en frente de
en medio de
Entiende conceptos
temporales:
ayer
mañana
mañana en la noche
Entiende opuestos:
abajo/arriba
avanzar/detener
bajo/alto
apagado/prendido
adentro/afuera
cerrado/abierto
242
EDADES
AUDITIVO-VERBALES Y ETAPAS DE
DESARROLLO
(W. Estabrooks)
NIVEL I Conciencia o
Reconocimiento del ó los Sonidos
Tarea Respuesta ( + -)
Responde a un sonido muy grave como
un tambor, o una campana, dado a no
menos de 1 m. de distancia.
Responde a una melodía muy
estridente como el ritmo de una
marcha.
Responde a sonidos ambientales de la
casa (T.V. aspiradora, batidora,
etc),
cuando dirige su atención hacia
ellos.
Responde a sonidos ambientales
externos (auto, avión, ambulancia,
sirenas, etc.),
cuando dirige su atención hacia
ellos.
Indica cuando escucha algo
señalándose la oreja, o girando la
cabeza, o haciendo
vocalizaciones, o sonriendo.
Demuestra que está escuchando
música, u otro sonido interno o
externo o que
alguien habla , sin que se le llame
la atención para que lo advierta.
Se da cuenta del "pitido" que
producen los moldes cuando no están
perfectamente
sellados.
Avisa cuando el audífono o el
Implante coclear no está
funcionando.
NIVEL II El Sonido tiene
Significado
Tarea Respuesta ( + -)
Responde a la música: bailando,
cantando o aplaudiendo.
Responde a algún sonido hablado
acompañado por gestos (Sh!, Bay! No!
o Ven!)
Responde a su nombre.
Asocia algún sonido específico con
un objeto de su entorno (Lo
escuché...es el
auto de mamá)
Asocia algún sonido específico con
un suceso (es el coche de mamá,
...mamá
llegó...la hora de comer)
Asocia los ruidos onomatopéyicos a
juguetes, objetos, o eventos.
243
NIVEL III Escucha Temprana Habla
Tarea Respuesta ( + -)
Imita movimientos con el cuerpo
apropiados a su edad.
Responde a la música aplaudiendo,
bailando, o "cantando".
Aumenta las vocalizaciones cuando su
aparato o implante está encendido.
Imita la risa, el llanto, la tos, o
los gritos.
Imita el juego vocal de la mamá
(llamarse entre sí con ritmo e
inflexiones )
Prueba los aparatos o el implante
con su voz, para checarlos que están
encendidos.
Practica juegos vocálicos
adicionales incorporando los sonidos
de las vocales /a/
/u/ e /i/
Imita el juego vocal de la mamá
incorporando nuevos modelos de ritmo
e
inflexiones.
Comienza a intentar palabras nuevas
o pequeñas frases que empiecen con
las
consonantes que usa en el balbuceo
practicado (mu-mu, mamá, más, mío,
más
leche ...etc.)
Imita en el balbuceo más consonantes
de acuerdo a la edad auditiva.
Incorpora modelos de inflexión y
sonidos vocálicos en juegos.
Comienza con:
El modelo temporal de una frase
corta.
El modelo temporal más la inflexión
de una frase corta.
El modelo temporal, de inflexión,
acentuación y articulación de una
frase corta.
Imitar el cuchicheo.
244
NIVEL IV Discriminación
Responde a la presencia o
ausencia de los siguientes sonidos
(primero adentro, luego
afuera)
Tarea Respuesta ( + -)
Instrumentos o juguetes que hacen
ruido.
Música.
Sonidos ambientales que ocurren
adentro.
Sonidos ambientales que ocurren
afuera.
Habla.
Discrimina:
Sonidos fuertes y suaves en planos
superiores.
Sonidos graves y agudos en planos
superiores.
Sonidos de velocidad lenta o rápida
Un sonido continuo o abrupto.
La voz de la mamá o el papá.
Una voz de mujer, de hombre o de un
niño.
Dos sonidos graves......,
luego.....tres sonidos graves
(tambor, campana)
Imita el sonido vocálico /a/,
/u/,....luego...../a/, /u/, /i/.
Reconoce su propio nombre del de los
demás nombres de su familia, sobre
la base
del número de silabas, y diferencias
vocálicas y consonánticas.
Detecta la señal principal de los
otros ruidos de fondo más suaves.
Imita algunas órdenes casuales con
gestos naturales (cierra los ojos,
no toques)
Discrimina palabras familiares sobre
la base de la estructura silábica (1
vs. 3; 1
vs.2 vs.3)
Discrimina palabras familiares de
acuerdo a las diferencias en la
composición
consonántica y vocálica, pero con
igual número de sílabas (cama, saco,
leche, etc.)
Imita Secuencias de 2-3 palabras
Imita frases sobre la base de la
estructura rítmica y palabras
conocidas, (vamos a
pasear!, vamos a comer!)
Imita varios modelos de frases
familiares cortas ( exclamaciones,
juicios, de
acuerdo a la inflexión o ritmo de la
misma)
Entre dos palabras que contengan la
misma consonante inicial, pero
diferente
estructura vocálica.
Imita Secuencias de 3-4 palabras
Discrimina frases similares (el
camión azul grande, el auto rojo
chico)
Discrimina entre palabras que riman
(avión, camión, etc.)
Entre tipos de consonantes en
silabas (sha-ma, ta vs. Si-ni-bi)
Dentro de tipos de consonantes
(pa-ta-o ka) (ba-da-ga).
Se aproxima a oraciones de 7 a 10
palabras.
245
NIVEL V Habilidades en la
Localización
Tarea Respuesta (
+ -)
Localiza un sonido presentado a 1 m.
a nivel de la oreja, al frente, a
cada lado
pero no detrás.
Localiza un sonido presentado a 1 m.
a nivel de la oreja, esta vez,
detrás.
Comprende y verifica sonidos
gruesos, ambientales, música o del
habla dados a 2
luego a 3, a 4 m. y finalmente en
cualquier dirección dentro del mismo
ambiente.
Ubica sonidos con localización
específica de otros ambientes.
Ubica sonidos que ocurren afuera.
NIVEL VI Distancia y Escucha
Direccional
Tarea Respuesta (
+ -)
Demuestra alerta a sonidos gruesos
en todas direcciones a: 1,2 y 3
metros.
Discrimina entre sonidos gruesos en
todas direcciones y a intervalos de
distancias
en aumento de a 1 m.
Discrimina otros aspectos de los
sonidos, alto-bajo, suave-fuerte,
lento-rápido en
todas direcciones y a intervalos de
distancias en aumento de a 1 m.
Responde a su nombre a distancias en
aumento y en todas direcciones.
Responde a algunas órdenes
familiares a distancias en aumento
en todas las
direcciones sobre la base de
estructuras rítmicas y modelos de
inflexión.
Discrimina entre palabras familiares
de estructura silábica variada y a
distancias
en aumento.
Discrimina vocabulario familiar que
se diferencie en la estructura
consonántica y
vocálica en todas las direcciones y
a distancia en aumento.
NIVEL VII Habilidades en la
Audición con Ruido de Fondo
Tarea Respuesta (
+ -)
Reconoce lo siguiente con aumento
de la distancia en todas las
direcciones + ruido de fondo.
Su propio nombre.
Palabras familiares (formato cerrado
formato abierto)
Frases cortas, familiares y
descriptivas.
Oraciones cortas, familiares y
descriptivas.
Ordenes simples de un ítem.
Seguimiento de órdenes más complejas
de dos y tres ítems, con ruido de
fondo.
246
NIVEL VIII Memoria Auditiva y
Secuencias
Tarea Respuesta (
+ -)
Memoria a corto plazo.
Van apareciendo dos o tres
palabras-frase por ecolalia. (quiero
uno).
Elige la figura correcta de una
selección de dos, luego de tres,
luego de cuatro y
luego de más opciones (donde
está....?)
Selecciona dos figuras u objetos
nombrándolos correctamente, pero
necesariamente en el orden dado.
Selecciona dos figuras u objetos
nombrándolos correctamente, en la
secuencia
correcta.
Es capaz de decir cuál objeto/figura
falta.
Selecciona 3 objetos/figuras
correctamente en una serie de 5 ó 6
en secuencia.
Imita una secuencia de 4 palabras
(ecolalia).
Repite números al azar en secuencia
(1,4,3,2)
Imita sílabas sin sentido.
Selecciona 4 ó 5 tarjetas en una
serie de 8 ó 9.
Aparecen secuencias de 6-7
palabras por:
La aparición de dos frases comunes y
la repetición de cada una después
del
modelo.
La aparición de la frase completa.
Expansión de la Memoria a Largo
Plazo
Conoce su nombre y luego el
apellido.
Sabe el nombre de todas las personas
de su familia incluyendo alguna
mascota.
Usa dos o tres palabras aprendidas
en secuencia espontáneamente.
Sabe los nombres de las
siguientes cosas, lugares o personas
importantes:
Familiares
Partes del cuerpo
Prendas de Vestir
Alimentos
Juguetes
Otras cosas que se usan a diario
Lugares de la casa.
Muebles básicos de una casa.
Nombre de los sentimientos
(contento, triste, enojado, cansado,
me gusta, no me
gusta, me encanta ,etc.)
Uso del gerundio, tiempos verbales
de los verbos más comunes (estoy,
soy,
durmiendo, comiendo, llorando,
trabajando, etc.)
Genera dos palabras propias en
secuencia.
Conoce y suple palabras claves en
canciones comunes de niños o
cuentitos
conocidos.
Memoriza contar ..1..2, luego
1,2,3...etc. siempre añadiéndole
nuevos números
Genera 3 ó 4 palabras propias de
"lenguaje telegráfico"
247
Canta la canción del Abecedario
Canta las "Mañanitas"
Canta otras canciones conocidas, o
versos infantiles.
Genera 4 ó 5 palabras propias en
secuencia (Puede no usar la sintaxis
del
adulto)
Dice su edad , su domicilio, y su
número de teléfono.
Sabe el nombre de su mamá, de su
papá, de sus hermanos, las edades de
sus
hermanos, y el trabajo de sus
padres.
Describe sucesos del pasado, con
poca exactitud y secuencia.
Referencia: ( tarea completa o
respuesta consistente)
+ (habilidad que está apareciendo
o inconsistente)
- (habilidad no desarrollada)
248
TERAPIA DIAGNÓSTICA
Notas de Progreso
Nombre_________________________________Fecha_____________________
I.
La prueba de los seis sonidos y
oclusivos
a
u
i
s
sh
m
p
t
k
r e r e r e r e r e r e r e r e r
e
II.
Plan de actividades
Guía para padres
III.
Muestra del habla y lenguaje
249
IV.
Evaluación diagnóstica
Conducta
Audición
Articulación
Lenguaje
Cognición
Comunicación
VI.
Comentarios de los padres
250
251
|
|
 |
dd |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
